Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Вегетативно-висцеральные расстройства у детей раннего возраста с перинатальными поражениями нервной системы (обзор литературы)
1.1. Современные представления о нейросоматической патологии у детей раннего возраста и роли перинатальных поражений нервной системы в формировании вегетативно-висцеральных нарушений
1.2. Характеристика вегетосоматического синдрома у детей раннего возраста с перинатальными поражениями нервной системы 31
ГЛАВА 2. Организация, методология, объем и методы исследования
2.1. Организация и методология исследования 57
2.2. Методы и объем исследования 59
ГЛАВА 3. Состояние системы кровообращения, вегетативной регуляции и биоаминового статуса крови у детей раннего возраста с сердечно-сосудистыми нарушениями при перинатальных поражениях нервной системы
3.1. Клиническая характеристика детей с сердечно-сосудистыми нарушениями и перинатальными поражениями нервной системы
3.2. Функциональное состояние вегетативной нервной системы у детей с сердечно-сосудистыми нарушениями и перинатальными поражениями нервной системы 99
3.3. Биоаминовый статус крови у детей с сердечно-сосудистыми дисфункциями и перинатальными поражениями нервной системы
3.4. Комплексная характеристика сердечно-сосудистых нарушений у детей раннего возраста с различными неврологическими синдромами пери натального поражения нервной системы 116
3.5. Роль вегетативной нервной системы в формировании функциональных сердечно-сосудистых нарушений у детей с перинатальными пораже ниями нервной системы (по данным корреляционного анализа ) 130
ГЛАВА 4. Гастроинтестинальные нарушения у детей с перинатальными поражениями нервной системы
4.1. Клиническая характеристика детей с различными типами нарушений функций верхних отделов пищеварительного тракта при перинатальных поражениях нервной системы 158
4.2. Состояние кислотообразующей и моторной функций верхних отделов пищеварительного тракта у здоровых детей первого года жизни и больных с гастроинтестинальными нарушениями
4.3. Особенности вегетативной регуляции функций организма у детей с гастроинтестинальными нарушениями при перинатальных поражениях нервной системы 197
4.4. Анализ математических взаимосвязей между показателями рН-метрии и вегетативного гомеокинеза у детей с перинатальными пораже ниями нервной системы 202
ГЛАВА 5. Клинико-функциональная характеристика бронхооб-структивного синдрома у детей раннего возраста с обструктивным бронхитом на фоне перинатального поражения нервной системы
5.1. Клиническая характеристика и особенности течения обструктивного бронхита у детей с перинатальными поражениями нервной системы 209
5.2. Функциональное состояние вегетативной нервной системы у детей с обструктивным бронхитом при перинатальных поражениях нервной системы 228
5.3. Состояние центральной и периферической гемодинамики в остром периоде и реконвалесценцию обструктивного бронхита
5.4. Особенности вентиляционно-перфузионных отношений у детей с обструктивным бронхитом на фоне перинатальных поражений нервной системы 249
5.5. Характеристика церебральной гемодинамики и ликвородинамических нарушений у детей с обструктивным бронхитом на фоне перинатальных поражений нервной системы... 262
5.6. Анализ дифференциально-диагностической значимости медикаментозных проб у детей с сочетанным поражением респираторной и нервной систем 276
5.7. Функциональные взаимоотношения в системах кровообращения, дыхания и вегетативная регуляция процессов при обструктивном бронхите у детей с перинатальными поражениями нервной системы (по дан ным корреляционного анализа) 285
ГЛАВА 6. Современная технология диагностики и оптимизации лечебно - реабилитационных мероприятий при вегетативно-висцеральных нарушениях у детей раннего возраста с перинатальными поражениями нервной системы
6.1. Диагностические программы у детей раннего возраста с синдромом вегетативно-висцеральных дисфункций при перинатальных поражениях ЦНС 315
6.1.1. Диагностическая программа обследования детей с сердечно сосудистыми дисфункциями и перинатальными поражениями ЦНС 16
6.1.2. Алгоритм дифференциальной диагностики, диагностическая программа и выявление типов гастроинтестинальных нарушений у детей с синдромом срыгивании и рвоты при перинатальных поражениях нервной системы 318
6.2. Диагностическая программа обследования детей раннего возраста с обструктивным бронхитом на фоне перинатальных поражений ЦНС 333
6.3. Лечебно-реабилитационные программы при вегето-соматических расстройствах у детей раннего возраста с перинатальной патологией нервной системы
6.3.1. Коррекция вегетативных сердечно-сосудистых нарушений у детей раннего возраста с перинатальными поражениями нервной системы 336
6.3.2. Обоснование комплексной дифференцированной терапии синдрома срыгивании и рвоты у детей раннего возраста с перинатальными поражениями нервной системы 347
6.3.3. Особенности лечения бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста с перинатальными поражениями нервной системы 354
Заключение 369
Выводы 403
Практические рекомендации 406
Список литературы 410
- Характеристика вегетосоматического синдрома у детей раннего возраста с перинатальными поражениями нервной системы
- Функциональное состояние вегетативной нервной системы у детей с сердечно-сосудистыми нарушениями и перинатальными поражениями нервной системы
- Клиническая характеристика детей с различными типами нарушений функций верхних отделов пищеварительного тракта при перинатальных поражениях нервной системы
- Клиническая характеристика и особенности течения обструктивного бронхита у детей с перинатальными поражениями нервной системы
Введение к работе
Главной особенностью современной патологии детского возраста является рост распространенности хронических соматических и нервно-психических болезней (85). Одной из основных причин возникновения патологических отклонений у детей, особенно в раннем возрасте, является неблагополучие в перинатальном периоде их развития (42,93). Так, из всех заболеваний нервной системы вклад ее перинатальных поражений достигает 60-80% (47), а частота последних у младенцев первых месяцев жизни по данным разных авторов колеблется от 40-60% до 65-85% (42, 326). Чрезвычайно важным представляется то, что более 30% всех форм хронической патологии взрослых имеют свои истоки в детском возрасте (84) и началом многих из них являются вегетативно-висцеральные дисфункции на фоне перинатальной патологии ЦНС (54, 253). В этой связи перинатальное поражение нервной системы в последние годы становится одной из ключевых проблем не только неврологии, но и педиатрии, а число публикаций о влиянии перинатальной нейропатологии на развитие соматических заболеваний у детей и подростков неуклонно растет. В то же время, ряд вопросов современной проблемы «ве-гетосоматики», особенно в раннем детском возрасте, изучены недостаточно.
Функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, наиболее мобильной, чутко реагирующей на все изменения среды, а, следовательно, и одной из самых ранимых систем детского организма, выявляются по данным разных авторов у 30% (6) - 90,2% (119) новорожденных детей с перинатальной патологией нервной системы и наиболее детально изучены в остром периоде перинатальных поражений ЦНС (149, 173, 184, 198, 200, 260, 266, 295, 306, 323). Менее полно и порой разноречиво представлены данные о клинико-инструментальных особенностях вегетативных сердечно-сосудистых расстройств у детей раннего возраста в восстановительном периоде перинатальных поражений нервной системы
Формирование комплекса вегетативных расстройств нельзя объяснить без учета изменений характера нейромедиаторных биоаминов - катехоламинов и се-ротонина (154). В литературе имеются единичные сведения об уровне биоаминов в крови новорожденных детей с перинатальными поражении нервной системы (58). Исследований, касающихся содержания биоаминов в крови, их роли в формировании вегетативных сердечно-сосудистых нарушений у детей первых лет жизни с перинатальными поражениями ЦНС, в доступной нам литературе мы не нашли.
У 98% (240)- 55% младенцев с перинатальными поражениями ЦНС отмечаются различные отклонения со стороны ЖКТ, среди клинических проявлений которых доминирует синдром срыгивании и рвоты (190, 400). Акцент большинства исследований по этой проблеме смещен в сторону изучения моторно-сфинктерных дискинезий ЖКТ (263, 275, 308, 333, 413, 424, 435, 451, 527, 555). Вопрос о характере кислотообразующей функции желудка у младенцев с синдромом срыгивании и рвоты остается открытым. Известна роль вегетативной нервной системы в формировании функциональных и органических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей старшего возраста (44, 185, 303). Сведений о характере вегетативной регуляции у детей раннего возраста с гастроинтестиналь-ными нарушениями на фоне перинатальных поражений ЦНС в доступной литературе мы не обнаружили. Дифференциальная диагностика срыгивании и рвоты у грудных детей до настоящего времени вызывает значительные трудности (347). Не разработана комплексная схема обследования этой категории пациентов, отсутствуют дифференциально - диагностические критерии гастроинтестинальных нарушений при перинатальных поражениях ЦНС. Изучение катамнеза младенцев с синдромом срыгивании и рвоты показало, что к 6-7 годам у 87% этих детей формируется органическая патология ЖКТ (229), что определяет целесообразность изучения ее клинических особенностей и патогенетических механизмов развития уже в периоде раннего детства (91).
Перинатальное поражение нервной системы является одним из факторов, способствующим возникновению бронхообструктивного синдрома у детей на фоне ОРВИ (224). Однако в литературе практически отсутствуют данные об особенностях клиники и течения, а также влиянии вегетативной дизрегуляции на характер бронхиальной обструкции у детей раннего возраста с острым обструктивным бронхитом на фоне перинатальных поражений ЦНС.
Синдром вегето-висцеральных дисфункций редко бывает изолированным, чаще он сопутствует другим неврологическим синдромам (131). Остаются малоизученными клинико-инструментальные особенности вегетативно-висцеральных нарушений в зависимости от ведущего неврологического синдрома перинатального поражения нервной системы. Практически отсутствуют работы о комплексной, патогенетически обоснованной и дифференцированной терапии, направленной на коррекцию вегетосоматических расстройств у детей раннего возраста. Для педиатров решение указанных вопросов имеет особое значение, поскольку в первые годы жизни пластические и регенераторные свойства клеток и тканей высоки. Это создает оптимальные предпосылки для более полной коррекции функциональных отклонений и предотвращения формирования ряда психосоматических заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и пищеварения у детей с перинатальными поражениями нервной системы.
ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработать научное обоснование технологии диагностики и дифференцированного лечения неиросоматических расстройств у детей раннего возраста с перинатальными поражениями нервной системы для предупреждения формирования у них органопатологии на основании раскрытия патогенетических механизмов синдрома вегето-висцеральных дисфункций.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1.. Установить структуру, частоту встречаемости отдельных вегето-висцеральных нарушений и выявить наиболее поражаемые системы детского организма при синдроме вегетативно-висцеральных дисфункций в восстановительном периоде перинатального поражения нервной системы.
2. Дать комплексную клинико-инструментальную характеристику функциональных сердечно-сосудистых расстройств у детей с вегетативно-висцеральными дисфункциями в зависимости от периода и ведущего неврологического синдрома перинатального поражения нервной системы.
3. Установить факторы риска формирования и характер клинических проявлений вегетативных желудочно-кишечных дисфункций, особенности желудочного кислотообразования и моторики верхних отделов пищеварительного тракта и типы гастроинтестинальных нарушений у детей с синдромом срыгивании и рвоты на фоне перинатальных поражений нервной системы.
4. Выявить особенности течения и дать клинико-функциональную характеристику бронхообструктивного синдрома при остром обструктивном бронхите у детей с перинатальными поражениями нервной системы в зависимости от ведущего неврологического синдрома и периода перинатального поражения нервной системы.
5. Изучить патогенетические механизмы возникновения и поддержания органных нарушений, сопровождающих синдром вегетативно-висцеральных дисфункций.
6. Разработать диагностические протоколы выявления и технологию адекватного дифференцированного лечения нейросоматических нарушений у детей раннего возраста с перинатальными поражениями нервной системы.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
В настоящей работе получены следующие новые теоретические положения:
- дана комплексная клинико-функциональная характеристика синдрома вегето-висцеральных дисфункций, наиболее часто проявляющегося сердечно сосудистыми расстройствами, а также гастроинтестинальными и респираторными нарушениями у детей раннего возраста с перинатальным поражением нервной системы в зависимости от ведущего неврологического синдрома и периода заболевания;
- доказано участие биоаминов в механизмах формирования вегетативных сердечно - сосудистых дисфункций у детей раннего возраста с перинатальным поражением нервной системы на основании выявления функциональных взаимосвязей показателей уровня серотонина и катехоламинов в плазме крови с парамет 12 рами, характеризующими тонус периферических и церебральных сосудов, сократительную способность миокарда и ритм сердца;
- выделены типы гастроинтестинальных нарушений и перинатальные факторы риска их формирования, раскрыты особенности вегетативной регуляции висцеральных систем при данных расстройствах;
- установлены особенности клинических проявлений синдрома срыгиваний и рвоты в зависимости от характера нарушений кислотообразующей и моторной функций верхних отделов пищеварительного тракта и перинатального поражения нервной системы;
- выявлены особенности течения острого обструктивного бронхита у детей в восстановительном и резидуальном периодах перинатального поражения нервной системы в зависимости от ведущего неврологического синдрома, проявляющиеся удлинением и утяжелением бронхиальной обструкции, резистентностью к проводимой терапии, склонностью к рецидивированию;
- установлены особенности вегетативной регуляции при обструктивном бронхите у детей в зависимости от синдрома и периода перинатального поражения нервной системы и выявлен дизадаптивный ее характер у пациентов с вегетативно-висцеральными нарушениями, что приводило к нарушению вентиляционно-перфузионных отношений в виде гиповентиляции, гиповолемии и легочной гипертензии; центральной и церебральной гемодинамики, включающей гипо- и гипердинамию миокарда, гиповолемию мозгового кровотока, дистонию или спазм периферических и церебральных сосудов.
- обоснована необходимость и показана эффективность комплексной патогенетической нейрореабилитационной и дифференцированной симптоматической терапии сердечно-сосудистых расстройств, синдрома срыгивании и рвоты, бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста с учетом характера нарушения функций висцеральных систем и ведущего неврологического синдрома перинатального поражения нервной системы.
Характеристика вегетосоматического синдрома у детей раннего возраста с перинатальными поражениями нервной системы
Клиническим проявлением вегетативных нарушений у детей раннего возраста с перинатальной патологией центральной нервной системы является синдром вегетативно-висцеральных дисфункций. Под вегетативно-висцеральными нарушениями у детей подразумевается широкий спектр функциональных и морфологических сдвигов в различных органах и системах, обозначаемых как сомато-неврологические, нейросоматические или нейроэндокринные (387). Как правило, они носят полисистемный характер, что объясняется едиными факторами и механизмами, оказывающими повреждающее действие на надсегмен-тарный отдел ВНС, осуществляющий централизованную регуляцию (81, 82, 387).
Частота встречаемости синдрома ВВД при перинатальной патологии ЦНС высока, зависит от тяжести поражения ЦНС и встречается в 82,1% при легкой энцефалопатии, в 90% при энцефалопатии средней тяжести, в 100% при тяжелой перинатальной энцефалопатии (300).
Синдром ВВД редко бывает изолированным, чаще он сопутствует другим неврологическим синдромам (131). Так, практически у всех детей с минимальной мозговой дисфункцией можно выявить повышенную потливость, акроциа-ноз, наличие красного стойкого дермографизма и лабильности пульса (350, 551). Ряд авторов отмечают наиболее частое сочетание синдрома ВВД с гипер-тензионно-гидроцефальным от 75% (144) до 81,3% (148). Признаки дисбаланса ВНС встречаются у 88% пациентов с детским церебральным параличом и сочетаются с цереброастеническим синдромом у 75% детей (30). Зарегистрировано развитие вегето-висцеральных пароксизмов у пациентов с судорожным синдромом (65). Раннюю манифестацию вегетососудистой дистонии у детей первых лет жизни в результате формирования шейного остеохондроза, как следствия натального повреждения позвоночника, наблюдали А.Ю.Ратнер и ВА.Строгонова (270, 311,312).
При синдроме вегето-висцеральных дисфункций в патологический процесс вовлекаются различные органы и системы, что клинически проявляется изменением трофики, терморегуляции, желудочно-кишечными дисфункциями, сердечно-сосудистыми, дыхательными и эндокринно-обменными нарушениями (65,328,365).
Так, у большинства детей с вегетосоматической патологией обнаруживаются упорные опрелости, сухость и пластинчатое шелушение кожных покровов, себорея (144). Одним из признаков трофических нарушений может быть ал-лопеция (65, 188).
У новорожденных с синдромом внутричерепной гипертензии нередко отмечаются расстройства терморегуляции и теплообмена, что проявляется асимметрией кожной температуры, гипотермией или субфебрилитетом при отсутствии очагов инфекции, неадекватным потоотделением, появлением беспокойства после купания (387, 453). При раннем формировании гипоталамического синдрома у этих пациентов регистрируются излишние прибавки массы тела с распределением жировых отложений по смешанному типу или гипотрофия, часто возникают беспокойство и плач, которые проходят после приема жидкости (133).
Нарушения гемоликвородинамики в медиобазальной и диэнцефальной областях головного мозга могут сопровождаться изменением регуляции иммунных процессов через повреждение неироэндокринного звена, что приводит к формированию так называемого «нейрогенного иммунодефицита» (26,386).
Показано, что внутриутробная гипоксия плода приводит к задержке формирования структуры сна у новорожденных (118).
Частыми клиническими признаками синдрома вегето-висцеральных дисфункций у детей раннего возраста являются сердечно-сосудистые нарушения, которые манифестируют изменениями периферической гемодинамики и микроциркуляции, функциональными кардиопатиями, проявляющимися нарушениями ритма сердца, наличием систолических шумов и метаболическим дисбалансом в миокарде (6, 54,62,81,144,165,264,295,372,374).
Многочисленными исследованиями была установлена роль перинальных поражений плода и новорожденного в формировании НЦД у детей и подростков (36, 159, 209, 296, 302, 360). Показана роль НТШОП, недоношенности, гемолитической болезни новорожденных в происхождении НЦД (12, 102, 116, 313,364).
В этой связи, вполне обоснованным представляется интерес многих исследователей к функциональным изменениям сердечно-сосудистой системы, как наиболее чутко реагирующей на перемены внутренней и внешней среды и способной служить маркером дистонии у детей раннего возраста даже при начальных проявлениях вегетативной патологии. Своевременная диагностика и коррекция вегетативный дисфункций у пациентов первых лет жизни достаточно сложны, однако они имеют особенно важное значение, поскольку в этом возрасте организм характеризуется относительно большим резервом адаптационных возможностей, а пластические свойства нервных клеток достаточно высоки. Частота встречаемости сердечно-сосудистых нарушений у новорожденных с перинатальной патологией нервной системой достаточно высока и составляет, по данным разных авторов, 30-70% (6,295,390).
Показано, что у 57,7% новорожденных детей с перинатальным поражением НС отмечаются нарушения функционального состояния сердца. Наиболее часто (93,7%) эти нарушения наблюдаются у новорожденных с синдромом уг-нетеня ЦНС, реже - у детей с гипертензионным синдромом (30,8%). В группе детей с НТШОП они отмечались в 56,2% случаев (266).
Сердечно-сосудистые дисфункции при перинатальном поражении нервной системы у детей раннего возраста ряд авторов обозначают как «вторичную гипоксическую кардиопатию», «постгипоксический синдром дезадаптации сердечно-сосудистой системы» (295). Основой патогенеза этого состояния считают нарушение вегетативной регуляции сердца и сосудов, в том числе и коронарных, вследствие гипоксии у плода и новорожденного. Возникающие нарушения вызывают изменения в энергетическом обмене миокарда, приводя к быстрому снижению его сократительной функции. Этому также способствуют такие ана-томо-физиологические особенности, как гиперкатехоламинемия, рассыпной тип коронарных артерий и физиологическая карнитиновая недостаточность. Как следствие, происходит резкое уменьшение образования макроэргов в митохондриях кардиомиоцитов, преобладание углеводного компонента обмена (53), что сопровождается повышением уровня кардиоспецифических ферментов (МВ-КФК и ЛДГ1) в сыворотке крови детей, что дало основание авторам (264, 295) расценивать вышеуказанную патологию как транзиторную постгипоксиче-скую ишемию миокарда у новорожденных. При перенесенной младенцами хронической внутриутробной гипоксии выявленные изменения носят, как правило, транзиторный и доброкачественный характер, с быстрой (в течение 2-х недель) обратной динамикой клинических симптомов и отсутствием остаточных явлений. Каждый третий ребенок, перенесший перинатальную гипоксию, имеет остаточные явления в виде минимальных признаков легочной гипертен-зии, клапанной недостаточности, снижения контрактильных свойств миокарда, сохраняющиеся иногда до 1,5 лет. Повышенное значение кардиоспецифических ферментов определялось до 45 дня жизни (295).
Функциональное состояние вегетативной нервной системы у детей с сердечно-сосудистыми нарушениями и перинатальными поражениями нервной системы
Известно, что истоки большинства психосоматических заболеваний взрослых начинаются с вегетативной дисфункции детского возраста (54, 252). Поэтому, важно исследовать исходный вегетативный гомеокинез еще незрелой системы и проследить возможные варианты его отклонений у детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС.
У большинства детей с сердечно-сосудистыми дисфункциями и перинатальными поражениями нервной системы исходный вегетативный тонус, в отличие от здоровых, характеризовался гиперсимпатикотонией, особенно выраженной в раннем восстановительном периоде. На это указывали значительная активизация центрального контура регуляции, приводившая к напряжению адаптационно-приспособительных механизмов и мобилизации симпатического отдела ВНС у больных первых месяцев жизни. Вместе с тем, несмотря на общую векторную направленность изменений, пациенты с сосудистыми, сердечно-сосудистыми нарушениями и аритмиями имели статистически достоверные отличия показателей кардиоинтервалографии в различные периоды заболевания (табл. 11).
В раннем восстановительном периоде у младенцев с сосудистыми и сердечно-сосудистыми нарушениями отмечались большие, чем у здоровых детей, значения АМо и ИН, указывающие на усиление симпатических влияний и централизацию управления, но эти отличия не носили статистически достоверного характера (р 0,05) (рис.6). При этом, у детей с сердечно-сосудистыми нарушениями, в отличие от пациентов с сосудистыми, отмечались высокие значения ИВР (р 0,05), свидетельствующие об избыточном напряжении адренергиче-ских механизмов управления ритмом сердца.
Более выраженные изменения вегетативной регуляции были обнаружены у больных с аритмиями. Дети этой группы в раннем восстановительном периоде имели достоверно более высокие значения ИН, АМо и АХ. Однонаправленные изменения регуляторных показателей, отражающих одновременное усиление симпатических (АМо) и парасимпатических (АХ) влияний, а также центрального (ИН) и периферического (АХ) уровней управления свидетельствовали о перенапряжении регуляторных механизмов (дизадаптации). Высокие показатели ИВР и АХ (р 0,05) у этой категории пациентов указывали на возрастание активности автономного контура и, одновременно, на избыточную адре-нергическую стимуляцию ритма сердца. Основным путем центрального стимулирования у детей с нарушениями ритма сердца оставался в этом возрасте нервный канал регуляции, что характеризовала тенденция к большим значения АМо/Мо (р 0,05).
В возрасте 5-12 месяцев у пациентов с сосудистыми и сердечнососудистыми нарушениями высокие значения ИН и АМо носили уже статистически достоверный характер (р 0,05), что отражало состояние функционального напряжения механизмов вегетативной регуляции с активизацией центрального контура, обусловленной мобилизацией симпатического звена вне.
Избыточная централизация управления у детей с сосудистыми и сердечно-сосудистыми нарушениями приводила к диссоциации нервных и гуморальных влияний с преобладанием первых, что подтверждалось высокими значениями (р 0,05) показателя АМо/Мо. Увеличение значения R у детей с сосудистыми и сердечно-сосудистыми нарушениями, по сравнению с пациентами, обследованными в раннем восстановительном периоде, отражали рост ригидности кардиального ритма.
Сочетание достоверно высоких значений АХ (р 0,01) с низкими показателями ИН (р 0,01) у детей с аритмиями в возрасте 5-12 месяцев являлось отражением преобладания периферического уровня регуляции ритма сердца над центральным и высокой активности парасимпатического отдела ВНС. Уменьшение ВПР и ИВР и, одновременно, увеличение Н у этой категории пациентов, по сравнению со здоровыми детьми, характеризовали значительное возрастание автономности синусового узла в условиях дефицита центральных влияний, а также указывали на состояние патологической резистентности ритма сердца к регулирующим воздействиям ЦНС. Достоверно большие показатели Мо (р 0,05) - свидетельство выраженного напряжения гуморального канала регуляции, который становился у детей с аритмиями в этом возрастном периоде реализующим путем центрального стимулирования (тенденция к снижению АМо/Мо). Довольно редкое сочетание одновременного увеличения R и Н указывало на то, что система управления сердечным ритмом имела резервные возможности для поддержания нормальной ритмической деятельности сердца, но не реализовала их в состоянии физиологического покоя (38).
Клиническая характеристика детей с различными типами нарушений функций верхних отделов пищеварительного тракта при перинатальных поражениях нервной системы
У больных с пароксизмальной и непароксизмальной тахикардией в меж-приступный период наблюдалось выраженное перенапряжение ВНС и нарушение адекватности процессов адаптации. Значительная активизация центрального контура регуляции (ИН увеличен в 2,1 раза) была связана с максимальной мобилизацией симпатического звена ВНС (АМо больше, чем в группе контроля на 78%) при высокой активности парасимпатического (АХ увеличен в 2,5 раза). Централизация приводила к уменьшению автономности синусового узла и нарастанию ригидности сердечного ритма (Н меньше на 26%), диссоциации между нервными и гуморальными влияниями. В плазме крови у пациентов этой группы в межприступный период были выявлены чрезвычайно высокие концентрации СТ (больше в 6,4 раза) и катехоламинов (больше в 9 раз), а также выраженный их дисбаланс с преимущественным преобладанием содержания катехоламинов (G меньше на 33%). Вероятно, выявленные нарушения создавали определенную основу для возникновения последующих пароксизмов. Полученные данные подтверждают современное представление о том, что паро-ксизмальная тахикардия, по своей сути, является симпатико-адреналовым кризом, возникающим при функциональной недостаточности гипоталамуса у детей, не имеющих органического заболевания сердца (54). Для больных этой группы был характерен гиперкинетический вариант центральной гемодинамики в сочетании с высоким тонусом крупных сосудов и низким тонусом мелких артерий и артериол голени. С наибольшим постоянством у детей с пароксизмальной и непароксизмальной тахикардией регистрировалась гиперволемия мозгового кровообращения. При этом дистония мозговых сосудов проявлялась нормальным, либо низким тонусом крупных, приносящих кровь артерий и, одновременно, спазмом мелких артерий и артериол головного мозга. Полнокровие мозга, кроме того, усугублялась значительным нарушением венозного оттока (на 21% по сравнению с контрольными данными), обнаруженным у этой категории пациентов.
У детей с экстрасистолами регистрировался низкий исходный вегетативный тонус (ИН меньше в 1,57-2,8 раз) при достаточной мобилизации симпати 128 ческого звена и значительной активизации парасимпатического отдела ВНС (АХ больше, чем у здоровых в 2,1-3 раза). Это сочеталось с возрастанием автономности синусового узла, хаотичности ритма сердца, появлением диссоциации между нервными и гуморальными влияниями с относительным преобладанием последних. Биоаминовый статус плазмы крови у пациентов с экстрасистолами характеризовался большим, чем у больных с сосудистыми и сердечнососудистыми нарушениями, и, вместе с тем, меньшим, чем у детей с пароксиз-мальной и непароксизмальной тахикардией, возрастанием концентраций СТ (в 3,4-3,6 раза), катехоламинов (в 5,4-5,75 раза) и относительным преобладанием последних (G меньше, чем у здоровых на 29,6-33 %). При этом пациенты с частыми экстрасистолами имели тенденцию (р 0,05) к более высоким показателям содержания биоаминов в плазме крови, чем те, у кого отмечалась редкая экст-расистолия. У больных этой группы в возрасте 5-12 месяцев преобладал гиперкинетический, а на 2-м году жизни — эукинетический режим центральной гемодинамики в сочетании с дистоническим вариантом периферического кровотока. Дистония церебральных сосудов была обусловлена спазмом мелких артерий и артериол при низком тонусе магистральных сосудов, что способствовало поддержанию гиперволемии. У больных 2-го года жизни с экстрасистолами отмечались признаки значительного (на 23%) нарушения оттока крови из артерий головного мозга в вены.
Дети с блокадами, миграцией водителя ритма по предсердиям, синдромами Вольфа-Паркинсона-Уайта и слабости синусового узла характеризовались самым низким исходным вегетативным тонусом (ИН меньше, чем в группе контроля в 2,3-5,1 раза) при адекватной активности симпатического отдела ВНС и значительном преобладании парасимпатического звена (АХ больше в 3-3,7раза). У них регистрировались высокая степень автономности синусового узла, неупорядоченности сердечного ритма и менее значительная диссоциации между нервными и гуморальными влияниями, чем у пациентов с экстрасисто-лией. Дети этой группы, особенно на 2-м году жизни, в отличие от всех обследованных больных, характеризовались низкими концентрациями СТ (меньше в 1,2 раза, чем у здоровых) и катехоламинов (меньше в 1,6 раза) в плазме крови с сохранением относительного баланса в пользу первого (G больше на 10-40%). У пациентов указанной группы наиболее часто регистрировался гипокинетический режим кардиогемодинамики в сочетании с атоническим или нормальным вариантом периферического кровотока. Для этих больных был характерен ги-поволемический тип кровенаполнения мозга на фоне повышения тонуса крупных приносящих артерий. На 2-м году жизни регистрировались признаки, указывающие на незначительное затруднение оттока крови из артерий головного мозга в вены.
Таким образом, проведенное комплексное обследование позволило установить разнообразные по характеру и степени выраженности изменения в системе кровообращения у пациентов с сердечно-сосудистыми дисфункциями в зависимости от ведущего неврологического синдрома и периода перинатальной патологии. Выявленные особенности сочетались с определенными перестройками взаимоотношений между нервным и гормонально-медиаторным каналами регуляции, активностью симпатического и парасимпатического отделов ВНС.
Умеренное повышение активности симпатического звена ВНС, обнаруженное у детей с ГГС на первом году жизни, менялось на выраженную гипер-симпатикотонию на втором. Во все возрастные периоды эти пациенты характеризовались преобладанием нервного канала регуляции над гуморальным, умеренным повышением концентраций СТ и катехоламинов в плазме крови с сохранением достаточно стабильного их соотношения.
Клиническая характеристика и особенности течения обструктивного бронхита у детей с перинатальными поражениями нервной системы
Проведенный нами анализ клинических проявлений синдрома ВВД у детей раннего возраста с перинатальными поражениями нервной системы показал (глава 3, табл. 10), что к одним из наиболее частых клинических проявлений этого синдрома относятся упорные срыгивания и рвота, которые отмечаются у 2/3 младенцев с вегетативно-висцеральными расстройствами и нередко являются причиной госпитализации детей, вызывая подчас серьезные диагностические и лечебные трудности. Полученные нами данные соответствуют литературным о высокой частоте различных отклонений со стороны ЖКТ у младенцев с перинатальными поражениями нервной системы (150, 190, 240, 300) и доминировании в их структуре синдрома срыгиваний и рвоты (190, 181, 367). Эти обстоятельства послужили поводом для комплексного клинико-функционального обследования 163 младенцев с гастроинтестинальными нарушениями при перинатальном поражении ЦНС с целью углубленной оценки состояния ВОПТ и вегетативного гомеокинеза у этой категории больных.
Пациенты распределялись на группы в зависимости от ведущего неврологического синдрома перинатального поражения ЦНС. Следует отметить, что у всех наблюдаемых младенцев отмечалось сочетание как минимум двух неврологических синдромов, из которых мы с учетом клинической картины и дополнительных методов исследования выделяли ведущий на момент обследования. Особенностью наблюдаемых детей явилось наличие у всех синдрома ВВД, который, как правило, сопутствовал другим неврологическим синдромам (в 33,0% наблюдений гипертензионно-гидроцефальному, в 19,6% - синдрому двигательных нарушений, в 26,8% случаев - натальной травме шейного отдела позвоночника, но у 20,6% детей - был единственным проявлением перинатального поражения ЦНС, выражаясь вовлечением в патологический процесс как минимум двух висцеральных систем: ЖКТ и ССС. Особенностью данного синдрома явилось преобладание висцеральных проявлений при минимуме неврологических признаков (табл. 32). Отмечено, что 73% детей с синдромом сры-гиваний и рвоты имели церебральный уровень поражения НС (в виде перинатальной транзиторной гипоксически-ишемической энцефалопатии) и 27% -спинальный (НТШОП).
Как видно из представленных данных (таблица 32), у 82,1% детей гастро-интестинальные расстройства манифестировали в раннем восстановительном периоде перинатального поражения ЦНС и лишь у 17,9% - в позднем, в возрасте до 1 года.
У 94,2% младенцев с синдромом срыгиваний и рвоты, обследованных методом рН-метрии, выявлены различные нарушения функций ВОПТ. В качестве группы сравнения рН-метрия выполнена 14 детям с перинатальной патологией НС при отсутствии у них жалоб на срыгивания и рвоту. Поводом для обследования у этих пациентов явилось наличие упорного абдоминального болевого синдрома, нарушение аппетита, низкие темпы прибавки веса. Анализ рН-грамм у данной категории больных выявил отклонения от нормы в 57,1% случаев. В контрольной группе показатели рН-метрии соответствовали возрастным нормам.
По-видимому, наличие срыгиваний и рвоты у младенцев практически всегда свидетельствует о неблагополучии ЖКТ, а их отсутствие не является поводом для исключения патологии пищеварительного тракта.
В зависимости от характера выявленных методом рН-метрии расстройств функций ВОПТ у детей с синдромом срыгивания и рвоты были выделены: группа 1-е изолированными секреторными нарушениями в виде гиперацидно-сти - 23,2% (26 детей), группа 2-е изолированными моторными нарушениями в виде ГЭР и ДГР - 28,6% (32 ребенка), группа 3 - со смешанными нарушениями, сочетающими в себе гиперацидность и моторные расстройства - 34% (38 младенцев), группа 4-е недостаточностью кислотообразования - 14,3% (16 человек). Пациенты группы сравнения, имевшие патологические рН-граммы, составили группу 5.
Такое разделение детей на группы обусловлено задачей исследования выявить клинико-функциональные особенности гастроинтестинальных расстройств у детей раннего возраста в зависимости от характера нарушений деятельности ВОПТ и неврологического синдрома.
Для уточнения этиологической значимости неврологического неблагополучия в формировании функциональных расстройств ВОПТ нами проведен анализ частоты встречаемости синдромов поражения нервной системы в группах наблюдаемых детей (табл. 33). Как видно из представленной таблицы, в 1 и 4 группах преобладал ГТС (66,7% и 57,1% соответственно), во 2 группе - у половины детей выявлена НТШОП (53,3%), в 3 группе преобладали дети с ВВД (44,4%). Синдром ВВД являлся ведущим и среди пациентов группы сравнения (57,1%).
Полученные результаты свидетельствуют о важной патогенетической роли ГТС в формировании секреторных нарушений желудка как в виде гипера-цидности, так и в виде гипоацидности.
