Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время, несмотря на высокий уровень развития медицинской науки и практики, отмечаются высокие показатели рождения детей с врожденными пороками развития (ВПР) центральной нервной системы (ЦНС). Значимость проблемы становится еще более очевидной с учетом данных ВОЗ. Выделяют три главные причины высокой перинатальной смертности и инвалидности с детства: незрелость, врожденные дефекты и асфиксия (В.И. Кулаков, Ю.И. Барашнев, 2006). В рамках национального проекта «Здоровье» по сохранению генофонда России и стабилизации демографических показателей актуальность проблемы по предотвращению рождения детей с пороками развития ЦНС и раннему выявлению этой патологии для своевременной хирургической и терапевтической коррекции приобретает большую значимость. По данным ВОЗ, 20% детской заболеваемости и инвалидности, а также 15 – 20% детской смертности вызваны пороками развития, среди которых пороки ЦНС занимают второе место (В.А. Бахарев, Ю.И. Барашнев, 2001; Ю.И. Барашнев, А.В. Розанов, А.И. Волобуев, В.О. Панов, 2005; М. С. Голод, О.В. Удалова, 2005), уступая врожденным порокам развития системы кровообращения. ВПР ЦНС составляют около 25% от всех врожденных пороков у детей и обусловливают выраженную неврологическую симптоматику (Л. А. Бокерия, И. Н. Ступаков, Н. М. Зайченко, 2003; J. Banovic, V. Banovic, D. Roje, 2001).
На сегодняшний день в литературе представлены данные о распространенности врожденных пороков развития, в том числе и центральной нервной системы лишь в отдельных регионах Российской Федерации. Такие исследования только недавно начаты в Приморском крае с целью регистрации (В.Г. Воронина, С.В. Воронин, Ф.Ф. Антоненко, 1999; О.А. Дударь, С.В. Воронин, А.Ю. Спиридонова и др., 2006). Попытка ввести в медицинскую практику регистры врожденных пороков развития привела к тому, что чаще всего фиксируются пороки с явными клиническими проявлениями и внешними дефектами, которые не требуют специального исследования для своего обнаружения, а также пороки, выявляемые при патолого-анатомических вскрытиях (А.Г. Антонов, Ю.И. Кучеров, 2004; В.И. Кулаков, Ю.И. Барашнев, 2006; M.F. Lechat, Н. Dolk, 1993).
Большинство ВПР ЦНС обусловлены мультифакториальной этиологией, то есть взаимодействием генетических и средовых факторов. Считается, что 10% из них обусловлены действием вредных факторов окружающей среды, 10% - хромосомными изменениями, а остальные 80% обычно носят смешанный характер (Н.А. Геппе, О.С. Нестеренко, Н.С. Нагибина, 1999; О. В. Антонов, И. В. Антонова, О. В. Добаш, 2005; C. Garaizar, J.M Prats-Vinas, 1998). Несмотря на то, что факторы риска развития врожденной патологии широко известны, однако, их точной идентификации еще не было проведено. Это не позволяло выделять соответственно степени и формировать группы риска. В связи с этим недостаточно разработаны способы прогнозирования риска формирования врожденных пороков развития ЦНС у плода с учетом особенностей региона.
ВПР ЦНС чрезвычайно разнообразны. Большинство из них проявляется клинически в периоде новорожденности и в раннем детском возрасте (R. Aldo, B. Lorenzo, B. Beverly, M. Pierpaolo, 2000). Главная причина трудностей интерпретации клинической картины неврологических расстройств у больных с ВПР ЦНС заключается в высоком полиморфизме симптоматики (И.А. Скворцов, Н.А. Ермоленко, 2003; А.С. Петрухин, 2005; Т. Hamasaki, К. Makino, М. Morioka et al., 2006). Однако существуют различные виды врожденных пороков ЦНС, которые никак себя не обнаруживают до определенного момента и из-за недостаточно яркой симптоматики остаются незамеченными (Б.А. Войцехович, Л.Г. Тесленко, 2000; И. П. Баранова, 2000). Появление нейровизуализационных технологий разрешило проблему диагностических масок в виде энцефалопатии, детского церебрального паралича, олигофрении, задержки психомоторного развития и других, под которыми скрывались ВПР ЦНС (Н.П. Кулешов, О.В. Макаров, В.П. Макарова, 2000; И.А. Скворцов, Н.А. Ермоленко, 2003; I. Olsson, М. Dahl, S. Mattsson et al., 2007). В связи с этим, вопрос выявления и клинико-функционального проявления ВПР ЦНС в различные возрастные периоды остается недостаточно изученным. Среди многочисленных проявлений ВПР ЦНС не учитывалась информативная ценность ведущих клинических синдромов, позволяющих выявлять данную патологию в ранние сроки. В немногих изданиях дается клинико-морфологическая корреляция ВПР ЦНС, а особенности детей с такой патологией в онтогенетическом их развитии остаются до сих пор не изученными (Д.М. Дементьева, 2001; А.Ю. Асанов, 2001; Л.Л. Колесников, 2004; В.И. Кулаков, Ю.И. Барашнев, 2006; Z. Kibar, V. Capra, Р. Gros, 2007).
Отсюда непосредственно возникает необходимость разностороннего изучения ВПР ЦНС у детей. До сих пор еще не существует надежных критериев диагностики отдельных видов ВПР ЦНС в различные возрастные периоды ребенка, помогающих практическому врачу сузить спектр дифференциальной патологии и оптимизировать ход функционального обследования с использованием современных диагностических технологий. При изучении данной проблемы, основное внимание исследователей концентрируется на изучении состояния ЦНС и мало обращается внимания на объем и характер соматической патологии тесно связанной с основным заболеванием. Эти и другие постулаты делают изучаемую проблему теоретически и практически актуальной.
Цель работы: изучить клинико-морфологические особенности врожденных пороков развития центральной нервной системы и на этой основе оптимизировать систему их диагностики в онтогенетическом развитии детей.
Задачи исследования:
1. Изучить факторы и степени риска развития врожденных пороков развития центральной нервной системы у детей и подростков и сформировать соответствующие группы риска.
2. Определить возрастные особенности выявления врожденных пороков развития центральной нервной системы и клинико-функциональных проявлений отдельных их видов.
3. Оценить информативность ведущих клинических синдромов при изолированных формах врожденных пороков развития центральной нервной системы для ранней их диагностики.
4. Дать соматическую характеристику детей и подростков с врожденными пороками развития центральной нервной системы.
5. Выявить патоморфологические особенности врожденных пороков развития центральной нервной системы и состояние других органов и систем у плодов и умерших детей.
6. Провести сравнительный анализ результатов клинического и патоморфологического исследования у детей с ВПР ЦНС.
Научная новизна. В результате проведенных исследований показана значимость и сила влияния факторов риска на развитие ВПР ЦНС, а также их возможная роль в патогенезе изучаемой патологии. Научно обоснован новый подход к определению риска рождения детей с ВПР ЦНС с целью повышения его точности. Получены новые сведения об особенностях клинико-функциональных проявлений ВПР ЦНС и их обнаружения в различные периоды детского возраста. Показана значимость впервые предложенной системы ранней диагностики ВПР ЦНС по ведущему клиническому синдрому с помощью оценки показателей его информативной ценности. Показана несомненная роль пренатальной диагностики в выявлении ВПР ЦНС. Даны патоморфологические характеристики у плодов, новорожденных и детей раннего возраста, позволяющие расширить патогенетическое представление о полиорганном и системном поражении при ВПР ЦНС. Анализ проведенной работы позволил разработать и впервые сформулировать концепцию этапного выявления ВПР ЦНС и особенностей клинико-патоморфологической их манифестации в онтогенетическом развитии детей. Сущность данной концепции заключается в целенаправленном подходе к выбору методов функциональной диагностики, позволяющих обнаружить врожденные пороки развития ЦНС на этапах онтогенетического развития ребенка.
Практическая значимость. Доказано, что диагностику ВПР ЦНС в пренатальном периоде, у новорожденных и детей первого года жизни можно осуществлять с использованием шкалы для определения риска рождения детей с данной патологией. Результаты исследования позволили разработать шкалу риска по факторам, степеням и группам. Показана возможность градации детей на группы риска для улучшения доклинической диагностики изучаемой патологии. Доказано, что диагностику отдельных видов ВПР ЦНС у детей можно осуществлять на основе принципа ведущего информативного клинического синдрома в соответствии с возрастом ребенка. Используемые показатели информативной ценности клинических признаков отдельных видов изолированных форм ВПР ЦНС в практике врача могут служить надёжными ориентирами для ранней их диагностики, помогут сузить спектр дифференцируемой патологии и определить дальнейший ход обследования пациента. Определен дальнейший ход диагностического поиска на функциональном уровне. Полученные патоморфологические характеристики ВПР ЦНС, их сравнительный анализ с клиническими данными позволят повысить качество диагностики, как основных, так и сопутствующих заболеваний.
Апробация работы. Основные положения и фрагменты диссертации были обсуждены на VI-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (г. Владивосток, 2005), VII-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (г. Владивосток, 2006), Российской конференции с международным участием, посвященной 85-летию Пермской педиатрической школы (г. Пермь, 2007), на V-й региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы аллергологии, педиатрии и детской хирургии» (г. Владивосток, 2007); на IV-ом Дальневосточном региональном Конгрессе «Человек и лекарство» с международным участием (г. Владивосток, 2007); на V-й региональной конференции «Подросток, проблемы роста и развития. Подростковая и школьная медицина» (г. Владивосток, 2007); на международной научной конференции «Диагностика, терапия, профилактика социально-значимых заболеваний человека» (г. Москва, 2007); на международной научной конференции «Практикующий врач» (г. Москва, 2007); на II-й Всероссийской конференции с международным участием «Новые информационные технологии в медицине» (г. Волгоград, 2007); на I-й Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (г. Владивосток, 2007), на заседаниях краевого общества неврологов Приморского края (г. Владивосток, 2006, 2007), на совместном заседании Приморского краевого общества акушеров-гинекологов, неонатологов и педиатров (г. Владивосток, 2007), на заседаниях кафедры педиатрии №1 с курсом детских инфекционных болезней и проблемной комиссии «Материнство и детство» ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» (г. Владивосток 2007).
Внедрение результатов исследования. В работе детских ЛПУ г. Владивостока и Приморского края используются методические рекомендации для внедрения в практику и науку (2), основанные на результатах собственных исследований (Определение риска развития врожденных пороков развития центральной нервной системы. – Владивосток, 2007. – 6 с.; Ранняя диагностика врожденных пороков развития центральной нервной системы у новорожденных и детей первого года жизни. – Владивосток, 2007. – 6 с.). Разработаны и используются в практике 2 рационализаторских предложения. Полученные данные применяются в учебном процессе студентов 6 курса по педиатрии, клинических интернов, ординаторов, аспирантов ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» и в практической работе врачей г. Владивостока и Приморского края. По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ в региональной, центральной и международной печати.
Структура и объём диссертации. Работа (текстовая часть) изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику и науку, перечня употребляемых сокращений. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 34 рисунками, 12 клиническими и патоморфологическими примерами. Библиография включает 307 наименований источников литературы, в том числе 207 работ отечественных и 100 зарубежных авторов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Исследование атрибутивного риска позволяет сформировать шкалу риска по факторам, степеням и группам для эффективного прогнозирования ВПР ЦНС в антенатальном периоде. Величина коэффициентов атрибутивного риска определяет 3 степени риска, при этом вероятность прогноза возрастает от I-й к III-й степени. К факторам высокого риска рождения детей с ВПР ЦНС относятся наличие гриппа в первую половину беременности, герпесвирусная инфекция у беременной, наркомания, цитомегаловирусная инфекция и другие.
2. Выявление ВПР ЦНС у детей имеет возрастные особенности по ряду принципов: по возрасту выявляемости патологии, по формам (изолированные и сочетанные), по структурному поражению ЦНС (виды и их сочетания), по информативной ценности синдромов и определению ведущего из них. Принцип ведущего синдрома положен в основу сформированной системы клинико-функциональной диагностики ВПР ЦНС.
3. У всех больных детей и подростков при клиническом обследовании кроме ВПР ЦНС обнаруживается сопутствующая соматическая патология. С возрастом количество и разнообразие нозологических форм увеличивается. Чем старше в возрастной категории ребенок, тем больше нозологических форм соматической патологии у него выявляется.
4. Своевременная пренатальная диагностика имеет большое значение в выявлении ВПР ЦНС. Низкая культура репродуктивного поведения женщин не позволяет почти в половине случаев в антенатальном периоде диагностировать врожденные пороки развития ЦНС. Полиорганные и полисистемные поражения чаще обнаруживаются у умерших детей и нередко отождествляются с причинами смерти. Дети с большим числом нозологических форм умирают в более раннем возрасте.
Диссертация выполнена на кафедре педиатрии №1 с курсом детских инфекционных болезней (зав. кафедрой – д.м.н., профессор С.Н. Бениова) ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава» в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава», в соответствии с комплексной научно-практической программой «Сохранение и восстановление здоровья матери и ребенка на этапах онтогенеза в Дальневосточном регионе Российской Федерации» (2003 – 2007 г.г.), согласно РК № 1063.00 (2007– 2009 г.) по теме «Клинико-морфологические особенности врожденных пороков развития центральной нервной системы в онтогенезе у детей» при общей координации ГУ «НЦЗД РАМН». Номер государственной регистрации 0120.0710022. Проведена этическая экспертиза по материалам научных исследований и вынесено положительное решение (протокол № 15 от 2 октября 2006 г.). Личное участие автора состояло в клиническом и специальном неврологическом обследовании 140 больных с ВПР ЦНС в МУЗ «ДГКБ» г. Владивостока, 140 здоровых детей в поликлинике № 6 и 14 г. Владивостока, анализе протоколов аутопсий, проведении статистического анализа результатов исследования по программе «Statistica for windows» версия 6.
![Клинико-биохимические особенности до- и послеоперационной адаптации сердечной деятельности при врожденных пороках сердца у детей раннего возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4425/197683.png "Клинико-биохимические особенности до- и послеоперационной адаптации сердечной деятельности при врожденных пороках сердца у детей раннего возраста [Электронный ресурс] Доронина Татьяна Николаевна")
