Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Острой пневмонии (ОП) ринадлежит ведущее место в структуре заболеваемости и мертности детей раннего возраста (Вельтищев Ю.Е., 1986; Наганов СЮ. с соавт., 1991; Таточенко В.К. с соавт., 1994). связи с этим, разработка вопросов клиники, диагностики, овышения эффективности интенсивной терапии осложненных юрм ОП является актуальной социальной и медицинской роблемой на современной этапе (Узунова А.Н., 1988; Одинец ).В. с соавт., 1992; Романов М.Г. с соавт., 1995; Бисярина .П., Мещеряков В.В., 1996).
Несмотря на многочисленные публикации, до сих пор е разработаны критерии тяжести ОП у детей раннего возраста, го, вероятно, связано со сложностью патогенеза и многообразием линических проявлений, связанных с развитием токсикоза Рачинский СВ. с соавт., 1987; Мусаев Ю.С. с соавт., 1990; Іемитов В.Ф., 1991; Гобец А.А., 1996). Тяжесть ОП обусловлена режде всего развитием синдрома дыхательной недостаточности Щ), определяющего прогноз заболевания. Гипоксемия и гипоксия гачительно влияют на снижение функциональной активности изненно важных органов и систем организма ребенка (Домбровская ).Ф., 1961; Грегори Дж.А., 1984; Приходько B.C. с соавт., 990; Манеров Ф.К. с соавт., 1996).
Исследованиями последних лет показано, что исход и
їчєниє ОП зависит от многих факторов: свойства возбудителя,
собенностей гемодинамики больного, состояния иммунитета
гемостаза и т.д. (Бабцева К.Ф., 1992; Гиниатуллин Р.У.,
993; Чучалин А.Г., 1995).
Известно, что легкие - уникальный орган, где циркулируют икробные антигены и иммунокомплексы, регулируется оличественный и качественный состав тромбопластически и иологически активных веществ, вызывающих нарушения иммунных гемостатических функций организма ребенка (Алексеева .Д., 1978; Нижарадзе Г.Н. с соавт., 1981; Лутошкин С.Ф., езников Ю.П., 1983; Бала М.А., 1989; Тернер-Уорвик М.,
1982; Mamraen К., 1977}. В патогенезе осложненных форл. ОГЇ значительное место принадлежит изменению гуморальиы) эффекторных систем гомеостаза (комплемента и гемостаза) функционально тесно взаимосвязанных и относящихся к мощньн> медиаторам воспаления с выраженным хемоатрактантным действием определяющим миграцию полиморфноядерных лейкоцитої (ПЯЛ) и макрофагов в патологический очаг (Аркатов Е.А. Лысенко В.И., 1979; Чернух A.M., 1979; Климов В.В., 1990 Петрова Г.М., 1990).
Вопросы, касающиеся взаимодействия систем комплемента гемостаза с клетками мононуклсарно-фагоцитирующей системь (МФС) и ПЯЛ при осложненных формах ОП у детей, до си; пор не изучены. Нарушение этой физиологической взаимосвязі может привести к замедлению процессов репарации легочноі ткани, развитию синдрома ДН. Недостаточно насыщенная кислородок кровь, поступающая из легочных зон со сниженным отношение* вентиляции к кровотоку, соответственно увеличивает степені гипоксемии (Зильбер А.П., 1989; Сан С.А., 1986; Щелкуно! B.C., 1989). Вместе с тем, следует отметить, что у детеі раннего возраста, госпитализированных по тяжести ОП в отделена реанимации, нередко определяются случаи, когда при вьіраженноі клинико-лабораторной картине тяжелой ДН, развивающейся остро, отмечается рефрактерность к оксигеногерапин, нарастае гипоксемия и гиперкапния, появляются рентгенологически признаки интерстициального и альвеолярного отека, что може быть расценено как респираторный дистресс-синдром взрослы: (РДСВ).
РДСВ является одной из форм ДН, характеризуюшейс острым началом, выраженной гипоксемией, рефрактерной оксигенотерапии, интерстициальным отеком и диффузио инфильтрацией в легких (Рогацкий Г.Г., 1988; Фальковски Г.Э., 1989; Бобринская И.Г. с соавт., 1991; Simpson D.Z. е а!., 1978; Zimmerman G.T. et al., 1983). Имеются сведени (Врубельский О.П., Довженко Ю.М., 1987; Астафуров В.Н.
авт., 1991; Заремба СВ. с соавт., 1994; Canver С.С, Mentzez М., 1994; Hirschi R.B., 1994) о развитии РДС у взрослых льных, находящихся в критических для жизни состояниях ножественные травмы, ожоги, длительная гиповолемия, сепсис развитием инфекционно-токсического шока, геморрагический ж при массивных трансфузиях и др.). В педиатрической актике РДС описан в раннем неонатальном периоде при ндроме гиалиновых мембран и первичных ателектазах легких [ихельсон В.А., 1985; Никитина Н.Н., 1988; Виктор Ю.В.Х., 89). Однако, имея аналогичные взрослым клинические проявления. [С у новорожденных (РДСН) отличается по патогенезу. Суть лнчия заключается в том, что при РДСН недостаточность рфактанта первична, а при РДСВ является следствием отека воспалительных изменений легочной ткани (Есипова И.К., 79; Пермяков Н.К., 1985; Clowes G.H.A. et al., 1975). Известно, о РДСВ может сопровождать тяжелую пневмонию у взрослых льных (Кассиль В.Л., 1987; Воинов В.А. с соавт., 1990; здников Б.Л. с соавт., 3992). Однако сведений о возможности звития РДСВ у детей при ОП в доступной отечественной и )убежной литературе мы не обнаружили. Отсутствуют сообщения иосительно клинико-рентгенологических и лабораторных критериев агностики данного синдрома при ОП у детей. Происходящие и этом иммунные и гемокоагуляционные нарушения здетельствуют о необходимости назначения при ОП, осложненной ;СВ, инфузионной терапии, направленной на их нормализацию, іесте с тем, неясными остаются вопросы количественной и чественной характеристики инфузионной терапии у детей РДСВ, осложняющего течение пневмонии.
Перечисленные факты определили цель и задачи предпринятого ми исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработать клинико-нтгенологические и лабораторные критерии диагностики РДСВ, ложняющего течение ОП у детей, определить характер взаимосвязи
-о-
фагоцитирующих клеток МФС, ПЯЛ, систем комплемента и гемостаза в патогенезе РДСВ, наметить пути коррекции, что будет способствовать снижению летальности от данной патологии.
-
Определить роль и место РДСВ среди осложнений ОП у детей раннего возраста.
-
С использованием информативных клинико-лабораторных показателей, верифицированных результатами рентгенологических исследований, определить клинико-иммунно-гемокоагуляционные критерии диагностики РДСВ при ОП у детей раннего возраста.
-
Изучить характер нарушений системы комплемента и фагоцитирующих клеток МФС и ПЯЛ при РДСВ, осложняющего течение ОП у детей.
-
Определить состояние гемостаза при ОП, осложненной РДСВ у детей.
-
Оценить значение иммунных и гемокоагуляционных взаимоотношений в патогенезе РДСВ, осложняющего ОП у детей.
-
Разработать основные принципы корригирующей инфузионной терапии РДСВ у детей с ОП.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые разработаны клинико-рентгенологические и лабораторные критерии диагностики РДСВ при ОП у детей раннего возраста. В патогенезе ОП, осложненной РДСВ, изучена степень нарушений классического и альтернативного путей активации и состояния отдельных компонентов комплемента.
Выявлен в патогенезе РДСВ при ОП у детей характер патологической взаимосвязи изменений гуморальных (комплемента, гемостаза) и клеточных (МФС, ПЯЛ) эффекторных систем гомеостаза. Разработаны основные принципы корригирующей инфузионной терапии, позволяющие достичь положительного клинического эффекта при ОП, осложненной РДСВ.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Разработаны клинико-іентгенологические и лабораторные критерии диагностики РДСВ [ри ОП. Обоснован адекватньпї объем и качество инфузионной ерапии, позволяющие достичь клинический и корригирующий шмунно-гемокоагуляционный эффект. Это позволило создать іяд методических рекомендаций по диагностике и интенсивной ерапии данной категории больных, что способствовало снижению [етальности от ОП детей раннего возраста по Челябинской >бласти с 17,8% в 1986 году до 12% в 1994 году.
-
РДСВ может осложнять течение ОП у детей раннего юзраста, госпитализированных по тяжести состояния в отделение >е анимации.
-
Основными диагностическими критериями РДСВ при Ш у детей являются отрицательная гипероксидная проба, нижение коэффициента оксигенации менее 120 мм рт.ст. и юнтгенологические признаки интерстициального и альвеолярного >тека легких: усиление и деформация легочного рисунка, расширение осудов с нечеткостью контуров, отек междолевой горизонтальной шевры, снижение пневматизации, очаговоподобные тени, егментарные и долевые отеки, "воздушная бронхограмма".
-
Для клинико-лабораторной картины РДСВ, осложняющего )П у детей, характерны синдромы: респираторно-гемодинамической [едостаточности, недостаточности периферического кровообращения, севрологических расстройств и геморрагический.
-
В патогенезе РДСВ при ОП у детей имеет место увеличение юмпонентов СЗ, С5 и снижение компонентов В, Д и общей льтернативной активности (ОА) комплемента, усиление активности Фагоцитирующих клеток МФС и ПЯЛ, изменения про- и нтикоагулянтной активности гемостаза и фибринолиза.
-
Объем и качество инфузионной терапии зависят от яжести состояния и характера нарушений клеточных (МФС, ІЯЛ) и гуморальных (комплемент, гемостаз) эффекторных
систем гомеостаза ОП, осложненной РДСВ у детей.
ПРАКТИКУ. Результаты диссертационной работы обобщень в методических рекомендациях "Клинические особенности пневмонии, угрожающей жизни детей раннего возраста, и корригирующая инфузионная терапия" (МЗ РСФСР, Челябинск 1987), "Состояние иммунного гомеостаза при тяжелых форма? острой пневмонии у детей раннего возраста и инфузионна? иммунокорригируюшая терапия" (МЗ РСФСР, Челябинск, 1990) "Интенсивная терапия пневмонии, угрожающей жизни дете? раннего возраста" (Челябинск, 1994), "Респираторный дистресс-синдром взрослых при острой пневмонии у детей" (Челябинск 1995). Методические рекомендации внедрены в работу палат и отделений интенсивной терапии и реанимации детских больниі Челябинской области, гг. Ставрополя, Тбилиси, Алма-Аты стационаров ЮУЖД (Оренбург, Курган, Петропавловск и др.)
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работь доложены на Всесоюзной конференции по пульмонологии детскогс возраста (Москва, 1985), научно-практической конференциі работников службы крови РСФСР (Кемерово, 1986), Всесоюзної конференции "Актуальные проблемы гемостаза в клиническое практике" (Москва, 1986), VI съезде детских врачей Грузиі (Тбилиси, 1987), IV Всесоюзном съезде анестезиологов і реаниматологов (Одесса, 1989), XV симпозиуме социалистически; стран по проблемам детской пульмонологии (Киев, 1989) областном съезде детских врачей (Челябинск, 1990), I, II III, IV, V, VI Национальных конгрессах по болезням органої дыхания (Киев, 1990; Челябинск, 3 991; Санкт-Петербург, 1992 Москва, 1994; Москва, 1996; Новосибирск, 1996), X, XI, XI межинститутских научных конференциях "Факторы клеточноп и гуморального иммунитета при различных физиологически: и патологических состояниях" (Челябинск, 1990, 1992, 1995)
конференции патофизиологов Урала "Системные и клеточные механизмы адаптации организма к действию повреждающих факторов" (Челябинск, 1991), I съезде иммунологов России (Новосибирск, 1992), III Межрегиональной научно-практической конференции паталогоанатомов Урала и Западной Сибири (Челябинск, 1996).
ПУБЛИКАЦИИ. Результаты исследования опубликованы а 43 научных работах.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА. Работа написана в традиционном їілане. изложена на 217 страницах машинописного текста, :остоит из введения, обзора литературы, четырех глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций л приложения. Содержит 27 таблиц, 22 рисунка, указатель іитературьі, включающий 155 отечественных и 126 иностранных
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для решения вставленных задач нами проведен анализ и обобщение результатов собственных наблюдений за 196 детьми с тяжелыми формами ЭП, госпитализированными по тяжести состояния в отделение )еанимации и интенсивной терапии детской областной больницы і палату интенсивной терапии детской больницы ЮУЖД .Челябинска.
Среди больных мальчиков было 136 (69,3%), девочек 60 30,7%), чаще болели дети до I года жизни (60,7%).
До настоящего заболевания все наблюдаемые нами дети іе были здоровы. Преморбидный фон у всех был отягощен в :вязи с наличием осложнений беременности и родов матерей 40,9%), асфиксией различной степени тяжести (15,7%). іедоношенньши родились 17 (8,6%) детей, РДСН, пневмопатии і периоде новорожденности отмечались у 15 (5,1%), гнойно-'.ептические инфекции у 11 (5,6%) больных. В значительном
количестве случаев у детей диагностировались признаки рахитг (69,8%), хронических расстройств питания (21,9%), аллергического диатеза (18,8%), энцефалопатии (28,5%), врожденных порокої развития различных органов и систем и наследственные заболевание (11,7%).
Подавляющее число детей (63,3%) к моменту поступление в стационар заболели не впервые. Из перенесенных ранее заболеваний наиболее часто регистрировались ОРВИ и пневмония (53%), большой процент больных ОП имел длительность заболевания от 4-х до 10-ти суток (41,8%) и более (32,8%).
Гнойные легочные и внелегочные осложнения отмечалисі у 19 (9,6%) больных, причем у 7 (3,5%) имели место сочетания различных гнойных проявлений и осложнений.
Диагноз ОП всем больным был сформулирован согласие классификации неспецифических заболеваний органов дыханш у детей (1981г.). У 126 (64,3%) детей подтверждена очаговая а у 70 (35,7%) - сегментарная форма пневмонии. В 179 (91,3%; случаях было отмечено острое, а в 17 (8,7%) затяжное течение заболевания.
За период госпитализации всем больным трижды проводил! рентгенологические и лабораторные исследования: при поступлении в период наиболее тяжелого состояния и улучшении состояния Для осуществления поставленных задач применялись следующие методы исследования:
1. Иммунологические:
определение уровня комплемента в сыворотке крові методом титрования по 50% гемолизу (Резникова Л.С, 1961 в модификации Кэбот Е. и Мейер, 1968);
для оценки системы комплемента, состояния компонентої классического и альтернативного путей его активации использовал! методику Красильникова А.П. (1984), Tanaka Sh. et al.(1986)
интенсивность фагоцитоза, фагоцитарные индексь нейтрофилов по методу О.А. Алексеевой (1969), индекс завершенной: фагоцитоза по З.Е. Матувис и СП. Пылаевой (1972);
показатели лизосомальной активности, активности рагопитоза, интенсивности фагоцитоза, NST-теста моноцитов то методике И.С. Фрейдлин, К.П. Киселевой (1978), R.H. Afford, Р.Е. Malarristos (1970);
количество ЦИК по методу В. Гашковой с соавт. (1978).
2. Гемостаза:
время рекальцификации по методу Bergerhof и Roka 1954), степень тромботеста по М.А. Котовщиковой (1960), іротромбиновьш индекс по A. Quick (1966), концентрацию рибриногена и массу фибрина по методике Р.А. Рутберг (1961), іктивированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) ю М. Zarrien и С. Weilland в модификации З.С. Баркагана 1975);
реакция на присутствие фибриногена "В" по методу 5. Comine и R. Zyons в модификации В.П. Балуды с соавт.
1967) и этаноловый тест по Н. Godal в модификации В.Г. 1ычева (1975);
определение XIII фактора по методике Z. Caen в модификации В.П. Балуды с соавт. (1980), качественное определение гродуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ) шмуноферментным способом по методу Г.А. Смольняцкого с ;оавт. (1982), фибринолитической активности крови по Е. Cowalski (1959);
определение толерантности плазмы к гепарину по S. >igg (1952), концентрация антитромбина-Ш в плазме крови ю методу Marbet и Winterstein в модификации Ю.Л. Кацадзе і М.А. Котовщиковой (1982);
определение количества тромбоцитов в периферической :рови по Фонио (1972).
3. Газового и кислотно-основного состава (КОС) крови:
определение процентного содержания кислорода (Fi02) so вдыхаемом воздухе на аппарате "Cardiocap" (Финляндия);
определение мониторного показателя чрезкожного изменения іапряжения кислорода (Рср02) в артериальной крови (ТСМ-», Дания);
- проведение гипероксидной пробы (Зильбер А.П., 1989)
осуществлялось при использовании 50% концентрации кислорода
(FiO2=0,5) во вдыхаемой воздушно-кислородной смеси при
спонтанной вентиляции легких через носовые катетеры. После
чего проводилась клинико-лабораторная оценка эффективности
оксигенотерапни. Уменьшение степени цианоза, увеличение
Рср02 более 80 мм рт.ст. и коэффициента оксигенации (Рср02/
Fi02) более 160 мм рт.ст. объективно свидетельствовали о
-положительном результате гипероксидной пробы. Отсутствие указанных клинико-лабораторных изменений при оксигенотерапни подтверждали абсолютную рефрактерность к кислороду, что расценивалось нами как отрицательный результат гипероксидной пробы;
- оценка показателей КОС (РН, BE) и РС02 в капиллярной
крови (АВЛ-966 Н, Австрия).
Полученные результаты иммунологического и коагулологического обследования детей с тяжелыми формами ОП сравнивали с нормативами, выработанными для здоровых детей соответствующего возраста центральной научно-исследовательской лабораторией (зав. - проф. С.Н. Теплова) Челябинской медицинской академии и биохимической лаборатории (зав. - СИ. Костенкова) отделения реанимации детской областной больницы г.Челябинска.
Морфологические исследования проведены на кафедре патологической анатомии (зав. - проф. В.Л. Коваленко). Полученные результаты проконсультированы проф. Р.У. Гиниатуллиным.
Методы статистической обработки полученных данных: вариационный и корреляционный анализы, расчет относительных величин. Использованы критерий Стьюдента, точный метод Фишера, вычисления значимости процентных различий способом углового преобразования. Дифференциальную информативность клинико-лабораторных признаков определяли мерой Кульбака по методике, описанной Е.В. Гублером (1978). Статистические расчеты выполнены на микрокалькуляторе "Электроника МК-
1". Различия считались статистичеки достоверными при Р<0,05.
