Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1 Синкопальные состояния как наиболее частое проявление паро-ксизмальных расстройств сознания: определение, распространенность, этиология и классификации 13
1.2 Синдром вегетативной дисфункции: определение, эпидимиология, функциональное состояние сердечно — сосудистой системы 22
- функциональное состояние сердечно — сосудистой системы у детей с вегетативной дисфункцией по данным ЭКГ 23
- функциональное состояние сердечно - сосудистой системы у детей с вегетативной дисфункцией по данным Эхо - КГ 25
- функциональное состояние вегетативной нервной системы у де тей с различными типами синдрома вегетативной дисфункции...28
1.3 Аффективно — респираторные приступы: определение, распространенность, этиология, патогенез, клиника 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1 Объект исследования 41
2.2 Методики 43
2.3 Методы статистической обработки данных 46
ГЛАВА 3. Частота встречаемости и клинико — анамнестическая характеристика синкопальных состояний и аффективно - респираторных приступов у детей
3.1 Особенности анамнеза и жалоб 49
3.1.1. Результаты скринингового исследования 49
3.1.2. Клинико - функциональная характеристика синкопальных состояний у детей сравнительная характеристика детей с синкопами и аффективно — респираторными приступами - оценка данных семейного анамнеза детей с синкопальными состояниями 61
3.1.3. Клинико — функциональная характеристика детей с синдромом вегетативной дисфункции, страдающих и не страдающих синкопальными состояниями 65
3.2 Клиническая характеристика детей с синкопальными состояниями 68
3.2.1. Особенности клинической картины у детей с аффективно -респираторными приступами и синкопальными состояниями 68
3.2.2. Особенности клинической картины у детей с синдромом вегетативной дисфункции, страдающих и не страдающих синкопальными состояниями 72
ГЛАВА 4. Функциональное состояние сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы у детей с синкопальными состояниями ...73
4.1 Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у детей по данным ЭКГ - обследования 73
4.2 Результаты Холтеровского мониторирования у детей, страдающих синкопальными состояниями 75
4.3 Показатели Эхо — КГ у детей с синкопальными состояниями 78
4.4. Показатели вегетативного статуса у детей с синкопальными состояниями 81
ГЛАВА 5. Оценка риска развития синкопальных состояний у детей 85
Заключение 89
Выводы 101
Практические рекоіушндации 102
Список литературы 104
- Синкопальные состояния как наиболее частое проявление паро-ксизмальных расстройств сознания: определение, распространенность, этиология и классификации
- Синдром вегетативной дисфункции: определение, эпидимиология, функциональное состояние сердечно — сосудистой системы
- Клинико - функциональная характеристика синкопальных состояний у детей сравнительная характеристика детей с синкопами и аффективно — респираторными приступами - оценка данных семейного анамнеза детей с синкопальными состояниями
- Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у детей по данным ЭКГ - обследования
Введение к работе
Пароксизмальные расстройства сознания привлекают к себе пристальное внимание исследователей и клиницистов. Наиболее частым объектом исследования являются синкопальные состояния. Данная патология широко освещена в научных работах и публикациях, но актуальность этой темы далеко не исчерпана, поскольку группа синкопальных состояний является гетерогенной по этиологии и патогенезу, а так же наиболее распространенной из пароксизмальных расстройств сознания. Особенно важно подчеркнуть, что синкопе могут являться единственным проявлением жизненно угрожающих состояний, например, нарушений ритма сердца и эпилепсии - заболевания, которое без адекватного лечения может привести к необратимым изменения личности. [74, 160, 164, 188, 226].
Причины синкопальных состояний крайне разнообразны, ими могут быть заболевания сердечно - сосудистой, нервной, эндокринной систем. Согласно данным литературы в педиатрической практике синкопальные состояния чаще возникают при отсутствии патологических проявлений в данных системах, в этих случаях они обусловлены патологическими рефлекторными воздействиями вегетативной нервной системы на регуляцию сосудистого тонуса и сердечного ритма [74, 123, 229].
Нарушения регуляции функции внутренних органов вегетативной нервной системой в педиатрической практике принято обозначать термином синдром вегетативной дисфункции (СВД). В своей работе мы опирались' на основные представления о синдроме вегетативной дисфункции у детей, которые нашли отражение в трудах детского кардиолога Н.А.Белоконь (1987), где показано, что СВД сложный синдромокомплекс, проявляющийся нарушением вегетативной регуляции внутренних органов и систем организма, желез внутренней и внешней секреции [12, 15, 26].
Причины синкопальных состояний не диагностируются более чем в трети случаев [115, 149] и свидетельствуют о том, что дифференциальная диагностика синдромов и заболеваний, проявляющихся синкопами, до настоящего времени остается одной из наиболее трудных проблем клинической медицины. Единый стандартный план обследования таких пациентов до настоящего времени не разработан.
Другим проявлением нарушения вегетативной регуляции сердечно — сосудистой и дыхательных систем в детском возрасте являются аффективно — респираторные приступы [154, 155, 156]. Согласно данным Stephenson J.B. (1978), Emery E.S. (1990) и других авторов данные состояния могут быть проявлением эпилепсии [161, 223]. В 50 — 60 годах прошлого века с работ Gaustaut Н., Lombroso С. и др. началось изучение нарушений сердечного ритма и асистолии в момент пароксизма у части детей страдающих аффективно — респираторными приступами. По данным различных авторов (Di-Mario F.J., 2003, Bauer L., Baxter D., 1998) 18 % детей имевших в раннем возрасте АРП, в старшем возрасте страдают синкопальными состояниями различного генеза: вазовагальными, гипервентиляционными, ортостатическими, эпилептическими, аритмогенными [154, 155, 157]. Всё выше перечисленное вызвало необходимость проведения сравнительного анализа синкопальных состояний и аффективно — респираторных приступов у детей.
Недостаточность и разрозненность сведений о пароксизмальных расстройствах сознания определяют актуальность нашего исследования. Необходимо изучить клинико - функциональные особенности синкопальных состояний у детей с целью разработки более эффективных методов дифференциальной диагностики различных типов синкоп с помощью наиболее простых и доступных методов обследования, разработка критериев прогноза развития заболевания для возможности коррекции нарушений и профессиональной ориентации больных.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить клинико-функциональные особенности пароксизмальных состояний у детей и разработать критерии формирования групп риска развития синкопальных состояний.
ЗАДАЧИ
Изучить частоту встречаемости, возрастно-половую структуру и кли-нико-анамнестические характеристики синкопальных состояний у детей школьного возраста.
Изучить структуру нарушений ритма у детей, страдающих синкопаль-ными состояниями, и роль Холтеровского мониторирования сердечного ритма в верификации синкопальных состояний истинной и предполагаемой кардиогенной этиологии у детей школьного возраста.
Определить частоту встречаемости симптомов «предсинкопе», аффективных и эмоционально - поведенческих расстройств у детей с синко-пальными состояниями некардиогенной природы.
Выявить характерные клинико-функциональные особенности синдрома вегетативной дисфункции у детей с синкопальными состояниями некардиогенной этиологии.
Выявить клинико-функциональные особенности аффективно-респираторных приступов у детей.
Разработать критерии формирования групп риска развития синкопальных состояний на основании специального структурированного опросника.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Единичные и рецидивирующие синкопальные состояния относительно широко распространены среди детей школьного возраста. Истинные и предполагаемые аритмогенные причины рецидивирующих синкопе у детей школьного возраста встречаются относительно редко.
2. Синдром вегетативной дисфункции является наиболее частым фоно
вым состоянием у детей с синкопальными состояниями и имеет харак
терные клинико-функциональные особенности.
3. Аффективно-респираторные приступы встречаются исключительно в
возрастной группе детей дошкольного возраста и часто ассоциированы
с неблагоприятным течением беременности, родов и раннего неона-
тального периода и сопровождаются неврологической симптоматикой.
Научная новизна исследования
В результате проведенного нами исследования впервые была установлена частота встречаемости синкопальных состояний у детей школьного возраста. В ходе нашего исследования выявлены анамнестические и клинические отличия вегетативной дисфункции у детей с синкопальными состояниями и без синкоп. Нами установлено, что для детей, страдающих синкопальными состояниями, характерно пониженное АД, более частая встречаемость симптомов предсинкопальньгх состояний и аффективных расстройств, более частые головные боли, симптомы вегетативной дисфункции, нарушения психоэмоционального состояния (приступы раздражительности и агрессивности). В ходе работы была проведена оценка, наследственной отягощен-ности по пароксизмальным расстройствам сознания, которая выявила более частую встречаемость синкопальных состояний у родственников 1 и 2 степени родства детей с синкопальными состояниями.
В нашем исследовании впервые выявлены анамнестические и клинические отличия двух пароксизмальных расстройств сознания, встречающихся у детей, синкопальных состояний и аффективно - респираторных приступов. Для детей, страдающих аффективно — респираторными приступами харак-
терны тяжелые поражения в неонатальном периоде, более частая целевая установка приступа, приступы в присутствии определенных лиц, чаще регистрировались признаки внутричерепной гипертензии по данным Эхо — ЭГ и нарушение возрастной ритмики ЭЭГ.
На основании результатов, проведенных нами суточных Холтеров-ских мониторирований ЭКГ, впервые установлена структура нарушений сердечного ритма у детей г. Красноярска, страдающих синкопальными состояниями. В ходе проведенного обследования у троих детей были выявлены жизнеугрожающие нарушения ритма.
У детей г. Красноярска, страдающих синкопами, нами установлена частота встречаемости различных номотопных и гетеротопных нарушений ритма.
Практическая значимость.
В результате проведенных нами исследований был разработан и предложен для практического применения структурированный опросник скринингового выявления детей с синкопальными состояниями.
В ходе проведенных нами исследований были выявлены признаки, позволяющие предполагать развитие у ребенка обмороков. На основании этих признаков можно формировать группу риска развития синкопаль-ных состояний у детей, а так же разрабатывать и применять в дальнейшем методы их наблюдения и профилактики.
Полученные данные помогут установить численность диспансерной группы, которой необходимо наблюдение специалистов и планирование всех диагностических процедур, требуемых группе детей, страдающих синкопальными состояниями, в том числе потребность г. Красноярска в проведении Холтеровского мониторирования и монито-рирования ЭЭГ.
Личный вклад
Планирование работы, поиск и анализ литературы по изучаемой проблеме, проведение скрининга, клинического обследования детей при формировании групп, проведение функциональных методов исследования в условиях стационара (ЭКГ, кардиоритмография, суточное Холтеровское монито-рирование ЭКГ), статистическая обработка, анализ результатов, оформление работы, публикации.
Апробация работы
Материалы научных исследований доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях Института медицинских проблем Севера СО РАМН (г.Красноярск, 2004, 2007); на XII Российско-Японском медицинском симпозиуме (Красноярск, 20-21 сентября 2005г.); V Общероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Казань, 17-18 сентября 2004г.); на Международном симпозиуме «Молекулярные механизмы регуляции функции клетки» (Тюмень, 12-16 сентября 2005г.); на Международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут, Югра, Россия, 11-13 ноября 2004г.); на X научно — практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 27-28 ноября 2003 г.); Всероссийской конференции «Компенсаторно - приспособительные процессы: фундаментальные, экологические и клинические аспекты» (Новосибирск, 5-7 октября 2004 г.).
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы 2 детского отделения клиники ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, в Центральной окружной больнице Эвенкийского национального округа (п.Ванавара). Оформлено 5 актов внедрения.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 17 работ, из них 2 - в рецензируемых журналах.
Объем и структура диссертации
Диссертация содержит 128 страниц машинописного текста, 34 таблицы и 14 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список использованной литературы включает 232 источник, в том числе 121 отечественных и 111 зарубежных авторов.
Синкопальные состояния как наиболее частое проявление паро-ксизмальных расстройств сознания: определение, распространенность, этиология и классификации
Обилие публикаций в отечественной и зарубежной литературе свидетельствует о том, что пароксизмальные расстройства сознания привлекают к себе пристальное внимание исследователей и клиницистов. Наиболее частым, по данным литературы, объектом исследования являются синкопальные состояния. Повторные эпизоды синкопальных состояний неясного генеза являются важной, но недостаточно изученной проблемой в медицинской практике в целом и в педиатрии, в частности. Несмотря на обилие публикаций и проводимых исследований актуальность данной темы далеко не исчерпана, поскольку группа синкопальных состояний является гетерогенной по этиологии и патогенезу, а так же наиболее распространенной из пароксизмальных расстройств сознания. Синкопе могут являться единственным проявлением жизненно угрожающих состояний, например, нарушений ритма сердца. Возможность сочетания обмороков с жизнеугрожающими состояниями определяет важность этой проблемы для педиатрии, и диктует необходимость выделения механизмов развития и критериев диагностики различных форм синкопальных состояний. [74, 160, 164, 188, 122, 132, 213, 226].
Обмороки издавна привлекали внимание врачей драматизмом своего проявления, что нашло отражение в одном из первых определений — «маленькая смерть». Слова «синкоп, синкопе» (от греческого syncope — острый, резкий) вошли в терминологию в 14 веке и обозначают любую кратковременную потерю сознания. В 16 веке Амбруаз Паре писал, что «синкопе есть внезапное и выраженное угнетение всех способностей и сил». Изучение син копальных состояний продолжается и по настоящее время. До сих пор нет единого, точного определения данного состояния, охватывающего все многообразие этиологии и патогенеза синкоп.
Определения синкопальных состояний, встречающиеся в современной литературе, разные. На наш взгляд современным представлениям о проблеме в большей степени отвечают определения данные в фундаментальных трудах Акимова Г.А. и Вейна A.M. Синкопе - это эпизод преходящей потери сознания с утратой мышечного тонуса, чаще всего являющееся результатом преходящей анемии мозга [2].
Обморок (синкоп) — приступ кратковременной потери сознания и нарушения постурального тонуса с расстройством сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности [26].
Предсинкопальные состояния (липотимии) характеризуются головокру-жением, потемнением в глазах, шумом в ушах, резкой слабостью, но без потери сознания [2, 26].
Причины развития синкопальных состояний крайне разнообразны, ими могут быть заболевания сердечно - сосудистой, нервной и эндокринной систем [74, 123, 231]. В педиатрической практике синкопальные состояния часто возникают при отсутствии каких — либо патологических проявлений в выше перечисленных системах, в этих случаях синкопы обусловлены патологическими рефлекторными воздействиями вегетативной нервной системы на регуляцию сосудистого тонуса и сердечного ритма [74, 123, 229].
Данные о частоте встречаемости синкопальных состояний среди детей или взрослых редки. В крупном популяционном исследовании, проведенном среди детей Driscoll D. J. et al., частота синкопальных состояний составила 126 на 100 000 детей и подростков [226]. Более высокие показатели (15%) частоты встречаемости синкопальных состояний у детей и подростков получены в исследовании Lewis D. А. и Dhala А. [188].
В ходе исследования проведенного Исмаиловым М.Ф. и Гайнетдиновой Д.Д. среди школьников г. Казани из 2309 обследованных школьников у 162 человек выявлены синкопальные состояния (7,02 %). Из них у 148 детей синкопы расценили как нейрогенные обмороки (6,4 %) (52). По данным этих же авторов у девочек синкопальные состояния наблюдаются в 2,5 раза чаще чем у мальчиков, 71 % всех случаев (52).
В обзоре литературы по вопросу о синкопах, индуцированных сердечной аритмией /Pomerantz В., O Rourke R. А. 1985 г./, показано, что в США ежегодно регистрируются примерно 30 000 новых случаев приобретенного полного сердечного блока, из которых около 50% сопровождаются эпизодами синкопальных состояний.
Нередко обмороки встречаются и у здоровых лиц. Они наблюдаются у 4 - 5% доноров, в 1,1% случаев на приеме у стоматолога [Ebert R. V.; Schmidt R. Т., 1975; Gempsly L G., 1977]. Частота обмороков в отдельных популяциях может достигать 25% и более [171].
О. А. Стыкан совместно с Р. И. Курбангалиевым и А. В. Кушнировым в 1985 году провели эпидемиологическое обследование 10000 человек, представляющих некоторые организованные контингенты населения, путем целенаправленного анкетного опроса. Результаты обследования были подвергнуты статистическому анализу с применением ЭВМ. Согласно полученным данным 6,8 % опрошенных лиц подверженных повторным синко-пальным состояниям.
В структуре обморочных состояний у детей и подростков доминируют нейрогенные синкопы, их частота по данным различных авторов составляет от 61 до 95 % в общей структуре обморочных состояний (160,164,188, 210, 225, 226, 228). По данным Linzer М. и соавт. (1997) обмороки, связанные с нарушениями вегетативной регуляции (автономной недостаточностью), определены более чем у 30% из 1002 пациентов в пяти популяционных исследованиях, данные о которых были обобщены при мета-анализе. Значительно реже синкопальные состояния были связаны с органическими заболеваниями сердца и аритмиями (у 18% пациентов), с неврологической и цереброваску-лярной патологией (у 12%), медикаментозными влияниями (около 3%). Существенно, что у 34% обследованных пациентов причина обмороков осталась невыясненной [149, 150, 181].
Синдром вегетативной дисфункции: определение, эпидимиология, функциональное состояние сердечно — сосудистой системы
В литературе более 100 лет назад впервые был описан симптомоком-плекс, получивший название нейроциркуляторная астения. Несмотря на вековое изучение данной патологии, многие вопросы по-прежнему далеки от полного разрешения. Среди клиницистов до настоящего времени ведутся дискуссии по вопросам терминологии: вегетососудистая дистония, вегетативный невроз, нейроциркуляторная дистония, астеноневротическии синдром и т.д. [4, 46, 75, 76, 77, 167]. В педиатрии более точным для использования считается термин синдром вегетативной дисфункции, предложенный Н.К.Боголеповым в 1998 г. [26] .
В трудах детского кардиолога Н.А.Белоконь (1987) даны основные представления о ВСД у детей [12, 23]. Синдром вегетативной дисфункции -это синдромокомплекс, проявляющийся нарушениями вегетативной регуляции внутренних органов, желез внутренней секреции, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания и т.д. В основе его развития лежат первичные (наследственно обусловленные) или вторичные (на фоне соматической патологии) отклонения в структурах и функциях центрального и периферического звеньев ВНС [12, 16, 158]. Автор делает акцент на том, что данный симптомокомплекс - более широкое понятие и включает в себя проявления всех форм вегетативных нарушений в организме (НЦД, дис-кинезии гепатобилиарной системы, вегетативный респираторный невроз, синдромы дискинезии со стороны кишечника и т.д.).
В Международной классификации болезней СВД обозначен как расстройства вегетативной (автономной) нервной системы, что подчеркивает обратимый характер вегетативных дисфункций и наличие полиорганных ее проявлений [184, 185, 215]. Единой общепринятой классификации СВД у детей нет, некоторыми авторами (Белоконь Н.А., 1987; Беляева Л.М., 2000) предложены свои варианты рабочей классификации СВД [12, 16].
Распространенность вегетативных дисфункций у детей и, особенно, подростков весьма значительна, колеблется от 4,8 до 20 - 30 % [6, 12, 14, 21, 70, 93,] и зависит от экологических, климатических условий проживания, этнических особенностей и некоторых других факторов [78, 94, 95, 96, 97, 121, 195, 202, 222]. В структуре сердечно-сосудистой патологии у детей на долю нейроциркуляторной дистонии приходится 12 - 15 % [89, 116, 117, 119]. Нейроциркуляторная дистония у подростков от 15 до 20 лет выявляется в 12,4 % случаев, с одинаковой частотой у юношей и девушек [5].
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у детей с вегетативной дисфункцией по данным ЭКГ ЭКГ является ценным и доступным методом оценки состояния миокарда у детей с вегетативными дисфункциями.
А.С.Калмыкова и соавт. (2000) при ЭКГ - обследовании детей с СВД выявили изменения у 73%. Из них у подавляющего большинства обследованных (85,2%) имели место нарушения в виде синусовой аритмии, миграции источника ритма, предсердных и желудочковых экстрасистолий, блокады ножек пучка Гиса, синоаурикулярной блокады и WPW - синдрома. У 14,8% детей выявлены метаболические нарушения на ЭКГ, изолированно или в сочетании с другой патологией. Из номотопных нарушений ритма у 41,2% обследованных регистрировалась синусовая аритмия. Нарушения проводимости у 22,5% детей встречались в виде неполной блокады правой ножки пучка Гиса и атриовентрикулярной блокады 1 степени [53].
Установлено, что наибольшие сдвиги в состоянии механизмов управления сердечным ритмом у детей с вегетативной дисфункцией наблюдаются в старшем школьном возрасте, особенно у девушек в возрасте 12-15 лет [111].
Для подростков с ПМК смешанного типа (конституциональное и вегетативное), резистентных к терапии, на ЭКГ выявилась более частая встречаемость предсердной экстрасистолий, снижения атриовентрикулярной про водимости, синдрома ранней реполяризации желудочков, нарушения процессов реполяризации в миокарде [24, 40].
Для различных типов вегетативной дистонии характерны свои ЭКГ-признаки. В ходе исследования подростков 12-15 лет Т.Н.Николаевой с соавторами (1997) установлено, что экстрасистолы с узким комплексом QRS зафиксированы у каждого пятого пациента с ВД по ваготоническому типу (19,5%) и в трети случаев у детей с ВД по симпатикотоническому типу (33,3%). Экстрасистолы с широким желудочковым комплексом, имели место соответственно в 17,1% и 8,3% наблюдений. Кроме одиночных экстрасистолических комплексов при ВД обнаруживались и эпизоды эктопических ритмов. Таким образом, экстрасистолия является частым феноменом при автономной дисрегуляции. Преобладание адренергических влияний документируется преимущественно суправентрикулярнои дизритмиеи, а повышение тонуса холинергической системы проявляется наличием экстрасистол и залпов тахикардии с широким желудочковым комплексом [49, 85, 113, 200].
У детей с отягощенной наследственностью по гипертонической болезни выявлена высокая частота функциональной кардиоваскулярной патологии, в том числе неспецифических ST адренозависимых нарушений (12 %): изменения конечной части желудочкового комплекса - низкий вольтаж зубца Т [103, 124, 133,136,141].
Электрофизиологическое исследование у детей с первичной артериальной гипотензией в покое и с применением функциональных проб выявило разнообразные ЭКГ - аномалии и нередкое сочетание нескольких ЭКГ - синдромов. Изменения электрической активности сердца встречались в 81,2 % случаев. У детей со стабильным течением артериальной гипотензии преобладали признаки "ваготонического сердца": брадикардия, брадиаритмия, миграция суправентрикулярного водителя ритма, снижение амплитуды зубца Рц, ill, предельные значения интервала PR, АВ - блокада 1 степени, НБПНПГ, высокие зубцы Т, СРРЖ. Лабильной артериальной гипотензии были более свойственны признаки симпатикотонии в сердечно-сосудистой системе - тахикардия, экстрасистолия, СПВЖ (феномен укороченного интервала PQ, синдром Вольф-Паркинсона-Уайта, способного спровоцировать приступ паро-ксизмальной тахикардии), сглаженность зубца Т. У части детей с артериальной гипотензией отмечалось повышение активности обоих отделов ВНС. Изменения конечной части желудочкового комплекса в сочетании с нарушениями ритма и проводимости свидетельствовали о развитии электролитных изменений в сердечной мышце [12, 16, 18, 26, 87, 100, 179, 183, 199]. Частота встречаемости тех или иных изменений ЭКГ зависела и от возраста детей. В старшей возрастной группе чаще выявлялась более выраженная аритмия, экстрасистолия, миграция водителя ритма [87, 114, 194].
Клинико - функциональная характеристика синкопальных состояний у детей сравнительная характеристика детей с синкопами и аффективно — респираторными приступами - оценка данных семейного анамнеза детей с синкопальными состояниями
Для выявления психогенных пароксизмов определялось количество детей имеющих целевую установку приступов (родители обращали внимание, что приступ возник, если ребенок не получал желаемое или не хотел что — либо делать и так далее) и дети, у которых приступы возникали в присутствии определенных лиц. Твердо утвердительно на вопрос о наличии целевой установки приступов ответили родители 26,0 % (14 из 54) обследованных детей с синкопами и 37 % (10 из 27)детей с аффективно - респираторными приступами, твердо отрицательно 35,2 % (19 из 54) детей первой группы и 11,11 % (3 из 27) второй (р = 0,0326). Затруднились ответить родители 38,8 % (21 из 54) детей, страдающих обмороками, и51,7%(15из 27) детей с аффективно - респираторными приступами (рис. 3.6).
Исходя из полученных данных можно говорить о статистически значимо более редкой встречаемости целевой установки приступов в группе синкопальных состояний (р = 0,028). Возникновение приступов в присутствии определенных лиц регистрировались у 6 из 27 детей в группе с аффективно — респираторными приступами и у 2 из 53 с синкопами, затруднились ответить на данный вопрос родители 22,6 % (12 из 53) детей с синкопальными состояниями и 26,9 % (7 из 27) детей с аффективно - респираторными приступами. Отрицательно ответили на данный вопрос родители 73,6 % (39 из 53), страдающих обмороками, и 53,85 % (14 из 27) детей с аффективно - респираторными приступами. Данные об ответах на выше перечисленные вопросы представлены в табл.3.7.
Приступы при физической нагрузке возникали в единичных случаях в обеих группах и не оценивались. Оценка положения тела на момент возникновения приступа, значимых различий в частоте возникновения приступов в вертикальном, горизонтальном или любом положении у пациентов обследованных групп не выявила.
Развитие приступов в присутствии определенных лиц у детей с синкопаль-ными состояниями и аффективно - респираторными приступами. Оценка данных семейного анамнеза детей с синкопальными состояниями.
В семейном анамнезе в обеих группах оценивалось наличие у родственников первой и второй степени родства таких заболеваний и синдромов, как эпилепсия, эпи - синдром, аффективно - респираторные приступы, обмороки, мигрень, снохождение и сноговорение. Отдельным пунктом стоял вопрос о наличии у родственников первой и второй степени родства судорожных состояний в анамнезе. Достоверных различий в обследованных группах по вышеперечисленным признакам получено не было.
Статистически значимые различия (р = 0,0190) были выявлены в уровне образования матерей. У детей с синкопальными состояниями матери чаще 57,4 % (31 из 54) имели среднее образование, а у детей с аффективно - респираторными приступами - высшее 58,6 % (17 из 29), данные представлены в табл. 3.8.
Оценка данных анамнеза жизни детей с синкопальными состояниями.
При оценке анамнеза жизни пациентов выявлялись перенесенные заболевания такие как, менингит, энцефалит, гидроцефалия, сотрясение головного мозга, ушибы головного мозга, ДЦП, синдром гипервозбудимости. Специально уточнялось наличие в анамнезе подозрений на эпилепсию и эпи -синдром, в том числе не подтвержденные. Ни по одному из выше перечисленных признаков достоверных различий получено не было, так как все диагнозы (за исключением энцефалопатии) встречались в единичных случаях.
Судороги при гипертермии (при температуре тела выше 39 градусов Цельсия) зарегистрированы у 11,1 (6 из 54) % детей с обмороками и 10,3 % (3 из 29) с детей с аффективно — респираторными приступами.
Отдельно оценивалось наличие перинатальной патологии и других вредных воздействий на ребенка.
Беременность данным ребенком была первой у матерей 35,2 % (19 из 54) детей с обмороками и 34,5 % (10 из 29) детей с аффективно - респираторными приступами, второй - у матерей 33,3 % (18 из 54) детей 1 группы и 27,6 % (8 из 29) 2 группы, третьей и более - у 31,5 % (17 из 54) и 37,9 % (11 из 29) соответственно.
Роды по счету первыми были у матерей 55,6 % (30 из 54) детей с син-копальными состояниями и 55,2 % (16 из 29) матерей детей, страдающих с аффективно — респираторными приступами, вторыми у 35,2 % (19 из 54) и 31,0 % (9 из 29) матерей 1 и 2 группы соответственно, третьими у - 7,4 % (4 из 54) детей 1 группы и 10,3 % (3 из 29) 2 группы.
Гезтоз 1 и 2 половины беременности был у матерей 64,8 % (35 из 54) детей, страдающих синкопами и 69,0 % (20 из 29) детей с аффективно — респираторными приступами. Угроза прерывания беременности была зарегистрирована у 29,6 % (16 из 54) матерей из группы синкопальных состояний и у 31,03 % (9 из 29) матерей детей, страдающих аффективно — респираторными приступами. Заболевания во время беременности (острые и обострения хронических) были у 24,1 % (13 из 54) матерей в 1 группе и у 20,7 % (6 из 29) матерей 2 группы.
Принимали лекарственные препараты (антибиотики и/или гормональные препараты) во время беременности матери 13 % (7 из 54) детей, страдающих синкопами, и 13,8 % (4 из 29) детей с аффективно — респираторными приступами.
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у детей по данным ЭКГ - обследования
Показатели функционирования сердечно - сосудистой системы по данным ЭКГ - обследования. Показатели функционирования сердечно — сосудистой системы У детей с синкопальными состояниями и аффективно — респираторными приступами. При оценке показателей электрокардиограммы достоверные различия получены по длительности интервала PQ, укорочение интервала PQ отмечено у 2 детей с синкопами и 5 с аффективно — респираторными приступами (р = 0,052), удлинение данного интервала зарегистрировано не было. Данные по оценке длительности приведены в таблице 4.1. По другим показателям ЭКГ статистически значимых различий получено не было. Показатели функционирования сердечно — сосудистой системы детей с СВД, страдающих синкопальными состояниями и без них,по данным ЭКГ— обследования.
По полученным нами данным синусовая брадикардия статистически значимо чаще (р = 0,0059) встречается у детей с СВД, страдающих синкопальными состояниями (12 из 180), чем в группе детей с СВД без синкоп (43 из 1626) (табл.4.2.). По данному показателю статистически значимые различия (р = 0,0271) были получены в возрастной группе 10 — 14 лет (табл. 4.3.). В других возрастных и половых группах статистической значимости различий по данному показателю получено не было. В работе Леонтьевой И.В. и соавт. (2005) синусовая брадикардия была выявлена у 14 из 81 ребенка (17,28 %) с синкопальными состояниями, принимавших участие в исследовании (РВПП. 2005).
Укорочение интервала PQ относительно возрастной нормы статистически значимо чаще (р = 0,0347) встречается у девочек с СВД, страдающих синкопальными состояниями (34 из 88), чем в группе девочек с СВД, не страдающих синкопами (252 из 920) (табл. 4.4.).
Различные виды нарушений ритма и проводимости сердца выявлены у 39 % (41 из 105) детей с синкопальными состояниями.
Миграция водителя ритма регистрировалась у одного ребенка с синкопами и у двоих детей диагностирован эктопический ритм.
Из номотопных нарушений ритма наиболее частыми видами были синусовая тахикардия и синусовая брадикардия, их частота у детей с синкопами составляла соответственно 28,6 % и 17,1 %.
У 6,7 % (7 из 105) регистрировалась СА - блокада 2 ст. 1 типа. При этом у 4 (3,8 %) детей определялось, сочетание СА - блокады 2 ст. 1 и 2 типов. С А — блокада 2 степ. 2 типа регистрировалась у 8,6 % (9 из 105) детей с синкопами.
Замедление предсердно — желудочковой проводимости в виде наличия АВ - блокады 1 ст. отмечено у одного ребенка с обмороками, и более высокая степень блокады (2 ст.) была диагностирована у двоих детей. Кардиогенный генез синкопальных состояний у одного из обследованных детей был подтвержден наличием пароксизмальной желудочковой тахикардии, которая относится к жизнеугрожающим нарушениям ритма сердца. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, также относящаяся к. жизнеугрожающим состояниям и являющаяся причиной синкоп, зарегистрирована у 1,9 % (2 из 105) обследованных детей с обмороками. Дети с пароксизмальной тахикардией были исключены из проведенного нами исследования.
Единичная наджелудочковая экстрасистолия определялась у 16,2 % (17 из 105) в группе с синкопами, при этом у одного ребенка наджелудочковая экстрасистолия сочеталась с частой желудочковой экстрасистолией и у 3,8 % (4 из 105) имело место сочетание наджелудочковой экстрасистолии с единичными желудочковыми экстрасистолами. Изолированная желудочковая экстрасистолия диагностирована у 9 из 105 детей с синкопами при этом у 4,8 % (5 из 105) желудочковая экстрасистолия была единичной, у 3,8 % (4 из 105) детей этой группы выявлена частая желудочковая экстрасистолия. Последняя относится к жизнеугрожающим аритмиям и может являться наиболее вероятной причиной синкопальных состояний.
По данным Холтеровского мониторирования ЭКГ длительные паузы сердечного ритма (более 1,5 с) зарегистрированы у 53 % детей с обморочны ми состояниями, при этом единичные эпизоды длительных пауз ритма выявлены уЗЗ,3%иу20% - частые эпизоды пауз.
К жизнеугрожающим нарушениям ритма относят групповую желудочковую экстрасистолию, которая также может привести к развитию синко-пального состояния у ребенка. По нашим данным такой вид аритмии имели 6,7 % детей с обмороками, что послужило основанием для постановки у этих детей диагноза кардиогенных синкопальных состояний и исключения из исследования.
Длительные эпизоды синусовой тахикардии (длительностью свыше одного часа) определялись у 33,3 % детей с обмороками.
В исследовании проведенном Леонтьевой и соавт. (2005) при проведении Холтеровского мониторирования у 9 (из 81) детей были выявлены эпизоды отказов синусового узла и эпизоды СА — блокады 2 ст. на фоне бради-кардии; у 5 бьша выявлена АВ - блокада 1-2 ст., длительность пауз во всех случаях не превышала 2 с, что не позволило расценивать синкопы как кар-диогенные.
![Клинико-фенотипическая характеристика и состояние системного кровотока у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4235/190736.png "Клинико-фенотипическая характеристика и состояние системного кровотока у детей с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца [Электронный ресурс] Герасимова Татьяна Сергеевна")
