Введение к работе
Актуальность темы. Дифтерия на современном этапе сохраняет классические черты, характеризуется полиморфизмом клинической симптоматики, тяжестью, наличием летальности среди детей,
ПОВЬІШЄНйСМ КОЛИЧеСТВа ОаКТЄрКОНОСйТЄЛей ТОКСИГеННЫХ КОрИНсиаК-
терий дифтерии (Учайкин В.Ф., 1995; Рахманова А.Г., 1998; Лобзин Ю.В., 1998; Иванова В.В. и соавт., 2000).
Особенностью последнего эпидемического подъема заболеваемости дифтерией в России в период 1990-1996 гт. явилось преобладание среди больных ранее привитых против данной инфекции детей. Установлено, что даже напряженный антитоксический иммунитет не защищает организм ребенка от развития заболевания или формирования бактерионосительства токсигенных С. diphtheriae (ТКД), не приводит к элиминации из макроорганизма возбудителя дифтерии (Родионова О.В., 1997; Кощеева Ю.В., 1998; Шульдяков А.А., 1999). Циркуляция ТКД среди иммунного населения продолжается, что создает опасность возникновения новых очагов заболевания (Краснов В.В., 1997; Онищенко Г.Г., 1998) и обусловливает латентное течение эпидемического процесса (Иванова В.В. и соавт, іууо, лорженевская і .о., іууо, оЫцснко Д.ь., z.\j\i\j).
Неоднородный поствакцинальный иммунитет отражается на клиническом течении, обусловливая трудности дифференциальной диагностики различных форм дифтерийной инфекции. Особенно су-
L4VV t. U V-1.UUM\S J.l^V\/JlVinUl UVJ1UUUUU1 1.14S.(1 (iflVUV^VlUUl ЛГ"І"І'Ь,1І'Ц'" ^»іч-іч»=
ной диагностики поражения ротоглотки у больных, привитых против дифтерии с сочетанной бактериально-Зактериаяькой инфекцией -локализованной формой дифтерии ротоглотки и ангиной стрептококковой этиологии (Мартыненко Л.Д. и соавт., 1995; Турьянов
М V 100Л.Тт.л.птпі.оПЙ 1ОООЛ
До настоящего времени недостаточно изучена роль в структуре дифтерийной инфекции дифтерийного бактерионосительства, сочетающегося с ангинами другой этиологии (Учайкин В.Ф., І9У5; Вос-
^ХИТНІ» В еДИІПІЧНЬІХ uuuOTuX HMv-IOTwI УКиЗїіНИЯ дій uOjMv/КіїССТІ»
проведения дифференциальной диапюстики локализованной формы дифтерии ротоглотки (ЛФДР) и бактерионосительства ТКД с помощью выявления специфических иммуноглобулинов различных клас-
мпЛІІ.іхішСА .. *г»ч»т 100Q' CnKannm U U ПППГН
Формирование и исход различных форм дифтерийной инфекции (ЛФДР, реконвалесцентное бактерионосительство С. diphtheriae, затяжное бактерионосительство ТКД) зависят как от патогенности возбудителя, так и состояния специфической и неспецифической ре-
зистентности макроорганизма. Специфическая резистентность при дифтерийной инфекции обусловлена гуморальным антитоксическим и клеточно-опосредованным антибактериальным иммунитетом. Высокая напряженность антитоксического иммунитета не препятствует колонизации возбудителем слизистой оболочки ротоглотки (Ценева Г.Я. и соавт., 1995; Костюкова Н.Н., 1997; Корженевская Т.Б.,1998).
По-видимому, существенная роль в формировании и поддержании бактерионосительства "ЛСД принадлежит нарушениям в системе клеточного иммунитета и непосредственно функциональной активности иммунокомпетентных клеток. Однако, данные по этому вопросу немногочисленны и противоречивы.
В последнее время на фоне снижения заболеваемости дифтерией в структуре дифтерийной инфекции стало преобладать бактерионосительство ТКД (Рыкушин Ю.П., 1995; Онищенко Г.Г., 1997; Рахманова А.Г., 1998; Лобзин Ю.В., 2000). При этом на одного больного может приходиться не менее десятков-сотен бактерионосителей ТКД, многие из которых остаются не выявленными. Бактерионосители ТКД играют существенную роль резервуара инфекции, обеспечивая постоянную циркуляцию возбудителя среди населения.
В настоящее время достаточно полно изучены эпидемиологические аспекты дифтерии, расшифрованы основные механизмы поражения внутренних органов, разработаны принципы клинической
Аиш ниvіluut, ^«i^vipviuivn <д nutui vitviu'iwvnuii iwpuiixui wjuiiuaa.
Вместе с тем, отдельные аспекты данной проблемы остаются
КСДОСТаТОЧНО БЫЯСНСКНЫМИ. В ЧаСТКОСТИ, НС ПОЛНОСТЬЮ раСКрЫТЫ
особенности антитоксического и антибактериального иммунитета при различных клинических формах дифтерии у привитых детей. Ппотивопечивы сведения о значений неспсч^ических механизмов защиты макроорганизма в патогенезе заболевания и дифтерийного бактерионосительства. До настоящего времени не существует эффективных антибактериальных и иммунобиологических средств для прекращения персистенции С. diphtherias в макроорганизме. Применение ПОВТОРНЫХ КУРСОВ аНТИбИОТИКОВ, ПРИВОДЯ К ИММ}ТЮСупрЄССИИ.
не всегда обеспечивает санацию бактерионосителей ТКД.
Цель исследования: выявить у привитых против дифтерии
іжгзАьеятлтіпх ПїМпаЯгугатї. тт"ЛіЬ^»п*»іпт»аттх.хі/л-тітаотттЛґ-гілт*»лігт»^ vrwrr{*mm
между локализованной формой дифтерии ротоглотки и бактерионосительством токсигенных С. diphtheriae, сочетающимся с ангиной стрептококковой этиологии; обосновать методы санации длительных бактерионосителей ТКД.
Задача исследования.
-
Изучить особенности клинической картины и лабораторных показателей острого периода локализованной формы дифтерии ротоглотки у привитых детей.
-
Оцешпъ роль факторов патогенності! С. diphtheriae в формировании различных форм дифтерийного процесса у привитых детей.
-
Оценить в динамике иммунологические показатели гуморального и клеточного иммунного ответа у привитых детей, больных локализованной формой дифтерии ротоглотки, и бактерионосителей токсигенных С. diphtheriae.
-
Обосновать возможность применения иммунобиологического препарата «Кодивак» для совершенствования терапии длительных бактерионосителей токсигенных С. diphtheriae.
Научная новизна работы.
Впервые установлено, что факторы патогенности не влияют на характер инфекционного процесса при дифтерийной инфекции, а длительность персистенции ТКД определяется адгезивными и цито-токсическими свойствами возбудителя.
Установлены новые данные о формировании специфического иммунного ответа у детей-бактерионосителей токсигенных С. diphtheriae: бактерионосительство развивается при наличии низкого
УРОВНЯ аКТНОоКТСПИаЛЪКЫХ КММУКОГЛОСуЛККОЗ КЛаССа \uvi/> н высоких титров антитоксических иммуноглобулинов класса «G».
У больных локализованной формой дифтерии ротоглотки в остром периоде выявлена умеренная супрессия Т-клеточного звена иммунитета, подтвержденная снижением в крови уровней CD3+,
( ^ V\A4- їж Z"1 ГЛW4- vrrcrrrw \/ Wтпгрлтги ітг iv (\г,і/-гч*г\игміпгчттчзттаК nrrwi^TrrtaTT.
ных С. diphtheriae (реконвалесцентов, затяжных) установлен дисбаланс в клеточном звене иммунитета, обусловленный повышением уровня CD72+ клеток. У трагоиторных бактерионосителей токсиген-
VtVTV 1^ rtimn^HDrina _ rmwrnnnrrt^lTJ* т»ТТЯ*Ж./*ГТТ0***^ .FinftfTm4Vwt4S |ГЛ ^ЧЧИП.П
НЫЛ \^. Uf^itiviivntiv — uvnuoaivjm плvіuiпіл О rmiMjrmiwa hv vjuima-
лись от значений у здоровых детей.
Обоснована целесообразность использования иммуномодули-рующего препарата <иОэдивак» в комплексной терапии детей с длительной формой бактерионосительства токсигенных С. diphtheriae.
хдрЗКї ііЧбСКНН ЗНяЧНМОСТЬ рйиОТЬЇ.
Полученные новые данные о содепжанйи и динамике специфических антитоксических и антибактериальных иммуноглобулинов классов «М» и «G» позволяют проводить дифференциальную диагностику между локализованной формой дифтерии ротоглотки и бак-
терионосительством ТКД, в том числе, при микст-инфекции дифте-рийно-стрептококковой этиологии.
Выявленные особенности клинической картины локализованной формы дифтеріш ротоглотки в сочетании с ангинами стрептококковой природы, установленная роль сопутствующей патологии в формировании затяжного бактерионосительства токсигенных С. diphtheriae обосновывают дифференцированный подход к проведению антибактериальной терапии данных групп детей.
Нормализация показателей гуморального и клеточного иммунитета у детей-бактерионосителей токсигенных С. diphtheriae, происходящая при назначении препарата «Кодивак», является основанием для его включения в комплексную терапию с целью санации макроорганизма.
Основные положения, выносимые на защиту.
Диагнозы «Локализованная форма дифтерии ротоглотки» и «Бактерионосительство токсигенных С. diphtheriae» у детей, больных стрептококковой ангиной, устанавливаются на основании применения комплекса лабораторных методов в сопоставлении с результатами клинического обследования. Эффективным способом дифференциальной диагностики локализованной формы дифтерии ротоглотки и бактерионосительства токсигенных С. diphtheriae является определение антитоксических и антибактериальных иммуноглобулинов
КЛАССОВ «ivi» її «\J» В СЫВСрСТКС KDCBH С ПОМОЩЬЮ ж. д.^гх\.
Формирование различных форм дифтерийной инфекции обусловлено как состоянием микроорганизма (возраст, адекватность полученного вакцинального комплекса, наличие хронических заболеваний ЛОР органов, характер противодифтерийного иммунитета, со-
свойствами дифтерийного микроба (кудьтур&тьно-биохимические, адгезивность, способность к токсинопродукции).
Иммунологические нарушения - низкий уровень антибактериального иммунитета, наряду с дисбалансом в клеточной системе защиты, поддерживают персистенцию возбудителя дифтерии у детей-бактерионосителей токсигенных С. diphtheriae. Применение в терапии длительных форм бактерионосительства токсигенных С. diphtherias иммуномодулирующего препарата «Кодивак» способствует эли-
МііШЩИИ v^. иірииіСПаС ИЗ МоКрООрГаНИЗМа.
Аппобация работы*
Основные положения диссертации доложены на заседании проблемной комиссии СПбГПМА (1999-2000 гг.), совместном заседании кафедры инфекционных болезней у детей СПбГПМА и лабо-
ратории бактериальных капельных инфекций СПбНИИЭМ им. Пас-тера, ГУ Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1997 г.), на Юбилейной научной конференции, посвящен-
nvu /^ ;jwi mv hvt^vMp01 Hiiiftj/wvnwivi хіід a vwtuiwnvii iiv^wxiixv"^
медицинской академии (Санкт-Петербург, 1998 г.), заседаниях обществ инфекционистов, эпидемиологов, микробиологов, паразитологов (Санкт-Петербург,1998-1999 гг.).
Результаты исследования внедрены в практическую работу инфекционной и карантинной клиник СПбГПМА, лаборатории бактериальных капельных инфекций СПбНИИЭМ им. Пастера, городской больницы №30 им. СП. Боткина.
Результаты и выводы диссертационной работы используются в учебном процессе со студентами 5-6 курсов на кафедре инфекционных болезней у детей СПбГПМА.
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, 1 методические рекомендации.
Объем и структура диссертации.
