Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы вновь возник интерес к дифтерийному кардиту, заболеванию, которое, казалось, относится к историческому прошлому. Это напрямую связано с распространением эпидемии дифтерии в России.
Увеличение числа больных дифтерией началось в 1982-1985 г.г., вторая волна эпидемии стартовала в 1990 г. и продолжается до сих пор ( Oblapenko G., Galazka G., 1993). В1994 г. в Российской Федерации показатель заболеваемости составил 26,9 на 100000 населения. В 1995 г. в Н.Новгороде было зарегистрировано 1362 случая дифтерии, в том числе 375 среди детей. Показатель заболеваемости составил 93,7 на 100000 населения, что на 2,7% больше чем в 1994 г. Всего за период с 1994 по 1996 г. от дифтерии в Нижегородском регионе умерло 105 человек, из них 20 детей. Несмотря на стабилизацию заболеваемости дифтерией в целом по России, Нижний Новгород остается по этому показателю на одном из первых мест.
Опасность дифтерии во многом обусловлена развитием тяжелых сочетанных осложнений со стороны сердца, нервной системы, почек. Ведущее место среди них занимает кардит, его частота при токсических формах достигает 40-60% ( Знаменская М.С., 1961; Фаерман Н.Н., 1966; Учайкин В.Ф., 1995 ). В 15,6% кардит является непосредственной причиной летальных исходов (Турьянов М.Х., 1995). Именно поэтому вопросы своевременной диагностики поражения сердца, оценки степени тяжести кардита, прогнозирования течения заболевания, а также выбор терапевтических подходов стали наиболее актуальными.
Работы по изучению дифтерийного кардита прежних лет основывались на рутинных методиках и носили описательный характер ( Колтыпин А.А., 1933,
Фогельсон Л.И., 1951, Молчанов В.И., 1960, Ушакова B.C., 1957,1961, Нисевич Н.И., 1973 ).Появление современного ультразвукового оборудования, распространение метода холтеровского мониторирования ЭКГ-сигнала, биохимических методов исследования ферментемии и миоглобинового теста позволяют получить новые сведения о патологическом процессе, сформулировать объективные критерии диагностики дифтерийного кардита с определением степени тяжести и прогноза течения заболевания, что в свою очередь дает возможность обосновать оптимальную тактику лечения.
До настоящего времени остаются неразработанными научно обоснованные подходы к диспансерному наблюдению за реконвалесцентами после дифтерийного кардита.
Работа выполнена в рамках Государственной научно-технической программы " Здоровье населения России ", раздела " Научное обоснование и разработка комплекса медицинских мероприятий по оздоровлению беременных, женщин репродуктивного возраста и детей в условиях крупного промышленного города ".
Цель настоящего исследования: усовершенствовать диагностику и повысить эффективность лечения дифтерийного кардита на основе углубленного исследования клинико-электрокардиографических, зхокардиографических и биохимических показателей.
Задачи исследования:
-
Изучить клинико-электрокардиографическую семиотику дифтерийного кардита в зависимости от тяжести заболевания.
-
Разработать критерии эхокардиографической диагностики и оценки тяжести дифтерийного кардита.
-
Оценить диагностическую информативность миоглобинемии, миогпобинурии и ферментемии при дифтерийном кардите у детей.
-
Провести клинико-морфологические сопоставления при летальных исходах дифтерийного кардита.
-
Оптимизировать лечение больных дифтерией с учетом клинико-инструментальной и лабораторной характеристики поражения сердца в острую фазу и на этапах диспансеризации.
Научная новизна;
Впервые дана комплексная клинико-инструментальная характеристика дифтерийного кардита с учетом клинических, электрокардиографических, эхокардиографических показателей и биохимических тестов ( миоглобинового, ферментемии ).
Выявлены эхокардиографические признаки дифтерийного кардита, включающие снижение сократительной способности миокарда, насосной функции сердца и увеличения массы миокарда. Принципиально новыми являются результаты исследования диастолической функции левого желудочка в период обратного развития кардита.
Впервые на основе миоглобинового теста разработаны критерии, позволяющие диагностировать и оценивать степень тяжести дифтерийного кардита, а также прогнозировать исход заболевания в целом.
Определены типы миоглобинемии, характеризующие различное течение дифтерийного кардита. Выделен гипермиогаобиемический тип кардита как крайне неблагоприятный по прогнозу. Впервые дана оценка диагностической значимости миогпобинурии и ферментемии. Показано, что миоглобинурия имеет ограниченное диагностическое значение.
Определен морфологический субстрат инфаркгоподобных изменений на
ЭКГ у больных с псевдокоронарной формой дифтерийного кардита.
Впервые выработаны критерии для выделения групп диспансерного наблюдения за детьми перенесших дифтерийный кардит, учитывающие:
-
характер миоглобинемии,
-
ферментативный индекс ЛДГ1/ЛДГ2,
-
данные ЭКГ: наличие признаков диффузного поражения и очаговой ишемии, жизнеугрожающих аритмий, выраженность нарушений в проводящей системе сердца,
-
данные ЭХО-КГ: динамика размеров камер сердца, массы миокарда и показателей контракгильной способности ЛЖ.
Показана эффективность ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (капотена) при лечении застойной сердечной недостаточности у больных дифтерийным кардитом.
Практическая значимость:
Показатели миоглобинового теста предложены для использования в качестве информативных критериев, позволяющих прогнозировать развитие дифтерийного кардита, диагностировать и оценивать степень тяжести, а также определять исход заболевания. Применение данных показателей дает возможность своевременно корректировать лечение, направляя его на предупреждение глубокого повреждения миокарда.
Предложены для практического применения в качестве критериев диагностики и оценки степени тяжести эхокардиографические признаки дифтерийного кардита, включающие снижение ФВ, %AS, дилатацию левых отделов сердца, утолщение стенок ЛЖ.
Обосновано использование ферментного индекса ЛДГ1/ЛДГ2 в качестве
дополнительного критерия диагностики кардита.
Сформулированы основные принципы этапного лечения кардита. Показана эффективность применения негипотензивной дозы капотена в схеме лечения застойной сердечной недостаточности у больных с дифтерийным кардитом.
Выделено две подгруппы диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими дифтерийный кардит: 1-ая - с благоприятным течением восстановительного периода, 2-ая - с неблагоприятным течением восстановительного периода. Это позволяет проводить адекватные реабилитационные мероприятия, учитывающие морфофункциональное состояние сердца у реконвалесцентов после дифтерийного кардита.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на 5 международном конгрессе педиатров в г.Тегеране ( Иран, 1995 ), на семинаре "Радиоэлектроника в медицине" ( Н.Новгород, 1995 ), на научно-практической конференции "Совершенствование методов профилактики, диагностики, лечения, прогнозирования осложнений и реабилитации при дифтерии" ( Н.Новгород, 1996 ), на региональной конференции детских кардиологов г.Москвы и Московской области ( Москва, 1996 ), на юбилейной научно-практической конференции, посвященной ЮОлетию Павловской ЦРБ ( г.Павлово-на-Оке, 1996), на Первой областной кардиологической конференции "Актуальные проблемы практической кардиологии" (Н.Новгород, 1997), на научно-практических конференциях ГЦ "Нижегородская детская областная клиническая больница" и детской городской инфекционной больницы N8 ( Н.Новгород, 1995-1996 ).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ в центральной и
местной печати, зарегистрировано 1 заявление о выдаче патента Российской Федерации на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, б глав собственных наблюдений, заключения, выводов и списка литературы. Диссертация изложена на 2.JO листах машинописного текста, иллюстрирована ЗЪ рисунком и
ЯЛ> таблицами. Библиография включает 171 отечественный и 98 иностранных источников.
