Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1
Обзор литературы 10
ГЛАВА 2
Методы исследования и характеристика групп больных 41
ГЛАВА 3
Клинико-иммунологические характеристики хронической крапивницы у детей 53
ГЛАВА4
Сравнительная характеристика клинических проявлений различных форм хронических крапивниц у детей 132
ГЛАВА 5
Сравнительная характеристика иммунологических показателей у детей с хронической крапивницей 148
Обсуждение полученных результатов и заключение 162
Выводы 180
Практические рекомендации 182
Список литературы 183
- Методы исследования и характеристика групп больных
- Клинико-иммунологические характеристики хронической крапивницы у детей
- Сравнительная характеристика клинических проявлений различных форм хронических крапивниц у детей
- Сравнительная характеристика иммунологических показателей у детей с хронической крапивницей
Введение к работе
Актуальность проблемы
На протяжении многих лет хроническая крапивница является одной из
актуальных и наименее изученных проблем педиатрии. Данное заболевание
находится в сфере интересов врачей различных специальностей — педиатров,
аллергологов, дерматологов, инфекционистов, ревматологов. В настоящее
время крапивница рассматривается как гетерогенная группа заболеваний,
отличительным признаком которого является наличие уртикарий [186]. В
случае хронической крапивницы уртикарии возникают ежедневно или почти
ежедневно на протяжении не менее 6 недель. В последние годы отмечается
рост распространенности хронических крапивниц. [183, 184]. Достоверные
данные популяционнои распространенности крапивниц в детском возрасте
отсутствуют, что вероятно связано с преобладанием острого течения
заболевания. В. большинстве исследований рассматривается
распространенность крапивницы по обращаемости, как амбулаторной, так и стационарной, в том числеи специализированной.
Вероятно, наиболее приближенными к истинным является суммарная распространенность крапивниц (острые, хронические, рецидивирующие), оцененная немецкими специалистами в 2,1-6,7% [78]. Обобщенные данные свидетельствуют, что приблизительно 3% дошкольников и около 2% школьников страдают крапивницей [180]. В Великобритании хронической крапивницей страдают 0,1-3 % детей [92].
Центральная роль в развитии крапивниц отводится тучным клеткам, которые при стимуляции* высвобождают биологически активные вещества, в частности, гистамин [68]. Гетерогенность клинического течения хронических крапивниц и зачастую недостаточная эффективность терапии антигистаминными препаратами позволяют предположить, что в патогенезе различных форм заболевания принимают участие и другие медиаторы
5 аллергического воспаления. Однако их вклад в развитие хронической крапивницы у детей изучен недостаточно.
Несмотря на то, что внешние проявления крапивницы имеют много общего, этиология и патогенез заболевания многообразны. Хроническая крапивница может вызываться физическими факторами [103], бактериальными [68, 78] и вирусными [189] инфекциями, глистными инвазиями, пищевыми добавками [30], лекарственными препаратами и т.д. В ряде случаев крапивница связана с аутоиммунными механизмами [3]. Одним из наиболее' известных триггеров дегрануляции тучных клеток являются аллергены, вызывающие IgE-опосредованные реакции [2]. При этом считается, что на долю аллергических крапивниц приходится всего 4-7% всех хронических крапивниц [75, 174] и, соответственно, значению IgE-опосредованной гиперчувствительности отводится, незначительная роль. Более того, влияние IgE-опосредованной сенсибилизации на течение хронической крапивницы рассматривается только в контексте дегрануляции тучных клеток непосредственно под действием релевантного аллергена. Необходимо подчеркнуть, что эффекторные клетки у больных с наличием атопии, обладают также повышенной чувствительностью к высвобождению медиаторов, под влиянием He-IgE-обусловленной стимуляции. К этим триггерам относятся гистаминолибераторы, медикаменты, фактор активации тромбоцитов и т.д. [9]. Кроме того, ранее было показано, что физическим крапивницам часто сопутствуют аллергические заболевания-[27, 137]. В этой связи представляется обоснованным изучение маркеров атопии у детей с хронической крапивницей.
До настоящего времени не установлена частота сенсибилизации к пищевым, бытовым, эпидермальным и пыльцевым аллергенам и её клиническая значимость у детей с хронической крапивницей. Сообщений, касающихся соотношения детей с атопическими и «неатопическими» формами крапивниц, в доступной нам литературе не встречалось.
Среди хронических уртикарий особое внимание уделяют физическим крапивницам. Их распространенность среди всех хронических крапивниц у детей составляет не менее 20%. Данные о патогенезе физических крапивниц неоднозначны [135]. У 30-100% больных с физическими крапивницами отмечается возможность их пассивного переноса (реакция Прауснитц-Кюстнера) [26]. Не ясно, какова роль специфической сенсибилизации в генезе физических и особых форм хронической крапивницы у детей. Диагностика этих форм крапивниц представляет значительные проблемы и, в первую очередь, это' связано с недостаточной стандартизацией провокационных тестов. Существующие в настоящее время провокационные тесты с физическими факторами зачастую дают и сомнительный результат.
Остается невыясненным вопрос о возможности сочетания различных форм физических крапивниц у одного больного. Наличие такого сочетания значительно снижает качество жизни ребенка. Кроме того, это также влияет на интерпретацию результатов провокационных тестов.
Необходимо подчеркнуть, что внутри конкретной клинической формы хронической крапивницы существует значительное многообразие клинико-
патогенетических вариантов.
По данным литературы [149, 98, 174] именно пациенты с диагнозом идиопатической крапивницы, составляют подавляющее большинство (от 35% до 80%) больных с хроническим течением заболевания. Ряд авторов [40] указывают, что у 30-50% пациентов с идиопатической крапивницей обнаруживаются анафилактогенные аутоантитела к высоко-аффинному IgE рецептору тучных клеток или базофилов или, реже, непосредственно против молекулы IgE. При этом неясно, в каком возрасте и при каких условиях появляются маркеры аутоиммунной патологии. Необходимо дальнейшее наблюдение за пациентами с идиопатической крапивницей, с возможностью проследить течение заболевания.
Несмотря на то, что основным клиническим маркером хронической крапивницы является уртикария, стратегия лечения заболевания различной
7 этиологии и патогенеза существенно варьирует. Это- связано с вариабельностью клинических проявлений хронической крапивницы у детей, мало изученным патогенезом различных форм заболевания, отсутствием в течение длительного времени единой классификации хронической крапивницы, наличием лишь единичных контролируемых исследований.
У взрослых среди пациентов с хронической крапивницей преобладают женщины [159]. В то же время отсутствуют данные о возрастных и тендерных особенностях хронической крапивницы у детей.
Клинические проявления заболевания — выраженный зуд, нарушение сна, косметические проблемы приводят к значительному снижению качества жизни больных [140], что делает данное заболевание социально значимой патологией. Исследований оценки качества жизни у детей с хронической крапивницей нам не встречалось.
Длительность течения, заболевания составляет до 30 и более лет [123, 127]. Прогноз хронической крапивницы у детей достаточно вариабелен, что объясняется значительными различиями в патогенезе заболевания. Так, Harris et al., [75] обнаружили, что через 1 год у 58% детей отсутствовали симптомы крапивницы. Вместе с тем, в литературе мы не нашли достоверных данных о прогнозе различных форм хронической крапивницы у детей.
Сказанное послужило основанием формулировки цели и задач исследования.
Цель исследования. Выяснение клинико-патогенетических особенностей различных форм хронической крапивницы у детей для обоснования дифференцированной тактики диагностики и лечения:
Задачи исследования
1. Установить роль различных этиологических факторов при
хронической крапивнице у детей.
2. Определить особенности течения различных клинических форм
хронической крапивницы у детей с учетом их этиологии.
3. Установить значение IgE-обусловленной сенсибилизации в развитии
хронической крапивницы у детей.
4. Определить взаимосвязь уровня эозинофильного катионного
протеина, триптазы, серотонина с клиническими вариантами хронической
крапивницы у детей.
5. Обосновать и разработать диагностический алгоритм и тактику
лечения различных форм хронической крапивницы у детей.
Научная новизна
Выявлены ведущие этиологические факторы хронической крапивницы у детей, которыми более чем в половине случаев являются физические триггеры. Определены клинические и лабораторные признаки хронических крапивниц у детей. Выявлены возрастные и тендерные особенности заболевания. Для детей дошкольного возраста характерно развитие аллергической крапивницы, а дебют физической, аутоиммунной и инфекционной формы заболевания приходится на младший школьный возраст. Установлена роль наследственной отягощенности по аллергическим заболеваниям в формировании хронической крапивницы у детей.
Установлено, что у половины детей с хронической крапивницей выявляется IgE-опосредованная сенсибилизация, которая индуцирует уртикарии только у 1/3 больных, а у остальных она является фоновой.
Показано, что уровень эозинофильного катионного протеина повышается при обострении хронической крапивницы вне зависимости от ее формы и тяжести, при отсутствии гиперэозинофилии в периферической крови. Однако, у больных с повышенным уровнем эозинофильного катионного протеина абсолютное и относительное количество эозинофилов в периферической крови выше, чем у больных с нормальным содержанием медиатора. Для больных с хронической крапивницей, имеющих высокий уровень эозинофильного катионного протеина характерна высокая эффективность терапии Нрблокаторами.
Установлено, что обострение аллергической, физической,
9 аутоиммунной и идиопатической крапивницы сопровождается повышением уровня серотонина в тромбоцитах периферической крови. Концентрация серотонина не зависит от тяжести заболевания различных форм хронической крапивницы.
Доказана более высокая эффективность комбинации антигистаминных препаратов 1 и 2 поколения (гидроксизин+цетиризин) у детей с холинергическим вариантом физической крапивницы по сравнению с монотерапией цетиризином.
Практическая значимость
Предложено скрининговое аллергообследование детей с хронической крапивницей- первых 7 лет жизни. При физической крапивнице рекомендовано проведение тестов с различными физическими факторами в комплексе со скрининговым аллергообследованием.
У детей с идиопатической крапивницей, при сохранении симптомов заболевания более 6 месяцев, показана целесообразность обследования на хеликобактерную, хламидийную и микоплазменную инфекции и проведение пробы с аутосывороткой.
У детей с персистирующим течением заболевания, низкой эффективностью терапии антигистаминными препаратами рекомендовано проведение пробы с аутосывороткой и определение маркеров аутоиммунных заболеваний.
Для оценки тяжести хронической крапивницы предложена модифицированная балльная шкала.
Разработана и предложена наиболее эффективная схема терапии холинергического варианта физической крапивницы, состоящая из комбинации антигистаминных препаратов 1 и 2 поколения (гидроксизин+цетиризин).
Методы исследования и характеристика групп больных
В исследование быловключено? 160 детей вг возрасте при поступлении от 1 года до 17 лет (9,7±0;87лет), которым в клинике был выставлен диагноз хронической крапивницы.
Под хронической крапивницей (ХК) понимали уртикарные высыпания, которые возникали на протяжении не менее 6 недель. При этом; выделяют персистирующее (2 и эпизодов высыпаний в неделю) и рецидивирующее (наличие бессимптомных; промежутков длительностью, несколько дней) течение заболевания. Необходимо отметить, что в большинстве случаев физические крапивницы также имеют хроническое течение, однако обычно рассматриваются как отдельная группа в соответствии» с провоцирующими физическими факторами. Особые формы крапивниц (холинергическая, солнечная, адренергическая и аквагенная) обычно также носят хронический характер.
При постановке диагноза основывались на рекомендациях, предложенных на 1-ой Международной согласительной конференции по крапивнице [183] и, в дальнейшем; усовершенствованных на 2-ой Международной согласительной конференции по крапивнице [186].
. Для уточнения генезаХК у детей использовали следующее клинико-лабораторное обследование:
Г. Сбор анамнеза. При этом большое значение придавали анализу анамнестических данных (особенности, локализация,, число и размеры уртикарий, уточняли возможные триггеры, суточный паттерн высыпаний и время жизни отдельного волдыря). 2. Физикальное обследование. 3. Лабораторно-инструментальные обследования: Клинический анализ крови, СРБ. Общий анализ мочи. - Стандартная биохимия крови (общий белок, фракции белка, билирубин и его фракции, АЛТ, ACT, глюкоза плазмы крови). Выявление антигенов вируса гепатита В, антител к вирусу гепатита С и Всог, антител к ВИЧ. УЗИ органов брюшной полости и почек, щитовидной железы на аппарате Voluson 730 Expert фирмы Toshiba.
После выполнения диагностического минимума объем обследования диктовался конкретной ситуацией и включал следующие исследования:
Исследование на наличие глистных и паразитарных инфекций: овокопрокультуры (кал на яйца глист, энтеробиоз, цисты лямблий). По показаниям определяли наличие IgG-антител к антигенам токсокары, методом ИФА иммуноблотинг Тохосага canis (ЗАО "Вектор-Бест" п. Кольцово Новосибирская область), антитела методом ИФА к стронгилоидозу, фасциолезу, описторхозу, эхинококкозу в лабораториях ГУ НИИВС им. И.И. Мечникова РАМН; ФГУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора.
В случае подозрения на инфекционную природу крапивницы (рецидивы уртикарий совпадали с инфекционным заболеванием) к.м.н. Е.А.Ружицкой проводились определение ДНК вирусов (герпес I и II типа, вирус Эпштейн-Барр) методом полимеразно-цепной- реакции; выявление антигенов и антител к хламидиям и микоплазме методом радиальной иммунодиффузии (научно-исследовательская лаборатория общей патологии ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий», руководитель д.м.н., профессор B.C. Сухоруков). IgG-антитела к Н. pylori определяли иммуноферментным анализом, наличие Н. pylori в биопсийном материале оценивали при помощи тест системы Helicobacter pylori Quick Test /Финляндия/.
При подозрении на аутоиммунный механизм крапивницы определяли антитела к ДНК, ревмофактор, титр АСЛО, LE-клетки, антитела к тиреоидной пероксидазе в иммуно-бактериологической лаборатории ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (руководитель к.б.н. Е.К. Иванина), содержание криопреципитинов в сыворотке крови определяли в лаборатории клинической иммунологии ГУ «Институт Ревматологии» РАМН (руководитель д.м:н., профессор А.И. Сперанский).
Пробу с аутологичной сывороткой проводили в соответствии с рекомендациями Sabroe R.A. [147]. Реакция основана на способности функционирующих (гистамин-высвобождающих) аутоантител (относящихся к Jg Gi и JgG3 подтипам) активировать тучные клетки и базофилы. Пробу проводили в период обострения заболевания. Не менее чем за 48 часов до постановки кожной пробы отменяли антигистаминные препараты. Кровь забирали в стерильных условиях из кубитальной вены в вакуумные пробирки без гепарина, далее оставляли при комнатной температуре в течение 30 минут, после чего центрифугировали при 400 g в течение 20 минут. Для постановки пробы использовали свежую сыворотку. Вводили 50 ці аутологичной сыворотки внутрикожно на сгибательной поверхности предплечья и аналогичные объемы гистамина 10 ng/ml (положительный контроль) и физиологического раствора (отрицательный контроль). Расстояние между каждой инъекцией - не менее 5 см. Волдырь и гиперемию оценивали через 30 минут. Положительным считали кожный тест, если диаметр гиперемированного волдыря превышал на 1,5мм отрицательный тест-контроль. При этих условиях чувствительность и специфичность теста оценивается как 65-81% [3].
Исследование вегетативного статуса: исходный вегетативный тонус оценивали, согласно таблице А.И. Вейна в модификации Н.А. Белоконь с соавторами, данных исследования вегетативной реактивности (по кардиоинтервалограмме на первой минуте клиноортопробы) и вегетативного обеспечения деятельности (по клино-ортостатической пробе) [3].
Клинико-иммунологические характеристики хронической крапивницы у детей
Под наблюдением находилось 160 детей с ХК в возрасте при поступлении от 1 года до 17 лет (9,7±0,87лет). Пациенты проходили обследование-в отделении аллергологии и клинической иммунологии ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» за период с 1 апреля 2002 года по31 марта 2007 года.
По возрастному составу пациенты были распределены согласно схеме возрастной-периодизации И. А. Аршавского (таблица 9).
Дети дошкольного возраста составили 25,6%, школьного - 74,4%, Таким образом, хроническая крапивница, прежде всего, является проблемой детей школьного возраста.
Средняя продолжительность заболевания к моменту поступления в клинику составила 2,64±0,28 лет (от 3 месяцев до 12,8 лет).
Среди пациентов отмечалась предрасположенность к развитию ХК у лиц мужского пола. Так, 106 пациентов (66,25%) были мальчиками и только 54 (33,75%) - девочки. На диаграмме 1 представлено количество мальчиков и девочек в зависимости от возраста дебюта хронической крапивницы.
При анализе взаимосвязи дебюта заболевания и пола детей с ХК было установлено преобладание мальчиков во всех возрастных группах, кроме преддошкольной.
Персистирующая крапивница (уртикарии появлялись 2 и более раз в неделю) имела место у 58 (36,25%) больных, у 102-х (63,75%) пациентов течение крапивницы было рецидивирующим (длительность ремиссии 7 дней и более). Всего персистирующее течение наблюдалось у 18 (33,3%) девочек и 33 (31,1%) мальчиков, рецидивирующее - у 36 (66,7%) девочек и 73-х (68,9%) мальчиков. Достоверных данных зависимости течения заболевания от тендерных различий получено не было.
На следующей диаграмме 2 представлено количество пациентов по возрастным группам в зависимости от частоты рецидивов заболевания.
Персистирующее течение заболевания у детей до 3-х лет отмечено у 5-ти (38,4%) пациентов этой возрастной группы, у детей в возрасте 3-7 лет - у 5-ти (17,9%), у детей в возрасте 7-12 лет - у 16-ти (28,6%), и в возрасте от 12 до 17 лет - у 13-ти (20,6%). Достоверных различий при попарном сравнении групп по частоте персистирующего течения у детей различных возрастных периодов получено не было.
Как известно, для атопии характерен полигенный тип наследования, при котором от родственников пробанду передается не конкретная нозологическая форма, а предрасположенность к тому или иному заболеванию, обусловленному реагиновой гиперчувствительностью, которая формируется в результате взаимодействия генетических факторов и влияния внешней среды. Так среди факторов, обозначаемых как внешняя среда, немаловажное значение имеет течение пре- и перинатального периода, неблагоприятное течение которого может приводить к развитию гипоксии мозга ребёнка и гемодинамическим расстройствам мозгового кровообращения. Многие клиницисты указывают на значимость перинатальной патологии в развитии аллергических заболеваний. В то же время, значение данного периода в развитии ХК у детей практически не изучено.
Перинатальная патология, у наблюдаемых нами пациентов, имела место при всех формах крапивниц. Патологическое течение беременности и /или родов наблюдалось у большинства матерей, Так у 97 (60,6%) матерей беременность, протекала с патологией (угроза прерывания, нефропатия, патология плаценты). Роды у 3 (1, 9%) матерей были преждевременными, у остальных — в, срок. У 46 (28,7%)г матерей роды были патологическими (раннее отхождение околоплодных вод, слабость родовой деятельности), у 20 (12,5%) матерей произведено родоразрешение оперативным путем (таблица 10).
Сравнительная характеристика клинических проявлений различных форм хронических крапивниц у детей
Под наблюдением находилось 160 детей с ХК в возрасте при поступлении от 1 года до 17 лет (9,7±0,87лет). Пациенты проходили обследование-в отделении аллергологии и клинической иммунологии ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» за период с 1 апреля 2002 года по31 марта 2007 года.
По возрастному составу пациенты были распределены согласно схеме возрастной-периодизации И. А. Аршавского (таблица 9).
Дети дошкольного возраста составили 25,6%, школьного - 74,4%, Таким образом, хроническая крапивница, прежде всего, является проблемой детей школьного возраста.
Средняя продолжительность заболевания к моменту поступления в клинику составила 2,64±0,28 лет (от 3 месяцев до 12,8 лет).
Среди пациентов отмечалась предрасположенность к развитию ХК у лиц мужского пола. Так, 106 пациентов (66,25%) были мальчиками и только 54 (33,75%) - девочки. На диаграмме 1 представлено количество мальчиков и девочек в зависимости от возраста дебюта хронической крапивницы.
При анализе взаимосвязи дебюта заболевания и пола детей с ХК было установлено преобладание мальчиков во всех возрастных группах, кроме преддошкольной.
Персистирующая крапивница (уртикарии появлялись 2 и более раз в неделю) имела место у 58 (36,25%) больных, у 102-х (63,75%) пациентов течение крапивницы было рецидивирующим (длительность ремиссии 7 дней и более). Всего персистирующее течение наблюдалось у 18 (33,3%) девочек и 33 (31,1%) мальчиков, рецидивирующее - у 36 (66,7%) девочек и 73-х (68,9%) мальчиков. Достоверных данных зависимости течения заболевания от тендерных различий получено не было.
На следующей диаграмме 2 представлено количество пациентов по возрастным группам в зависимости от частоты рецидивов заболевания.
Персистирующее течение заболевания у детей до 3-х лет отмечено у 5-ти (38,4%) пациентов этой возрастной группы, у детей в возрасте 3-7 лет - у 5-ти (17,9%), у детей в возрасте 7-12 лет - у 16-ти (28,6%), и в возрасте от 12 до 17 лет - у 13-ти (20,6%). Достоверных различий при попарном сравнении групп по частоте персистирующего течения у детей различных возрастных периодов получено не было.
Как известно, для атопии характерен полигенный тип наследования, при котором от родственников пробанду передается не конкретная нозологическая форма, а предрасположенность к тому или иному заболеванию, обусловленному реагиновой гиперчувствительностью, которая формируется в результате взаимодействия генетических факторов и влияния внешней среды. Так среди факторов, обозначаемых как внешняя среда, немаловажное значение имеет течение пре- и перинатального периода, неблагоприятное течение которого может приводить к развитию гипоксии мозга ребёнка и гемодинамическим расстройствам мозгового кровообращения. Многие клиницисты указывают на значимость перинатальной патологии в развитии аллергических заболеваний. В то же время, значение данного периода в развитии ХК у детей практически не изучено.
Перинатальная патология, у наблюдаемых нами пациентов, имела место при всех формах крапивниц. Патологическое течение беременности и /или родов наблюдалось у большинства матерей, Так у 97 (60,6%) матерей беременность, протекала с патологией (угроза прерывания, нефропатия, патология плаценты). Роды у 3 (1, 9%) матерей были преждевременными, у остальных — в, срок. У 46 (28,7%)г матерей роды были патологическими (раннее отхождение околоплодных вод, слабость родовой деятельности), у 20 (12,5%) матерей произведено родоразрешение оперативным путем (таблица 10). Таблица 10 Течение беременности у матерей детей с различными формами хронических крапивниц Течение беременности Аллергическая(1) Физическая (2) Аутоиммунная. (3) Инфекционная (4) Идиопа-тическая(5) нормальное п=4 (28,6%) п=37 (43,5%) п=4 (40%) п=7 (53,3%) п=11 (20,2%) токсикоз, нефропатия п=7 (50%) п=27 (31,8%) п=5 (50%) п=3 (25%) п=17 (43,6%) угроза выкидыша п=3 (21,4%) п=21 (24,7%) п=1 (10%) п=2 (16,7%) п=11 (28,2%) Всего п=14 п=85 п=10 п=12 п=39 Примечание: п - количество детей р 0,05 (2-1,3,5) р 0,001 (4-1,3,5)
У матерей детей с физическими (р 0,05) и инфекционной (р 0,001) крапивницами достоверно реже отмечалось наличие токсикоза и нефропатии в период беременности, чем у матерей детей с другими формами крапивниц.
У детей контрольной группы число матерей с неблагоприятным течением беременности составляло 31 (77,5%). Таким образом, наличие патологии беременности не различалось у матерей детей с ХК и контрольной группой xf=l ,46, ( р 0,05).
Большое значение в раннем развитии детей придается грудному вскармливанию. Мы проанализировали истории болезни 109 пациентов, с целью выявления возможной взаимосвязи длительности грудного, вскармливания и дебюта заболевания и, возможно, формы ХК (таблица 11)..
Таблица 11 Связь начала искусственного вскармливания и дебюта проявлений ХК у детей (п=109) Длительностьгрудноговскармливания до 6 мес п=77 (1) 6-12 мес n=16 (2) более 12 мес n=l (3) Дебют крапивницы-(средний-возраст -лет) 6;98±4,08 9,62 ±3,73 5;07±4,44 p 0,05 (1,3-2)
Так, у детей, находившихся на естественном вскармливании менее 6 месяцев, дебют заболевания отмечался достоверно раньше, чем у детей, вскармливаемых грудным молоком от 6 месяцев до 1 года, U=379,0, (р 0.05). У детей, находившихся на естественном вскармливании больше 1 года, ХК возникала раньше, чем у детей, кормившихся от 6 месяцев до 1 года, где U=55,0, (р 0,05), критерий Манна-Уитни. Получив эти данные, мы проанализировали какие формы крапивниц развивались у детей, в зависимости от длительности естественного вскармливания. У детей, кормившихся, грудным молоком менее 6 месяцев, наиболее часто развивались аллергическая и идиопатическая крапивницы, и редко аутоиммунная (таблица 12).
Сравнительная характеристика иммунологических показателей у детей с хронической крапивницей
Течение крапивницы и ее влияние на качество жизни у детей в определенной степени отличаются от таковых у взрослых. Так, по нашим данным, у детей отмечается большее число элементов уртикарий (более 50-ти - у 74,7%, более 100-а - у 12,5% и более 300-х - у 13,1% детей), большая относительная площадь высыпаний (у 17,4% детей с хронической крапивницей площадь поверхности высыпаний достигала более 50%), чаще отмечались системные проявления (практически у четверти больных). Следовательно, оценка тяжести заболевания у детей должна несколько отличаться от критериев, предложенных во взрослой практике (Адаскевич В.П.,2004), где число уртикарий более 50-ти уже соответствует тяжелой крапивнице. Данные проведенного исследования подтвердили эту точку зрения.
Как уже указывалось, ХК в патогенетическом отношении представляет собой гетерогенный вид патологии, но значимость при ней атопии является фактом. Учитывая это, мы хотели уточнить возможную роль атопии как в генезе аллергической, так и «неатопических» форм крапивниц. Эти данные представлены в таблице 28. Как видно из таблицы, для детей дошкольного возраста типичным является развитие аллергической крапивницы, причем дебют заболевания при аллергической крапивнице происходил достоверно раньше, чем при физических U=347,5 (р 0,05), аутоиммунной U=31, (р 0,05), инфекционной, U=44,5, (р 0,05) крапивницах. Достоверной разницы при дебюте заболевания при аллергической и идиопатической крапивнице, U=183,5, (р 0,05) не выявлено.
Характеристика различных.форм хронической крапивницы у детей Формы крапивниц Лллергичес кая (1) Физические (2) Аутоимму иная (3) Инфекцио иная (4) Идиопати-ческая (5) Число детей п=160 п=14 п=85 п=10 п=12 п=39 Средний вораст при дебюте заболевания 4,24±1,09 7 ,34±0,48 8,87±1,34 7,17±0,97 ,53±0,69 Девочки/ мальчики 4/10 27/58 6/4 5/7 14/25 Наследственная отягощенность по атопии 7 (50%) 29 (34,1%) 2 (20%) 4 (33,3%) 15 (38,5%) Наличие крапивницыотека Квинке у родствен 3 (20%) 12 (14,1%) 0 1 (8,3%) 5 (12,8%) Сопутствующие ато-пические заболевания 12 (85,7%) 44(51,8%) 1 (10%) 3 (25%) 9(23,1%) Наличие отека Квинке 11(78,6%) 47 (55,3%) 10(100% ) 7 58,3%) 23 (59%) Системные симптомы 2 (14,2%) 17 (20%) 8 (80%) 5 (41,7%) 7 (17,9%) Тяжесть течения (средний балл) 7,42±0,53 холинер-7,4±0,81 холод — 7,55±0,39 дермогр -6,9±0,77 11,1±2,1 8,0±1,7 5,94±0,8 Наличие перстир/ рецидивир (% персист) 2/12 (14,3%) 32/53 (37,6%) 9/1 (90%) 6/6 (50%) 9/30 (23,1%) ддикж(средний балл) 12,2±1,09 холинер -11,8±0,74 холод-14,5 ±0,66 дермогр -19,75±1,48 21,6±0,64 20,2±1,3 8 12,4±0,94 р 0,05 (1-2,3,4)
Сравнивая соотношение пациентов в зависимости от дебюта заболевания установили, что «пик» начала клинических манифестаций при всех формах крапивниц, за исключением аллергической приходился на младший школьный возраст (диаграмма 13). Это необходимо учитывать при обследовании пациентов с ХК.
Диаграмма Данный факт, по-видимому, можно объяснить тем, что сосочковый слой кожи, являющийся «шоковым» органом при уртикарных заболеваниях [156, 157], начиная с рождения, претерпевает определенную возрастную эволюцию, становясь более зрелым у детей преддошкольного и, главным образом, дошкольного возраста. Наряду с гистамином, лейкотриенами, в патогенезе кризов у детей старшего возраста участвует все больше биологически активных веществ, таких как брадикинин, серотонин, ацетилхолин и другие [158], обуславливая разнообразие клинических проявлений ХК.
Среди пациентов с ХК преобладали мальчики (66,25% ). Эти данные в определенной степени согласуются с результатами ряда исследований, продемонстрировавших, что приблизительно 55-60% детей с хронической крапивницей мальчики [174]. Анализируя тендерные особенности при различных формах хронической крапивницы выявлено преобладание мальчиков при всех крапивницах, за исключением аутоиммунной. Наибольший удельный вес пациентов-мальчиков приходился на холодовую крапивницу - 92,3%, а также аллергическую и дермографическую по — 71,4%.
При анализе родословных выявили, что у 21 (13,1%) детей с хронической крапивницей родственники также страдали различными формами крапивницы и/или ангиоотеком (таблица 29). Таблица 29 Наследственная отягощенность по хронической крапивнице, и/или ангиоотеку у обследуемых детей с хронической крапивницей Формы крапивниц Наличие крапивницы и/или ангиоотека По материнской линии По отцовской линии аллергическая (п=3) п=1 п=2 холинергическая (п=6) п=5, из них у 1-го у матери и бабушки по материнской линии п=1 холодовая (п=4) п=2 п=2, из них у 1-го у отца и деда по отцовской линии дермографическая (п=2) п=1 п=1 аутоиммунная (п=0) п=0 п=0 инфекционная (п=1) п=0 п=1 идиопатическая (п=5) п=3+1сибс п=1 сибсы (п=1) 1 при идиопатической крапивнице Всего (п=21) п=13 п=8
Не получено достоверных различий в преобладании наследственной отягощенности по крапивнице и/или ангиоотеку у детей с различными формами ХК между собой (р 0,05). В группе контроля (п=40) число детей с наследственной отягощенностью по крапивнице составило (п=2) 5%, это
136 также достоверно не отличалось по наличию наследственной отягощенности по сравнению с детьми с ХК %2=1,57 р 0,05, критерий х2 с поправкой Йетса.
Как следует из таблицы № 29, у 13-ти детей (61,9%)-наличие крапивниц отмечалось с материнской стороны, у 8-ти (38,1%) с - отцовской; при. этом достоверных различий в, преобладании- наследования- с материнской или отцовской сторон получено не было (р 0,05). Обращает на себя внимание тот факт, что у 12-ти (57,1%) детей с наследственной отягощенностью по крапивнице диагностирована физическая крапивница, из них у 8-ми-наследственная отягощенность отмечалась с материнской стороны, у 4-х с — отцовской, при этом достоверных различий по преобладанию наследственной-отягощенности с материнской или отцовской сторон не выявлено, р 0;05.
Таким образом, не установлено каких-либо достоверных закономерностей наследования крапивницы и ангиоотека.
С целью1 определения возможного вклада атопиив развитие ХК был проведен анализ ряда параметров, (наличие наследственной отягощенности, сопутствующих атопических заболеваний, определение уровня общего IgE, специфической сенсибилизации).
Наследственная отягощенность по атопическим заболеваниям у детеш с хронической крапивницей имела- место у 57 (35,6%) пациентов, а в контрольной группе у 7 (17,5%) пациентов, (%2=4,6, р 0;05), критерий %2 с поправкой
Следует отметить, что наследственная отягощенность по атопическим заболеваниям наблюдалось во всех группах больных с ХК (таблица 30).
Наличие наследственной отягощенности у пациентов с аллергической крапивницей достоверно не отличалось от таковой у пациентов с «неатопическими» формами.крапивниц (р 0,05).
