Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные данные о патогенезе и лечении атопического дерматита у детей
ГЛАВА II. Общая клиническая характеристика больных и методы исследования
ГЛАВА III. Результаты аллергологического обследования и особенности клинических проявлений атопического дерматита у детей
ГЛАВА IV. Характеристика спектра цитокинов, липидных медиаторов воспаления, морфологических и плотностных параметров эозинофилов, функционального состояния В-клеток у детей с различными формами атопического дерматита
ГЛАВА V. Терапевтическая эффективность и обоснование противорецидивного лечения у детей с атопическим дерматитом
Заключение 165
Выводы 197
Практические рекомендации 199
Список литературы 200
- Современные данные о патогенезе и лечении атопического дерматита у детей
- Общая клиническая характеристика больных и методы исследования
- Результаты аллергологического обследования и особенности клинических проявлений атопического дерматита у детей
- Характеристика спектра цитокинов, липидных медиаторов воспаления, морфологических и плотностных параметров эозинофилов, функционального состояния В-клеток у детей с различными формами атопического дерматита
Современные данные о патогенезе и лечении атопического дерматита у детей
Рост распространенности атопических заболеваний, а именно атопического дерматита, аллергического ринита, бронхиальной астмы, в настоящее время является одной из серьезных проблем здравоохранения. Данная тенденция, относящаяся, прежде всего к поколению родившихся в индустриально развитых странах после 60-70-х годов 20 столетия обосновала введение понятия «эпидемии» аллергии. Так, заболеваемость атопическим дерматитом возросла с 3-5% до 12-16%, аллергическим риноконъюнктивитом с 9% до 15%, бронхиальной астмой с 4% до 9-10% [77; 204; 205]. Необходимо подчеркнуть, что аллергические заболевания кожи составляют 40-80% всей аллергологической патологии у детей [27].
Наиболее часто увеличение распространенности аллергических заболеваний, в том числе и атопического дерматита, связывают с «западным» стилем жизни, который подразумевает под собой снижение частоты вирусных и бактериальных инфекций, модификацию диеты (снижение потребления п-3 полиненасыщенных жирных кислот, антиоксидантов), изменение микробиоценоза кишечника [338]. Кроме того, к возможным факторам, обуславливающим эту тенденцию, относятся появление «новых» аллергенов, повышение уровня экспозиции выхлопных газов автомобилей, глобальное загрязнение окружающей среды. К предполагаемым ятрогенным причинам роста распространенности атопических заболеваний относятся увеличение использования антибиотиков, плановое проведение вакцинаций, а также отказ от использования ацетилсалициловой кислоты у детей раннего возраста [363; 373]. Вместе с тем, все перечисленные гипотезы не могут однозначно объяснить сложившуюся тенденцию.
Учитывая рост распространенности атопического дерматита, ряд исследователей попытались оценить стоимость лечения данного заболевания. Так, на 1 больного она достигает 4635 долларов США в течение года (или $6099 Австралийских долларов) [173]. По данным Ellis CN. et al. [107], ежегодные затраты на больного с атоническим дерматитом сравнимы с затратами при таких заболеваниях как псориаз, эпилепсия. Затраты национальной системы здравоохранения в США на лечение детей с атопическим дерматитом в 1990 году составили 364 миллиона долларов, а в Великобритании на период 1996 года - 721 миллион долларов [146; 203]. Стоимость лечения больного атопическим дерматитом может значительно увеличиваться при наличии других аллергических заболеваний. Необходимо подчеркнуть, что атопический дерматит отчетливо ухудшает качество жизни ребенка, а также влияет на психологический климат в семье [19; 122].
В последние годы значительно увеличилось количество детей с непрерывно-рецидивирующим течением атопического дерматита, резистентных к традиционной терапии, участились случаи инвалидизации вследствие аллергического поражения кожи [4; 23; 27; 30]. Вместе с тем, клиническая эффективность традиционной терапии, обозначенная в различных консенсусах по атопическому дерматиту, и заключающаяся в использовании наружных кортикостероидов, увлажняющих средств и антигистаминных препаратов у больных с тяжелым течением атопического дерматита явно недостаточна [213].
Таким образом, рост распространенности атопического дерматита, ухудшение качества жизни больных с атопическим дерматитом, резкое увеличение стоимости лечения, недостаточная эффективность терапии обуславливают необходимость дальнейших исследований патогенеза и лечения этого заболевания.
Атопический дерматит характеризуется множеством клинических проявлений, в связи с чем, описать клиническую картину атопического дерматита достаточно трудно. Прежде всего, это связано с возможностью различной локализации поражения кожи (флексорная и/или экстензорная поверхность конечностей, генерализованные и локальные формы). Во-вторых, морфология элементов может соответствовать острому, подострому или хроническому воспалительному процессу. В-третьих, клинические проявления атопического дерматита в значительной степени связаны с длительностью обострений - от эпизода до персистенции [50]. Кроме того, для атопического дерматита отсутствуют специфические биохимические или иммунологические маркеры.
Клинические проявления атопического дерматита и их локализация существенно зависят от возраста больных, что является основным характерным и отличительным признаком этого дерматоза, не свойственным другим экзематозным и лихеноидным заболеваниям кожи [17]. Определенная возрастная последовательность клинической картины атопического дерматита и отдельные ее черты могут наблюдаться в разных комбинациях, варьируя в каждом отдельном случае. Это обусловлено конституциональными особенностями индивидуума и в определенной степени зависит от факторов, вызывающих обострение заболевания [4]. Существуют некоторые трудности даже в идентификации больных с «классическими» симптомами атопического дерматита. Так, на Конференции, посвященной разработке Консенсуса по атопическому дерматиту у детей и проводившейся в 2001 году под патронажем Американской Академии дерматологии, обязательными были приняты только следующие критерии: наличие атопии, зуда, экземы, измененной сосудистой реактивности [51].
В связи с отсутствием патогномоничных тестов и признаков, позволяющих установить атопический дерматит, этот диагноз в подавляющем большинстве случаев ставится на основании клинической картины заболевания. В настоящее время наиболее приемлемы диагностические критерии, предложенные Hanifin J.M., Rajka G. [139] и в дальнейшем дополненные в работе Hanifin J.M., Cooper K.D. [140]. Ключевым и общепризнанным симптомом атопического дерматита является зуд. Значимость остальных критериев остается недостаточно изученной. Так, приблизительно половина из 29 критериев [139; 140] встречаются не чаще чем у 3% детей с атопическим дерматитом, что свидетельствует об отсутствии практической ценности этих критериев для клинициста. А среди малых критериев, только ксероз и эритема лица отмечаются у большинства больных и, следовательно, могут быть полезны в постановке диагноза [62]. Необходимо подчеркнуть, что ряд малых критериев может не выявляться у больных с атопическим дерматитом, принадлежащих к определенным этническим группам [166].
Многогранность фенотипических проявлений и сложность патогенеза атопических заболеваний объясняется рядом факторов и, прежде всего, их мультифакториальностью и генетической неоднородностью [168]. Последняя связана с наличием различных генов и групп генов, взаимодействие между которыми ведет к экспрессии определенного клинического фенотипа. При атопических болезнях выделено несколько типов генетической гетерогенности. Различные группы генов могут быть ассоциированы с отличиями в продукции IgE, особенностями воспалительного ответа, а также с вариантами манифестации болезни (бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит и различные комбинации этих состояний). Более того, вероятно, существует ряд мутаций главных генов, вовлеченных в экспрессию аллергических болезней. Это вносит свой вклад в клинические проявления болезни, которые находятся в зависимости от окружающих воздействий, к которым относятся как аллергены, так и другие разрешающие факторы [4; 159; 256].
Общая клиническая характеристика больных и методы исследования
При анализе родословной выявлено, что у ближайших родственников 131 ребенка (52,6 %) в анамнезе отмечались различные проявления аллергических заболеваний. Среди них наиболее часто выявлялся атопический дерматит - 81 случай (35,6%), бронхиальная астма или астматический бронхит определялись в 21 случае (8,8 %), аллергический ринит - 46 случаях (19,6 %), отеки Квинке и крапивница - 29 (12,3 %), проявления лекарственной аллергии - 28 (12,7%). При этом наследственная отягощенность атопическими заболеваниями отмечалась только по линии отца у 21,3 % детей, матери - 35,1 %, а у 6,7 % больных по обоим родителям.
У 58 матерей (28,3 %) отмечалось неблагоприятное течение беременности-токсикоз, гестоз, угрозы самопроизвольного прерывания беременности, обострение хронических воспалительных заболеваний. Осложненные роды (стремительные/затяжные и оперативные вмешательства) отмечались у 57 матерей (23,8 %). Недоношенными родились 14 детей, остальные - в срок. Все дети имели нормальные массо-ростовые показатели. На грудном вскармливании более 6 месяцев находилось 28 детей, от 3 до 6 месяцев - 75 детей, менее 3 месяцев - 112, а полностью искусственное вскармливание получали 24 ребенка.
Диагноз атопического дерматита ставился на основании клинической картины заболевания в соответствии с диагностическими критериями предложенными Hanifin J.M., Rajka G. в 1980 г. [139] и дополненными Hanifin J.M., Cooper K.D. в 1986 г. [140]. С учетом площади поражения кожных покровов выделяли ограниченный (поражение локализующиеся на одном или двух симметричных участках кожи), распространенный (захватывающий более двух симметричных участков кожи и более 5 % площади тела) и диффузный (изменения кожи конечностей и туловища) атопический дерматит [19]. Число больных с различными формами атопического дерматита представлено в таблице 2 Таблица 2 Число детей с различной распространенностью атопического дерматита Общее число детей Число больных (%), у которых атопический дерматит был ограниченным распространенным диффузным 239 34(14,2%) 129(54%) 76(31,8%) Учитывая значительные сложности в объективизации оценки тяжести атопического дерматита, мы использовали балльную шкалу степени тяжести -SCORAD (scoring of atopic dermatitis - шкала атопического дерматита), разработанную ведущими европейскими дерматологами в 1993 г. [326]. На I этапе определялась и оценивалась интенсивность объективных симптомов.
В системе SCORAD выделено 6 признаков: 1) эритема (гиперемия), 2) отек/папулообразование, 3) мокнутие/корки, 4) экскориация, 5) лихенификация, 6) сухость. Каждый признак оценивается от 0 до 3 баллов (0 -отсутствие, 1 - легкий, 2 - средний, 3 - тяжелый) согласно рекомендованным фотографиям. Оценки в баллах выставлялись в специальной оценочной таблице. Далее производился расчет величины индекса SCORAD по формуле: SCORAD=A/5+7xB/2+C, где А - площадь пораженной кожи, в %; В - сумма баллов объективных признаков (эритема, отек, мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость); С - сумма баллов субъективных признаков (зуд, потеря сна). Оценка субъективных признаков включает в себя зуд и нарушение сна. Дети или их родители сами отвечают на данные пункты и оценивают их за последние 3 дня/ночи. Интенсивность зуда и степень нарушения сна оценивался по 10 балльной шкале (от 0 до 10).
Для оценки тяжести течения атопического дерматита использовали критерии разработанные отечественными исследователями [19]. Тяжелое течение атопического дерматита выявлялось у 86 (36%) детей (не менее 5 обострений в течение последнего года с периодом непродолжительной ремиссии (1-2 месяца) или персистирующее течение кожного поражения; при интенсивности симптомов более 40 баллов по SCORAD). Среднетяжелое течение заболевания (частота обострений 3-4 раза в год, длительность ремиссии 2-3 месяца) отмечалось у 113 (47,3%) детей. Легкое течение атопического дерматита (1-2 обострения в год, продолжительность ремиссии от 6-8 месяцев) определялось у 40 (16,7%) детей.
Комплексная оценка клинической эффективности терапии проводилась с помощью балльной шкалы (0-3 баллов), учитывающей площадь пораженной кожной поверхности, количество и тяжесть обострений атопического дерматита. Высокая эффективность (снижение интенсивности симптомов, количества и продолжительности обострений более чем на 50%) оценивалась в 3 балла; умеренная эффективность (уменьшение симптомов на 30-50%) - 2 балла; незначительная эффективность (уменьшение менее чем на 30%) - 1 балл; отсутствие эффекта - 0 баллов.
Для оценки гуморального иммунитета определяли уровень сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, G методом радиальной иммунодиффузии по Mancini et al. [224] и уровень общего иммуноглобулина Е иммуноферментным методом ELISA с оценкой полученных данных в зависимости от возраста ребенка [171]. Уровень специфических IgE в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом (Иммунодот ИФА ДИАплюс ). Данное исследование было проведено в иммунобактериологической лаборатории института (зав. - канд.биол.наук Иванина Е.К.). Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) исследовали методом осаждения их в 3,5% растворе полиэтиленгликоля [102]. Для определения функционального состояния В-клеток и их роли в патогенезе атопического дерматита использовали метод лиганд-зависимого перераспределения иммуноглобулиновых рецепторов В-лимфоцитов, разработанный в МНИИП и ДХ МЗ РФ [7; 8]. Метод основан на регистрации показателей различных фазовых состояний иммуноглобулиновых рецепторов, таких как "ринг", "пэтч", "кэп", "эндоцитоз", на В-лимфоцитах (IgR). Для проведения исследования использовали чистую взвесь мононуклеарных клеток, выделенных на одноступенчатом градиенте фиколл-верографин (плотность - 1,077) из венозной крови, содержащий 25 ед/мл гепарина, после чего взвесь клеток два раза отмывали забуференным физраствором в режиме центрифугирования 150 g, 10 мин. По окончании отмывки оценивали жизнеспособность клеток суправительным окрашиванием трипановым синим и проводили подсчет их числа в камере Горяева, предварительно проведя лизис эритроцитов добавлением 3% раствора уксусной кислоты, затем доводили концентрацию клеток до 2x106 в мл. После этого готовили монослой клеток на предметных стеклах, покрытых формваровой пленкой, и проводили реакцию прямой иммунофлуоресценции, используя ФИТЦ меченую сыворотку против иммуноглобулинов человека. В приготовленном препарате учитывали процент В-лимфоцитов в фазовых состояниях группировки рецепторов на мембране клеток, характеризующихся определенной картиной иммунофлюоресцентного свечения: "ринг", "интактный пэтч", "кэп", "индуцированный пэтч", "эндоцитоз". Регистрацию этих параметров проводили в серии препаратов, фиксированных через 0, 2, 5, 8, 12, 16, 20 и 30 минут от начала процесса, на 100 В-лимфоцитов. Для количественной оценки особенностей мембранной сборки IgR вычисляли "общий коэффициент", представляющий собой сумму отношений максимального значения показателя "индуцированного пэтча" и максимальных значений остальных параметров фаз "ринга", "интактного пэтча", "кэпа" и "эндоцитоза" ("фазовые коэффициенты"). При анализе полученных результатов оценивали максимальные значения параметров каждого фазового состояния группировки IgR В-лимфоцитов, суммарное количество клеток, находящихся в каждой стадии процесса за 30 минут, время максимальных значений фазовых состояний, а также "фазовые коэффициенты". При анализе параметров мембранной сборки иммуноглобулиновых рецепторов В-лимфоцитов в отсутствие экзогенных "нагрузок" учитывали возможность двух путей сборки. Для здоровых детей доминирующим механизмом является сборка иммуноглобулиновых рецепторов на поверхности В-лимфоцитов через стадию "индуцированного пэтча" (при этом общий коэффициент, характеризующий процесс в целом, соответствует 13-28 усл. ед.). У детей с атопическими заболеваниями процесс в основном реализуется через стадию "кэпа" (общий коэффициент менее 13 усл.ед.). Данное исследование проводилось совместно с ведущим научным сотрудником научно-исследовательской лаборатории общей патологии института к.м.н. Т.В.Виноградова (руководитель - д.м.н., В.С.Сухорукое).
Результаты аллергологического обследования и особенности клинических проявлений атопического дерматита у детей
Гетерогенность клинических проявлений атопического дерматита у детей определяется неоднородностью патогенеза заболевания и наличием множества иммунных и неиммунных триггеров, вызывающих обострение заболевания [4; 51; 159]. Можно предположить, что анализ взаимосвязи клинических манифестаций атопического дерматита и спектра гиперчувствительности позволит оптимизировать терапевтические мероприятия. Клиническая симптоматика атопического дерматита в значительной степени зависела от возраста больных. Всех детей беспокоил кожный зуд различной степени выраженности. У детей первого года жизни (п=26) преобладали инфильтративно -экзематозные поражения кожи, при этом лихенификация и сухость кожи отмечались непостоянно. Поражения располагались на лице (щеки, лоб, подбородок), туловище, конечностях. Характерной была экстензорная локализация кожных изменений. Таким образом, поражение кожи у детей первого года были типичными для "младенческого периода" атопического дерматита и определялись преимущественно острыми и, в меньшей степени, подострыми воспалительными изменениями кожи. Необходимо подчеркнуть, что у 76,9% детей проведение активной наружной терапии с обязательным включением антибактериальных препаратов и строгой элиминационной диеты приводило к устойчивой ремиссии заболевания. Среди детей (п=6), имевших непрерывно-рецидивирующее течение заболевания, у 4 больных выявлялась поливалентная пищевая сенсибилизация, а у 2 - не было обнаружено сенсибилизации.
У 29 детей в возрасте от 1 до 3 лет манифестации атопического дерматита были разнообразны и характеризовались как острым, тек и хроническим воспалением кожных покровов. Был выражен полиморфизм элементов -эритема, папула, мокнутие, везикула, экскориации. Высыпания локализовались на лице, шее, туловище, конечностях, преимущественно на экстензорной поверхности. Необходимо отметить, что у 5 детей данного возраста, имевших бытовую сенсибилизацию, поражение кожи располагалось на флексорных поверхностях конечностей.
У детей первых 3 лет жизни ведущей являлась сенсибилизация к пищевым аллергенам (87,3%), причем у 72,9% больных она была поливалентной. Наиболее часто у детей раннего возраста с пищевой аллергией выявлялась сенсибилизация к аллергенам молока (58,3%), яиц (52%), рыбы (27,1%). Сочетание пищевой и бытовой сенсибилизации выявлялось у 6 детей (9,1%), а изолированная бытовая была обнаружена только у одного ребенка. У 6 детей раннего возраста сенсибилизация к исследуемым аллергенам не выявлялась.
У 15 детей в возрасте от 3 месяцев до 3 лет, страдавших атопическим дерматитом, выявлялись симптомы и себорейного дерматита - отрубевидное шелушение на фоне гиперемии и инфильтрации кожи волосистой части головы, ушных раковин, паховых, бедренных и шейных складок.
Клиническая симптоматика атопического дерматита у детей с 4 до 7 лет определялась характерными симптомами поражения кожных покровов гиперемией, мокнутием, инфильтрацией, лихенификацией. Распространенность очагов поражения в значительной степени зависила от тяжести заболевания и у детей с тяжелым/среднетяжелым течением атопического дерматита они локализовались на лице (щеки, веки), шее, туловище, конечностях, преимущественно на флексорных поверхностях. Поражения кожи у детей данного возраста были характерными для "детского периода" атопического дерматита и были связаны как с острым/подострым, так хроническим воспалением кожи. Отличительной особенностью у детей данной возрастной группы являлось высокая распространенность сочетанной сенсибилизации, как к пищевым, так и бытовым аллергенам (40,3%). Среди детей, страдавших пищевой аллергией, наиболее часто определялась сенсибилизация к аллергенам яиц (41,9%), молока (30,2%) и овощам/фруктам (20,9%)
У детей с атопическим дерматитом в возрасте от 8 до 15 лет клиническая симптоматика в значительной степени варьировала и была связана с особенностями течения заболевания (длительность заболевания, продолжительностью периодов ремиссии и обострений атопического дерматита), спектром сенсибилизации, уровнем и периодичностью экспозиции причинно-значимых аллергенов, наличием частых вторичных инфекций кожных покровов). Как правило, локализация высыпаний была устойчива. Прежде всего, это касалось лица, шеи, области локтевых сгибов и подколенных ямок, а также кистей и стоп. У детей отмечалось преобладание тех или иных морфологических элементов (эритема, папула, мокнутие, везикула, экскориации, трещины). Характерным являлось развитие участков диспигментаций.
Преобладающей являлась бытовая сенсибилизация, причем количество детей с изолированной бытовой гиперчувствительностью увеличивалось с возрастом. Так, у детей в возрасте от 8 до 11 лет она составила 34,4%, а у детей старшего возраста (12-15 лет) - 43,1%. Распространенность изолированной пищевой аллергии была достаточно низкой. Так, у детей в возрасте от 8 до 11 лет она составляла 14,1%, а у детей в возрасте от 12 до 15 лет всего 6,9%. Необходимо подчернуть, что у детей в возрасте от 8 до 15 лет наиболее часто пищевая аллергия вызывалась аллергенами куриных яиц (34,7%). У 42 детей старше 3 лет выявлялась поливалентная пищевая сенсибилизация (от 2 до 7 пищевых аллергенов). Для уточнения клинической значимости пищевых аллергенов 20 детям проводилась открытая провокационная проба с подозреваемым продуктом. Выявлено, что у 7 детей поливалентная сенсибилизация была клинически значима. У детей с атопическим дерматитом (старше 3 лет), имевших бытовую сенсибилизацию, наиболее часто пищевая аллергия была связана с гиперчувствительностью к аллергенам яиц (47,4%) и молока (21,1%).
У 25 детей старше 3 лет не было выявлено сенсибилизации к исследуемым аллергенам. Причем у детей, имевших клинические проявления атопического дерматита с невыявленной сенсибилизацией, не представлялось возможным выявление определенного триггерного фактора. Для детей с невыявленной сенсибилизацией было характерно наличие отягощенности перинатального анамнеза (токсикоз беременности, угроза прерывания беременности, обострение хронического пиелонефрита во время беременности, наличие воспалительных заболеваний у матери в период беременности, стремительные роды, гипоксия в родах, кесарево сечение). 7 детям в раннем возрасте был поставлен диагноз перинатальной энцефалопатии. При рентгенологическом обследовании у 6 детей выявлялись признаки травмы шейного отдела позвочника перинатального генеза. На момент обследования 13 детей имели различные проявления вегетативной дисфункции (частые головные боли, повышение уровня тревожности, нарушения сна), обострения кожного поражения часто провоцировались эмоциональной нагрузкой. Кроме того, при выяснении аллергологического анамнеза отмечалась гиперчувствительность к множеству триггерных факторов, которые включали в себя дозозависимые реакции к пищевым продуктам, в частности содержащим консерванты и пищевые красители, эмоциональным нагрузкам, физическим воздействиям. У 48% детей с невыявленной сенсибилизацией определялась связь с изменением метерологических условий. Среди детей с невыявленной сенсибилизацией у 13 было тяжелое, у 8 - среднетяжелое и у 4 - легкое течение атопического дерматита.
Более 70% родителей детей, страдавших атопическим дерматитом, указывали на связь манифестации патологического процесса с приемом пищевых продуктов. Однако, связь обострений с приемом пищи наиболее четко улавливалась у детей, имевших изолированную пищевую гиперчувствительность.
Характеристика спектра цитокинов, липидных медиаторов воспаления, морфологических и плотностных параметров эозинофилов, функционального состояния В-клеток у детей с различными формами атопического дерматита
В последнее десятилетие особую роль в патогенезе атопических заболеваний отводят процессам аллергического воспаления. Выявление механизмов формирования аллергического воспаления, особенно на ранних стадиях развития заболевания, позволит определить объем, характер и длительность противовоспалительной терапии.
Несмотря на значительный прогресс достигнутый в понимании механизмов Th2 иммунного ответа, остается не ясной роль определенных цитокинов в формировании клинических проявлений атопического дерматита у детей. В этом контексте представляется важным изучение следующих позиций: Определение спектра высвобождения цитокинов Thl/Th2 типа у детей с атопическим дерматитом в зависимости от периода, тяжести, клинических проявлений и течения заболевания. Выделение различных форм атопического дерматита на основании выявления клинико-патогенетических параллелей. Формирование возможных подходов к патогенетическому обоснованию дифференцированной терапии детей с атопическим дерматитом в зависимости от установленных клинико-иммунологических форм заболевания. С целью разработки представленных позиций у 37 детей (в возрасте от 2-14 лет) с атопическим дерматитом была исследована способность культуры лимфоцитов периферической крови к высвобождению ИЛ-4 и ИЛ-5. 6 детей, у которых отсутствовали аллергические заболевания, составили контрольную группу. Уровень ИЛ-5 в плазме был исследован у 53 детей с атопическим дерматитом в возрасте от 3 месяцев до 14 лет. 10 детей, у которых не выявлялось атопических заболеваний, составили контрольную группу. У детей период обострения атопического дерматита уровень ИЛ-4 находился в пределах от 40 до 1500 пг/2х106 клеток. Причем, в период обострения минимально определяемый методом уровень ИЛ-4 (40-50 пг/2х106 клеток) выявлялся у 62% детей, тогда как у 38 % детей уровень ИЛ-4 составил более 200 пг/2х106 клеток. У детей (п=6), составивших контрольной группу, уровень высвобождения ИЛ-4 был ниже границы чувствительности метода.
Учитывая значимую роль ИЛ-4 для синтеза IgE [11; 284], а также связь между локусом 5q31.1, кодирующим синтез ИЛ-4 и уровнем общего IgE [225] был проведен кореляционный анализ между уровнями сывороточного IgE и ИЛ-4, высвобождаемого из лимфоцитов периферической крови. У детей с обострением атопического дерматита корреляции между данными показателями выявлено не было.
Уровень ИЛ-5 (пг/2х106 лимфоцитов) Обнаружено, что в обострении у 30 (81,1%) детей с атопическим дерматитом лимфоциты обладали "низкой" способностью к высвобождению ИЛ-5 (от 20 до 600 пг/2 х 106 лимфоцитов), а у 7 (18,9%) детей выявлялся существенно более высокий уровень высвобождения ИЛ-5 ( 1500 пг/2 х 106 лимфоцитов). У всех 7 детей, входивших в подгруппу с "высоким" уровнем высвобождения ИЛ-5, отмечалось тяжелое персистирующее течение атопического дерматита. Среди больных, лимфоциты которых обладали "низкой" способностью к высвобождению ИЛ-5, тяжелое течение заболевания отмечалось у 5 детей, среднетяжелое течение у 16, легкое у 9. Данные о сравнительной активности атопического дерматита в подгруппах детей с "высокой" и "низкой" способностью к высвобождению ИЛ-5 представлены в таблице 6.
Таким образом, у детей, лимфоциты которых обладали "высокой" способностью к высвобождению ИЛ-5, клинические проявления заболевания (индекс SCORAD и длительность обострений атопического дерматита) были значительно более интенсивны по сравнению с больными с "низкой" продукцией данного цитокина. У всех детей (п=6) из контрольной группы уровень высвобождения ИЛ-5 был ниже границы чувствительности метода. Не было выявлено взаимосвязи уровней высвобождения ИЛ-4 и ИЛ-5 и возраста детей с атопическим дерматитом. Уровень ИЛ-4, высвобождаемого лимфоцитами больных (п=7), в значительной степени зависел от периода заболевания. Так, уровень ИЛ-4 в период ремиссии (43,75±5,4 пг/2 х 106) был достоверно ниже (р 0,05) по сравнению с периодом обострения (183,07±25,57 пг/2 х 106) заболевания (рис. 2).
Уровень ИЛ-5 в плазме у больных с атопическим дерматитом колебался в пределах от 6 до 184,5 пг/мл. Не выявлялось связи уровня ИЛ-5 с возрастом больных, как в период обострения, так и в течение ремиссии заболевания. У 4/10 детей, входивших в контрольную группу, уровень ИЛ-5 в плазме варьировал от 6 до 10 пг/мл, а у 6/10 детей его уровень был ниже чувствительности метода.
