Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Язвенная болезнь у детей как проблема психосоматической патологии современной педиатрии (обзор литературы) 11
1.1. Клинико-анамнестическая характеристика язвенной болезни у детей 12
1.2. Медикаментозная терапия язвенной болезни 15
1.3. Психосоматические заболевания и методы их диагностики 18
Глава 2. Материалы и методы исследовали 36
Глава 3. Клинико-диагностическая характеристика больных язвенной болезнью, лечение 51
3.1. Клинические особенности течения язвенной болезни у наблюдаемых детей 51
3.2. Диагностика и лечение язвенной болезни у наблюдаемых больных 61
3.3. Клиническая характеристика больных язвенной болезнью в постэрадикационном периоде 67
Глава 4. Психологические особенности у больных язвенной болезнью 74
4.1. Анализ результатов опросника Г. Айзенка в сопоставлении с основными клиническими симптомами язвенной болезни 75
4.2. Актуальные потребности у больных язвенной болезнью по результатам теста Л. Сонди 78
4.3. Результаты проведения рисуночных тестов «Автопортрет» и «Кинетический рисунок семьи» у наблюдаемых детей 85
Глава 5. Клинико-психологическая характеристика больных язвенной болезнью после проведения эрадикационной и психокоррекционной терапии 113
5.1. Клинические особенности язвенной болезни у детей, получивших эрадикационную и психокоррекционную терапию 113
5.2. Характер морфологических изменений слизистой оболочки антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки у больных язвенной болезнью через 3-6 месяцев после проведения эрадикационной и психокоррекционной терапии 119
5.3. Психологическая характеристика больных язвенной болезнью после эрадикационной и психокоррекционной терапии 124
5.3.1. Результаты психологического тестирования с помощью личностного опросника Г. Ю. Айзенка... 125
5.3.2. Психологические особенности личности в динамике наблюдения по данным теста Л. Сонди 127
5.3.3. Характер психологических нарушений у больных язвенной болезнью после проведения психикоррекционной терапии по тесту «Автопортрет» 130
5.3.4. Психологические особенности личности у больных язвенной болезнью после проведения эрадикационной и психокоррекционной терапии по тесту «Кинетический рисунок семьи» 135
Обсуждение результатов работы 142
Выводы 158
Практические рекомендации 160
Список литературы 162
Приложения 180
- Клинико-анамнестическая характеристика язвенной болезни у детей
- Клинические особенности течения язвенной болезни у наблюдаемых детей
- Анализ результатов опросника Г. Айзенка в сопоставлении с основными клиническими симптомами язвенной болезни
- Клинические особенности язвенной болезни у детей, получивших эрадикационную и психокоррекционную терапию
Введение к работе
Актуальность проблемы
В структуре хронических заболеваний верхних отделов желудочно- кишечного тракта язвенная болезнь занимает одно из ведущих мест и имеет не только медицинскую, но и социально — экономическую значимость: рецидивирующие абдоминальные боли, диспепсия, необходимость проведения неоднократного лечения и обследования, в том числе и с использованием инвазивных методов, исключение из пищевого рациона любимых блюд, ограничение физической и эмоциональной нагрузки и другие факторы создают определенные трудности в жизни ребенка и приводят к социальной дезадаптации. Следует учитывать, что многие аспекты эффективности лечения ребенка имеют выраженный «семейный» характер: необходимость диагностики и лечения хеликобактериоза в семье, организация диетического питания, выполнение родителями врачебных рекомендаций, финансовые затраты требуют вовлечения родителей в проведение реабилитационных мероприятий. Последнее в ряде случаев приводит к развитию психоневротических реакций и неадекватного поведения у родителей, чаще - у матерей из-за неуверенности и тревоги за будущее ребенка в связи с его болезнью [4, 38].
В настоящее время известно достаточное число медикаментозных и немедикаментозных средств, применяемых для лечения язвенной болезни. Они в основном направлены на заживление язвенного дефекта. Однако, по данным многих исследователей, эффект от проводимых лечебных мероприятий не стоек, хотя потенциал репаративных процессов у детей значительно выше, чем у взрослых [40]. Болезнь приобретает хроническое рецидивирующее течение.
К числу многих положений, объясняющих подобную закономерность, является понимание язвенной болезни как психосоматического заболевания. Здоровье или болезнь ребенка многофакторны, биопсихосоциальны. Наряду с биологическими факторами запуск и поддержание заболевания определяются психосоциальными причинами (Исаев Д. Н., 1996). У детей ответственными за высокий риск психосоматического расстройства являются некоторые индивидуально - личностные особенности, такие, как свойства темперамента (низкий порог чувствительности к раздражителям, высокая интенсивность реакций на внешние раздражители, трудности адаптации к новым впечатлениям с преобладанием отрицательных эмоций, низкая выносливость) и характера, встречающиеся в разных сочетаниях: замкнутость, сдержанность, недоверчивость и тревожность, сенситивность и излишняя ответственность, аффективность, лабильность и склонность к легкому возникновению фрустраций, склонность к пониженному настроению при малейших неблагоприятных ситуациях, преобладание отрицательных эмоций над положительными, пессимизм [4].
Указанные личностные особенности определяют психологический портрет ребенка, свойственный всем детям, особенно подросткового возраста. Однако они усиливаются за счет переживания негативных психологических последствий своего заболевания, которые могут приводить к вторичной невротизации [53]. Последнее можно определить, используя специальные психологические методики. Во многих работах, описанных в литературе, приводятся результаты исследований нервно-психических расстройств у взрослых больных язвенной болезнью [15, 16, 17, 20, 77, 83]. Работы, посвященные изучению психологических особенностей детей с указанным
заболеванием, представлены в отечественной литературе единичными публикациями. Не известны данные по оценке эффективности проведения психокоррекционной терапии у больных язвенной болезнью.
Отсутствие обоснованного решения указанной проблемы определило актуальность проводимого исследования.
Цель исследования: У больных язвенной болезнью оценить психологический статус и обосновать необходимость психокоррекционной терапии.
Задачи исследования
1. Провести анализ клинико - анамнестических данных и установить
наиболее часто встречающиеся преморбидные факторы у больных
язвенной болезнью.
Охарактеризовать клинико-морфологические признаки язвенной болезни у наблюдаемых больных в периоде обострения и ремиссии.
Проследить течение язвенной болезни на фоне проводимой эрадикационной терапии.
Исследовать психологический статус с помощью специальных тестов, выявить характерологические особенности личности больных детей.
5. При проспективном наблюдении за больными оценить
эффективность комплексного лечения детей с язвенной болезнью,
включающего эрадикационную и психокоррекционную терапию.
6. Разработать алгоритм наблюдения за больными язвенной болезнью,
дополнить его консультацией психолога и по его рекомендации
проведением психокоррекции.
7 Научная новизна
Впервые дана оценка клинической, эндоскопической, гистологической симптоматики и психологического статуса у больных язвенной болезнью. Установлена высокой степени колонизация Н. pylori (90,9 %). Изучено состояние вегетативной нервной системы и у большинства больных (82,5%) диагностирована гиперсимпатикотония.
В отличие от имеющихся работ. впервые описан психосоматический портрет больных школьного возраста с язвенной болезнью в сопоставлении с давностью болезни, характером абдоминальной боли и диспепсических расстройств.
Показано, что основные клинические проявления язвенной болезни чаще наблюдаются у экстравертов (38,3 %), эмоционально нестабильных экстравертов и интровертов (36,2%) и эмоционально уравновешенных амбивертов (40,4 %).
Впервые проведено проспективное наблюдение за больными
язвенной болезнью в течение 3 — 6 мес. после курса
психокоррекционной терапии. Установлена положительная динамика
субъективной и объективной клинической симптоматики,
сопровождающаяся уменьшением числа больных с
гиперсимпатикотонией (42,4% вместо 82,5% при первичном обращении). Показаны особенности постэрадикационного периода течения язвенной болезни, заключающиеся в персистирующем течении хронического гастродуоденита, в ряде наблюдений - с колонизацией слизистой оболочки антрального отдела желудка Н. pylori. Найдено, что течение язвенной болезни имеет четкую эмоциональную окраску, проявляющуюся такими актуальными потребностями, как потребность в индивидуальной любви и близости к родителям, чаще к матери и потребность в общественном признании. Выявлено, что большинство
больных испытывают чувство незащищенности, тревожности и неполноценности, недоверия к себе, а окружающую их обстановку (в семье, школе) воспринимают, как враждебную, агрессивную и конфликтную.
Исследована динамика личностных особенностей больных в процессе индивидуальной либо групповой психотерапии.
Впервые приведены доказательные данные о необходимости включения в комплекс лечебно - оздоровительных мероприятий психокоррекционной работы с больным и членами семьи, позволяющей нормализовать личностные и поведенческие характеристики больных и профилактировать обострения язвенной болезни.
Практическая значимость
По результатам анализа клинико-анамнестических данных и морфологических исследований найдены особенности течения язвенной болезни, характеризующиеся хронизацией патологического процесса, возобновлением субъективной абдоминальной болевой симптоматики при наличии эмоционального раздражителя (85,3%). Больным подросткам и их родителям предложено психологическое тестирование с предварительным ознакомлением их с опросником семейных взаимоотношений и последующим проведением психокоррекционной терапии.
Продолжено динамическое наблюдение за больными в течение 3 лет. Представлены важные для практикующих врачей — педиатров данные о благоприятном течении язвенной болезни в тех наблюдениях, когда больному и семье оказана психологическая помощь. И, напротив, неблагоприятное и осложненное течение язвенной болезни (49 больных) при отсутствии помощи психолога.
Обоснована необходимость совершенствования оказания медицинской помощи детям с язвенной болезнью при активном участии психолога для осуществления психологической поддержки родителям и больным.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодно
проводимых конгрессах детских гастроэнтерологов России (Москва 2003); Российской гастроэнтерологической неделе (Москва 2003); на ежегодных научно-практических конференциях «Гастродни на Урале» (2002, 2009); на областной научно - практической конференции «Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии» (2008); на годичных научно - практических конференциях ДГКБ № 9; на тематических семинарах гастроэнтерологов - педиатров, проводимых кафедрой педиатрии ФГЖ и 1111 УГМА. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 - в рецензируемых журналах.
Внедрение результатов исследования
Результаты проводимых исследований внедрены в работу консультативной поликлиники МУ ДГКБ №9, специализированного отделения и дневного гастроэнтерологического стационара ДБ №11.
МУ ДГКБ № 9 и ДБ № 11 являются базовыми лечебными учреждениями кафедры педиатрии ФГЖ и 1111 Уральской государственной медицинской академии, где постоянно повышают свою квалификацию педиатры - гастроэнтерологи.
Материалы диссертационной работы используются в лекциях и
практических занятиях для врачей-педиатров, слушателей ФУВ, при
проведении занятий с врачами-интернами и клиническими
ординаторами. Отдельные положения диссертационной работы
внесены в квалификационные тесты по педиатрии, предназначенные для аттестации врачей.
Основные положения, выносимые на защиту
Доля больных, направленных на консультацию к педиатру -гастроэнтерологу либо на стационарное лечение с диагнозом язвенная болезнь не превышает 40,0 %. Последнее связано с полиморфизмом и схожестью клинических симптомов язвенной болезни и хронического гастродуоденита, недостаточностью использования специализированной медицинской помощи, имеющей соответствующий лечебно — диагностический уровень и экономические ресурсы.
Дети, больные язвенной болезнью, имеют особенности психологического статуса, демонстрируют неадекватные модели поведения, имеют внутриличностный невротический конфликт и воспринимают свое окружение, как враждебное и агрессивное.
Терапевтический комплекс, дополненный проведением психокоррекционной работы, является эффективным методом лечения больных. Способствует заживлению язвы, стойкому купированию абдоминальной болевой симптоматики и желудочной диспепсии, улучшению личностных характеристик больных.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов работы, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Текст иллюстрирован 28 таблицами, 20 рисунками. Список литературы включает 106 отечественных и 33 иностранных источников.
Клинико-анамнестическая характеристика язвенной болезни у детей
Язвенная болезнь относится к числу мультифакторных (полиэтиологических) заболеваний. Язвенная болезнь и сопутствующий ей хронический гастродуоденит развивается на фоне многофакторного воздействия неблагоприятных анте - и перинатального периодов, семейной предрасположенности, нерационального питания, частой заболеваемости, связанной с этим повторной антибиотикотерапией и приемом жаропонижающих средств (у детей первого года жизни), рецидивирующих вирусных и острых кишечных инфекций, хронической ЛОР-патологии, глистно-паразитарной инвазии (в раннем и дошкольном возрасте), неполноценности питания и неблагоприятного психосоматического окружения (в школьном возрасте) [6,13, 23.37,47,56].
В формировании язвенной болезни и хронизации воспалительного процесса участвуют нервно-психические, эндокринные, наследственно конституциональные факторы, лекарственные и токсические воздействия, пищевая аллергия, нарушения режима питания, микроорганизмы. Психо-эмоциональное напряжение, преимущественно негативного характера, особенно часто наблюдается у подростков, завершающих учебу в -школе, поступающих в высшее учебное заведение, озабоченных последующим трудоустройством [4,22,28,38,45,53,54,65,101]. В подростковом возрасте с его эмоциональной неустойчивостью, резкими колебаниями настроения, быстрым переходом к депрессивному состоянию нередки нарушения питания, в частности, редкие приемы пищи в связи с отсутствием аппетита либо, напротив, быстрая обильная еда с плохим пережевыванием пищи, сухоедение и отказ от привычного размеренного режима дня. Пищевой дискомфорт усиливается употреблением однообразного питания с недостаточным содержанием белков и витаминов, преобладанием углеводов, употреблением алкоголя и курением [7,10,20,26,39,48,59,65,73,74].
Язвенная болезнь, как и хронический гастрит, и гастродуоденит -это наиболее часто встречающаяся патология, как среди взрослых, так и у детей, возбудителем которой во многих случаях является Н. Pylori [6,13,21,43,47,50,52,81,84,101,103,108,113,116]. По данным литературы [21,90,110,116,124,130,131,132], клиническая картина язвенной болезни различается в зависимости от эндоскопической стадии болезни. В стадии свежей язвы с локализацией в луковице двенадцатиперстной кишки основными клиническими симптомами являются натощаковые и поздние боли в эпигастральной области, появляющиеся через 1.5-2 часа после еды. Могут быть ночные боли. Боли приступообразные, длительностью до 30 мин. и более усиливаются после приема пищи. Наряду с абдоминальной болью, больные жалуются на изжогу, иногда рвоту кислым желудочным содержимым. Часто отмечают отрыжку кислым, усиление боли после употребления грубой растительной клетчатки, мясной и жирной пищи. На указанные клинические симптомы и усиление абдоминальной болевой симптоматики при нарушении диетического режима обращают внимание, как гастроэнтерологи-терапевты, так и педиатры [8,18,23,28,34,37].
Достаточно подробно в литературе описана клинико-эндоскопическая характеристика язвенной болезни у больных в периоде обострения [1,6,13,14,21,23,33,37,43,47,51,81,89,90,104,101,106,111,113, 117,200]. При осмотре больных обращает на себя внимание астеническое телосложение больных, выраженные симптомы вегетососудистой дисфункции, психо-эмоциональное напряжение, изменение поведенческих реакций в виде плаксивости либо агрессивности, неадекватная окружению больного.
При эндоскопическом исследовании выявляются язвенные дефекты в луковице двенадцатиперстной кишки, дуоденогастральный рефлюкс, эндоскопические признаки гастродуоденита, нередко -рефлюкс-эзофагита. Во второй клинико-эндоскопической стадии течения язвенной болезни (начало эпителизации) наблюдается уменьшение субъективной и объективной клинической симптоматики. Исчезают ночные боли, и боли после приема пищи, натощаковые боли выявляются реже. В то же время, по данным ряда исследований [7,13,23,38,47,59], сохраняются поздние боли. Несколько иным становится характер боли: боли теряют периодичность, приступообразность в течение дня, становятся тупыми, тянущими, либо боли в животе отсутствуют. Именно в эту клиническую стадию течения язвенной болезни наблюдается наибольшее число тактических ошибок в лечении, как взрослых больных, так и детей. Поскольку острая болевая абдоминальная симптоматика исчезает, ослабевает внимание к проведению лечебных мероприятий, особенно это касается взрослых больных и подростков. Последнее является основой формирования стертой клинической картины и затяжному течению периода эпителизации язвенного дефекта [4,5,9,21,32,43,47,59,81,125,129,132].
Клинико-эндоскопическая картина третьей стадии язвенной болезни (заживление язвы, фаза стихания обострения) характеризуется отсутствием жалоб на боли в животе либо наличием абдоминальной периодической поздней тупой, не интенсивной боли. При эндоскопическом исследовании определяется морфологическая картина гастрита, либо дуоденита, либо гастродуоденита. Язвенный дефект отсутствует. При неглубоких язвах заживление протекает без образования рубца. В случаях рецидивирующего течения язвенной болезни, неэффективной эрадикационной терапии заживление язвенных дефектов протекает с формированием рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки. По мнению личных исследований, язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки является наиболее неблагоприятным исходом заживления язвы [9,21,68,81,89].
При благоприятном течении, правильно проведенной лекарственной терапии, выполнении лечебно-охранительного режима выздоровление от язвенной болезни наступает через 2—3 месяца. Однако, как следует из литературы [2,7,10,11,20,28,30.35,41,48,59], язвенная болезнь, особенно у детей подросткового возраста, нередко приобретает рецидивирующее течение, что требует дополнения к традиционно сложившимся представлениям о лечении язвенной болезни у детей. Последнее и явилось целью наших исследований.
Клинические особенности течения язвенной болезни у наблюдаемых детей
С 2003 по 2007 гг. наблюдали 143 ребенка в возрасте от 7 до 18 лет, страдающих хроническим рецидивирующим течением язвенной болезни и госпитализированных повторно в гастроэнтерологическое отделение ДГКБ № 9. Для вычисления относительного риска влияния экзогенных и эндогенных факторов риска (OR) на формирование язвенной болезни была обследована сравнительная группа такого же возраста больных хроническим гастритом без эрозий (84 ребенка). Из общего числа наблюдаемых детей мальчиков было 92 (64,3%), девочек - 51 (35,7%), что соответствует литературным данным о преобладании лиц мужского пола среди больных язвенной болезнью. Возрастной и половой состав больных представлен в табл. 3
Из приведенных данных видно, что только в единичных наблюдениях язвенная болезнь была у детей в возрасте от 7 до 10 лет. Большинство больных были в возрасте от 12 до 15 и от 15 до 18 лет как среди девочек (78,5%), так и среди мальчиков (79,1%). Что касается детей старшего подросткового возраста (от 15 до 18 лет), то госпитализированных мальчиков было заметно больше, чем девочек.
Мы провели анализ родословных с целью выявления семейной отягощенности по язвенной болезни и получили следующие данные (табл. 4).
Из приведенных данных следует, что семейный анамнез у наблюдаемых больных статистически достоверно был отягощен наличием язвенной болезни с локализацией в двенадцатиперстной кишке и желудке. Последнее особенно относилось к мужчинам: более половины отцов наших детей и их родственников имели в анамнезе язвенную болезнь с локализацией в двенадцатиперстной кишке либо в желудке. Значительно реже, в 3-4 раза язвенная болезнь с этой же локализацией выявлялась у матерей наблюдаемых больных и их родственников. В литературе имеются сведения о роли постнатальной патологии в генезе формирования язвенной болезни [61].
Из представленных в таблице данных следует, что повторные ОРВИ (3 и более раз) на первом году жизни многократно увеличивали риск развития язвенной болезни. Такое же неблагоприятное действие оказывала и перенесенная острая кишечная инфекция, на первом году жизни и частое применение антибиотиков.
Известно, что возникновение и развитие хронических заболеваний органов пищеварения, их распространенность и характер во многом обусловлены социальными факторами [1, 3, 6, 13, 43, 58]. В проведенных нами исследованиях хорошие жилищно-бытовые условия и материальный достаток были отмечены только в некоторых семьях (19%). Почти в половине наблюдений они были удовлетворительными (42,3%) и почти у такого же числа больных неудовлетворительными (38,7%). Низкий материальный уровень отмечен более чем у половины больных (53%). В неполных семьях, где чаще всего отсутствовал отец, жили 38 % обследуемых больных.
Многими авторами доказана прямая зависимость между подверженностью заболеваниям органов пищеварения детей старшего возраста с характером их вскармливания на первом году жизни (8, 28). С учетом этих и других данных мы провели анализ характера вскармливания у наблюдаемых больных язвенной болезнью и установили следующее (табл. 6) Из приведенной таблицы следует, что наличие естественного вскармливания до 6 и до 9 мес. не снижает риск развития язвенной болезни у детей в старшем возрасте, вместе с тем, у детей дольше получавших грудное молоко матери (более 6 мес), риск развития хронического гастрита снижался.
Анализ результатов опросника Г. Айзенка в сопоставлении с основными клиническими симптомами язвенной болезни
Одним из основных компонентов нашей работы были беседы с родителями больных язвенной болезнью. Содержание беседы строилось по 7 основным направлениям: получение анамнестических данных, указывающих на наличие в прошлом заболеваний, наличие хронических очагов инфекции; получение сведений от родителей о наличии у ребенка психовегетативного синдрома и вегето-висцеральных дисфункций; умение ребенка выделять свои состояния: тревоги, внутреннего беспокойства, общего дискомфорта; создание у ребенка представления о здоровье и болезни, обучение его элементарному анализу своих ощущений и переживаний, воспитание умения управлять своими эмоциями, построению поведения, адекватного ситуации; умение оценить наличие у своего ребенка социальной и особенно эмоциональной зрелости. распознавание конфликтной ситуации, в которой находился ребенок (в семье, в коллективе сверстников); обучение родителей адекватным методам ухода и воспитания; В беседах мы постоянно подчеркивали необходимость работы педиатра с детским психологом, указывая на то, что конечная цель работы психолога в семье - это минимизация влияния негативных последствий неблагоприятных психосоциальных факторов, окружающих ребенка, на течение язвенной болезни. Проведение психологического тестирования в любом варианте -групповое или индивидуальное было предложено всем родителям больных детей, но информированное согласие дали на участие 94 ребенка из 143, преимущественно старшего возраста.Анализ результатов опросника Г. Айзенка в сопоставлении с основными клиническими симптомами язвенной болезни. Как мы указывали ранее, наиболее распространенным тестом в психологии является тест Г. Айзенка. Индивидуально-типологические особенности ребенка: экстра - и интроверсию, эмоциональную устойчивость - нейротизм можно определить с помощью детского варианта личностного опросника Г. Ю. Айзенка (приложение 1). По показателям экстраверсии-интроверсии исследуемые больные распределились следующим образом (рис. 5) На рисунке видно, что менее половины из числа обследованных больных по своим выраженным темпераментным особенностям являлись представителями «золотой середины» (41,6%). Как известно, к «золотой середине» относятся дети эмоционально стабильные, проявляющие в равной степени признаки экстра - и интроверсии (амбиверты). На втором месте по частоте определялись динамические особенности, трактуемые по шкале экстраверсии-интроверсии, как выраженные экстраверты (38,2%). Меньший процент обследуемых детей был отнесен к интровертам (20,2%). Таким образом, менее половины из числа наблюдаемых детей были отнесены к эмоционально стабильным, с равными характерологическими признаками экстраверсии и интроверсии. Более трети детей были экстравертами и четверть больных - интровертами. По шкале показателей нейротизма наблюдаемые больные распределились следующим образом (рис. 6.) На рисунке видно, что по шкале эмоциональности большинство детей были отнесены к эмоционально уравновешенным амбивертам (38 детей -40,4%). Далее по частоте были эмоционально нестабильные экстраверты и интроверты (34 больных — 36,2%). Меньшую часть составили эмоционально стабильные экстраверты+интроверты (22 ребенка-23,4%). При сопоставлении личностных особенностей наблюдаемых больных с основными клиническими симптомами язвенной болезни были получены следующие данные (табл. 13). Из приведенных данных следует, что основные клинические симптомы язвенной болезни, по данным опроса, были выявлены у больных экстравертов, эмоционально нестабильных экстравертов и интровертов, эмоционально уравновешенных амбивертов. Больные дети интроверты и эмоционально стабильные экстраверты и интроверты предъявляли жалобы заметно реже. По нашему мнению, именно эти больные представляют наибольшую угрозу: они жалуются редко, но это не значит, что симптомы болезни у них отсутствуют. Все анализируемые нами субъективные симптомы болезни - боль в эпигастральной области, пониженный аппетит, отрыжка, изжога с наименьшей частотой выявляются у больных интровертов.
Клинические особенности язвенной болезни у детей, получивших эрадикационную и психокоррекционную терапию
Ч-в Павел, 14 лет, поступил на стационарное лечение с диагнозом язвенная болезнь с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, фаза свежей язвы. Хронический гастродуоденит, эрозивный, обострение. Вегето-сосудистая дистония (ВСД). Хронический тонзиллит.
Из анамнеза: от второй беременности, срочных родов. Беременность, протекала на фоне угрозы прерывания, нефропатии во второй половине беременности. Родился массой 2650 грамм, длиной 48 см. Диагноз при выписке ППЦНС смешанного генеза. С рождения на искусственном вскармливании. Перенес повторные респираторные инфекции. В дошкольном возрасте была отмечена аллергическая реакция на аспирин. Наследственность отягощена: у бабушки (по мужской линии) - язвенная болезнь с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, у матери - язвенная болезнь желудка.
Боли в животе беспокоят с 2004 года. С возраста 12 лет амбулаторно получал альмагель, мезим-форте, линекс — без положительной динамики. Летом 2005 года был направлен на эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЭГДС). Заключение — антральный эрозивный гастрит. Проведена биопсия слизистой оболочки антрального отдела желудка, гистобактериоскопический уреазный тест Гимзы Нр ++. Амбулаторно проведена эрадикационная терапия. В ноябре 2006 боли возобновились, стали носить ночной характер, появилась изжога, отрыжка кислым.
После осмотра гастроэнтерологом был госпитализирован. При осмотре в стационаре общее состояние больного средней тяжести. Бледный. Сухость кожи и слизистой оболочки полости рта. Жалуется на тошноту, отказывается от еды, но пьет охотно. При пальпации живота болезненность в пилороантральной зоне, у пупка, в эпигастрии. Назначено плановое обследование. УЗИ органов брюшной полости: увеличение размеров поджелудочной железы.
Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая оболочка пищевода не изменена. Желудок - кардия сомкнута, содержимое прозрачное в небольшом количестве. Слизистая оболочка диффузно гиперемирована. В антральном отделе желудка две полные эрозии. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки гиперемирована, гипертрофирована, на передней стенке язвенный дефект диаметром - 0,5 - 0,7 мм. Сделана биопсия слизистой оболочки антрального отдела желудка. Гистологически картина хронического гастрита активного, II стадия активности. Гистобактериоскопический уреазный тест Гимзы Н. Pylori ++. Реогастрография: Гиперхлоргидрия: натощаковая фаза секреции -32-29 ммоль/л (при норме 20-21 ммоль/л), базальная фаза секреции — 39-41ммоль/л (при норме 23-32 ммоль/л). Нейтрализующая функция желудка декомпенсирована. Слизистая оболочка желудка уплотнена. Гипомоторика антрума. Назначена триплекс терапия: де-нол, флемоксин-солютаб, трихопол на 10 дней. Дополнительно - ветерон, мезим-форте, инфузионная терапия с глюкозо-солевыми растворами, растворами аминокислот, КВЧ - терапия на пилороантральную зону. Выписан через 3 недели в удовлетворительном состоянии. Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта в постэрадикационном периоде (через 6 недель) - заживление язвы. Эрозивный эзофагит. Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта через 3 месяца: язвенный дефект в луковице двенадцатиперстной кишки, размером 0,2-0,5 мм. Эрозивный эзофагит. Назначена квадротерапия с ингибитором протонной помпы (омепразол) и психодиагностика, (рис. 9). Анализ: незащищенность — 2 балла (рисунок в центре листа); тревожность - 6 баллов (штрихование, много стираний, линия с сильным нажимом); недоверие к себе - 0 баллов; чувство неполноценности - 3 балла (отсутствие рук, ног, туловища); враждебность, агрессия - 1 балл (видны зубы); трудности общения - 5 баллов (лицо нарисовано единственным, нет туловища, рисунок схематичен); депрессивность — 2 балла (нет рук). Суммарная оценка теста — 19. Заключение: Высокая степень эмоциональной нестабильности. Приведенные нами данные явились предпосылкой для использования в работе теста «Кинетический рисунок семьи», основное назначение которого заключается в возможности с помощью полученных результатов выявить отношение ребенка к членам своей семьи, то, как он воспринимает каждого из них и свою роль в семье, а также взаимоотношения, которые вызывают у него тревожные и конфликтные чувства. Теоретические предпосылки использования этого теста были следующие: проективные методы исследования последовательно раскрывают глубинные и, возможно, неосознаваемые детерминанты самовыражения, которые не могут открыто проявиться в прямой коммуникации. Деятельность, выступающая как выполнение инструкции «нарисовать человека», безусловно, является творческим опытом, как это может засвидетельствовать сам человек, выполняющий рисунок. Богатые и концентрированные переживания при рисовании человеческой фигуры свидетельствуют о тесной связи между рисуемой фигурой и личностью рисующего.
