Содержание к диссертации
Введение
CLASS ГЛАВА 1. Обзор литературы 1 CLASS 1
Современные представления об этиопатогенезе, клинике и лечении сочетанного течения заболеваний органов дыхания и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей 11
CLASS ГЛАВА 2. Материалы и методы 3 CLASS 3
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных с сочетанным течением заболеваний органов дыхания (бронхиальной астмы, пневмонии, рецидивирующего бронхита) с бронхообструктивным синдромом и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 33
2.2.Методы исследования 43
2.3. Методы статистической обработки полученных результатов 48
ГЛАВА 3. Частота сочетания гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей с заболеваниями органов дыхания, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом 49
3.1. Анализ частоты сочетания гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с заболеваниями органов дыхания, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом, с учетом пола и возраста ребенка 49
3.2. Выраженность эндоскопических признаков гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при заболеваниях органов дыхания с бронхообструктивным синдромом у детей 56
ГЛАВА 4. Социально - биологические аспекты развития сочетанной ' патологии органов дыхания с бронхообструктивным синдромом и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей 69
Глава 5. Особенности клинической картины заболеваний органов дыхания с бронхообструктивным синдромом при сочетанном течении с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью у детей 80
Глава 6. Совершенствование тактики и экономическая эффективность лечения сочетанной патологии органов дыхания с бронхообструктивным синдромом и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей 102
Заключение 130
Выводы 152
Практические рекомендации 154
- Современные представления об этиопатогенезе, клинике и лечении сочетанного течения заболеваний органов дыхания и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей
- Клиническая характеристика обследованных больных с сочетанным течением заболеваний органов дыхания (бронхиальной астмы, пневмонии, рецидивирующего бронхита) с бронхообструктивным синдромом и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
- Анализ частоты сочетания гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с заболеваниями органов дыхания, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом, с учетом пола и возраста ребенка
- Особенности клинической картины заболеваний органов дыхания с бронхообструктивным синдромом при сочетанном течении с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью у детей
Введение к работе
Патология органов дыхания у детей занимает в современном мире одно из первых мест в структуре заболеваний детского возраста (Гаращенко Т.И., Мизерницкий Ю.Л., Корсунский А.А., 2001; Геппе Н.А., 2002; Ильина Е.С., 2002, и др.). Несмотря на успехи последних лет, достигнутые в диагностике и лечении заболеваний органов дыхания, во всем мире отмечается тенденция к увеличению распространенности болезней легких и бронхов среди детей и подростков (Зайцева О.В., 2001; Середа Е.В., 2002; Волков И.К., 2003, и др.).
Заболевания органов дыхания, сопровождающиеся бронхообструктивным синдромом, в детском возрасте более чем в 45% случаев сочетаются с патологическими изменениями органов пищеварения (Хавкин А.И., Жихарева Н.С, 2002, и др.; Цаликова Э., Скифадас Д., Кавальере М., 2000). Данная взаимосвязь объясняется общностью анатомических связей систем дыхания и пищеварения, единством эмбриологического происхождения (Т.Н. Рощина, 2003; Эрдес СИ., 2004, и др.; Wasowska - Krolikowska. К., Toporovska - Kovalsra Е., Krogulska А., 2002). В течение последнего десятилетия возрос _ интерес к исследованию сочетанной патологии органов дыхания и пищеварения, и в этой связи предметом особого изучения стала гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (Щербаков П.Л., 2002; Римарчук Г.В., Щеплягина Л.А., Урсова Н.И. и соавт., 2003; Хавкин А.И. и соавт., 2003; Бельмер СВ. и соавт., 2005, и др). При данном сочетании бронхообструктивный синдром (БОС) порой принимает упорное, рецидивирующее течение, не поддающееся стандартной терапии. С учетом роста гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) во всем мире среди взрослого и детского населения можно предположить, что этот факт, в определенной степени, увеличивает и заболеваемость органов дыхания, а проблема совместного сосуществования этих болезней требует дальнейшего изучения.
По мнению ряда авторов, наличие ГЭРБ может способствовать формированию бронхиальной астмы (БА), развитию пневмонии (Рощина Т.В., 2002; Варламов П.Н., 2003; Бейтуганова И.М., 1998, и др.; Richter J.T., 1992). Тем не менее, особо следует отметить, что многие аспекты совместного течения патологии органов дыхания и ГЭРБ остаются малоизученными. Большинство работ на эту тему посвящено сочетанному течению бронхиальной астмы и ГЭРБ (Протопопов А.А., 2002; Васильев Ю.В., 2004, и др.; Harding М., Richter J.T.et. al., 1996; Duclone A., 1997; Bowrey D.J., Peters J.H., DeMeester T.R., 2000), в то время как особенности клинической картины пневмонии и бронхита на фоне ГЭРБ практически не анализировались. До настоящего времени окончательно не решенным является вопрос о том, в каких случаях у детей на фоне ГЭРБ развивается патология органов дыхания, а при каких обстоятельствах в другой группе детей этот процесс не реализуется.
Указанные данные с настоятельной необходимостью требуют проведения дальнейших исследований, направленных на изучение причин развития заболеваний органов дыхания, детального анализа эффективности различных видов терапии, совершенствования существующих и разработку новых эффективных методов лечения при сочетанном течении заболеваний.
Перечисленным и нерешенным на проблемам сочетанного течения заболеваний органов дыхания с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью посвящено настоящее исследование.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Совершенствование тактики лечения бронхообструктивного синдрома при сочетанном течении с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью у детей.
7 ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить частоту сочетания гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с заболеваниями органов дыхания, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом.
Изучить особенности преморбидного фона у детей при сочетании патологии органов дыхания с бронхообструктивным синдромом и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Проанализировать особенности клинической картины заболеваний органов дыхания с бронхообструктивным синдромом (бронхиальная астма, пневмония, рецидивирующий бронхит) при сочетанном течении с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью у детей.
Оценить эффективность комплексной терапии с применением антирефлюксных программ для лечения заболеваний органов дыхания с бронхообструктивным синдромом (бронхиальная астма, пневмония, рецидивирующий бронхит), в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью у детей.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Установлено, что сочетание заболеваний органов дыхания с бронхообструктивным синдромом и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни чаще развивалось в возрасте 12 - 14 лет. При этом сочетанное течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и бронхиальной астмы отмечалось преимущественно у мальчиков, в то время как при затяжном течении пневмонии рефлюксная болезнь чаще наблюдалась у девочек.
Выявлено, что первые признаки бронхиальной астмы, регистрировались через 6 -12 месяцев от начала клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а вероятность обострения бронхиальной астмы на фоне
8 рецидива гастроэзофагеальной рефлюксной болезни была наиболее высока в ближайшие две недели.
Разработана оптимальная тактика лечения больных при сочетанном течении заболеваний органов дыхания с бронхообструктивным синдромом и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Показана клиническая и фармакоэкономическая эффективность индивидуальных антирефлюксных программ, которые способствовали снижению частоты, уменьшению тяжести и продолжительности течения приступов бронхиальной обструкции, увеличению периода ремиссии, и как следствие - экономии материальных затрат на случай предотвращенной госпитализации.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Дети с проявлениями бронхиальной обструкции и признаками нарушения функции органов пищеварения нуждаются в обследовании пищеварительного тракта для целенаправленного выявления и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, так как у них вероятность этого сочетания наиболее высока.
При сочетанном течении заболеваний органов дыхания с бронхообструктивным синдромом и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни терапия должна носить комплексный характер и включать лечебные программы, действие которых направлено как на купирование бронхообструктивного синдрома, так и на уменьшение клинических симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Заболевания органов дыхания с бронхообструктивным синдромом наиболее часто сочетаются с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью у детей в возрасте 12 -14 лет, при этом гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь чаще
9 выявляется у мальчиков с бронхиальной астмой, а у девочек - при затяжном течении пневмонии.
2. Вероятность манифестации бронхиальной астмы на фоне
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей наиболее высока через 6-12
месяцев от начала клинических признаков гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни.
3. Клиническая и фармакоэкономическая эффективность комплексной
терапии бронхообструктивного синдрома и гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни при сочетанном течении значительно повышается, если лечение
направлено одновременно на купирование симптомов бронхиальной обструкции и
на уменьшение симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. При
назначении индивидуальной антирефлюксной программы уменьшается частота,
тяжесть и продолжительность приступов бронхиальной обструкции,
увеличивается период ремиссии заболеваний.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В
ПРАКТИКУ
Методы и результаты исследования используются в практической работе педиатрических клиник Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета.
Материалы диссертационной работы используются в педагогическом процессе при проведении практических занятий со студентами педиатрического факультета Саратовского государственного медицинского унивеситета.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII конгрессе педиатров России (Москва, 2003); X Юбилейном и XII конгрессах детских
10 гастроэнтерологов (Москва, 2003, 2005); II Всероссийском конгрессе по детской аллергологии (Москва, 2003); научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2003); 3-м, 4-м российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004, 2005); 6-м Славяно - Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург -Гастро - 2004» (Санкт-Петербург, 2004); V съезде научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва, 2005); Всероссийской школе - семинаре по детской аллергологии (Москва, 2005); на IX Международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2005); научной конференции «Поколение СГМУ 2003: новые рубежи» (Саратов, 2003); заседании научного педиатрического общества (Саратов, 2003); совместном научном заседании педиатров и детских хирургов (Саратов, 2005); проблемной комиссии по педиатрии СГМУ (Саратов, 2003, 2006); межкафедральной конференции кафедр госпитальной педиатрии, факультетской педиатрии, пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии (Саратов, 2006).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 3 - в центральной печати.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 190 страницах компьютерного набора текста, иллюстрирована 21 рисунком, 21 таблицей, 4 клиническими примерами. Список литературы включает 366 источников, из них 220 отечественных и 146 зарубежных источников.
Современные представления об этиопатогенезе, клинике и лечении сочетанного течения заболеваний органов дыхания и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей
Заболевания органов дыхания - чрезвычайно актуальная проблема здравоохранения во всем мире, состоящая из целого ряда эпидемиологических, клинических, фармакологических, социальных аспектов (Рачинский СВ., Волков И.К., Симонова О.И., 2001; Середа Е.В., 2002; Геппе Н.А., 2002; Сарычева Е.Г., Голосова Т.Г., 2002; Самсыгина Г.А., 2002; Зайцева О.В., 2003, и др.). Именно этот вид патологии в высокой степени определяет уровень детской заболеваемости и смертности, приводит к огромным экономическим потерям по временной нетрудоспособности, инвалидности, смертности, что свидетельствует не только о медицинской, но и социальной значимости этой проблемы (Ильина Е.С., 2002).
На современном этапе различают следующие нозологические формы бронхо-легочной патологии: бронхиты - бронхит острый простой, острый обструктивный, рецидивирующий и хронический; пневмонии (острая и затяжная; внебольничная и внутрибольничная); хроническая пневмония; бронхиальная астма, пороки развития трахеи, бронхов, легких и легочных сосудов; группа альвеолитов (1996).
Центральной проблемой детской пульмонологии, в силу высокой распространенности и полиэтиологичности, является пневмония. В России около четверти миллиона детей и подростков (244 402 человека) только в 2000 году перенесли пневмонию (Мизерницкий Ю.Л, Корсунский А.А., 2001). По данным отчета главного внештатного детского пульмонолога о заболеваемости органов дыхания у детей и подростков по Саратовской области за 2005 год показатели заболеваемости пневмонией составили 7,4 человека на 1000 детского населения.
Согласно принятой в России классификации (1996), пневмония определяется как острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальными данными при наличии очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме. По характеру течения воспалительного процесса в легочной ткани пневмония может быть острой или затяжной, по этиологии - внебольничной или внутрибольничной. Несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и лечении пневмоний, отмечается рост случаев их тяжелого течения с затяжным разрешением (Волков И.К. и соавт., 2003; Зайцева О.В., 2002, и др.).
Отечественные ученые СВ. Рачинский, В.К. Таточенко, СЮ. Каганов (1996), считают, что отсутствие разрешения пневмонического процесса в сроки от 1,5 до 6 месяцев от начала заболевания должно стать поводом для поиска возможных причин такого затяжного течения, а при рецидивировании пневмонии необходимо обследовать больного на наличие хронической аспирации пищи. После аспирации у ребенка на фоне полного здоровья, без катаральных проявлений, возникает острый приступ кашля, а если инородное тело проникает глубже, то в течение нескольких дней появляются симптомы бронхиальной обструкции (обструктивный бронхит) или симптомы пневмонии с бронхообструктивным синдромом, имеющих затяжное, трудно поддающееся терапии течение.
К факторам риска развития аспирационных состояний относятся нарушение функции кардиального сфинктера пищевода и плохое гигиеническое состояние полости рта (Bartlett J.G., 1993). Считают, что дисфагия является одним из самых сильных предикторов развития аспирационной пневмонии (Авдеев С.Н., 2001, и др.). В проспективном исследовании J. Croghan et al. установлено, что в течение 12 месяцев аспирационная пневмония возникала у 50 % лиц с дисфагией и аспирацией, в то время как в группе больных без подтвержденной дисфагии в течение того же срока, аспирационная пневмония была диагностирована в 12,5% случаев (Croghan J.E, Burke Е.М., Caplan S., 1994).
На сегодняшний день все также актуальна и проблема заболеваемости бронхитами в детском возрасте. По мнению ряда авторов, этот показатель колеблется в пределах 15% - 30%, при этом у большинства детей наблюдается обструктивный синдром. Более чем у половины детей (57,5%) эпизоды обструкции на протяжении года повторяются два и более раз (Климанская Е.В. и соавт., 1997; Почивалов А.В.,1998; Середа Е.В., 2002, и др.).
Установлено, что хронический бронхит у детей представляет собой «хроническое распространенное воспалительное поражение бронхов, протекающее с повторными обострениями и характеризующееся продуктивным кашлем, постоянными разнокалиберными хрипами в легких (в течение нескольких месяцев), при наличии у них 2-3 обострений заболевания в год на протяжении 2 лет (1996). Из-за высокой распространенности и опасности инвалидизации больных хронический бронхит рассматривается и изучается как фундаментальная проблема пульмонологии.
Наряду с этим, в структуре причин инвалидности у детей по болезням органов дыхания бронхиальная астма занимает первое место (86,9%). По данным Европейского общества пульмонологов, бронхиальной астмой страдают более 7% детей, в настоящее время отмечается ее более тяжелое течение и увеличение частоты опасных осложнений (Верткин А.Л. и соавт., 2004). Показатели заболеваемости БА детей по данным отчета главного внештатного детского пульмонолога Саратовской области в 2005 году составили 5,6 человек на 1000 детского населения.
В рамках поиска причин широкой распространенности тяжелого течения неспецифических заболеваний легких у детей, следует отметить, что при данной патологии в 8 - 50% случаев наблюдаются сопутствующие заболевания органов пищеварения, которые могут являться следствием легочной патологии, либо иметь обшую с ней природу и патогенетические механизмы (Маев И.В., Воробьев Л.П., Бусарова Г.А., 2002; Эрдес СИ., 2004, и др.).
Хронический антральный гастрит, гастродуоденит, язва 12-перстной кишки и желудка также являются наиболее часто встречающейся внелегочной патологией у больных бронхиальной астмой и отмечаются у 40-90% обследованных (Петрова М.А. и соавт., 1997). Частота собственно язвенных поражений желудочно 14 кишечного тракта, включая симптоматические, при бронхиальной астме колеблется от 5 до 30%, существенно превышая их распространенность в популяции, причем всеми авторами подчеркивается значительное возрастание частоты выявляемости патологии, особенно предъязвенных состояний, при использовании эндоскопического метода обследования (эзофагофиброгастродуоденоскопии).
Клиническая характеристика обследованных больных с сочетанным течением заболеваний органов дыхания (бронхиальной астмы, пневмонии, рецидивирующего бронхита) с бронхообструктивным синдромом и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Настоящее исследование проводилось на базе педиатрических клиник Клинической больницы № 3 (главный врач - канд. мед. наук Рощепкин В.В.) Саратовского государственного медицинского университета (ректор - член-корреспондент РАМН, профессор Глыбочко П.В.) в период с 1998 - 2005 гг.
На первом этапе проведено анкетирование 180 детей в возрасте от 6 до 16 лет с заболеваниями органов дыхания, сопровождающихся рецидивирующим бронхообструктивным синдромом (табл. 1).
Среди них выявлены дети с симптомами, позволившими предположить у них наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Выбирая больных для обследования, мы следовали правилу D.T. Cambell, что группы больных должны быть однородны по всем признакам, оказывающим влияние на исход заболевания, для строгого сравнения эффективности различных методов лечения.
Распределение пациентов по группам наблюдения в соответствии с целями и задачами исследования по количественному составу, возрастным показателям, половым признакам было статистически сопоставимо, что обеспечило корректность сравнения.
На втором этапе в результате углубленного гастроэнтерологического обследования выделено 114 больных с сочетанным течением заболеваний органов дыхания с БОС и ГЭРБ и сформированы группы, представленные в табл.2. Следует отметить, что гастроэнтерологические жалобы, характерные для ГЭРБ, беспокоили пациентов от 6 месяцев до 4-х лет. В настоящее исследование включались больные с повторными внебольничными пневмониям с бронхообструктивным синдромом.
Критериями включения в основную группу больных с сочетанной патологией служили верифицированная БА, пневмония, рецидивирующий бронхит и наличие симптомов ГЭРБ, подтвержденной клиническими признаками заболевания и результатами суточной внутрипищеводной рН-метрии (патологические кислые, патологические щелочные рефлюксы или сочетанные рефлюксы).
Критерии исключения: прием глюкокортикостероидов per os, наличие сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в стадии выраженного обострения (дискинезия желчевыводящих путей, хронический холецистит, хронический панкреатит, воспалительные заболевания кишечника), диффузные заболевания соединительной ткани, вегетативно - сосудистая дистония, отказ родителей больного от исследования.
Анализируя полученные данные (табл.2), средний возраст пациентов с сочетанной патологией органов дыхания с бронхообструктивным синдромом и ГЭРБ (114 чел.) составил 11,6±0,3 лет, по половому признаку преобладали мальчики - 77 человек (67,5%).
В группе больных с сочетанием бронхиальной астмы, рецидивирующего обструктивного бронхита и ГЭРБ также преобладали мальчики: рефлюксная патология органов пищеварения при бронхиальной астме выявлена у 54 обследованных (84,4%), при рецидивирующем обструктивном бронхите - у 10 мальчиков (66,7%).
Следует отметить, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь при рецидивирующем обструктивном бронхите развивалась у пациентов в более раннем возрасте - в 10,8±0,5 лет по сравнению с пациентами, страдающими сочетанной патологией - БА и ГЭРБ (12,3±0,2 лет).
Сочетанное течение пневмонии с БОС (острое, затяжное течение) и ГЭРБ чаще наблюдалось у девочек - 22 чел. (62,9%), в то же время средний возраст детей этой группы не отличался от возраста остальных пациентов.
Средняя продолжительность заболевания (БА) у пациентов составляла от 6 месяцев до 4 -х лет. Продолжительность ГЭРБ на фоне БА составляла от 4-х месяцев до 3- х лет.
Показатели гемограммы детей с БА и ГЭРБ позволяли убедиться в отсутствии выраженной воспалительной реакции: количество лейкоцитов
колебалось в пределах 5,9±0,4 109/л, эозинофилов - 8,9±0,7 109/л, относительный лимфоцитоз; СОЭ 12,2±0,3 мм/час (за исключением пациентов, у которых обострение БА протекало на фоне пневмонии).
Необходимо отметить, что причиной госпитализации больных с легким персистирующим течением БА стало отсутствие должного эффекта от терапии, проводимой амбулаторно, а также наличие у них гастроэнтерологических жалоб. Вероятно, именно последним обстоятельством можно объяснить причину рецидивирования бронхообструктивного синдрома и недостаточный эффект амбулаторного лечения этих пациентов на догоспитальном этапе.
Для больных с острым течением пневмонии с БОС и ГЭРБ (21 человек) было характерно острое начало, продолжительность заболевания до 6 недель, наличие симптомов бронхообструктивного синдрома.
Показатели гемограммы детей данной группы позволяли убедиться в наличии воспалительной реакции в организме: определялся лейкоцитоз 10±1,1-10 9 /л, с нейтрофильным сдвигом влево, ускорение СОЭ 19,7± 0,4 мм/час, наличие диспротеинемии в сыворотке крови.
Исследование мокроты дало высевание Str. pneumonia у 33,3% больных, Staph, aureus - у 14,3%, у остальных больных посевы мокроты роста не дали.
Затяжное течение пневмонии диагностировалось при отсутствии положительной динамики воспалительного процесса в легочной ткани в сроки от 1,5 до 6 месяцев.
Формирование затяжных пневмоний было характерным для детей с неблагоприятным преморбидным фоном: синуситы - у 35,7% обследованных, полидефицитная анемия 1 степени диагностирована у 64,3% детей.
У больных с затяжным воспалительным процессом в бронхо-легочной системе определялись изменения в биохимическом анализе крови в виде диспротеинемии в 85,7% случаев, количество лейкоцитов в гемограмме среднем составляло 9,5±0,4 -10 9/л, СОЭ повышалась незначительно, до 14±2 мм/час.
Анализ частоты сочетания гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с заболеваниями органов дыхания, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом, с учетом пола и возраста ребенка
Заболевания органов дыхания у детей более чем в 45% случаев сочетаются с патологическими изменениями органов пищеварения, что объясняется единством их эмбриологического происхождения и тесными анатомическими связями (А. Duclone, 1997; К. Wasowska - Krolikowska, Е. Toporovska - Kovalsra, A. Krogulska, 2002). В последние годы интерес к сочетанному течению заболеваний органов дыхания и пищеварения, особенно к такой распространенной патологии как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), значительно усилился. Это связано с тем, что при указанном сочетании течение бронхообструктивного синдрома (БОС) принимает упорное рецидивирующее течение, не поддающееся стандартной терапии (Рощина Т.В., 2003, и др.; Yam Cheng Chee, 1985; S.M. Harding, J.T. Richter, M.R Guzzo, 1996; B.M. Balson, E.K.S. Kravitz, S.J. McGeady, 1998).
Большинство публикаций на указанную тему посвящено изучению сочетанного течения бронхиальной астмы (БА) с ГЭРБ, в то же время влияние ГЭРБ на клиническую картину пневмонии и бронхита остается мало изученным (Протопопов А.А., 2002; Simpson W.G., 1995; Jack G.I.A. et. al., 1995). He анализировалась динамика развития сочетанной патологии с учетом пола и возраста ребенка, особенности преморбидного фона, что послужило основанием для выполнения настоящего раздела исследования.
Обследовано 180 детей и подростков, из них 85 пациентов - с бронхиальной астмой, 34 ребенка - с острым течением пневмонии, 32 - с затяжным течением пневмонии и 29 человек с рецидивирующим обструктивным бронхитом. Анализ частоты сочетания ГЭРБ с патологией органов дыхания, сопровождающейся БОС, показал, что в обследованных группах детей гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь выявлена в 75,3% случаев при бронхиальной астме, в 53,0% - при пневмонии, в 51,7% случаев - при рецидивирующем обструктивном бронхите.
Анализируя полученные данные (табл.4), по мере увеличения тяжести БА частота встречаемости ГЭРБ у детей возрастала, при этом отмечалось различие по полу обследованных больных.
Так, при легком персистирующем течении БА гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь зарегистрирована у 78,6% мальчиков и у 60% девочек (различия статистически значимы, р 0,05). На фоне средне-тяжелого персистирующего течения бронхиальной астмы ГЭРБ выявлена у 81,3% мальчиков и у 60,0% девочек (р 0,05). В тех случаях, когда наблюдалось тяжелое течение БА, 85,0% мальчиков и у 25,0% девочек имели признаки ГЭРБ (различия статистически значимы, р 0,0 5).
Таким образом, анализируя частоту ГЭРБ у пациентов с БА, можно сделать вывод о том, что рефлюксная болезнь у мальчиков встречается чаще, чем у девочек
У больных с острым течением пневмонии с БОС частота сочетания ГЭРБ не зависела от пола и отмечалась практически с равной частотой у мальчиков (60,0%) и у девочек (63,2%). Сочетанное течение затяжной пневмонии с БОС и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в 1,9 раз чаще диагностировалось у девочек.
При рецидивирующем обструктивным бронхите ГЭРБ также была нередким явлением. Сочетанная патология диагностирована у 10 мальчиков (52,6%) и у 5 девочек (50%), то есть ГЭРБ страдали пациенты обоих полов в равной степени.
Как следует из представленной таблицы, мальчики практически в 2 раза чаще ложились спать после приема пищи и занимались физическими упражнениями перед сном. Обильный прием пищи оказался характерным для 48,7%о мальчиков 36,2%) девочек.
Жирную пищу предпочитали 28,6% девочек и 43,8% мальчиков (р 0,05). Курили 21,2% девочек и 36,4% мальчиков (р 0,05). Частые физические нагрузки на мышцы живота отмечали 22,7% девочек и 64,2% мальчиков (р 0,05). В целом, из 11 факторов риска развития ГЭРБ, у мальчиков выявлялось 5 статистически значимых различий по сравнению с девочками.
В ходе дальнейшего исследования нами было проанализировано, в какой степени возраст обследованных пациентов влиял на частоту встречаемости ГЭРБ при заболеваниях органов дыхания с БОС (табл. 6).
Анализ полученных данных показал, что среди больных с БА наиболее уязвимыми по развитию ГЭРБ оказались обследованные дети пубертатного возраста (12 -14 лет). В этой подгруппе зарегистрировано наибольшее число пациентов с ГЭРБ - 27 человек (42,2%). На втором месте - дети в возрасте 9-11 лет - 24 чел. (37,5%), на третьем - больные младшего школьного возраста - от 6 до 8 лет - 8 человек (12,5%). Наименьшее количество пациентов с Б А и ГЭРБ оказалось среди 15-16-летних обследованных - всего 7,8%.
Вероятно, у обследованных больных БА, немаловажную роль в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни играл период полового созревания.
При обследовании группы детей с острым течением пневмонии, сопровождавшейся БОС, наибольшее количество пациентов с ГЭРБ также выявлено в возрасте 12-14 лет - 10 человек (47,6 %). На втором месте - пациенты 9-11 лет - 5 человек (23,8%), на третьем - больные 6-8 лет - 4 человека (19,0%). У обследованных пациентов 15-16 лет выявлено 9,5% случаев гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
У пациентов с затяжным течением пневмонии с БОС по наличию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни лидировали дети 12 -14 лет - 7 человек (50,0%). Вторыми по этому показателю были больные 9-11- летнего возраста - 4 человека (28,6%), третьими - 14,3% пациентов 6 -8 лет, 15-летних -7,1%.
У детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом ГЭРБ чаще встречалась в возрасте 9-11 лет - 7 человек (46,7%), затем следовали дети 12 -14 лет - 6 человек (40,0%), на последнем месте -13,3% больных 6 -8 лет.
Вышеуказанные данные о влиянии возраста обследованных нами пациентов на развитие сочетанной патологии органов дыхания с БОС и ГЭРБ можно наглядно изобразить графически (рис.1). Как представлено на рис.1, пик развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с БА, острым и затяжным течением пневмонии у обследованных нами пациентов пришелся на период полового развития (12-14 лет).
Особенности клинической картины заболеваний органов дыхания с бронхообструктивным синдромом при сочетанном течении с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью у детей
В настоящее время большинство исследователей считает, что ГЭРБ способствует развитию заболеваний органов дыхания, протекающих с клиникой БОС, и, в том числе, бронхиальной астмы, а в ряде случаев служит одной из причин их тяжелого течения (Таболин В.А., 1999; Сарычева Е.Г., Голосова Т.Г., 2002; Шмелев Е.И., Медведев А.В., 2003, и др.). На ранних этапах изучения данной проблемы было высказано предположение, что аспирация рефлюктата является единственной причиной, приводящей к респираторной патологии. Позднее были установлены и другие механизмы: прямое воздействие соляной кислоты и пепсина, влияние бактерий, попадающих из желудка, рефлекторный спазм дыхательных путей вследствие раздражения неирорецепторов, либо за счет раздражения п. vagus (Приворотский В.Ф. и соавт., 2002; Harding S.M. et. al., 1996; Lodi U.S.et. al., 1997).
По данным литературы, а также по результатам настоящего исследования, сочетанное течение БА и ГЭРБ наблюдается в среднем у 30 - 98% больных БА (Таболин В.А., 1999; Исаков В.А. и соавт., 2004; DeMeester T.R. et al., 1990; Irwin R.S. et al., 1993; Field S.K. et al.,1996; Wasowska- Krolikowska K., Toporowska -Kowalska E., Krogulska A., 2002).
Таким образом, не совсем ясно, почему в одних случаях гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь приводит к развитию БА, то время как в других - этот процесс не реализуется. Можно предположить, что развитию БА способствуют не только перечисленные выше факторы, но и общее состояние резистентности организма ребенка к их повреждающему воздействию.
В ходе выполнения настоящей работы под наблюдением находилось 64 ребенка с сочетанным течением БА и ГЭРБ. В результате 3-х летнего наблюдения с изучением, анамнеза заболеваний, выписок из историй болезни, амбулаторных карт (ф.112) и тщательного опроса родственников, были собраны сведения о сроках появления первых признаков как БА, так и ГЭРБ. По результатам анализа полученных данных оценивалась последовательность развития заболеваний. Одновременным развитие заболеваний считалось в тех случаях, если признаки заболевания совместно возникали в течение 3 - 4-х месяцев и менее.
Временные соотношения в динамике формирования БА и ГЭРБ представлены в табл. 13.
Как следует из таблицы, у 44 детей (68,6%) с сочетанным течением БА и ГЭРБ, в периоде, предшествующем развитию БА, отмечались клинические признаки, характерные для ГЭРБ. Периодически возникала тошнота после острой, жирной, жареной пищи, отрыжка воздухом и/или кислым, реже - изжога после употребления сладостей, шоколада, кислых фруктовых соков, независимо от времени года. Пациентов беспокоили боли в эпигастрии во время или сразу же после еды. Дети этой группы страдали частыми ОРВИ (более 6 раз в год), при этом на фоне респираторных инфекций у них стали развиваться приступы сухого приступообразного кашля в дневное и/или ночное время, эпизоды затрудненного дыхания, экспираторной одышки с характерной для БА аускультативной картиной в легких.
У 10 человек (15,7%) - отмечалась иная последовательность в развитии заболеваний. На фоне уже установленного диагноза БА, верифицированного в ходе клинико-рентгенологической и аллергологической диагностики, у детей появлялись симптомы, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс органов пищеварительного тракта. Их беспокоили изжога, отрыжка, тошнота, неприятные ощущения за грудиной, периодические боли в эпигастрии и/или чувство тяжести во время или сразу после приема пищи, независимо от сезона.
У других 10 пациентов (15,7% случаев), отмечено практически одновременное формирование симптомов Б А и ГЭРБ.
Особенности течения БА при развитии у этих пациентов ГЭРБ представлены в табл.14.
В ходе нашего наблюдения установлено, что при присоединении ГЭРБ к БА последнее заболевание протекало тяжелее. Так, у 75% больных со средне -тяжелым персистирующим течением БА после развития ГЭРБ появились симптомы кратковременного бронхоспазма в межприступном периоде БА в виде подкашливания (25% детей), и приступов «свистящего» дыхания в предутренние часы, в покое или после легкой физической нагрузки (50 % пациентов).
