Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Частотные характеристики и эффективность терапии острых лейкозов у детей в современных условиях (обзор литературы) 11
1.1. Структура и основные частотные характеристики лейкозов у детей 11
1.2. Современные подходы к лечению и эффективность терапии острых лейкозов у детей 22
Глава II. Материалы и методы исследований 26
Глава III. Частотные характеристики острых лейкозов у детей Астраханской области 35
3.1. Структура лейкозов и возрастно-половой состав детей, больных острым лейкозом 35
3.2. Заболеваемость острыми лейкозами детей Астраханской области за период 1984-2003 гг 45
3.3 Сравнительный анализ заболеваемости острыми лейкозами детей Астраханской области в зависимости от места проживания 54
3.4. Смертность и летальность от острых лейкозов детей Астраханской области за период 1984-2003 гг 60
Глава IV. Оценка объема первичного обследования и эффективности лечения острых лейкозов у детей Астраханской области 73
Обсуждение 87
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Список литературы 102
Приложение 117
- Структура и основные частотные характеристики лейкозов у детей
- Современные подходы к лечению и эффективность терапии острых лейкозов у детей
- Структура лейкозов и возрастно-половой состав детей, больных острым лейкозом
- Сравнительный анализ заболеваемости острыми лейкозами детей Астраханской области в зависимости от места проживания
Введение к работе
В течение последних 10 лет в рамках Федеральной целевой программы «Детская гематология/онкология» в Российской Федерации (РФ) создана сеть Федеральных центров и региональных отделений детской гематологии, позволившая приблизить специализированную помощь детям с болезнями крови [60].
Оснащение отделений необходимым оборудованием, подготовка врачей и сестринских кадров, переход на современные протоколы лечения гемобластозов позволили получить в ряде регионов такие же результаты лечения острых лейкозов (ОЛ) и злокачественных лимфом, как и за рубежом. Например, в лечении острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) сделан поистине революционный шаг: в результате применения программной терапии (протоколы ALL-BFM-90m и ALL-MB-91) долгосрочная выживаемость возросла с 7-12% до 70% и более [35, 51, 52, 67].
Совершенствование службы детской гематологии и онкологии невозможно без проведения эпидемиологических исследований по изучению основных частотных характеристик болезней крови - заболеваемости, распространенности, смертности, летальности, выживаемости. Получение основных частотных характеристик не только повышает уровень наших знаний о болезнях крови у детей, но и позволяет обосновать объем
специализированной помощи, провести фармакоэкономические расчеты, оценить эффективность лечения.
Несмотря на важность и необходимость эпидемиологических исследований для педиатрии и детской гематологии на сегодняшний день в РФ имеются единичные работы, посвященные ОЛ, столь значимому в социальном аспекте заболеванию. Изучена заболеваемость в Брянской области [63], Республике Бурятия [13], Московской области [74], Челябинской области [23,24], Приморском крае [49].
Изучение заболеваемости и других показателей непосредственно в регионах позволяет выявить возможные их особенности, если таковые имеются.
Эта работа проводится отдельными исследователями и сопровождается, как правило, созданием баз данных, включающих больных гемобластозами в регионах РФ. Подобные базы данных при дальнейшем развитии могут явиться прообразом национального регистра гемобластозов у детей.
В Астраханской области эпидемиологические исследования по изучению основных частотных характеристик ОЛ не проводились никогда.
Отсутствие сведений о заболеваемости, распространенности ОЛ у детей Астраханской области, а также оценки эффективности терапии этих заболеваний по показателям выживаемости и смертности определило актуальность данного ретроспективного эпидемиологического исследования.
Цель и задачи исследования
Цель исследования: улучшение результатов лечения острых лейкозов у детей на основании выявления дефектов работы регионального отделения с помощью анализа основных медико-статистических показателей, полученных в результате ретроспективных эпидемиологических исследований.
В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи:
Получить основные частотные характеристики острого лейкоза (заболеваемость, распространенность, смертность, летальность) у детей Астраханской области за 20-летний период (1984-2003) и выявить тенденции изменения этих показателей.
Сравнить частотные характеристики острого лейкоза у детей Астраханской области с аналогичными показателями в других регионах РФ.
Оценить объем проводимых диагностических мероприятий и эффективность лечения острых лейкозов у детей Астраханской области.
Научная новизна
Впервые организованные и проведенные в Астраханской области ретроспективные эпидемиологические исследования позволили изучить
показатели заболеваемости, распространенности, смертности, летальности и выживаемости детей с ОЛ.
Среднегодовые показатели заболеваемости детей Астраханской области за 20-летний период наблюдения (1984-2003) составили: для всех ОЛ 3,6 ± 0,24, для ОЛЛ 3,1 ± 0,21, для острого нелимфобластного лейкоза (ОНЛЛ) 0,44 ± 0,12 на 100 тыс. детского населения и оказались выше среднероссийских, но ниже, чем в Германии и в США.
За исследуемый период (1984-2003) показатель распространенности ОЛ увеличился в 4,7 раза: с 4,4 в 1985 г. до 21 на 100 тыс. детского населения в 2003 г.
Также впервые изученные среднегодовые показатели смертности детей Астраханской области за 20-летний период наблюдения (1984-2003) составили: для всех ОЛ 2,5 ± 0,29, для ОЛЛ 2,13 ± 0,27, для ОНЛЛ 0,35 ± 0,08 на 100 тыс. детского населения и оказались выше среднероссийских. Тенденция к снижению показателя смертности детей Астраханской области от ОЛ наметилась лишь в последние годы.
Высокая летальность детей, больных ОЛ, получивших лечение в Областной детской клинической больнице (ОДКБ) г. Астрахани, свидетельствует о необходимости совершенствования сопроводительной терапии.
Практическая значимость
Полученные в данном исследовании основные частотные характеристики ОЛ у детей Астраханской области (заболеваемость, распространенность) обосновывают объем специализированной помощи детям с гемобластозами.
С помощью анализа структуры лейкозов у детей, соотношения ОЛЛ и ОНЛЛ, возможна косвенная оценка правильности их диагностики.
С помощью изучения небольшого количества доступных медико-статистических показателей (распространенность, смертность, выживаемость) проведена интегральная оценка эффективности работы ОДКБ г. Астрахани и выявлены дефекты в введении больных ОЛ.
Структура и основные частотные характеристики лейкозов у детей
Наблюдение в течение более 15 лет за показателем заболеваемости детей злокачественными новообразованиями (ЗН) показало, что отмечается плавный,рост этого показателя, просматривающийся, как,в европейских странах, так и в США. По данным канцер-регистра США с 1985 по 2001 г. заболеваемость детей в возрасте 0-14 лет ЗН составляла от 14,5 до 15,2 на 100 тыс. детского населения [78, 94]. В Германии показатель заболеваемости детей ЗН в 1980 г. составил 10,0 на 100 тыс. детского населения, в 1985 г. -13,1, в 1990 г. - 13,9, в 1992 г. - 14,6 и 1995 г. - 13,0 [80, 83].
Анализ заболеваемости ЗН детей РФ выявил тенденцию к ее плавному росту: с 9,3 на 100 тыс. детей в 1991 г. до 9,9 в 1995 г. [2, 26, 71]. В России стандартизированный показатель заболеваемости ЗН в 1999 г. составлял 11,5 на 100 тыс. детского населения. Значительно выше среднероссийского показатель заболеваемости был в 1999 г. в г. Санкт-Петербурге - 21,4; в Архангельской области - 18,0; в Курганской области - 17,3 на 100 тыс. детского населения [1].
В Астраханской области показатель заболеваемости ЗН с 1986 по 2000 г. колебался с 7,3 (1990 г.) до 18,69 (1998 г.) и составлял в среднем 12,24 на 100 тыс. детского населения. Абсолютное число зарегистрированных больных в возрасте от 0 до 14 лет с диагнозом ЗН за период с 1986 по 2000 г. составило 434 ребенка, максимальное число больных в области отмечено в 1998 г. (42 ребенка), минимальное - в 1990 г. (18 детей), в среднем в год по области за последние 15 лет ставится на учет 29 больных [5].
В структуре заболеваемости ЗН в РФ среди детского населения первое место занимают гемобластозы, на их долю приходится от 48 до 51% [26-30], в Германии доля гемобластозов несколько выше и составляет 57% [81]. Показатель заболеваемости гемобластозами в возрастной группе 0-14 лет составляет в среднем по Европе 5,67, в Германии - 5,9 на 100 тыс. детского населения [81]. В РФ за период 1993-2003 гг., согласно данным официальной статистики Министерства здравоохранения (МЗ) РФ, заболеваемость детей от 0 до 14 лет гемобластозами оставалась стабильной (рис. 1), составляя в среднем 4,84 ± 0,04 на 100 тыс. детского населения [26-30, 33, 34]. В Московской области за период 1990-1999 гг. заболеваемость гемобластозами детей от 0 до 19 лет составила 3,8, а в период 2000-2002 гг. - 5,4 на 100 тыс. детского населения [74].
Показатель смертности от гемобластозов по РФ в 2001 г. составил 2,01 [29], в 2002 г. - 2,02 на 100 тыс. детского населения (см. рис. 1), наиболее высокие показатели отмечены в Калининградской области - 3,4, в Пензенской области - 3,98, в Республике Северная Осетия - 4,65 на 100 тыс. детского населения [30].
Первое место в структуре заболеваемости детей ЗН стойко занимают лейкозы (32-34%) [4, 17, 21, 31, 41, 73, 80, 97], на втором месте находятся опухоли центральной нервной системы (ЦНС) (14-17%) [7, 22, 77], на третьем месте - болезнь Ходжкина (БХ) и неходжкинские лимфомы (НХЛ) (11-14%) [19, 61, 82]. Четвертое место занимают солидные опухоли различных локализаций [22, 71]. Приведенная структура заболеваемости детей ЗН является своеобразным эталоном, т.к. не изменялась в течение последних 18-20 лет. Это соотношение настолько типично, что получение другого соотношения указанных выше групп ЗН у детей всегда свидетельствует о недоучете впервые зарегистрированных случаев. В Астраханской области, по данным исследований, проведенных в 2001 г., первое место в структуре заболеваемости ЗН занимают лейкозы (34,5%), на втором месте - БХ и НХЛ (19%), на третьем месте - опухоли ЦНС(16,1%)[5]. Среди различных форм лейкозов у детей на долю ОЛЛ приходится 76-85%, на долю ОНЛЛ - 17-21% случаев, на долю хронического миелолейкоза (ХМЛ) - 3-7% [4, 18,40,41, 50, 64]. По данным официальной статистики МЗ РФ, в период 1991-1995 гг. ежегодно заболевали лейкозом около 1 000 детей (944-1 026 случаев). Показатель заболеваемости лейкозами детей РФ колебался от 2,8 (в 1992 г.) до 3,2 на 100 тыс. детского населения (в 1994 г.), среднегодовой показатель заболеваемости составлял 3,03 ± 0,06 на 100 тыс. детского населения [68, 69]. Согласно данным исследований, проведенных Научно-исследовательским институтом детской гематологии (НИИ ДГ) МЗ РФ, на отдельных территориях РФ, средний показатель заболеваемости лейкозами детей от 0 до 14 лет в 1994 г. составил 2,71 ± 0,26 на 100 тыс. детского населения [71,68]. Низкий показатель заболеваемости лейкозами выявлен в Республике Карелия (2,1) и Мурманской (1,2) областях. В 3 регионах (Костромская, Ульяновская и Орловская области) показатель заболеваемости детей лейкозами был, сравним со среднероссийским. Показатель заболеваемости от 3,0 до 4,1 выявлен в Кировской, Кемеровской, Иркутской и Тульской областях [71]. На рис. 2 представлена заболеваемость лейкозами детей в различных регионах РФ (по данным статистики МЗ РФ, НИИ ДГ МЗ РФ, и эпидемиологическим исследованиям, проведенным в регионах РФ [9, 10, 11, 13, 15,68,69]). Таким образом, данные литературы свидетельствуют об отсутствии тенденции к росту показателя заболеваемости детей лейкозами [71]. Регистрирующийся рост заболеваемости детей всеми ЗН объясняется ростом заболеваемости солидными опухолями, прежде всего, опухолями ЦНС [64, 85], в последние годы и НХЛ. В Великобритании среднегодовой . показатель заболеваемости лейкозами составляет 3,5, в странах Скандинавии и в странах бассейна Балтийского моря, где лейкоз наиболее распространен, его величина находится в пределах 5-7 на 100 тыс. детского населения [19, 45]. Наоборот, в Индии, Африканских странах и США среди черного населения регистрируется, как правило, низкая заболеваемость лейкозами. Показатель заболеваемости в этих странах составляет от 0,08 до 2,25 на 100 тыс. детского населения [20]. Низкий показатель заболеваемости лейкозами в африканских странах сопровождается высоким показателем заболеваемости лимфомами [73].
Современные подходы к лечению и эффективность терапии острых лейкозов у детей
До начала 40-х годов XX века ОЛЛ считался неизлечимым заболеванием и до эры химиотерапии заболевание длилось от 2-3 недель до 2-3 месяцев [39].
Открытие в 1948 г. метотрексата дало начало периоду химиотерапии ОЛ, на смену симптоматической терапии пришло время монохимиотерапии, когда стали применять метотрексат или 6-меркаптопурин в сочетании с кортикостероидами [4, 59]. С 1960 по 1970 г. в связи с открытием новых цитостатических препаратов (циклофосфан, рубомицин, цитозар, L-аспарагиназа) в практику лечения ОЛЛ пришла комбинированная полихимиотерапия (ПХТ) - схемы VPR (винкристин, преднизолон, рубомицин), VAMP (винкристин, метотрексат, 6-меркаптопурин и преднизолон), CVAMP, СОР и другие [41].
В большинстве современных протоколов ведущих международных групп: BFM (Berlin-Frankrurt-Miinster), DFCI (Dana-Farber Cancer Institute), POG (Pediatric Oncology Group), CCSG (Children s Cancer Study Group), UKALL (United Kingdom Acute Lumphoblastic Leukemia), COALL (Cooperative Acute Lumphoblastic Leukemia Study Group) и др.), созданных исследователями США, Германии, Великобритании, в лечении ОЛЛ используется интенсивная инициальная ПХТ (с обязательным включением в нее профилактики нейролейкоза) для максимального разрушения пула лейкемических клеток [8, 88, 89],
Протоколы кооперативной немецкой группы BFM относятся к наиболее эффективным программам лечения ОЛЛ у детей. Благодаря их применению в странах Европы показатель 5-летней бессобытийной выживаемости (event free survival - EFS) детей с ОЛЛ составил более 70% [92, 93]. Результативность протоколов американских исследовательских групп аналогичная и оставляет 72% по данным группы CCG [87] и 75% - по данным группы POG [90].
В России до конца 80-х годов XX века результаты лечения ОЛЛ у детей оставались крайне неудовлетворительными, 5-летняя выживаемость детей с ОЛЛ в конце 80-х годов XX века составляла в различных клиниках от 5 до 20% [4, 16, 40, 41, 42, 46, 67]. С начала 90-х годов XX века в России стали применяться модифицированный немецкий протокол - ALL-BFM-90m - и совместный российско-немецкий протокол ALL-MB-91, который обладает практически такой же эффективностью, но меньшей токсичностью, чем протокол ALL-BFM-90m [35, 47, 51-54, 62, 66]. 7-летняя общая выживаемость (overall survival - OS) детей с ОЛЛ в рамках многоцентрового исследования ALL-MB-91/ALL-BFM-90 составляет 0,77 ± 0,03 при использовании протокола ALL-BFM-90m и 0,73 ± 0,05 - при использовании протокола ALL-MB-91; 7-летняя EFS детей с ОЛЛ в рамках многоцентрового исследования ALL-MB-91/ALL-BFM-90 составляет 0,72 ± 0,03 при использовании протокола ALL-BFM-90m и 0,72 ± 0,03 при использовании протокола ALL-MB-91 [65].
Результаты лечения детей с ОЛЛ по протоколу ALL-BFM-90m в регионах не отличались от результатов, полученных в рамках мультицентрового исследования. Так, 5-летняя EFS по России в целом составила 0,67 ± 1,0, в Москве - 0,75 ± 0,4, в Республике Беларусь - 0,74 ± 0,2 [52, 62]. До 1991 г. для лечения ОНЛЛ в РФ применялась непрограммная терапия, результаты которой были крайне низкими [12]. В последующие годы для лечения, как правило, стал использоваться протокол AML-BFM-87, включающий индукцию, консолидацию, интенсификацию, поддерживающую терапию до 1,5 лет, краниальное облучение при манифестном поражении ЦНС в дозе 24 Гр или с профилактической целью в дозе 18 Гр. 5-летняя EFS детей с острым миелобластным лейкозом (ОМЛ) при использовании протоколов AML-BFM-83 и AML-BFM-87 составляет 50% [79], по данным группы EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) - 41% [86], 5-летняя OS по данным группы CCG - 39% [91]. Таким образом, результаты лечения ОЛ в России и Республике Беларусь оказались приближены к международным стандартам эффективности терапии, что создало предпосылки к выздоровлению большей части пациентов. Это стало возможным благодаря применению новых технологий лечения детей, больных ЗН, в том числе лейкозами -высокоинтенсивных программ ПХТ с использованием наиболее эффективных комбинаций различных цитостатических препаратов, улучшению сопроводительной терапии, выполнению трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, а также новым диагностическим и терапевтическим методам, основанным на изучении биологии лейкемических клеток. Следствием этого явилось снижение показателя смертности детей от ЗН. Показатель смертности детей от ЗН в США в настоящее время составляет около 2,0 на 100 тыс. детского населения в год. За последние годы смертность от лейкозов в Республике Беларусь снизилась с 2,23 до 1,31 на 100 тыс. детского населения [3]. В РФ показатель смертности от лейкозов составил 1,55 на 100 тыс. детского населения [30].
Структура лейкозов и возрастно-половой состав детей, больных острым лейкозом
Из представленных диаграмм (см. рис. 6, 7, 8) видно, что в структуре лейкозов у детей Астраханской области значительно преобладает ОЛЛ, на втором месте - ОНЛЛ и на третьем месте - ХМЛ. На первый взгляд полученная структура лейкозов у детей Астраханской области соответствует таковой в других регионах РФ и в зарубежных странах. Однако при проведении более углубленного анализа структуры лейкозов, особенно за период 1994-2003 гг. (см. рис. 8), выявлено, что подавляющее большинство (88,4%) случаев лейкоза у детей Астраханской области представлено ОЛЛ, в то время как в других регионах РФ и в зарубежных странах на долю ОЛЛ приходится 76-85% случаев, а остальные случаи обычно представлены ОНЛЛ - 17-21% и ХМЛ - 3-7% [4, 18, 40, 41, 50, 64]. Таким образом, в структуре лейкозов у детей Астраханской области наблюдается явный сдвиг в сторону преобладания ОЛЛ за счет уменьшения количества случаев ОНЛЛ, что требует объяснения.
Ежегодное число случаев ОЛ у детей в возрасте 0-14 лет за период 1984-2003 гг. колебалось от 3 (1986 г.) до 12 (1989 г., 2000 г.), составляя в среднем 7,95 ± 0,53 случая в год. Ожидаемое число случаев ОЛ в год составило 7,2, что говорит о полноте сбора информации о больных с ОЛ в Астраханской области.
Число ежегодно регистрируемых в Астраханской области случаев ОЛЛ у детей за период 1984-2003 гг. варьировало от 2 до 10 (среднем 6,95 ± 0,53 случая), ОНЛЛ - от 0 до 5 (в среднем 1,0 ± 0,28 случая), ХМЛ - от 0 до 1 случая в год (в среднем 0,4 ± 0,11 случая) (см. табл. 2). Ожидаемое число случаев ОЛЛ в год составило 5, ОНЛЛ - 0,74, что также говорит о наличии сдвига в сторону преобладания ОЛЛ за счет уменьшения количества случаев ОНЛЛ. Число ежегодно регистрируемых в Астраханской области случаев ОЛЛ у детей за первую временную субкогорту (1984-1993) колебалось от 2 до 8 и в среднем составило в 6,3 ± 0,63 случая год, а за вторую временную субкогорту (1994-2003) - от 5 до 10, в среднем 7,8 ± 0,61 случая год. Число ежегодно выявляемых случаев ОНЛЛ у детей за период 1984— 1993 гг. колебалось от 0 до 5, составляя в среднем 1,4 ± 0,5 случая в год, а за период 1994-2003 гг. - от 0 до 2, в среднем 0,6 ± 0,22 случая в год. Распределение детей, больных ОЛ, по полу представлено в табл. 3. образом, в целом распределение детей, больных ОЛ, по полу в Астраханской области соответствует общим закономерностям эпидемиологии этого заболевания [4, 43, 44], однако для ОНЛЛ наблюдается явный сдвиг соотношения полов в сторону преобладания заболевших мальчиков. Распределение детей, больных ОЛ, по возрасту и полу представлено на рис. 9. Из 139 детей с ОЛЛ, мальчиков было 79 (56,8%), девочек - 60 (43,2%). По возрасту и полу дети с ОЛЛ распределились следующим образом: в группе от 0 до 4 лет 62 ребенка: мальчиков 39, девочек 23; в группе от 5 до 9 лет 42 ребенка: мальчиков 16, девочек 26; в группе от 10 до 14 лет 35 детей: мальчиков 24, девочек 11. Изучение многолетней заболеваемости за период 1984—2003 гг. позволило установить высокие цифры заболеваемости ОЛЛ в группе детей в возрасте от 0 до 4 лет - 62 ребенка, что составило 44,6% от всей исследуемой группы. Анализ возрастного распределения больных в группе от 0 до 4 лет в Астраханской области выявил преобладание детей в возрасте 2-х лет (30,6%). При распределении по полу детей в возрастной группе от 0 до 4 лет выявлено явное преобладание мальчиков, соотношение мальчики : девочки составило 1,7:1. Как показал анализ возрастного распределения детей с ОЛЛ, в 44,6% случаев заболевали дети в возрасте от 0 до 4 лет, при этом явно преобладали мальчики. Таким образом, на детской популяции Астраханской области продемонстрирован так называемый младенческий пик, характерный для ОЛЛ в экономически развитых странах. В группе детей с ОЛЛ в возрасте от 5 до 9 лет было зарегистрировано 42 ребенка, что составило 30,2% от всей исследуемой группы за период 1984—2003 гг. Соотношение мальчики : девочки составило 0,6 : 1. Таким образом, среди заболевших данной возрастной группы выявлено преобладание девочек, что является особенностью данной выборки. В группе детей с ОЛ в возрасте 10-14 лет было зарегистрировано 35 детей, что составило 25,2% от всей исследуемой группы детей за период 1984-2003 гг., соотношение мальчики : девочки составило 2,2 : 1, что не совпадает с данными литературы, свидетельствующими о том, что, начиная с 11-12-летнего возраста, соотношение заболевших по половому признаку примерно равно [40, 41]. Таким образом, нами не установлено сглаживания половых различий в заболеваемости ОЛ.
Таким образом, ретроспективные эпидемиологические исследования с периодом наблюдения 20 лет, впервые проведенные на территории Астраханской области, выявили преобладание случаев ОЛЛ в структуре заболеваемости лейкозами. Это преобладание является необычным по своей выраженности, извращая соотношение между ОЛЛ, ОНЛЛ и ХМЛ. Возрастное распределение случаев ОЛЛ является типичным с наличием младенческого пика в возрасте 2-5 лет. Возрастное распределение случаев ОНЛЛ выявило отсутствие выраженных пиков.
Сравнительный анализ заболеваемости острыми лейкозами детей Астраханской области в зависимости от места проживания
Впервые проведенные в Астраханской области ретроспективные эпидемиологические исследования с анализом данных за 20-летний период (1984-2003) позволили выявить неблагоприятные тенденции, происходящие на анализируемой территории: явный сдвиг в сторону преобладания ОЛЛ за счет уменьшения количества случаев ОНЛЛ, выявленный при анализе структуры лейкозов (см. Главу III (Раздел 3.1), сближение показателей заболеваемости и смертности (см. Главу III (Раздел 3.4), высокие показатели летальности (см. Главу III (Раздел 3.4), и заставили нас изучить причины наблюдаемых изменений. Для этого мы провели оценку объемов первичного обследования и эффективности лечения ОЛ у детей Астраханской области.
В зависимости от места лечения 159 больных ОЛ распределились следующим образом: в большинстве случаев дети получали лечение в ОДКБ г. Астрахани - 109 (68,5%) детей, в РДКБ (Москва) - 15 (9%) детей, в НЦЗД РАМН (Москва) - 10 (6,3%) детей, в детском отделении областного клинического онкологического диспансера (Волгоград) - 12 (8%) детей, в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН (Москва) - 4 (2,5%) ребенка, в клинике Боннского университета - 2 (1,3%) ребенка, в Ленинградской областной детской клинической больнице - 3 (2%) детей, в ОДКБ г. Киева - 1 (0,6%) ребенок, в МДГКБ (Москва) - 1 (0,6%) ребенок, в ГНЦ РАМН (Москва) - 1 (0,6%) ребенок, в ОДКБ г. Минска - 1 (0,6%) ребенок.
Объем первичного обследования детей с подозрением на ОЛ представлен в табл. 7. Таким образом, за период 1984-2003 гг. всем больным с подозрением на ОЛ при первичном обследовании были выполнены общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и морфологическое исследование костного мозга; цитохимическое исследование бластных клеток, включавшее реакции на миелопероксидазу, неспецифическую эстеразу, кислую фосфатазу, гликоген, и липиды, проведено у ПО (69%) больных, определение иммунологической принадлежности бластных клеток - у 11 (7%) больных; цитогенетическое исследование костного мозга - у 2 (1,3%) больных.
Исследование ликвора, позволяющее выявить поражение ЦНС и при необходимости интенсифицировать терапию, было выполнено у 28 (36%) больных за период 1984-1993 гг. и у 82 (100%) больных за период 1994-2003 гг. Рентгенография грудной клетки, позволяющая определить наличие опухолевой массы в средостении, что особенно важно в отсутствии иммунологической верификации варианта ОЛЛ (п = 139), была выполнена у 25 (40%).больных за период 1984-1993 гг. и у 40 (53%) больных за период 1994-2003 гг. УЗИ органов брюшной полости, позволяющее выявить поражение внутренних органов (печени, селезенки, лимфатических узлов) и прогнозировать некоторые осложнения ПХТ, было выполнено у 26 (34%) больных за период 1984-1993 гг. и у 80 (82%) больных за период 1994-2003 гг. Поскольку большинство детей (109, или 68,5%) получили первичное обследование и лечение на территории Астраханской области, мы сосредоточили свое внимание именно на этой наиболее многочисленной группе, результаты обследования и лечения которой стали причиной тех неблагоприятных тенденций, которые были выявлены в процессе эпидемиологических исследований. Объем первичного обследования детей с подозрением на ОЛ, выполненный в ОДКБ г. Астрахани, представлен в табл. 8.
Из данных, представленных в табл. 8, видно, что цитохимическое исследование бластных клеток костного мозга, являющееся абсолютно необходимым для диагностики ОЛЛ и ОНЛЛ [44], было выполнено лишь у половины больных, иммунологическое исследование вообще не проводилось; даже такие рутинные методы обследования, как цитологическое исследование ликвора, рентгенография органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости, стали применяться в обследовании больных ОЛ лишь в последние годы. Форма ОЛ (ОЛЛ или ОНЛЛ) определялась лишь на основании морфологической характеристики бластных клеток, что является явно недостаточным. Таким образом, невыполнение всего комплекса диагностических мероприятий зачастую приводило к ошибочному определению формы лейкоза и неправильному выбору программы лечения.
Сравнение результатов лечения проведено в группе детей, получавших программную и непрограммную терапию.
За период 1984-2003 гг. из 139 детей с ОЛЛ программную терапию получили 73 (52,5%) ребенка, непрограммную терапию - 66 (47,5%) детей. Из 73 детей с ОЛЛ, получивших программную терапию, 33 (45%) ребенка лечились по протоколу ALL-BFM-90m, 39 (53,4%) - по протоколу ALL-MB-91/2002 и один ребенок получил терапию по протоколу СО ALL. В табл. 9 представлены результаты лечения детей с ОЛЛ в зависимости от вида терапии (программной или непрограммной).
![Отдаленные результаты хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей в Приморском крае [Электронный ресурс]](/i/i/4455/200582.png "Отдаленные результаты хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей в Приморском крае [Электронный ресурс] Горелик Надежда Викторовна")
