Введение к работе
Актуальность проблемы
По частоте встречаемости ГКЛ значительно уступает лейкозам и лимфомам и составляет 0,2-6 случаев на 1 миллион детского населения в год. Однако, по удельному весу неблагоприятных исходов он не только не уступает им, но у пациентов с полисистемной (генерализованной) формой даже их превосходит, достигая по данным некоторых авторов до 50 % [J.Lucaya, 1971; С. Nezelof, 1979].
В 1953 г. Lichtenstein объединил три заболевания (болезнь Леттерера-Зиве, синдром Хенда-Шюлера-Крисчена и эозинофильную гранулему) термином "гистиоцитоз X" на основании их общей морфологии. К этому времени клиницистам было известно, что данные заболевания (формы гистиоцитоза X) имеют очень разнообразное течение и прогноз. Это сильно затрудняло интерпретацию результатов клинических исследовании, приводило к большим противоречиям между отдельными исследователями и в сочетании с относительной редкостью заболевания препятствовало разрешению существующих клинических проблем. Особый вклад в изучение заболевания внесла работа M.E.Lahey (1962), в которой было выявлено прогностическое значение таких факторов, как возраст пациента и количество пораженных органов. Этим же автором, но значительно позже было выявлено прогностическое значение дисфункции жизненно-важных органов (печени, легких и кроветворения) [М.Е. Lahey, 1975]. Данные наблюдения были подтверждены многими исследователями [D.M.Komp, 1981; M.Matus-Ridley, 1983; D.H.Berry, 1987], и с учетом этих
прогностических факторов были созданы различные системы стадировання и стратификации гистиоцнтоза [D.M. Кошр, 1981; J.S.Greenberger, 1981; Р.Т. Lavin, 1987; J. McLelland, 1987; R.B. Raney, 1989], которые в той или иной степени коррелировали с прогнозом заболевания, но ни одна из них не была достаточно точной и не удовлетворяла потребности клиницистов. Проспективное клиническое исследование по протоколу DAL-HX-83 показало, что для оценки прогноза ГКЛ основное значение имеет органная дисфункция (ОД), а ранний возраст и поражение большого количества органов являются только фоном на котором она чаще встречается [H.Gadner, 1987]. По опыту клиник НИИ ДГ складывалось впечатление о наличии зависимости между ответом на начальную терапию и прогнозом заболевания. Все это обусловило необходимость в проведении внимательного анализа накопленного опыта с применением подходящих статистических методик.
Из-за того, что этиология заболевания и по сегодняшный день неизвестна, а патогенез недостаточно хорошо изучен, лечение остается сугубо эмпирическим. Терапевтические подходы при ГКЛ всегда следовали за теоретическими предположениями о его природе [D.Komp, 1991]. Несколько улучшился прогноз заболевания с начала применения химиотерапии в 50-х годах [Н. Ekert, 1966; P. Smith, 1976]. Дальнейшее совершенствование лечения шло по пути применения новых комбинации цитостатиков, интенсификации химиотерапии, широкого применения лучевоіі терапии и хирургического вмешательства. Накопившиеся данные, однако, свидетельствуют об отсутствии явных преимуществ ПХТ перед монохимиотерапией [D.Komp, 1977; К.А.
Starling, 1987; J. McLelland, 1990; D. Komp, 1991]. К тому-же при выборе методов лечения ГКЛ нужно учитывать то, что он не является злокачественным заболеванием и спонтанная регрессия возможна даже у пациентов с полисистемной формой болезни [F.O.Meenan, 1967; V. Broadbent, 1984]. В настоящее время можно заключить, что оптимальный способ лечения пока еще не найден. Применение различных схем химиотерапии привело к хорошим терапевтическим результатам, по крайней мере у части пациентов с ГКЛ. Поэтому нужен анализ для решения вопроса в каких случаях показана химиотерапия, в каком объеме и в каком соотношении с другими методами лечения; когда предпочтение нужно отдавать выжидательной тактике; у каких пациентов нужно искать принципиально иные методы терапевтического воздействия (иммуномодулирующая, иммуносупрессирующая терапия, трансплантация костного мозга). Актуальность данного вопроса в России определяется еще тем, что последнее серьезное клиническое исследование по ГКЛ у детей, касающееся его стадирования и лечения было проведено в 1983 г. [В.И. Земскова] и его выводы и рекомендации (которыми пользуются практически во всех клиниках России) нуждаются в значительной коррекции. В частности, предлагаемая модифицированная система стадирования лимфогранулематоза для стадирования ГКЛ не соответствует полностью его биологии и клиническому течению. Кроме того, с учетом современных представлении о ГКЛ как о реактивном процессе и возможность спонтанной ремиссии даже при полисистемной форме болезни, не оправдывает применение алкилнрующих агентов для его лечения.
Цель исследования
Оценить прогностическое значение различных клинических факторов и лабораторных показателей, а также эффективность различных протоколов лечения ГКЛ на основании анализа опыта клиник НИИ ДГ и клиник немецко-австрийской исследовательской группы DAL (Deutsche Arbeitsgemeinschaft fuer Leukaemieforschung und -therapie im Kindersalter).
Задачи исследования
1. выявить клинические и лабораторные показатели определяющие
прогноз у програмно и непрограмно леченных пациентов;
-
оценить самостоятельную значимость отдельных прогностических факторов;
-
оценить эффективность различных схем лечения, их преимущества и недостатки;
-
изучить локализацию и сроки рецидивирования болезни и их последствия;
-
предложить систему стратификации полнснстемного ГКЛ и алгоритм выбора терапии;
Научная новизна
С применением методов статистического анализа в работе оценена прогаостическая значимость рада клинических и лабораторных показателен при полисистемном ГКЛ. Впервые выявлено значение такого фактора, как ответ на начальную терапию для оценки прогноза и коррекции лечения на ранном этапе заболевания. С учетом этого
разработана и предложена двухэтапная система стратификации заболевания. Обоснованы показания к применению химиотерапии, а также охарактеризована группа пациентов, требующая альтернативных подходов лечения.
Практическая значимость
В настоящей работе выявлены доступные клинические и лабораторные критерии для предсказания прогноза у конкретного пациента еще на диагностическом этапе. Обоснована возможность ориентироваться на эффект начальной терапии для коррекции терапевтического плана. Охарактеризована группа неблагоприятного прогноза, раннее выявление которой позволит искать принципиально иные методы лечения для улучшения выживаемости.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены в практику клиник НИИ ДГ на базах Морозовской детской клинической больницы г.Москвы и Российской детской клинической больницы Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.
Апробация работы
Предварительные результаты работы были доложены на Х-ой Встрече международного общества гистиоцитологов (Histiocyte Society) в Париже, в октябре 1994г. Работа обсуждена на конференции онкогематологнческого общества в госпитале Святой Анны (Вена,
Австрия), на конференции отдела трансплантации костного мозга и интенсивной химиотерапии НИИ детской гематолопш и на общебольничной конференции РДКБ.
Материалы диссертации апробированы на совместной конференции сотрудников клинических и лабораторных отделов НИИ детской гематолопш Минздравмедпрома РФ от 29.06.1995г.
Структура и объем диссертации
![Особенности выявления, клиники и лечения заболеваний глаз у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания [Электронный ресурс]](/i/i/4264/175992.png "Особенности выявления, клиники и лечения заболеваний глаз у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания [Электронный ресурс] Попова Светлана Геннадьевна")