Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1 Иммунологические аспекты ювенильной склеродермии 13
1.2 Цитокины: их роль и значение при ювенильной склеродермии 17
1.3 Гормоны гипофизарно-тиреоидной системы: роль и значение при ювенильной склеродермии 24
1.4 Взаимосвязь иммунной и гипофизарно-тиреоидной систем при склеродермии 27
Глава II. Клиническая характеристика, методы исследования, описание методов базисной терапии детей и подростков, больных ЮСД 31
2.1 Клиническая характеристика детей, больных ЮСД 31
2.2 Методы исследования и статистической обработки 40
2.3 Характеристика базисной терапии 42
Глава III. Исследование иммунного статуса, цитокинового профиля, показателей гипофизарно-тиреоидной системы в сыворотке крови у детей и подростков, больных ЮСД 45
3.1 Иммунный статус, цитокиновый профиль и показатели гипофизарно тиреоидной системы у детей и подростков, больных бляшечной формой
ЮСД, в зависимости от давности заболевания 48
3.2 Иммунный статус, цитокиновый профиль и показатели гипофизарно-тиреоидной системы у детей и подростков, больных линейной формой ЮСД, в зависимости от давности заболевания 53
3.3 Сравнительный анализ иммунного статуса, цитокинового профиля, функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы у детей и подростков, больных бляшечной и линейной формами ЮСД, в зависимости от давности заболевания
Глава IV. Динамика клинических признаков, общего иммунного статуса, цитокинового профиля, показателей гипофизарно-тиреоидной системы у детей и подростков, больных бляшечной и линейной формами ЮСД на фоне базисной терапии 69
4.1 Динамика общеклинических признаков ЮСД, на фоне лечения хлорохин дифосфатом и ауранофином, у детей и подростков, больных ЮСД 69
4.2 Сравнительная характеристика показателей общего иммунного статуса, цитокинового профиля, функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы на фоне лечения хлорохин дифосфатом и ауранофином у детей и подростков, больных бляшечной формой ЮСД 70
4.3 Сравнительная характеристика показателей общего иммунного статуса, цитокинового профиля, функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы на фоне лечения хлорохин дифосфатом и ауранофином у детей и подростков, больных линейной формой ЮСД 76
4.3 Сравнительный анализ показателей общего иммунного статуса, цитокинового профиля, функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы на фоне базисной терапии у детей и подростков,
больных бляшечной и линейной формами ЮСД 81
Заключение 89
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Список литературы
- Гормоны гипофизарно-тиреоидной системы: роль и значение при ювенильной склеродермии
- Методы исследования и статистической обработки
- Иммунный статус, цитокиновый профиль и показатели гипофизарно-тиреоидной системы у детей и подростков, больных линейной формой ЮСД, в зависимости от давности заболевания
- Сравнительная характеристика показателей общего иммунного статуса, цитокинового профиля, функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы на фоне лечения хлорохин дифосфатом и ауранофином у детей и подростков, больных бляшечной формой ЮСД
Введение к работе
Актуальность проблемы
Современная медицина термином «склеродермия» объединяет широкую группу заболеваний, наиболее известными представителями которой являются ограниченная и системная склеродермия.
По мнению большинства ученых, за последние 30-40 лет отмечается рост числа больных данным заболеванием (Le Roy Е.С 1994, Неизвестнова Е.Д. и соавт. 1983). Заболеваемость варьирует от 2-12 до 2,7-12 случаев на 1 миллион населения в год (Смирнов А.В. 1996, Гусева Н.Г 1998), при этом удельный вес детей составляет 20-25% (Medsger Т.A, Masi А.Т. 1971, Siegel М., Lee S L 1973)
Дети болеют преимущественно ограниченной формой склеродермии, при которой в патологический процесс вовлекаются кожа и подкожно-жировая клетчатка, реже элементы опорно-двигательного аппарата (Алексеев Д Л 2002, Кулагина и соавт 2003, Старовойтова М Н, Гусева Н.Г 1996) Однако в последнее время появляется все больше работ, свидетельствующих о возможном переходе заболевания в системный процесс с поражением всех внутренних органов и систем, в случаях поздней диагностики и неадекватно проводимой терапии (Калюжная Л.Д и соавт 1989, Mayorqum et al 1994).
Значительное число работ свидетельствует об участии иммунной (Кельцев В А 2001, Ахмедов X С. и соавт 2001, Бодрова Р А 2002 и др ) и эндокринной (Смирнов А В 1997, Миняева О В 1997, Хамаганова И.В 2005 и др.) систем в развитии заболевания Важная роль в гормональной регуляции деятельности организма принадлежит гипофизарно-тиреоидной системе, гормоны которой оказывают выраженное влияние на метаболизм соединительной ткани и регуляцию иммунного ответа (Кельцев В.А 1984, Гриневич В В и соавт 2004) Вместе с тем иммунокомпетентные клетки и цитокины, обеспечивающие межклеточное взаимодействие данных клеток, влияют на развитие метаболических сдвигов и могут определять специфику дезорганизации и характерных изменений соединительной ткани (Богданова О В 2005, Ларькина Л В 2005, Шаляпина М.В 2003)
Комплексное изучение динамики кожных изменений, показателей общего иммунного статуса, цитокинового профиля и функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы, а также изменение этих показателей под влиянием базисной терапии у детей, больных ювенильной склеродермией (ЮСД), не проводилось
Цель исследования
На основании исследования функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы (ТТГ, Т3, Т4 общего и свободного), общего иммунного статуса (маркеров лимфоцитов, иммуноглобулинов А, М, G, ЦИК и СН-50) и цитокинового профиля (ИФН-у, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-
10, ФНО-а) разработать комплексную систему ранней диагностики и лечения детей и подростков, больных ЮСД. Задачи исследования
Изучить иммунологические (маркеры лимфоцитов, иммуноглобулины А, М, G, ЦИК и СН-50) и цитокиновые (ИФН-у, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а) показатели в сыворотке крови для определения их роли и значения в развитии ЮСД
Изучить функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы по содержанию в сыворотке крови ТТГ, Тз, Т4 общего и свободного у детей и подростков, больных ЮСД
3. Дать оценку влияния препаратов (ауранофина и хлорохин дифосфата) на динамику клинической картины заболевания, иммунологических и гипофизарно-тиреоидных параметров у детей и подростков, больных ЮСД
4 Разработать модель регулирования иммунологических и гипофизарно-тиреоидных показателей у детей и подростков, больных ЮСД, как основу ранней диагностики и лечения
Научная новизна
У детей и подростков, больных ЮСД впервые исследованы в комплексе показатели содержания гипофизарно-тиреоидных гормонов, общего иммунного статуса и цитокинового профиля в сыворотке крови и определена их роль в патогенезе заболевания
Показана положительная динамика клинической картины заболевания, показателей общего иммунного статуса, цитокинового профиля и функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы у детей и подростков, больных ЮСД на фоне лечения ауранофином
Разработана модель регулирования иммунологических и гипофизарно-тиреоидных показателей в N-мерном пространстве признаков, как основа ранней диагностики и лечения детей и подростков, больных ЮСД
Практическая значимость
Определение в периферической крови маркеров лимфоцитов, в сыворотке крови показателей гуморального звена иммунитета, цитокинового профиля и гормонов гипофизарно-тиреоидной системы у детей и подростков, больных ЮСД, может использоваться как дополнительный критерий диагностики на ранних этапах заболевания. Динамическое наблюдение за данными показателями позволяет оценить эффективность проводимой терапии. Результаты исследования применяются в работе кардиоревматологической службы г Самары и области Материалы диссертации используются в учебном процессе на
кафедре факультетской педиатрии и при преподавании детской ревматологии слушателям ИПО СамГМУ
Положения, выносимые на защиту
У детей, больных ЮСД, уже на ранних этапах заболевания выявляются значительные отклонения в иммунологических показателях Изменения со стороны иммунной системы заключаются в активации системы апоптоза, повышении уровня Т-хелперов и дефиците Т-супрессоров, активации провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови.
У детей и подростков, больных ЮСД, изменения со стороны гипофизарно-тиреоидной системы характеризуются снижением свободного тироксина, повышением трийодтиронина, при относительно стабильном уровне общего тироксина и тиреотропного гормона в сыворотке крови
3. Оценка показателей общего иммунного статуса, цитокинового профиля и функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системой может использоваться как дополнительный диагностический критерий при ЮСД у детей и подростков и позволит осуществлять контроль эффективности проводимой терапии.
Апробация работы
Результаты исследования доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции «День кардиоревматолога» (Самара, 2006), на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), на XI съезде педиатров России (Москва, 2007).
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ
Личный вклад
Автор в течение последних лет лично анализировал динамику
клинических, иммунологических, цитокиновых и гипофизарно-
тиреоидной показателей при линейной и бляшечной форме ЮСД у детей,
проходивших стационарное лечение в СОККД в 2004-2007гг
Осуществлялось наблюдение за детьми с ЮСД в условиях стационара,
поликлиники, в процессе которого формировались клинические группы,
анализировались результаты клинических, лабораторных,
инструментальных, иммунологических и гипофизарно-тиреоидных исследований.
Объем и структура диссертации
Гормоны гипофизарно-тиреоидной системы: роль и значение при ювенильной склеродермии
В последнее время проблема аутоиммунизации рассматривается как общебиологическая, тесно связанная с такими аспектами, как иммунные процессы и онкогенез, а аутоиммунные процессы расцениваются как важное звено гомеостатических реакций организма. Аутоиммунные процессы представляют собой самый важный механизм нормальной деятельности нейро-эндокринно-иммунной системы, обеспечивающей сохранение гомеостаза. Известно, что аутоантитела, а также ауто-Т и В-лимфоциты - это нормальный и постоянный компонент иммунной системы, например, аутоантитела к ДНК, белкам цитоскелета, коллагену, гормонам, медиаторам и их рецепторам, антигенам различных органов.
«Физиологические» аутоиммунные процессы участвуют в осуществлении контроля за постоянство внутренней среды организма, в обеспечении естественной иммунологической толерантности. В частности, было показано, что IgG анти F(ab )2 антитела у здоровых субъектов могут иметь двойную или полиспецифичность для dsNDA или Sm/RNP антигенов. Иммунизация кроликов поликлональной анти-ДНК от больных СКВ может вызывать продукцию анти-ДНК-анти-Fab у иммунизированных животных. Таким образом, продукция аутоантител может быть и нормальным явлением, однако то, как организм реагирует и отвечает на эти иммунные процессы, может вызвать развитие болезни [80].
Иммунная система в организме осуществляет процессы самораспознавания (своего и чужого), элиминации чужеродных антигенов, нейтрализации токсинов и уничтожения опухолевых клеток [44,50]. Нарушение деятельности иммунной системы приводит к болезням иммунной системы, которые включают 5 форм: иммунные дефициты, аутоиммунные и атопические болезни, инфекции иммунной системы, опухоли иммунной системы и болезни иммунных комплексов.
Диффузные заболевания соединительной ткани можно отнести к аутоиммунным органонеспецифическим заболеваниям, возникающим без каких 15 либо известных внешних причин. Общими признаками таких заболеваний является: частое поражение девочек и женщин молодого возраста, существование генетической предрасположенности (предрасполагающий фактор) и высокая частота разнообразных перекрестных синдромов [125,171,80].
Инициирующими факторами аутоиммунных болезней могут быть интегрированные и модифицированные антигены, изменения концентрации и экспрессии аутоантигенов, перекрестно реагирующие антигены, а также прямые повреждающие действия на иммунную систему.
Способствующие факторы - это факторы, ведущие к нарушению регуляторных механизмов иммунной системы: относительная или абсолютная недостаточность Т-супрессоров, нарушения в сети идиотипантиидиотипических антител.
Особое значение в аутоиммунных процессах принадлежит иммунным комплексам (ИК), которые обусловливают, в частности развитие васкулита и нефрита. Ведущим фактором иммунокомплексного процесса является отложение ЦИК в органах-мишенях с активацией эффекторных систем. Для всех аутоиммунных органонеспецифических (системных) заболеваний характерен неконтролируемый иммунокомплексный процесс, связанный с гиперпродукцией аутоантител и гиперреактивностью В-клеточного звена [80,77]. Среди других механизмов развития иммунокомплексной патологии значительное место занимает замедление элиминации ЦИК из циркуляторного русла и несостоятельность системы макрофагов. Иммунокомплексные процессы находятся в тесной связи с аутоиммунными, и те и другие детерминированы полигенно.
В настоящее время развитие патологических аутоиммунных процессов связывают с неэффективностью супрессорных механизмов в иммунной системе, которые представлены цитотоксическими Т-лимфоцитами и некоторыми другими субпопуляциями Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, а также идиотипантиидиотипической сетью антител. В ряде исследований обнаружено, что аутоиммунные заболевания развиваются в условии увеличения иммунорегуляторного индекса (Т-хелперы/Т-супрессоры) в связи с увеличением Т-хелперов и уменьшением уровня Т-супрессоров, связанного с уменьшением их продукции, блокады антителами или ИК, активации Т-контрсупрессоров, ауто-Т-хелперов, иммунного конфликта между субпопуляциями лимфоцитов [18,101-103,115].
Однако независимо за счет каких процессов происходит нарушение иммунорегуляции, общим признаком всех аутоиммунных болезней является активация В-лимфоцитов, поликлональная и (или) аутоантигенспецифическая, ведущая к гиперпродукции аутоантител с различной специфичностью [80].
Специфичность иммунной системы обусловлена двумя классами лимфоцитов: Т- и В-клетками, различающихся с помощью моноклональных антител, направленных к антигенным маркерам, так называемым кластерам дифференцировки (CD) этих клеток. CD маркеров, в настоящее время, обнаружено более 160. Особое значение имеют CD4 - Т-хелперы, CD8 - Т-супрессоры, CD95 - инициирующие апоптоз клетки [44,50].
Функцию презентации АГ лимфоидным клеткам выполняют клетки моноцитарно-макрофагального ряда, которые в иммунном процессе получили название антигенпрезентирующих (АПК). Путем фагоцитоза или пиноцитоза АПК поглощают АГ, химически обрабатывают его, расщепляя до эпитопов - активных пептидных фрагментов. Процессинг является необходимой фазой специфической иммунной реакции, так как в АПК связывание пептидных фрагментов антигена с HLA - молекулами I или II класса делает их доступными для распознания рецепторами Т-лимфоцитов. Центральной клеткой, распознающей АГ, является Т-хелпер («помощник»), обозначаемый - CD4, имеющий на своей поверхности рецептор, состоящий из двух цепей. В настоящее время показано наличие двух типов Т-хелперов (ТЫ и Th2), активация которых определяет тип иммунной реакции. ТЫ распознают комплекс АГ+HLA I на поверхности АПК и после амплификации своего клона передают сигнал на Т-лимфоциты, имеющие соответствующий рецептор, превращая их в клетки с цитотоксической активностью. Th2 распознают комплекс АГ+HLA II и передают сигнал В-лимфоцитам, которые активно пролиферируют, образуя антитела. Между собой эти популяции находятся в антогонистических отношениях, преобладание одной над другой и определяет тип иммунной активности [44, 50].
В ряде исследований установлено повышение активности Т-хелперов, снижение уровня Т-супрессоров, повышение иммунорегуляторного индекса и увеличение уровня клеток, инициирующих развитие апоптоза при СД [15,18,101,115]. Взаимодействие лимфоцитов между собой и другими клетками в пределах и за пределами иммунной системы осуществляется путем выработки цитокинов.
Методы исследования и статистической обработки
Показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета, неспецифической резистентности организма, изменений цитокинового статуса; уровень гормонов гипоталамо-гипофизарной системы у детей, больных ЮСД исследовали в первые 1-2 дня пребывания в стационаре и через 6 месяцев после выписки, на фоне препаратов базисной терапии. В крови определяли содержание Т- и В-лимфоцитов, CD3, CD4, CD8, CD16, CD95 - лимфоцитов крови, вычисляли иммуно-регуляторный индекс - С04-лимфоциты/С08-лимфоциты, определяли концентрацию иммуноглобулинов А, М, G и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови, уровни ИЛ-4, 8, 10, ФНО-а, ИФН-у, уровни ТТГ, Тз, Т4, СвТ4 в сыворотке крови.
Взятие крови для определения этих показателей осуществляли в одно и тоже время суток в одинаковых условиях (утром, натощак), что является важным в связи с наличием биоритмов в функционировании иммунной и эндокринной систем (Кельцев В.А., 1984) [55].
Контрольную группу составили 20 практически здоровых детей в возрасте от 7 до 17 лет. При отборе контрольной группы учитывались следующие данные: отсутствие в течение трех месяцев инфекционных заболеваний, вакцинаций, инъекций биологически активных веществ. Исключались дети с хроническими заболеваниями, аллергическими реакциями, признаками гипогаммаглобулинемии. Обследование осуществлялось при наличии информированного согласия.
Количественное определение субпопуляций лимфоцитов периферической крови проводили стандартным методом двухступенчатого комплементзависимого лимфоцитотоксического теста в модификации Terasaki P. et al. для количественного определения субпопуляций лимфоцитов в периферической крови. Содержание субпопуляций Т- лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD 16, CD95 -лимфоциты) в крови больных определяли методом непрямой иммунофлюоресценции с помощью моноклональных антител (ИКО- 86, ИКО-31), выпускаемых Нижегородским НІЖ «Препарат», результаты выражали в абсолютных числах и процентах. Индекс СВ4-лимфоцитыД1Ю8-лимфоциты представлял собой соотношение процентного содержания этих клеток в крови.
Концентрацию иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови больных определяли методом радиальной иммунодиффузии по Mancini G. с соавт. (1965) с использованием моноспецифических антисывороток, выпускаемых Нижегородским предприятием по производству бактерийных препаратов; результаты выражали в г/л. Содержание ЦИК в сыворотке крови определяли методом преципитации с раствором полиэтиленгликоля (Белокриницкий Д.В., 1987); результаты выражали в единицах оптической плотности (ед. опт. пл.). Присутствие РФ в сыворотке крови больных выявляли при помощи реакции пассивной гемагглютинации с эритроцитарным реагентом, выпускаемым НПК «Препарат» (г.Нижний Новгород), по прилагаемой инструкции; результаты выражали в титрах антител.
Цитокиновый статус у больных склеродермией оценивали по уровням ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-а, ИФН-у в сыворотке крови, определяемых методом иммуноферментного анализа с применением наборов реагентов, выпускаемых ТОО «Протеиновый круг» (г.Санкт-Петербург), по прилагаемым инструкциям; результат выражали в пг/мл.
Функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы оценивали по уровню гормонов ТТГ, Т3, Т4, СвТ4 определяемых методом твердофазного иммуноферментного анализа с применением наборов реагентов, выпускаемых ЗАО «Алкор Био» (Санкт- Петербург), по прилагаемым инструкциям; результат выражали в мкМЕ/мл - ТТГ, нмоль/л - Т4, Т3, пмоль/л - СвТ4.
Данные, полученные при исследовании гематологических, биохимических, иммунологических и гормональных показателей у больных ЮСД, обрабатывали методом вариационной статистики с определением среднеарифметической величины (М), среднеквадратического отклонения (а) и средней ошибки среднеарифметической величины (т). Статистическую достоверность различий (Р) между сравниваемыми показателями у больных и здоровых детей определяли по таблице Стьюдента (Мерков A.M., Поляков Л.С., 1974). Результаты обработаны с помощью прикладного пакета Microsoft Excel 2000.
Дети, включенные в группы исследования, проходили лечение в два этапа: амбулаторный и стационарный. Курс стационарного лечения составлял 21 день и проводился два раза в год. При первом обращении в стационар уточнялся диагноз ЮСД, проводилась комплексная терапия и подбиралась базисная терапия. Лечение, в соответствии с современными представлениями о патогенезе заболевания, преследовало следующие задачи: ликвидацию локального воспаления, нормализацию микроциркуляции, снижение процессов фиброзирования, восстановление нарушенных функций организма. Комплексная терапия включала блокаторы кальциевых каналов, дезагреганты и лекарственные средства, улучшающие микроциркуляцию, в возрастных дозировках. Медикаментозное лечение сочетали с локальной терапией (аппликации с чередованием гепариновой, солкосериловои мазью, димексидом на очаги кожных изменений, обкалывание очагов солкосерилом, актовегином) и физиотерапевтическими воздействиями (ЛФК, массаж, озонирование крови, фонофорез с лидазой, карипазином на очаги кожных изменений, лазеротерапия эндоваскулярно). Базисная терапия представляла собой использование модифицирующего препарата и назначалась курсом до 12 месяцев под контролем иммунограммы 1 раз в 6 месяцев. От назначения препаратов, направленных на медикаментозную коррекцию гормональных изменений решено отказаться, т. к. в литературе имеются сведения о нормализации изменений со стороны эндокринной системы при СД, в случаях правильного подбора препаратов базисной терапии [74,97,107,116].
В качестве терапии мы выбрали препараты из двух разных групп:
1. Хлорохин дифосфат - препарат аминохинолинового ряда, противомалярийное средство с выраженным противовоспалительным, антиагрегантным и иммунодепрессивным действием, которые и использовались в нашей работе. Антиагрегантное действие основано на ингибировании фосфолипазы, что приводит к уменьшению активности превращения арахидоновой кислоты. Противовоспалительный и иммунодепрессивный эффекты препарата рассматриваются как следствие длительного антипролиферативного действия со значительным угнетением иммунокомпетентных клеток. Одним из возможных механизмов действия хлорохин дифосфата является повышение уровня кислотности цитоплазмы, что в свою очередь влияет на превращение антигена в цитоплазме.
2. Ауранофин - препарат, в молекуле которого золото связано с атомом серы и натриевой солью тиогидроксиянтарной кислоты. Содержание металлического золота не менее 44,5%. Хотя механизмы действия солей золота до конца не ясны, имеются данные на многие процессы, лежащие в основе патогенеза РЗ, связанные с активацией Т- и В- лимфоцитов, синтезом провоспалительных цитокинов. Молекулярные механизмы действия солей золота связывают и с ингибицией активации ядерного фактора транскрипции (NF-kB), регулирующего экспрессию генов «провоспалительных цитокинов», фосфолипазы С, подавление презентирования АГ за счет нарушения образования главного комплекса гистосовместимости II класса. Эти механизмы лежат в основе многочисленных противовоспалительных и иммуномодулирующих эффектов, наблюдаемых в процессе лечения солями золота.
Иммунный статус, цитокиновый профиль и показатели гипофизарно-тиреоидной системы у детей и подростков, больных линейной формой ЮСД, в зависимости от давности заболевания
Сниженный уровень СвТ4 был отмечен во всех исследуемых группах, при этом статистически достоверной разницы в зависимости от формы и длительности заболевания зарегистрировано не было.
Несмотря на изменение концентрации тиреоидных гормонов в кровотоке, у детей, больных ЮСД, нет клинических проявлений нарушения функции щитовидной железы, хотя возможность наличия незначительных изменений исключить нельзя. Нами было обнаружено изменение в уровне наиболее активных форм тиреоидных гормонов - Тз и СвТ4 в первый год заболевания во всех клинических группах. Повышенный уровень Т3, возможно связан с его провоспалительными свойствами, так как в ряде исследований обнаружено, что активация гормонов щитовидной железы стимулирует активацию провоспалительных цитокинов. Данный факт подтверждается обнаруженными в нашей работе повышенными уровнями ФНО-а, ИЛ-8. Сниженный уровень СвТ4 может быть связан с повышенным потреблением органами и тканями организма, и в частности иммунокомпетентными клетками, так называемый феномен «дефицита потребления», а также использованием СвТ4 для синтеза Т3.
Тироксину принадлежит важная роль в осуществлении апоптоза. Он регулирует функционирование протеиновой тирозинкиназы, важного элемента реализации сигнала клеточной смерти. В нашей работе обнаружен нормальный уровень общего Т4, но именно СвТ4 обладает гормональной активностью по отношению к клеткам, а его уровень снижен во всех клинических группах, что возможно также влияет на снижение апоптотической активности в отношении CD4 и CD95.
Содержание ТТГ в сыворотке крови всех детей, больных ЮСД, независимо от формы и длительности заболевания остается в пределах возрастной нормы, и это несмотря на изменения со стороны Тз и СвТ4. Возможно, этот факт можно объяснить изменением механизма контроля циркулирующими гормонами щитовидной железы синтеза тиреотропного гормона гипофизом по принципу обратной связи.
Таким образом, в результате исследования мы обнаружили статистически достоверные различия в иммунном статусе, цитокиновом профиле и показателях гипофизарно-тиреоидной системы у детей, больных ЮСД по сравнению не только с контрольной группой, но и между детьми с разной длительностью заболевания.
Наиболее выраженные изменения наблюдались в первый год заболевания, что свидетельствует о формировании иммунного ответа на ранних этапах развития заболевания. Иммунные реакции в этот период носили разнонаправленный характер с наибольшими изменениями в клеточном звене иммунитета.
Пик заболеваемости был зафиксирован в возрастем лет, т. е. пубертатном периоде, что согласуется с литературными данными [18,115]. Характер иммунных реакций в этом возрасте, возможно, связан с половым диморфизмом и гормональной перестройкой организма. Это предположение согласуется с рядом исследований, проведенных в группе диффузных заболеваний соединительной ткани, где часто регистрируются изменения в функционировании эндокринных желез [59,74,113,114]. Значительными изменениями в иммунном статусе можно объяснить и наиболее выраженные клинические признаки в первый год заболевания.
При длительности заболевания более года характер иммунных реакций имел тенденцию к стабилизации. По-видимому, при длительном течении ЮСД происходит адаптация иммунной системы к патологическому процессу и нарушения в иммунном статусе уже не зависят от клинической формы, и развиваются по общим патогенетическим закономерностям. Возможно, этим можно объяснить скудность клинической картины и торпидной течение заболевания на протяжении длительного времени.
Мы не смогли выявить статистически достоверной разницы в показателях общего иммунного статуса, цитокинового профиля и функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы между группами мальчиков, больных линейной формой ЮСД и девочек с бляшечной формой ЮСД, с одинаковой длительностью заболевания. Хотя нельзя не отметить тенденции к более выраженным изменениям в группе мальчиков с линейной формой ЮСД. С нашей точки зрения данный факт можно объяснить выраженной гормональной перестройкой организма у детей пубертатного возраста. В частности исследования Ярилина А.А. (1999) показали, что эстрогены обладают выраженным подавляющим действием на CD8 презентирующие лимфоциты, но еще большей активностью обладают андрогены.
Снижение количества Т-супрессоров приводит, по-видимому, к недостаточному контролю В-системы лимфоцитов, что выражается в сниженной активности системы комплемента. Т-супрессорный дефицит, являющийся одной из ведущих причин аутоиммунизации из-за отмены естественной иммунной толерантности организма к собственным структурам, может быть причиной клеточной пролиферации в различных системах организма. Данный факт был обнаружен Краскиной Н.А. и соавт. в 1988 году [45]. Возможно, направленная элиминация Т-супрессоров при ЮСД послужила причиной пролиферации CD4 и CD95 презентирующих лимфоцитов.
Причина повышенного уровня CD4, СБ95-презентирующих лимфоцитов может быть также связана со снижением апоптотической активности данных клеток. В здоровом организме CD4 лимфоциты секретируют поверхностные молекулы, такие как СБ95-лиганд и ФНО-а, посредством которых передают сигнал апоптоза CD95 клеткам-мишеням. Таким путем в физиологических условиях иммунные Т-клетки удаляют «лишние» CD95 лимфоциты. Возможно, при ЮСД происходит утрата рецепторов и факторов, участвующих в реализации сигналов, полноценного развития и завершения процесса апоптоза. Однако, несмотря на активную выработку факторов, индуцирующих апоптоз (CD95-лиганд и ФНО-а), оказываются заблокированными центры связывания на Fas-лиганде, делая их недоступными для мембранного CD95 антигена, при этом процесс апоптоза не получает своего полного развития. Происходит чрезмерное патологическое накопление аутореактивных клонов - апоптозных клеток фенотипа CD4+, CD95+, вследствие чего уровень аутоантител достигает патологических величин, что способствует поддержанию аутоиммунного процесса при ЮСД.
Сравнительная характеристика показателей общего иммунного статуса, цитокинового профиля, функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы на фоне лечения хлорохин дифосфатом и ауранофином у детей и подростков, больных бляшечной формой ЮСД
Бляшечная форма представляла собой единичные или множественные очаги, имеющие овальную или неправильную форму. Кожа в пределах очага была гладкой и блестящей. Степень уплотнения кожи в очагах была различной - от слабо выраженной, едва заметной, до деревянистой или хрящевой. Окраска кожи над очагами варьировала от светло-желтой до коричневой. Размеры пораженных участков достигали от 1x2 до 5x7 см.
В клинике заболевания преобладающим являлся кожный синдром, выраженный у 100% детей. Характерным также являлось поражение сердечнососудистой системы - 64%, костно-суставной системы - 46%, лор - органов - 38%, бронхо-легочной системы - 30%. Менее выраженными симптомами были: патология ЖКТ - 23%, изменения со стороны нервной системы - 15%, органов зрения - 19%, эндокринной системы - 10%, нефропатология - 6%.
Исследуя уровень CD4 в клинических группах в первый год заболевания, мы отметили нарастание данного показателя у всех детей, больных ЮСД, наибольшее значение данного параметра наблюдалось в группах мальчиков, больных линейной формой ЮСД. При длительности заболевания более года отмечалось нарастание уровня CD4, причем наибольшая экспрессия так же была зарегистрирована при линейной форме ЮСД. Однако статистически достоверной разницы в зависимости от пола и формы заболевания зафиксировано не было.
Уровень CD8, во всех исследуемых группах был ниже, чем в контрольной группе, но имел тенденцию к восстановлению с течением времени. Максимальное снижение Т-супрессорной активности отмечалось в группе мальчиков, больных линейной формой ЮСД менее одного года. Статистически достоверной разницы между показателями мальчиков, больных линейной формой ЮСД и девочек, страдающих бляшечной формой ЮСД, отмечено не было. Изменение ИРИ соответствовало изменениям CD4 и CD8, и поэтому данный показатель был повышен во всех группах, по сравнению с группой контроля, однако максимальное значение было зарегистрировано в группе девочек, больных бляшечной формой ЮСД менее одного года. При длительности заболевания более года в группе мальчиков, больных линейной формой ЮСД отмечалось дальнейшее увеличение данного показателя. В группе девочек, больных бляшечной формой ЮСД, ИРИ имел тенденцию к снижению, но все же оставался выше, чем в группе контроля.1
Сравнивая уровень CD95 в клинических группах с группой контроля, мы отметили нарастание уровня данного показателя у всех детей, больных ЮСД, независимо от формы. При этом с течением времени отмечалось дальнейшее увеличение данного показателя, максимальная экспрессия Fas-презентирующих лимфоцитов была зарегистрирована в группе мальчиков, больных линейной формой ЮСД более года, хотя и не имелось статистически достоверной разницы с тем же показателем в группе девочек, больных бляшечной формой ЮСД.
Изменения со стороны гуморального ответа иммунитета характеризовались снижением активности комплемента, повышенным уровнем IgG и ЦИК, особенно при длительности заболевания более года. Данные показатели не имели статистически достоверной разницы в зависимости от формы заболевания.
Оценивая уровень противовоспалительных цитокинов, мы отметили нарастание уровня ИЛ-4 и ИЛ-10 в исследуемых группах. Уровень ИЛ-4 у детей, больных ЮСД менее одного года, был повышен более чем в два раза и имел максимальное значение в группе мальчиков, страдающих линейной формой ЮСД.
Уровень ИЛ-10 в первый год заболевания был повышен во всех исследуемых группах, по сравнению с группой контроля и достигал максимального значения в группе мальчиков, больных линейной формой ЮСД. С течением времени уровень ИЛ-10 в крови уменьшался, однако не достигал значений группы контроля.
Уровень ИФН-у был значительно повышен во всех исследуемых группах по сравнению с группой контроля, достигая максимального значения в группе мальчиков, больных линейной формой ЮСД. При давности заболевания более года уровень ИФН-у снижался, но оставался повышенным в сравнении с группой контроля, а наибольшее значение было зафиксировано в- группе мальчиков, больных линейной формой ЮСД.
Провоспалительные цитокины, ФНО-а, ИЛ-8 также имели однонаправленный характер изменения. Так, во всех исследуемых группах мы обнаружили повышение ФНО-а. При этом наибольшее значение было зафиксировано в группе девочек, больных бляшечной формой ЮСД более года. Уровень ИЛ-8 был значительно повышен во всех исследуемых группах по сравнению с группой контроля, достигая максимального значения в группе мальчиков, больных линейной формой ЮСД.
Анализируя показатели цитокинового профиля, мы не смогли отметить статистически достоверной разницы между детьми с разной формой и одинаковой длительностью заболевания.
Анализируя уровень Т3 в исследуемых группах, мы отметили повышение уровня данного гормона во всех исследуемых группах, особенно выраженное в группе мальчиков, больных линейной формой ЮСД более года. Статистически достоверной разницы в уровне Т3 в зависимости от формы и длительности заболевания не было зарегистрировано.
Сниженный уровень СвТ4 был отмечен во всех исследуемых группах, при этом статистически достоверной разницы в зависимости от формы и длительности заболевания зарегистрировано не было.
Несмотря на изменение концентрации тиреоидных гормонов в кровотоке, у детей, больных ЮСД нет клинических проявлений нарушения функции щитовидной железы, хотя возможность наличия незначительных изменений исключить нельзя. Нами было обнаружено изменение в уровне наиболее активных форм тиреоидных гормонов - Тз и СвТ4 в первый год заболевания во всех клинических группах. Повышенный уровень Т3, возможно связан с его провоспалительными свойствами, так как в ряде исследований обнаружено, что активация гормонов щитовидной железы стимулирует активацию противовоспалительных цитокинов. Данный факт подтверждается обнаруженными в нашей работе повышенными уровнями ФНО-а, ИЛ-8.. Сниженный уровень СвТ4 может быть связан с его повышенным потреблением органами и тканями организма, и в частности иммунокомпетентными клетками, так называемый феномен «дефицита потребления», а также использованием СвТ4 для синтеза Т3.
Тироксину принадлежит важная роль в осуществлении апоптоза. Он регулирует функционирование протеиновой тирозинкиназы, важного элемента реализации сигнала клеточной смерти. В нашей работе обнаружен нормальный уровень общего Т4, но именно СвТ4 обладает гормональной активностью по отношению к клеткам, а его уровень снижен во всех клинических группах, что возможно также влияет на снижение апоптотической активности в отношении CD4 и CD95.
Содержание ТТГ в сыворотке крови всех детей, больных ЮСД, независимо от формы и длительности заболевания изменяется слабо, и это несмотря на изменения со стороны Тз и СвТ4. Возможно, этот факт можно объяснить высокими биологическими возможностями тиреотропного гормона по регуляции функции щитовидной железы.
Таким образом, в результате исследования мы обнаружили статистически достоверные различия в иммунном статусе, цитокиновом профиле и показателях гипофизарно-тиреоидной системы у детей, больных ЮСД по сравнению не только с контрольной группой, но и между детьми с разными формами и длительностью заболевания.
Наиболее выраженные изменения наблюдались в первый год заболевания, что свидетельствует о формировании иммунного ответа на ранних этапах развития заболевания. Иммунные реакции в этот период носили разнонаправленный характер с наибольшими изменениями в клеточном звене иммунитета.
Пик заболеваемости был зафиксирован в возрасте 14 лет, т. е. пубертатном периоде, что согласуется с литературными данными [18,115]. Характер иммунных реакций в этом возрасте, возможно, связан с половым диморфизмом и гормональной перестройкой организма. Это предположение согласуется с рядом
