Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные данные о психосоматических и сомато-психических нарушениях у детей и подростков (обзор литературы) 15
ГЛАВА II. Общая характеристика клинических наблюдений. объем и методы исследования 68
2.1. Общая характеристика наблюдаемых детей 68
2.2. Объем и методы исследований детей и подростков 73
2.3. Дифференциальная психологическая феноменология детей и подростков в конституциональном континууме и результаты катамнестических исследований 89
ГЛАВА III. Проявления патопсихологических особенностей детей и подростков при бронхиальной астме, хроническом гастродуодените, дискинезии желчевыводящих путей, вегетососудистой дистонии и гипотиреозе 160
3.1. Психосоматические расстройства дыхательной системы у детей и подростков, располагающихся в конституциональном диапазоне пограничной аномальной личности 160
3.2. Психосоматические расстройства желудочно-кишечного тракта у детей и подростков, располагающихся в конституциональном диапазоне пограничной аномальной личности 166
3.3. Психосоматические расстройства сердечно-сосудистой системы у детей и подростков, располагающихся в конституциональном диапазоне пограничной аномальной личности 169
3.4. Психосоматическими расстройствами эндокринной системы у детей и подростков, располагающихся в конституциональном диапазоне пограничной аномальной личности 171
3.5. Психологический статус детей и подростков, страдающих психосоматическими расстройствами дыхательной системы (бронхиальная астма) диапазона пограничной аномальной личности 172
3.6. Психологический статус детей и подростков, страдающих психосоматическими расстройствами желудочно-кишечного тракта (хронический гастродуоденит, дискинезии желчевыводящих путей) диапазона пограничной аномальной личности... 180
3.7. Психологический статус детей и подростков, страдающих психосоматическими расстройствами сердечно-сосудистой системы (вегето-сосудистая дистония) диапазона пограничной аномальной личности 190
3.8. Психологический статус детей и подростков, страдающих психосоматическими расстройствами эндокринной системы (гипертериоз) диапазона пограничной аномальной личности 205
3.9 Патопсихолого-математическая непараметрическая математическая статистика клинико-психологических результатов обследования детей и подростков с психосоматической патологией 216
3.9.1 Теоретическое обоснование необходимости использования методов непараметрической математической статистики для сохранения принципов доказательной медицины и психологии 216
3.9.2 Результаты патопсихолого-математического кластерного анализа детей и подростков с психосоматической патологией 220
3.10. Патопсихолого-математический анализ конституционально-психотипологической изменчивости у детей и подростков, страдающих психосоматическими заболеваниями 245
3.11. Патопсихолого-математический дискриминантный многовекторный анализ соматопсихических расстройств у детей и подростков, имеющих различную органную и системную локализацию 284
3.12. Современные проблемы эффективности психологической и психотерапевтической коррекции у детей и подростков личностного психотипа при психосоматических расстройствах 300
3.13. Объективизации эффективности метода комплексной психофармакокоррекции и психокоррекции у подростков истероидного психотипа диапазона ПАЛ с психосоматическими расстройствами с помощью патопсихолого-математической модели 311
Заключение 317
Выводы 322
Практические рекомендации 326
Библиографический список использованной литературы 327
- Объем и методы исследований детей и подростков
- Психосоматические расстройства дыхательной системы у детей и подростков, располагающихся в конституциональном диапазоне пограничной аномальной личности
- Психологический статус детей и подростков, страдающих психосоматическими расстройствами дыхательной системы (бронхиальная астма) диапазона пограничной аномальной личности
- Результаты патопсихолого-математического кластерного анализа детей и подростков с психосоматической патологией
Введение к работе
Актуальность исследования. У детей дошкольного и школьного возрастов проявления психосоматических заболеваний становятся существенной медико-социальной и социально-психологической проблемой. Глобальный кризис за последние десятилетия резко усилил роль и значимость социальных, информационных и экологических стрессоров (межэтнические конфликты, террористические акты, локальные боевые действия, радикальные течения в конфессиональных противостояниях, чрезвычайные ситуации: природные и антропогенные катастрофы) в жизни человека.
Изменения экономического и политического уклада общества за короткий исторический период времени привели к увеличению деструктивных потоков информации, коренным изменениям в образовании, медицине, экологии, идеологии общества, резко повысив требования к индивидуализации личности, к формированию ускоренной социальной зрелости, что привело к психосоциальному, психобиологическому и духовному конфликту в системе человек-человек, родитель-общество, родитель-ребенок, учитель-ребенок.
Конечным результатом указанных изменений явилась повышенная
уязвимость конституционально-типологических основ личности по
отношению к психоэмоциональным факторам социальной среды,
приводящая к увеличению заболеваемости и болезненности
психосоматическими и соматическими расстройствами у детей и подростков
[6, 24, 39, 40, 63, 67, 104, 127, 129, 142, 160, 238, 250].
Представленная оценка влияния острых и хронических социально-
информационных факторов на развитие и формирование
конституциональных основ организма, личности предопределяет
антропоцентрический и нозоцентрический подходы к профилактике и
терапии психосоматических и соматических заболеваний.
Клиницистами давно было замечено, что тяжесть течения психосоматических заболеваний, степень выраженности и динамика соматических расстройств, эпизоды обострений и рецидивов во многом зависят от состояния волевой и психоэмоциональной составляющих личности, которые вступают во взаимодействие с банальными или значимыми социально-экологическими стрессовыми факторами.
Чем менее выражена волевая и эмоциональная недостаточность тем, естественно, слабее механизмы защиты организма и личности ребенка по отношению к деструктивным внешним факторам.
Стойкость и выраженность соматических нарушений в раннем возрасте, в свою очередь, приводит к видоизменению психотипологических и личностных характеристик формирующегося ребенка или подростка, препятствуя гармонизации самосознания, волевой и психоэмоциональной составляющих личности.
В связи с изложенным, возникает вопрос о роли и значении конституционально-типологических основ личности в формировании психосоматических заболеваний, в этиопатогенезе сложных психосоматических взаимоотношений; каковы возможности и прогностическая успешность терапевтических воздействий на
конституционально-типологические и личностные особенности больных.
Результаты анализа научной медицинской и психологической литературы показывают, что не отражена взаимообусловленность конституционально-типологических основ личности при наличии типологической недостаточности органов и систем, вступающих во взаимодействие с социально-информационными стрессорами.
Не раскрыты интимные механизмы, лежащие в основе формирования психосоматических заболеваний, в частности, бронхиальной астмы, нейроэндокринных нарушений, хронического гастродуоденита, дискинезии желчевыводящих путей, вегетососудистой дистонии с локализацией в сердечно-сосудистой системе, у детей и подростков с различными конституционально-типологическими личностными особенностями.
Игнорирование в данном вопросе антропоцентрического подхода к решению проблемы является неправомерным, исключая, тем самым, значение социально-экономических и политических преобразований в обществе по отношению к личности.
Нельзя забывать о том, что мы диагностируем, оказываем терапевтическую и психологическую помощь в первую очередь человеку, страдающему тем или иным соматическим или психосоматическим заболеванием. Личность как интегральная индивидуальность на всех уровнях реагирует на изменения внутри и вне организма [19, 29, 100].
С точки зрения указанных исследователей, закономерности низшего уровня индивидуальности выполняют специфическую роль в детерминации свойств высшего уровня, что позволяет предполагать наличие жестких
взаимосвязей между конституционально-типологическими особенностями личности и способом сопротивления психосоматическому заболеванию.
С позиции конституциональной медицины [19, 26, 84, 92, 95, 100, 130]
психосоматическая патология, вероятнее всего, обусловлена в разной
степени выраженности конституционально-типологической и
психотипологической предиспозиций, которые обусловливают
ограниченность возможностей психобиологического резерва, снижение
толерантности к экзогенным стрессовым факторам, индивидуального барьера
физической и психической адаптации, ограничение компенсаторных
механизмов, узость «нормы-реакции», легкость формирования и развития
пограничных невротических, неврозоподобных, психосоматических
нарушений и расстройств личности [4, 6, 24, 27, 125, 148, 150], что и послужило основой настоящего научного исследования.
Цель исследования. Изучение взаимосвязей и взаимозависимостей конституционально-типологических личностных факторов с социально-информационными стрессорами при формировании психосоматических заболеваний у детей и подростков.
Задачи исследования.
Рассмотреть имеющиеся в медицинской и психологической литературе представления о конституциональных и этиопатогенетических механизмах формирования и течения психосоматических заболеваний у детей и подростков.
Осуществить феноменологическое комплексное описание клинических и патопсихологических проявлений детей и подростков, страдающих
бронхиальной астмой, нейроэндокринными нарушениями, хроническим гастродуоденитом, дискинезией желчевыводящих путей, вегетососудистой дистониеи с локализацией в сердечно-сосудистой системе с позиции конституциональной медицины.
Разработать патопсихолого-математическую модель дифференциальной диагностики психосоматических расстройств в зависимости от имеющихся конституционально-психотипологических личностных особенностей у детей, подростков.
Выделить механизмы личностной декомпенсации и поведенческой дезадаптации у детей и подростков при психосоматических расстройствах в зависимости от структуры личностного психотипа.
Определить маркеры прогнозирования благоприятного и неблагоприятного течения психосоматических заболеваний в зависимости от места расположения пациентов в конституциональном пространстве личности.
Разработать комплексные медико-психологические технологии первичной и вторичной профилактики, направленные на восстановление психолого-биологического резерва личности и оптимизацию конституциональных механизмов психотипологической защиты у детей и подростков при психосоматических заболеваниях.
С помощью сравнительного патопсихолого-математического анализа объективизировать терапевтическую эффективность различных медикаментозных и немедикаментозных восстановительных технологий психосоматических заболеваний у детей и подростков.
Научная новизна работы. Определяется вкладом настоящих
результатов исследования в дальнейшую методологическую и теоретическую
разработку проблемы изучения конституциональных механизмов
личностной декомпенсации и поведенческой дезадаптации при психосоматических заболеваниях у детей и подростков с позиции конституциональной медицины в неблагоприятных социальных условиях.
Впервые определены взаимосочетания диагностически значимых патопсихологических маркеров, позволяющих проводить диагностическую дифференциацию в популяции лиц с психосоматическими расстройствами сердечно-сосудистой системы, психонейроэндокринной, желудочно-кишечной и дыхательной систем. Основой выделения маркеров для дифференциальной диагностики психосоматических заболеваний послужила конституционально-типологическая и психотипологическая недостаточность исследованных пациентов, которые были расположены в определенных диапазонах конституционально-континуального пространства личности: психологическая норма-акцентуация; пограничная аномальная личность.
Обнаруженные, на доказательном математическом уровне,
взаимосочетания патопсихологических маркеров у лиц с истероидной и
циклоидной структурами личностного психотипа в диапазоне нормы-
акцентуации обладают прогностической ценностью в виде благоприятного
течения психосоматических нарушений в условиях социального
стрессирования, подтверждая эффективность конституционально-
ориентированной первичной профилактики. При расположении в диапазоне аномальной личностной изменчивости, обследованные с аналогичной
структурой психотипа, отличаются неблагоприятным течением психосоматических заболеваний при воздействии социальных стрессоров, что требует применения восстановительных технологий в виде инактивации звеньев этиопатогенеза, основанного на конституциональной дефицитарности, для достижения полноценного эффекта вторичной профилактики.
Полученные патопсихолого-математические результаты исследований
впервые убедительно продемонстрировали на доказательном уровне
возможность объективизации эффективности восстановления
конституциональных механизмов личностной компенсации и поведенческой
адаптации, что позволяет нивелировать клинические проявления
психосоматических заболеваний. Впервые определены копинг-механизмы,
свойственные различным личностным психотипам диапазона
психологической нормы - акцентуации, возникающих в процессе формирования психосоматических расстройств у детей и подростков.
Практическая значимость. Впервые разработаны
патопсихологические шкалы для проведения дифференциальной
диагностики в общей популяции и в субпопуляциях детей и подростков,
имеющих признаки конституционально-типологической и
психотипологической предиспозиции к формированию психосоматических
расстройств в условиях воздействия деструктивных социально-
информационных факторов.
Определены прогностические взаимосочетания патопсихологических маркеров, участвующих в дифференциации лиц с благоприятным и
неблагоприятным течением психосоматических заболеваний, что определяет
выбор комплексной и системной конституциональной или
этиопатогенетической первичной и вторичной профилактики.
Конституционально-ориентированная первичная профилактика направлена
на фармакологическое и немедикаментозное восстановление
конституционально-типологической недостаточности изучаемых органов и систем (сердечно-сосудистой системы, психонейроэндокринной, желудочно-кишечной и дыхательной систем). Методы и техники психотерапии и психокоррекции направлены на укрепление структуры личности при наличии психотипологической предиспозиции, что позволяет предотвратить, по крайне мере, отставить во времени развитие психосоматической патологии за счет повышения конституциональной толерантности к внешним деструктивным факторам.
Осуществлено феноменологическое описание клинико-
патопсихологических характеристик детей с психосоматическими заболеваниями с позиции конституциональной медицины. Предложены модели патопсихолого-математической объективизации эффективности изучаемых этиопатогенетических восстановительных технологий вторичной профилактики неблагоприятного течения психосоматической патологии. Неблагоприятное течение психосоматических заболеваний базируется на учете степени выраженности конституционально-типологических и психотипологических предиспозиции, лежащих в основе формирования этиопатогенетических механизмов изучаемой патологии. Вторичная профилактика включает интенсивную фармакотерапию, немедикаментозную
терапию и психотерапию, которые позволяют предупредить или остановить неблагоприятное течение психосоматических заболеваний. Разработанные восстановительные технологии первичной и вторичной профилактики могут быть широко использованы в амбулаторной, полустационарной и стационарной практике врачей-педиатров, психоневрологов, психиатров с целью выбора наиболее адекватных и эффективных технологических вариантов профилактики.
Основные положения, выносимые на защиту:
Существенную роль в формировании и развитии психосоматических заболеваний сердечно-сосудистой системы, психонейроэндокринной, желудочно-кишечной и дыхательной систем, играют конституционально-типологические и психотипологические личностные механизмы компенсации и декомпенсации, поведенческие механизмы адаптации и дезадаптации.
На формирование тяжести течения, частоты и степени выраженности рецидивов и обострений психосоматических заболеваний, т.е. благоприятного или неблагоприятного течения оказывает деструктивное влияние конституционально-типологическая недостаточность детей и подростков, взаимодействующая с социально-информационными стрессорами.
Актуализация конституционально-психотипологических механизмов декомпенсации и дезадаптации, наблюдающаяся у детей с психосоматическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, психонейроэндокринной, желудочно-кишечной и дыхательной систем,
обосновывает необходимость приоритетных разработок и/или
применения конституционально-ориентированных восстановительных технологий. 4. Своевременное выявление и коррекция конституционально-типологической и психотипологической предиспозиции у детей и подростков приводит к восстановлению психобиосоциального единства через конституциональные механизмы компенсации-декомпенсации, адаптации-дезадаптации, обуславливая позитивный эффект первичной или вторичной профилактики.
Практическое использование результатов. Результаты исследований внедрены в практику работы Республиканской детской клинической больницы, Республиканского психоневрологического диспансера, Республиканского эндокринологического центра, Городской клинической больницы г. Нальчика Кабардино-Балкарской Республики, Государственного учреждения Клиника пограничных состояний Ставропольской государственной медицинской академии, краевой клинической детской больницы г. Ставрополь.
Полученные данные используются в учебном процессе на кафедрах детских болезней, акушерства и гинекологии, психиатрии, наркологии и неврологии Кабардино-Балкарского государственного университета, на кафедрах детских болезней; психиатрии, психотерапии и медицинской психологии с курсом неврологии факультетов последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии; на кафедре клинической психологии Ставропольского государственного университета.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, отражающих её основное содержание, в том числе 7 журнальных статей в периодических изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ для публикации результатов докторских диссертаций: «Российский педиатрический журнал» (2007), «Вопросы практической педиатрии» (2008), «Сибирский вестник психиатрии и наркологии» (2008), «Вопросы детской диетологии» (2008), «Вопросы современной педиатрии» (2008). Изданы два учебно-методических пособия. Результаты диссертационного исследования доложены на: XV Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005), XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), Международном конгрессе студентов, аспирантов и молодых ученых "Перспектива 2007" (Нальчик, 2007), VIII Международном конгрессе "Здоровье и образование в XXI веке. Концепции болезней цивилизации" (Москва, ,2007), II Международной конференции "Моделирование устойчивого регионального развития" (Нальчик, 2007), XII конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008). Диссертация апробирована на межкафедральной конференции кафедр детских болезней, акушерства и гинекологии, психиатрии, наркологии и неврологии Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова и на заседании кафедры психиатрии, психотерапии и медицинской психологии факультета последипломного образования и Клиники пограничных состояний Ставропольской государственной медицинской академии.
Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, трех
глав, заключения, выводов, списка литературы (отечественной и иностранной) и приложения. Диссертация изложена на 348 страницах машинописного текста, содержит 36 таблиц, 65 рисунков, 4 клинических примера и 9 математических формул линейной дискриминантной функции. Список литературы содержит 275 источников, из которых 160 наименований на русском языке и 115 — на иностранных.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова "Патология женщин и здоровье детей: влияние национальных особенностей и факторов внешней среды на формирование преморбидных состояний, прогнозирование и ранняя профилактика болезней матери и ребенка (аллергических заболеваний)". Номер государственной регистрации -01.91.0044704.
Объем и методы исследований детей и подростков
Эффективное лечение в ранней стадии может предотвратить последующие эмоциональные отклонения [237]. Существуют варианты нервно-психических расстройств при астме: усугубление преморбидных личностных свойств на фоне хронической психотравмирующей ситуации, депрессия в приступном периоде, астенизация в периоде ремиссии (ожидание приступа, страх), социальная дезадаптация (Материалы Национальной программы "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика", 1997).
По данным, полученным А.Ю. Лотоцким (1989), уже на этапе формирования нервно-психического механизма патогенеза бронхиальной астмы имеется истеро- и невростеноподобные реакции. Для этих лиц характерно ухудшение принятия себя и микросоциальной сферы, предрасполагающими и причинными факторами, определяющими нервно-психические изменения являются истощающая учебная деятельность и трудовая деятельность, особенности личности больного при анализе нервно-психического механизма бронхиальной астмы выделены четыре варианта его течения: истероподобный, невростеноподобный, психоастеноподобный, "шунтовой".
При истероподобном варианте важное значение имеет реакция окружающих больного лиц на приступ удушья. При невростеноподобном варианте формируется внутренний конфликт, обусловленный недостаточностью личностных возможностей для реализации неадекватных, часто завышенных притязаний больного. Для психоастеноподобного варианта характерен конфликт противоречивых внутриличностных тенденций. "Шунтовой" механизм характерен для больных детского возраста и играет роль поддержании регидного стереотипа детского возраста избегания от конфронтации с конфликтами в семье.
Психосоматические факторы могут быть разделены на три группы: личностные факторы, социально-психологические факторы и сопутствующие нервно-психические расстройства, соматические расстройства. Взаимодействие психосоматических факторов и соматопсихических расстройств усиливает или формирует бронхообструктивный синдром, что, в свою очередь, усиливает или формирует патологическую реакцию на болезнь [131]. Психологический стресс может вызвать существенное снижение показателей проводимости бронхов, гипервентиляция и реакция бронхоспазмов [107]. Ребенок не осознавая сам факт болезни, тем не менее, страдает от тех трудностей, которые приносят ее проявления. Для больных детей — это приступы бронхиальной астмы, привязывающие к дому, лекарствам, частой госпитализации. Искусственная изоляция от сверстников, невозможность заниматься физкультурой и спортом, ограничительный режим жизни, а в ряде случаев и питания — все это определяет значимое для детей отношение к ним здоровых сверстников и окружающих. Существенное значение в формировании патологических черт характера и возникновения психопатологических расстройств у детей, страдающих бронхиальной астмой, имеют и внутрисемейные отношения. Заболевание протекает в более тяжелой форме, если, в первую очередь, родители недооценивают тяжесть заболевания и ребенок лишен необходимой заботы. Вместе с тем известны случаи, когда родители, считая себя в той или иной степени виновными в болезни ребенка, поддерживают в семье особый микроклимат ограничений, гиперопеки, фиксации на болезненных ощущениях [238]. Изучение психических нарушений у больных бронхиальной астмой выявляет широкий спектр психопатологических расстройств непсихотического уровня, от неспецифических невротических феноменов до оформленных психопатологических синдромов [106]. Психические нарушения полиморфны, тесно связаны с соматическим состоянием больных и в большой степени определяются психогенными влияниями [15]. Различные публикации показывают, что нет оснований для выделения особого астматического характера. Личностные особенности, поведенческие расстройства и проблемы слишком разнообразны, чтобы говорить об астматическом характере. У детей младшего возраста с астмой практически не выявляется никаких расстройств, хотя у астматических детей более старшего возраста они обнаруживаются. Можно предположить, что длительная болезнь накладывает свой отпечаток на психосоциальное и эмоциональное развитие, хотя эмоциональный дистресс при соматической болезни неизбежен [250]. Болезни органов пищеварения входят в число наиболее распространенных соматических заболеваний детско-подросткового населения Большая часть этих заболеваний представлена вегетативно-висцеральными, функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта или алгическими проявлениями.
Психосоматические расстройства дыхательной системы у детей и подростков, располагающихся в конституциональном диапазоне пограничной аномальной личности
Среди наблюдаемых нами больных тяжелая бронхиальная астма имела место у 23 детей (23,5%о), среднетяжелая у 50 детей (51%), бронхиальная астма была легкой у 25 детей (25,5%). Из них 63 девочек и 35 мальчиков. В возрасте от 8 до 10 лет наблюдалось 21,2 % пациентов, в возрасте 10-12 лет — 34,8%, 12-16 лет-44% обследуемых.
Продолжительность заболевания бронхиальной астмой была различной: менее 1 года болели 9,1% от 1 года до 3 лет-24,3%, от 3 до 5 лет-37,8%, более 5 лет —28,8%. У большинства заболеваний развивалась в раннем возрасте: до 3 лет бронхиальная астма возникла у 41% обследуемых, от 3 до 5 лет у 37,8%, в возрасте старше 5 лет у 21,2% детей.
Возникновение приступов удушья носило сезонный характер у 76 детей, у большинства больных обострения возникали осенью, весной. При этом острые респираторные вирусные заболевания приводили к развитию приступного периода у 56 детей.
Среди факторов, предрасполагающих к развитию бронхиальной астмой у большей части детей на первый план выступала аллергическая наследственность, которая отмечалась в 81,8% случаев (бронхиальная астма, атопический дерматит, аллергический ринит, крапивница, поллиноз). Большинство наблюдаемых детей родились от женщин с различной патологией беременности и родов. Токсикозы беременных встречались в 37,5% случаев; патологические роды отмечены в 26,3%, асфиксия - в 6,3% случаев. На первом году жизни на искусственном вскармливании находилось 30 (18,75%) детей. Изучение клинической картины, анамнестических данных, и аллергологическое обследование наблюдаемых больных выявили следующие причинно-значимые аллергены: домашняя пыль — (39,2%), пыльца растений (амброзия, злаковых растений) - (21,4%), пищевые аллергены (цитрусовые, шоколад, томаты и клубника) - 16,9; Сочетание аллергии к домашней пыли и к пыльце растений - (11,2%), к домашней пыли и перу - 12%), к шерсти и пуху - 15,7% детей. У 22 больных (13,75%) отмечалось лекарственная (пенициллин и препараты данной группы, бисептол, новокаин) непереносимость.
У большинства детей наблюдалось конституциональная предрасположенность к сенсибилизации, так у 78 детей(48,75%) в раннем возрасте развивался атопический дерматит. У 7 (10,6%) детей первые его проявления были отмечены после введения докорма. У части детей (19,3%) наблюдались сопутствующие аллергические заболевания: атопический дерматит отмечен 12 детей (7,5%), аллергический конъюнктивит у 9 (5,6%), отек Квинке у 4 ( 2,5%) детей, крапивница у 6 (3,7%). У 17 детей (10,6%) обнаружены очаги хронической инфекции: хронический тонзиллит у 6 детей, хронический риносинусит у 5, хронический холецистит у 2 детей, хронический пиелонефрит у 4 детей. В соответствии с классификации бронхиальной астмы, приведенной в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1997) больные дети в зависимости от тяжести распределены на три группы (табл. 1). Для оценки тяжести течения бронхиальной астмы наряду с клиническими симптомами рекомендуется опираться на результаты измерения пикового экспираторного потока (PEF) с помощью пикфлоуметра. При бронхиальной астме легкого течения величина PEF не изменяется, её значение выше 80%) от должного, а суточные колебания PEF составляют менее 20%). Умеренная по тяжести бронхиальная астма сопровождается снижением в PEF яг пределах 60-80% от должного значения. Суточные колебания показателя PEF составляет 20-30% и показатель PEF обычно нормализуется после приема бронходилататора. Тяжелая бронхиальная астма характеризуется значительным снижением показателя PEF (менее 60% от должного значения), суточный разброс значений PEF превышает 30% и оптимальная терапия не возвращает показатель к норме. У больных тяжелой бронхиальной астмой приступный период развивался 2-3 раза в неделю. Приступы были тяжелыми, часто ночными, возникали до 5 раз в сутки и характеризовались выраженной экспираторной одышкой, шумным свистящим дыханием с участием вспомогательной мускулатуры. Отмечался приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой. Грудная клетка была вздута, экскурсия грудной клетки резко ограничена. Перкуторный звук с тимпаническим оттенком. При аускультации выявлялось шумное дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие хрипы. Выявлялась тахикардия. У больных тяжелой бронхиальной астмой и в межприступном периоде оставались клинические проявления: выраженный тимпанит (у 5 детей -10%), ослабление дыхания при аускультации (у 7 детей - 14%), сухие хрипы в легких (у 6 детей - 12%), кашель (у 12 детей - 24%). У многих больных отмечались отставания в физическом развитии (у 9 детей - 18%), бледность кожных покровов (у 13 детей - 26%), нарушение аппетита (у 15 детей - 30%), общая слабость (у 10 детей - 12.5%), головные боли (у 5 детей - 10%), деформация грудной клетки (у 3 детей - 6%). В межприступном периоде заболевания определялись: приглушенность сердечных тонов (у 8 детей - 16%), систолический шум функционального характера на верхушке сердца (у 3 детей - 6%). Увеличение размеров печени зарегистрировано у 8 детей (16%). Продолжительность межприступного периода была различной - от 2-3 недель до 3-х месяцев.
Психологический статус детей и подростков, страдающих психосоматическими расстройствами дыхательной системы (бронхиальная астма) диапазона пограничной аномальной личности
При соматическом заболевании (в частности, бронхиальная астма) у детей отмечается преобладание черт, свойственных циклоидному и истероидному конституциональным личностным психотипам (34,52% и 37,17%, соответственно). Подобные результаты свидетельствуют о том, что на первый план выступают изменения эмоционально-чувственной сферы, которая выполняет сигнальную функцию, отражая изменения происходящие в организме и вызывающие напряжение в системе «организм-среда». Преобладание истероидных черт подтверждает положения различных авторов о заострении таких личностных характеристик как инфантилизм, обидчивость, повышенная впечатлительность, требование признания и преобладание двигательных нарушений в критической ситуации.
Снижение вклада шизоидных черт в структуру характера личности ребенка с соматическим заболеванием позволяет говорить о нарушениях в интерперсональной сфере, что приводит к несовершенству символического мышления и обуславливает трудности дифференциации и сознательной переработки эмоциональных и соматических проявлений, а в дальнейшем способствует развитию и закреплению эмоционально-волевой незрелости.
Неблагоприятная семейная обстановка, особенности личности больных, трудности приспособления к детскому коллективу, тяжелое или среднетяжелое течение бронхиальной астмы — все эти и некоторые другие факторы приводят к тому, что у 10% больных детей возникают нервно-психические расстройства. Среди же детей, получающих лечение в стационаре, число больных с этими осложнениями возрастает до 63%.
Наиболее частыми оказывались невротическая симптоматика, отражающая переживания больных в связи с разочарованиями и конфликтами, и астенические проявления, вызванные как нарушениями дыхания, так и другими воздействиями на организм. В тех же случаях, когда поступление кислорода в центральную нервную систему постоянно нарушается из-за препятствий при прохождении воздуха через дыхательные пути, создаются особенно благоприятные условия для возникновения нервно-психических расстройств. Больные становятся плаксивыми, раздражительными, у них нарушается память и усвоение школьной программы, в особенно тяжелых случаях стойко снижается настроение, могут появиться судорожные приступы. У больных с нервно-психической симптоматикой в 2 раза чаще, чем у больных без таких осложнений, приступы удушья провоцировались неприятными переживаниями. Создается справедливое впечатление, что аллергические заболевания, к числу которых и относится бронхиальная астма, в большинстве случаев осложняются различными нервными или психическими симптомами.
Такая тесная зависимость между аллергическими проявлениями (спазмом бронхов, чрезмерным выделением слизи в дыхательных путях) и нервно-психическими расстройствами определяется общим их происхождением - в их основе лежат нарушения деятельности вегетативной нервной системы. Эти нарушения имеют место и при неврозах, и при депрессивных состояниях, и при эпилептических проявлениях, и при других нервно-психических заболеваниях. Эту тесную связь подтверждает, например, число случаев эпилепсии у детей, которая в сочетании с бронхиальной астмой встречается в 3-5 раз чаще, чем в детском населении. У больных с тяжелым течением бронхиальной астмы частота этих сочетаний может быть в 3-4 раза больше. В 2 раза чаще, чем в детской популяции, при бронхиальной астме наблюдаются неврозы, а при ее тяжелом течении даже в 3 раза чаще. Сказанное позволяет утверждать, что нарушения деятельности вегетативной нервной системы, характерные для многих нервно-психических расстройств и возникающие при бурных переживаниях детей, могут благоприятствовать при наличии предрасположенности к аллергическим проявлениям, возникновению сенсибилизации (обострению чувствительности при воздействии аллергенов), в том же случае, когда аллергическое заболевание уже имеется - способствует ухудшению течения заболевания. В то же время тяжело протекающее и часто повторяющееся аллергическое заболевание (бронхиальная астма) создает условия для возникновения вторичных нервно-психических расстройств, которые, в свою очередь, провоцируют проявления аллергии и утяжеляют ее течение. Описание бронхиальной астмы можно проиллюстрировать нижеследующей историей болезни. Яна Л., 9 лет. Жалобы на легкие приступы удушья, повторяющиеся каждую ночь и редкие более тяжелые дневные. Мать — спокойная, сдержанная. Отец — страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, раздражителен, необычно настойчив. У бабушки со стороны матери — лейкоз. Девочка от 1-й беременности. Роды преждевременные (на 8-м мес). На грудном вскармливании до 3 мес. Первые месяцы жизни была беспокойной. Развивалась без отклонений. С 2,5 лет стала часто болеть острыми респираторными заболеваниями, астматическим бронхитом. В 3 года поставлен диагноз бронхиальной астмы. Выявлена чувствительность больной (т.е. обнаружены аллергены) к микробам (стрептококкам, стафилококкам), домашней пыли, шерсти кошек. В 3 года у девочки было инфекционное заболевание мочевыводящих путей. Проведена гипосенсибилизация (снижение чувствительности) к домашней пыли. Санаторное, медикаментозное лечение и иглорефлексотерапия приводили лишь к временному улучшению. Переезд в сельскую местность также не дал эффекта. Девочка воспитывалась дома до 2,5 лет. Попытка отдать ее в ясли раньше - в 6 месяцев - окончилась неудачно, она каждый раз, когда ее отводили в детское учреждение, заболевала вирусными инфекционными болезнями. В дошкольном возрасте была общительной, нерешительной, раздражительной. В школе успевала удовлетворительно. За последние годы несколько изменилась, стала вспыльчивой, недоверчивой, менее общительной, упрямой, сосредоточенной на своих интересах, стремящейся показать себя с лучшей стороны. Психологические исследования обнаружили замкнутость, обидчивость, отсутствие интуиции в межличностном общении, демонстративность в поведении (стремление казаться лучше, чем есть), эмоциональную незрелость (неразвитие нравственных чувств), завышенную оценку своей личности, отсутствие серьезных привязанностей к родителям и младшей 3-летней сестре. Девочка мечтает иметь собаку и не болеть. Одна из методик выявила имеющиеся у больной трудности во взаимоотношениях с родителями. Девочка радуется своему поступлению в больницу, так как считает, что там она поправится.
Результаты патопсихолого-математического кластерного анализа детей и подростков с психосоматической патологией
Для получения результатов соответствующих принципу доказательной психологии и доказательной медицины мы использовали два метода непараметрической статистики — кластерный и дискриминантами анализ. Кластерный анализ позволяет обработать общую совокупность результатов клинико-патопсихологических исследований субпопуляции детей и подростков, страдающих психосоматической патологией. Если анализ выделит группы обследованных, которые будут соответствовать психосоматическим расстройствам, локализованных в определённых органах и системах, то результаты следует признать достоверными и дифференциация психосоматических расстройств по органам и системам будет подтверждена на математическом уровне.
Использование t-теста повышает достоверность и репрезентативность материала исследования и даст возможность так же провести дифференциальную диагностику на основе патопсихологических данных между основными группами испытуемых.
Термин кластерный анализ (впервые ввел Try on, 1939) в действительности включает в себя набор различных алгоритмов классификации. Общий вопрос, задаваемый исследователями во многих областях, состоит в том, как организовать наблюдаемые данные в наглядные структуры, т.е. развернуть таксономии. Например, биологи ставят цель разбить животных на различные виды, чтобы содержательно описать различия между ними. В соответствии с современной системой, принятой в биологии, человек принадлежит к приматам, млекопитающим, амниотам, позвоночным и животным. Заметьте, что в этой классификации, чем выше уровень агрегации, тем меньше сходства между членами в соответствующем классе. Человек имеет больше сходства с другими приматами (т.е. с обезьянами), чем с "отдаленными" членами семейства млекопитающих (например, собаками) и т.д.
Техника кластеризации применяется в самых разнообразных областях. Хартиган (1975) дал прекрасный обзор многих опубликованных исследований, содержащих результаты, полученные методами кластерного анализа. Например, в области медицины кластеризация заболеваний, лечения заболеваний или симптомов заболеваний приводит к широко используемым таксономиям. В области психиатрии правильная диагностика кластеров симптомов, таких как паранойя, шизофрения и т.д., является решающей для успешной терапии. В археологии с помощью кластерного анализа исследователи пытаются установить таксономии каменных орудий, похоронных объектов и т.д. Известны широкие применения кластерного анализа в маркетинговых исследованиях. В общем, всякий раз, когда необходимо классифицировать "горы" информации к пригодным для дальнейшей обработки группам, кластерный анализ оказывается весьма полезным и эффективным.
Объединение или метод древовидной кластеризации используется при формировании кластеров несходства или расстояния между объектами. Эти расстояния могут определяться в одномерном или многомерном пространстве. Например, если вы должны кластеризовать типы еды в кафе, то можете принять во внимание количество содержащихся в ней калорий, цену, субъективную оценку вкуса и т.д. Наиболее прямой путь вычисления расстояний между объектами в многомерном пространстве состоит в вычислении евклидовых расстояний. Если вы имеете двух- или трёхмерное пространство, то эта мера является реальным геометрическим расстоянием между объектами в пространстве (как будто расстояния между объектами измерены рулеткой). Однако алгоритм объединения не "заботится" о том, являются ли "предоставленные" для этого расстояния настоящими или некоторыми другими производными мерами расстояния, что более значимо для исследователя; и задачей исследователей является подобрать правильный метод для специфических применений.
Невзвешенное попарное среднее. В этом методе расстояние между двумя различными кластерами вычисляется как среднее расстояние между всеми парами объектов в них. Метод эффективен, когда объекты в действительности формируют различные "рощи", однако он работает одинаково хорошо и в случаях протяженных ("цепочного" типа) кластеров. Отметим, что в своей книге Снит и Сокэл (1973) вводят аббревиатуру UPGMA для ссылки на этот метод, как на метод невзвешенного попарного арифметического среднего - unweighted pair-group method using arithmetic averages.
Дискриминантный анализ, проведённый после кластерного анализа, покажет нам, на сколько вероятно создать патопсихолого-математическую дифференциально-диагностическую шкалу, по сути дела, как модель дифференциальной диагностики сравниваемых групп в настоящей работе.
Необходимо подчеркнуть, что методы непараметрической статистики применяются в соответствии с методологическими принципами конституциональной медицины и психологии. Результаты всех обследованных всех детей и подростков, в соответствии с первым методологическим принципом, должны быть дифференцированы в зависимости от места расположения конкретного испытуемого в конституционально-континуальном пространстве личности: диапазон психологической нормы — акцентуации, диапазон пограничной аномальной личности, диапазон психопатии или расстройств личности (РЛ).
В соответствии со вторым методологическим принципом диагностики, все обследованные должны быть дифференцированы в зависимости от принадлежности к той или иной структуре личностного психотипа: шизоидная структура, эпилептоидная, циклоидная или истероидная структура личности.
Представленный методологический подход к конституционально-обусловленной психосоматической патологии избавит любого исследователя и практического врача от получения результатов групповых или субпопуляционных обследований вообще всех подряд, не понимая, в каком конституционально-континуальном пространстве располагается личность и к какому личностному психотипу она относится, т.е. без учёта индивидуально-типологичеких, психосоматических и соматопсихических особенностей пациента.
