Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1 Общие представления об инновационных методах исследования при офтальмопатологии 11
1.1.1 Флюоресцентная ангиография глазного дна (история метода) 11
1.1.2 HRT-II Гейдельбергский ретинальный томограф 17
1.1.3 Оптическая когерентная томография (ОКТ) 17
1.1.4 Электрофизиологические методы исследования (ЭФИ) 22
1.1.5 Специальные способы осмотра глазного дна 24
1.2. Клиника, этиопатогенез и лечение воспалительных 25
заболеваний глазного дна 25
1.2.1. Воспалительные заболевания заднего отрезка глаза 25
1.2.2. Солнечная ретинопатия 32
1.2.3 Серпигинозный хориоидит 35
1.3 Аномалии зрительного нерва 37
1.3.1 Псевдозастой зрительного нерва 37
1.3.2 Застойный диск зрительного нерва 44
1.4. Сахарный диабет (СД) 45
1.5 Ретинопатия недоношенных. ( РН) 66
1.5.1 Клиническая картина и классификация ретинопатии недоношенных 75
1.5.2 Диагностика и принципы лечения ретинопатии недоношенных 80
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 85
2.1 Характеристика обследованных больных 85
2.2 Характеристика методов исследования 89
2.2.1. Клиническое обследование 89
2.2.3. Современные методы исследования 91
ГЛАВА 3. Воспалительные заболевания глаза 100
3.1 Дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний глаза 100
3.2 Алгоритм патогенетически обоснованнованного лечения и профилактика осложнений при воспалительных заболеваниях заднего отрезка глаза у детей 117
3.1.2 Солнечная ретинопатия у детей 125
3.1.3 Серпигинозный хориоидит (СХ) (клинический пример) 128
Обсуждение 131
ГЛАВА 4. Патология ДЗН 141
4.1 Ямки ДЗН 141
4.2 Дифференциальный диагноз застойного диск зрительного нерва (ЗДЗН) 143
Обсуждение 149
ГЛАВА 5. Диабетическая ретинопатия 152
5.1 Дифференциальная диагностика 152
диабетической ретинопатии 152
5.2 Клинико-патогенетическое обоснование терапии и профилактики осложнений при диабетической ретинопатии у детей 159
Обсуждение 163
ГЛАВА 6. Ретинопатия недоношенных 165
6.1 Особенности органа зрения у недоношенных детей 165
6.2 Особенности диагностики ретинопатии недоношенных 169
Обсуждение 173
Заключение 176
Выводы 195
Список литературы 199
- Общие представления об инновационных методах исследования при офтальмопатологии
- Характеристика обследованных больных
- Дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний глаза
- Ямки ДЗН
Введение к работе
Актуальность проблемы
Охрана здоровья матери и ребенка относится к приоритетным направлениям развития отечественного здравоохранения. Важное звено этого направления - охрана зрения, остается одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем.
Заболевания сетчатки являются второй по частоте причиной слепоты и слабовидения у детей , составляя в России и экономически развитых странах 9,3% -29%. (Crofts В., 1998; Либман Е.С., 2005; Хватова А.В. и соавт., 2008 ).
Раннее выявление и адекватная трактовка патологических изменений глазного дна у детей позволяет повысить эффективность лечения и предотвратить тем самым необратимые осложнения, обусловленные поздней и ошибочной диагностикой заболевания. Неадекватность поведения ребенка, неумение изложить свои ощущения, концентрировать внимание делает обследование детей крайне трудным. Не безразличны и анатомофизиологические особенности строения глаза ребенка: физиологическая опалесценция роговицы, ригидность радужки, эмбриональная пупиллярная мембрана, перекрывающая поверхность хрусталика в области зрачка, остатки гиалоидной артерии, ретинальные и преретинальные кровоизлияния .
Благодаря совершенствованию методов выхаживания и развитию реанимационной службы и интенсивной терапии в перинатальной медицине выживаемость недоношенных с экстремально низкой массой тела при рождении постоянно увеличивается. (Володин Н.Н., 2003). Ретинопатия недоношенных (РН) - тяжелая витреоретинальная патология глаза выходит на первое место среди заболеваний, приводящих к инвалидности по зрению даже в странах с высоким экономическим уровнем . (Boschmann Н., 1989;
Gilbert С. et all. 1997; Сидоренко Е.И. и соавт. 2005, 2007; Катаргина Л.А., Хватова А.В. 2006.). Морфо-функциональная незрелость недоношенных детей делает их обследование особенно сложным. (Терещенко А.В., Трифаненкова И.Г., 2005; Сайдашева Э.И., 2005). Разработка методов диагностики и профилактики данной патологии являются одной из значимых проблем неонатолога в настоящее время.( Володин Н.Н., 2006.)
Благодаря интенсивному развитию высокотехнологчных методов исследования в современной офтальмологии появляется много новых возможностей высокоточной диагностики. (Ю.С. Астахов, Н.Н.Григорьева, Е.Б.Шкляров и соавт. 2007)! Однако , то большое количество информации, которое мы предполагаем получить, часто оказывается недоступным . В связи с этим встает вопрос об осмысленном этиопатогенетическом использовании этих методик, что особенно актуально в детской офтальмологии, так как световая стимуляция может провоцировать судороги и апноэ. Данные по исследованию эффективности этих методик немногочисленны, информативность их у детей при различной офтальмопатологии практически не изучена, а это затрудняет определение их роли в обследовании.
Оксидативный стресс, сопровождающийся активацией процессов перекисного окисления липидов и инициирующий ряд патологических состояний (Sies Н. 1985; Bienkowski J., 1994; Сидоренко Е.И., 1993; Гусева М.Р., Комаров О.С, Бабенкова И.В.,1991; Недосугова Л.В., 2006; Мошетова Л.К. и соавт. 2006 ; О.А.Гомазков, 2006г.), не находит применения в лечении патологии глазного дна у детей.
Таким образом, разработка алгоритма диагностики и лечения заболеваний глазного дна является актуальной проблемой детской офтальмологии, решение которой позволит повысить эффективность реабилитации пациентов с данной патологией.
Цель исследования
Разработать патогенетически ориентированный подход к выбору диагностических и лечебных мероприятий при офтальмопатологии исходя из возрастных анатомо-физиологических особенностей органа зрения и организма у детей.
Задачи исследования
Определить роль современных методов исследования в дифференциальной диагностике сложных клинических случаев заболеваний глазного дна у детей. Изучить особенности протекания воспалительных процессов заднего отрезка глаза у детей, информативность различных методов диагностики и лечения.
Исследовать информативность методов диагностики у детей с заболеваниями диска зрительного нерва и разработать диагностический алгоритм при данной патологии.
Оценить весомость различных методов диагностики и лечения при диабете. Повысить эффективность выявления диабетической ретинопатии у детей путем рационального сочетания различных методов диагностики.
Изучить информативность методов диагностики органа зрения недоношенных детей.
Разработать патогенетически ориентированную методику лечения заболеваний глазного дна путем коррекции оксидативного стресса.
Создать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у детей при офтальмопатологии, учитывающий возрастные анатомо-физиологические особенности ребенка и его органа зрения.
Научная новизна
1. Впервые в практике разработан патогенетически ориентированный
алгоритм диагностики и лечения сложных случаев патологии глазного дна у
детей. Определена диагностическая ценность различных методов
диагностики при заболеваниях органа зрения у детей. На большом
клиническом материале (2488 пациентов) при длительном динамическом
наблюдении (15 лет) изучены особенности проявлений офтальмопатологии.
2. Анатомо-физиологические особенности ребенка, органа зрения вносят
коррективы в выбор методов диагностики исходя из патогенеза заболевания.
С помощью флюоресцентной ангиографии (ФАГ) выявлена склонность к
генерализованному течению воспалений заднего отрезка глаза у детей.
Доказано, что при заболеваниях хориоидеи у детей всегда в воспалительный
процесс вовлекаются ретинальные сосуды. Объективно показано , что при
поражении зрительного нерва имеются изменения в сетчатке и хориоидеи.
Установлено , у детей ведущим при диабетической ретинопатии (ДР) является повреждение сосудистой стенки, микроаневризмы, однако, экстравазальная гиперфлюоресценция менее выражена в отличие от взрослых. Это обусловлено более высокой скоростью кровотока, отсутствием склеротических изменений в сосудах, большей сохранностью венозного русла, следовательно сосудистый фактор не оказывает влияния на функции макулярной зоны.
С помощью современных методов исследования определен характер изменений и тактика лечения при ямках диска зрительного нерва (ДЗН). Офтальмоскопически определяемые изменения в виде отслойки в фовеолярной области при ангиографическом исследовании проявлялись отсутствием контрастирования , как на ранних, так и на поздних фазах. Отсутствие выхода флюоресцеина в субретинальную полость является определяющим в дифференциальной диагностике изменений в макулярной зоне и тактике лазерного лечения . При диагностике застойного диска
зрительного нерва (ЗДЗН) у детей необходимо проводить тонометрию для исключения «псевдозастоя» сопровождающего гипотонию.
Доказана эффективность назначения дигидрокверцетина и научно обоснована целесообразность его включения в протокол лечения при воспалительных заболеваниях глаз и ДР.
Исследована роль современных методов обследования недоношенных детей в ранней диагностике патологических изменений зрительного анализатора, позволяющая осуществлять патогенетически направленное лечение при минимальных его изменениях. Тяжесть общего состояния недоношенных детей, течение ретинопатии , изменения переднего отрезка глаза ограничивают время осмотра и диагностическую ценность многих методов исследования.
Практическая значимость
Разработанная патогенетически ориентированная система дифференциальной диагностики заболеваний глазного дна у детей позволила улучшить качество диагностики и лечения воспалительных заболеваний заднего отрезка глаза, патологии зрительного нерва, диабетической ретинопатии и ретинопатии недоношенных, что в совокупности позволило снизить долю инвалидизации .
Изучены особенности проявлений у детей таких заболеваний как воспалительная патология, врожденные изменения зрительного нерва, диабетическая ретинопатия, ретинопатия недоношенных.
Рекомендована коррекция оксидативного стресса с помощью дигидрокверцетина , что позволило улучшить результаты лечения воспалительных заболеваний глазного дна и диабетической ретинопатии у детей..
Предложенная унификация протоколов клинического обследования детей с патологией глазного дна в катамнезе 15 лет способствует сокращению инвалидизации .
Апробация работы и внедрение результатов исследований
Основные положения и материалы диссертации были доложены и представлены на 8 съезде офтальмологов России в рамках тематических курсов Общества офтальмологов России (2005); Международной научно-практической конференции "Пролиферативный синдром в офтальмологии" (2002, 2006гг.); 6 Международного симпозиума по офтальмофармакологии и терапии глазных заболеваний (Берлин, 2006), ISOPT Berlin, March 06; Международного конгресса «Экология и дети» (Анапа, 2006); Всероссийской научно- практической конференции «Детская офтальмология. Итоги и перспективы.» (2006); Всесоюзной конференции патология сосудов головы и шеи у детей и подростков (2003); 2 Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи» Санкт-Петербург, 2006 ; 1,2,3-го Форумов экспертного совета по «Красному глазу» ; Международной конференции ассоциации тюркоязычных народов. Алматы 2006.; SOE 2007, Vienna, Austria, Paediatric and Strabismus ophthalmoiogy. «Antioxidants at childrens ophthalmoiogy»; 12 Конгрессе педиатров России , «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2008 .
Результаты исследования внедрены в практику отделений Республиканской детской клинической больницы, Морозовской детской городской клинической больницы, клиники лазерной медицины «Сфера», клиники Воронежского медицинского Университета, используются при чтении лекций для студентов, врачей ФУВ, ординаторов и интернов в ГОУ ВПО РГМУ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Обоснован индивидуальный подход в выборе методов диагностики у детей при заболеваниях глазного дна у детей с учетом особенностей строения органа зрения, нозологии заболевания, возраста ребенка, стадии воспаления , ДР, ретинопатии недоношенных.
Выявлен симптомокомплекс клинических, ангиографических, анатомо-функциональных особенностей органа зрения, позволяющий повысить эффективность диагностики у детей при воспалительных заболеваний глазного дна у детей, ДР, патологии диска зрительного нерва, ретинопатии недоношенных.
Предложен алгоритм дифференциальной диагностики и лечения заболеваний глазного дна. Разработанный алгоритм диагностики воспалительных заболеваний глазного дна у детей, ДР , патологии диска зрительного нерва, ретинопатии недоношенных позволяет определить последовательность применения методов исследования и избежать лишних дорогостоящих исследований.
Медикаментозная коррекция оксидативного стресса является обязательным компонентом терапии воспалительных заболеваний глазного дна и ДР у детей . Препаратом выбора служит дигидрокверцитин.
Публикации: 53 печатных работы, в том числе в центральных утвержденных ВАК рецензируемых научных изданиях, 3 методических рекомендации, учебно-методическое пособие для студентов и 2 издания учебника «Офтальмология», монография «Повышение эффективности лечения глазных заболеваний путем новых методов введения лекарственных средств», публикации в материалах всесоюзных, всероссийских и международных конференций и симпозиумов.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (библиографический указатель содерлшт 496 источников: 223 - отечественных, 273 - иностранных авторов).
Общие представления об инновационных методах исследования при офтальмопатологии
На современном этапе развития офтальмологии возрастает значимость высокоинформативных методов исследования для раннего выявления различных заболеваний внутренних структур глаза. Среди них особенно велика роль флюоресцентной ангиографии ( ФАГ). [ 30, 410]. С 1961 г. после работ Novotny и Alvis (1961), показавших возможность серийного фотографирования контрастированных флюоресцеином сосудов глазного дна, метод исследования, получивший название флюоресцентной ангиографии глазного дна (ФАГ или ФАГД), приобрёл особое значение в вопросах диагностики и патогенеза различных поражений сетчатки и хориоидеи. ФАГ преодолела ранее недосягаемый барьер позволила перейти от статического наблюдения клинической картины заболевания к динамическому анализу оценки архитектоники, особенностей микроциркуляторных нарушений, вскрыв патогенез многих заболеваний глазного дна, их диагностику и лечение. [ 412] С появлением в 1991году оптической когерентной томографии (ОКТ) многие офтальмологи были уверены , что эра ФАГ закончена , но этого не случилось и это исследование по- прежнему входит в «золотой стандарт диагностики» .[18]
Основной клинический симптом, выявляемый с помощью ФАГ — патологическая флюоресценция. Требуется только оценить характер этих изменений (гипо- или гиперфлюоресценция) и их локализацию. Флюоресценция сосудов на позитивных фотографиях определяется в виде белых полос на фоне глазного дна, на негативных снимках соотношения обратные.[ 83]
Флюоресцеин, введённый внутривенно, контрастирует сосуды переднего отдела глаза, хориоидеи и сетчатки, что можно зарегистрировать фотографически. Для флюоресцентного исследования применяют различные модели фотографических камер. Фундус-камеры оснащены специальной системой автоматической подачи плёнки, что обеспечивает достаточно высокую скорость серийного фотографирования. Синхронно со съёмкой осуществляется отсчёт временных интервалов, они проецируются на плёнку в ходе ангиографии. При ФАГ любой камерой удовлетворительные результаты получаются лишь тогда, когда оптимально сбалансированы светоизлучение вспышки, проницаемость возбуждающего фильтра, спектр активации и флюоресценции красителя, отражательная способность сетчатки, спектр пропускания барьерного фильтра, светочу в ствитеьность плёнки.
Флюоресцеин - слабая двухосновная кислота из группы ксантенов, используется в виде натриевой соли, хорошо растворимой в воде. Обладает очень высокой эмиссионной способностью, 95% поглощённого синего света (максимум абсорбции 480-500 нм) трансформируется в свет флюоресценции (максимум эмиссионной кривой соответствует 525-530 нм). При введении в кровь 80-85% флюоресцеина связывается с альбуминами плазмы. Однако эти связи слабые и лабильные, значительно зависят от температуры и рН крови. Благодаря небольшим размерам молекулы и низкой молекулярной массе флюоресцеин легко проникает через большинство биологических мембран путём диффузии. Окрашивание кожи и слизистых оболочек достигает максимума через 10 мин после внутривенного введения, освобождение тканей от флюоресцеина происходит в течение 24-48 ч.
Распределение флюоресцеина в тканях глаза изучал ряд исследователей [31, 79, 80, 81, 83, 85] с использованием ангиографических и гистологических методов. Выявлено, что структуры, образующие гематоофтальмический барьер, в норме не пропускают флюоресцеин. К ним относятся сосуды сетчатки, имеющие плотный слой эндотелиальных клеток, связанных между собой особо прочными межклеточными соединениями и слой пигментного эпителия, где практически отсутствуют интерцеллюлярные пространства. В то же время флюоресцеин свободно проникает через фенестрированную стенку хориокапилляров и накапливается в экстравазальных пространствах хориоидеи, окрашивает мембрану Бруха (базальная пластинка сосудистой оболочки глаза) и склеру. Слой пигментного эпителия задерживает переднюю диффузию флюоресцеина из хориокапиллярного слоя. Функционирующие в норме барьеры для проникновения флюоресцеина в сетчатку разрушаются при патологических состояниях, что имеет принципиальное значение для интерпретации флюоресцентных ангиограмм. В задних отделах глаза имеются два участка, где происходит обмен веществ между сетчаткой и кровью: эндотелий ретинальных капилляров отделяет кровь от внутренних слоев сетчатки, а пигментный эпителий разделяет ее на наружные слои и хориокапилляры. Гистологически установлено [83], что эндотелий ретинальных капилляров отличается от капилляров других структур наличием особо плотных межклеточных соединений - zonula occluden, причем прочность их повышается при введениии гистамина, клетки эндотелия ретильных капилляров не имеют фенестрированной стенки и пиноцитозных пузырьков [80, 81, 83]. Поэтому ретинальные сосуды не проницаемы для молекул флюоресцеина в норме. Эндотелий хориокапиляров имеет фенестрированую стенку, что позволяет проникать макромолекулам флюоресцеина. Мембрана Бруха является лишь диффузным барьером для макромолекул и не задерживает красителей типа флюоресцеина, продвижение их к сетчатке прекращается на уровне пигментного эпителия, клетки которого соединяются между собой очень прочно. Состояние барьерных функций и степень их проницаемости для различных веществ представляет значительный интерес: повышение проницаемости сосудистой стенки проявляется уже на ранних стадиях заболевания, а различные лекарственные вещества могут вызывать изменение барьерых функций и препятствовать развитию патологического процесса. Флюоресцентные исследования прекрасно иллюстрируют нарушения барьерных функций, которые проявляются на ангиограммах в виде различных гипер и гипофлюоресцентных очагов.
Гиперфлюоресценция чаще связана с патологическими процессами в пигментном эпителии сетчатки, что приводит к просачиванию красителя в сетчатку или субретинально либо флюоресценция видна сквозь пигментный эпителий. Описанные изменения могут наблюдаться при центральной серозной хориопатии, при наличии новообразованных сосудов (диабетическая ретинопатия, неопластический процесс, болезнь Коатса и др.), при дистрофиях пигментного эпителия.
Характеристика обследованных больных
В настоящей работе представлен материал обследования, наблюдения и лечения 2488 пациентов с 1992 по 2007 год.
Проанализированы данные осмотров 1989 недоношенных детей, из них 168 произведено в перинатальном периоде, 1580 в возрасте от 2-х недель до 3-х месяцев, 164 в возрасте от 2-х месяцев до 3-х лет и 77 детей - от 6 месяцев до 8 лет. Также нами (совместно с ассистентом кафедры офтальмологии, к.м.н. Асташевой И.Б., врачом - электрофизиологом ДКБ № 1 к.м.н. Хаценко И.Е., врачом ДКБ №1 Годорозя В.В.) проанализированны данные осмотров 1989 недоношенных детей (3978 глаз). Исследования проводили в реанимационном отделении и отделениях выхыживания недоношенных ГКБ №7 и ГКБ № 8, кабинете катамнеза ГКБ № 7 г. Москвы, в глазных отделениях, в кабинетах ультразвуковой диагностики и электрофизиологического исследования Морозовской детской городской клинической больницы, а также в детской глазной консультативной поликлинике при этой больнице. Так как в результате проведенных исследований, РН обнаружена лишь среди детей, рожденных до 34 нед. гестации, то группа детей с гестационным возрастом более 35 нед. включительно при дальнейшем анализе не учитывалась (1095 детей). Изучено изменение картины глазного дна у недоношенных детей в течение первых месяцев жизни (до 41-42 нед. общего гестационного возраста). Возраст детей мы определяли, суммируя срок гестации и возраст после рождения в неделях. Технология осмотра детей этой группы отличалась тем, что офтальмологический осмотр новорожденных детей проводили в кувезе, либо, если позволяло общее состояние ребенка, в затемненном помещении. Ребенка, предварительно запеленав, укладывали на пеленальный столик лицом вверх и головой к врачу. Осмотр проводили осторожно, без резких манипуляций из-за возможности развития окуловисцеральных рефлексов (тахикардия, брадикардия, цианоз, апноэ и др.) в присутствии неонатолога . Визометрию у недоношенных детей первых месяцев жизни проводили путем оценки общей реакции ребенка на свет (рефлекс Пейпера - быстрое откидывание головы назад при внезапном освещении глаз ребенка, зажмуривание); прямой и содружественной реакции зрачков на свет. Начиная с 2-3 месячного возраста определяли способность детей фиксировать и следить за разноудаленными предметами. С 2-3 - летнего возраста остроту зрения исследовали по таблицам Орловой, у старших детей - по таблицам Сивцева-Головина и кольцам Ландольта. При отсутствии предметного зрения исследовали характер светоощущения по реакции ребенка на световой луч офтальмоскопа.
Степень прозрачности роговицы определяли по по наличию, либо отсутствию дополнительных бликов на поверхности роговицы. Для дифференцировки физиологической опалесценции и отека роговицы, в конъюнктивальный мешок закапывали Sol. Glucosae 20%. Степень прозрачности роговицы оценивали при помощи осмотра проходящим светом по общепринятой методике, а также по четкости рисунка глазного дна про обратной или прямой офтальмоскопии.
Также комплексное обследование и лечение проведено у 508 пациентов, из которых 209 (41,14%) - мальчики, 299 (58,86%) -девочки. У 25,2% детей зарегистрирована интеркурентная соматическая патология (ревматоидный артрит , сахарный диабет, гастродуоденит, нейродермит, задержка нервно-психического развития, объемный процесс в головном мозге , рассеянный склероз , болезнь Рейтера ). 21% пациентов, обследованных методом флюоресцентной ангиографии, имели в анамнезе аллергию на различные лекарственные препараты (витамин В6, антибиотики, димедрол, новокаин), а также пищевую аллергию и поллиноз.
На обследование направлялись дети из ДКБ N 1, Российской детской клинической больницы, глазной консультативной поликлиники, для уточнения диагноза и тактики лечения.
Дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний глаза
В настоящей работе представлен и обсужден материал обследования наблюдения и лечения 114 больных с 1990 по 2007 гг . В исследование вошли 114 пациентов с задними увеитами (хориоретинитами ) которым проведено 173 ФАГ исследований, дважды исследование проводилось 21 пациентам, однократно 72 пациентам. Периферические увеиты диагностированы в 24 исследования у 16 пациентов, 87 исследований у 59 пациентов с центральным хориоретинитом, 62 исследования проведена 39 пациентам с нейрохориоретинитами.
Нозологические формы пациентов с воспалительной патологией заднего отрезка глаза представлены на рисунке 7.
Таким образом, больше всего наблюдалось воспалительных заболеваний глазного дна вирусной этиологии, у детей при воспалительной патологии сосудистой оболочки глаза доминируют вирусные поражения. Возрастной состав пациентов с воспалительными заболеваниями заднего отрезка глаза: дети в возрасте от 6 до 17 лет.Средний возраст 12,8 ±2,4 года.
Как видно из таблицы , показанием к проведению ФАГ пациентам с нейрохориоретинитами было: определение стадии процесса 62(100%), уточнение изменений на сетчатке 62(100%), коррекция лечения 41(66%), оценка динамики процесса и эффективности лечения 32 (51,6%).
Снижение ОЗ из-за поражения заднего отрезка глаза больше всего (100%) наблюдалось у пациентов с центральным хориоретинитом и нейрохориоретинитом (94%) из-за поражения центральной части сетчатки (макулы и фовеолы ) и ДЗН.
На боль в глазу чаще (46%) жаловались пациенты с нейрохориоретинитом. Сужение полей зрения, расширение слепого пятна чаще всего регистрировались у пациентов с нейрохориоретинитами (77% и 82% соответственно). В данном случае информативными являются кампиметрия и периметрия.
Диплопия наблюдалась только у 7,7 % пациентов с нейрохориоретинитами. Бессимптомно протекали лишь периферические нейрохориоретиниты ( 56,2% наблюдений) .
Установлено, что визометрия информативна у пациентов с воспалительной патологией глазного дна. Снижение остроты зрения (03) отмечено у всех (100 %) пациентов с ЦХ, у 94% пациентов с НХ, и у 75% пациентов с ПХ.
Снижение ОЗ из-за экссудации в стекловидном теле чаще наблюдалось у пациентов с периферическим хориоретинитом (75% ), т.к у детей периферический хориоретинит бывает, большей частью, симптомом парспланита, и сопровождается экссудацией в стекловидном теле.
Учитывая , что 11 % пациентов были младше 8 лет , данные жалоб, анамнеза, а также таких методов исследования как кампиметрия и периметрия получить не удается. Учитывая наш опыт, информативность данных жалоб, анамнеза, периметрии и кампиметрии у даже у старших детей крайне низка, из-за их особенностей психики.
По данным из таблицы № 8 видно , что данные биомикроскопии являются информативными в 75%) наблюдений у пациентов с периферическими увеитами. Данные офтальмоскопии информативны в 67% наблюдений , фундусграфии в 46% , ФАГ в 46% , что связано с экссудативными изменениями в стекловидном теле, экранирующими глазное дно. Поэтому пациентам с периферическими увеитами такие методики как фундусграфия и ФАГ не целесообразно выполнять в острой стадии процесса .Этим пациентам на основании данных биомикроскопии назначается терапия по протоколу лечения увеитов , а затем, по мере стихания экссудативных явлений, возможно проведение ФАГ и фундусграфии при наличие показаний. У пациентов с периферическими хориоретинитами важны показатели тонометрии , позволяющие сделать поправки в протоколе лечения увеитов.
При центральном хориоретините и нейрохориоретинитах данные офтальмоскопии , фундусграфии , ФАГ являются информативными в 89-100%) и при соответствующих показаниях могут проводиться и в острых стадиях.
Ямки ДЗН
Ямки ДЗН чаще располагаются у височного края и являются крайне редкой врожденной патологией глаз, недостаточно изученои , что приводит к несвоевременному и неправильному диагнозу этих состояний. Из 26 пациентов с патологией ДЗН, у 7 пациентов наблюдали ямку ДЗН, возраст пациентов от 6 до 19 лет. Катамнез наблюдения составил 12 лет. Острота зрения с коррекцией у детей была высокой (0,8±0,06). В дальнейшем острота зрения была снижена лишь у 2 пациентов (у одной девочки до 0,3, у другого мальчика до 0,6), у остальных 5 она оставалась высокой. Из 7 пациентов вошедших в исследование у 3 был диагностирован ЗДЗН.
Полностью контрастированы артерии. ( рис.24 Б, В) Видно пристеночное прокрашивание вен . Видна абсолютно нормальная картина «черной макулы», гиперфлюоресценция ямки ДЗН, которая в поздние стадии только усиливается за счет прокрашивания решетчатой пластинки и физиологического выхода контраста из перипапиллярных хориокапилляров.
У 5 пациентов ямка ДЗН была односторонней , у 2 пациентов -двусторонней; у 2 пациентов данное состояние осложнялось отслойкой пигментного эпителия в макулярной зоне. Из 7 пациентов у 2 при офтальмоскопии определялись изменения в виде отслойки с полостью в фовеолярной области.
При ангиографическом исследовании наблюдалось отсутствие контрастирования изменений в макулярной зоне как на ранних так и на поздних фазах (рис.№ 24 Б, В ). Этот признак ФАГ исследования является определяющим в дифференциальной диагностике изменений в макулярной зоне, позволяющим выбрать дальнейшую тактику лечения. При центральном хориоретините, центральной хориоретинальной дистрофии, центральной серозной хориопатии, опухоли хориоидеи , при отслойке сетчатки на ФАГ отмечается гиперфлюоресценция.Отсутствие выхода флюоресцеина в субретинальную полость позволяет нам согласиться с предположениями H.Sugar et all (1967), H , Burvenich (1980) о происхождении отслойки нейроэпителия путем просачивания жидкости из стекловидного тела и цереброспинальной жидкости.
У одного ребенка ( девочка 9 лет) в течение 1 года наблюдения ямка ДЗН осложнилась периферической отслойкой сетчатки, преретинальными кровоизлияниями.
ФАГ позволила разработать патогенетически ориентированное лазерное воздействие , сокращающее просачивание : по внутреннему краю ДЗН , начиная с сохраненной зоны , проводится коагуляция к центру , при этом максимально сохраняется папило-макулярный пучек.
Дифференциальный диагноз застойного диск зрительного нерва (ЗДЗН). Диагноз ЗДЗН у детей вызывает большие трудности. Нами проанализированы данные 19 пациентов, 5 пациентов с ЗДЗН и 14 пациентов с друзами ДЗН, средний возраст пациентов составил 9,2 года. Пациенты наблюдались в течение 10 лет. Особенно трудно дифференцировать начальный ЗДЗН и друзы ДЗН , оптический неврит, псевдозастой у детей с атипичным расположением миелиновых волокон (2 пациента), псевдоотек у детей с высокой гиперметропией ( 1 пациент). Если рефракционный псевдозастой исключить не представляет труда , необходимы данные скиаскопии и рефрактометрии. Оптический неврит исключали по данным анамнеза, визометрии и офтальмоскопии: ОЗ резко снижалась, ребенок перенес ОРВИ, при офтальмоскопии выявляется гиперемия диска ЗН,экссудация в стекловидном теле. При отсутствии изменений на глазном дне у пациентов с ретробульбарным невритом в дифференциальной диагностике важен симптом Утхоффа — транзиторное снижение зрения после физической нагрузки.
Данные ЭФИ позволяют исключить оптический неврит при отсутствии снижения амплитуды и удлинения латентности компонента Р100.
