Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Детская гастроэнтерология. состояние специализированной и амбулаторно- поликлинической помощи детям с хроническими заболеваниями гастродуоденальной локализации (обзор литературы) 16
1.1. Хронические заболевания гастродуоденальной локализации и их место в структуре заболеваний органов пищеварения у детей 17
1.2. Факторы риска и роль хеликобактериоза в возникновении и развитии хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей 20
1.3. Клинико-диагностические признаки хронического гастродуоденита и язвенной болезни 32
1.4. Состояние специализированной помощи детям с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью 40
1.5. Амбулаторно-поликлиническое наблюдение за больными хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью 52
Глава 2. Материалы и методы исследования 57
Глава 3. Клинико-анамнестическая характеристика наблюдаемых детей на этапе специализированной помощи 73
Глава 4. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, показатели функционального состояния желудка у наблюдаемых детей с заболеваниями гастродуоденальной области по результатам обследования в специализированном отделении 108
4.1. Эндоскопические изменения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у наблюдаемых детей 108
4.2. Гистологическая характеристика биопсийного материала слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной
кишки у обследуемых больных 1 1 1
4.3. Показатели функционального состояния желудка у наблюдаемых детей 142
Глава 5. Лечение детей с хроническими заболеваниями гастродуоденальной локализации в специализированном отделении 149
5.1. Эрадикационная терапия хеликобактерассоциированных заболеваний 149
5.2. Симптоматическая терапия в стационаре 1-57
Глава 6. Клинико-морфологические варианты течения хронических заболеваний гастродуоденальной локализации в постэрадикационном периоде при амбулаторно-поликлиническом наблюдении за больными 165
Глава 7. Организация специализированной и амбулаторно-поликлинической помощи детям с хроническими заболеваниями органов пищеварения на модели заболеваний гастродуоденальной локализации 197
Обсуждение результатов работы 225
Выводы 251
Практические рекомендации 254
Список литературы 256
- Хронические заболевания гастродуоденальной локализации и их место в структуре заболеваний органов пищеварения у детей
- Факторы риска и роль хеликобактериоза в возникновении и развитии хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей
- Морфологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, показатели функционального состояния желудка у наблюдаемых детей с заболеваниями гастродуоденальной области по результатам обследования в специализированном отделении
- Эрадикационная терапия хеликобактерассоциированных заболеваний
Введение к работе
Актуальность проблемы
Болезни органов пищеварения в структуре общей заболеваемости детей занимают первое место, и общая тенденция к их росту продолжает сохраняться (129,9%о в 1999 г. и 155,3%о в 2003 г. у детей до 14 лет, 130,1%о против 161,5%о соответственно у детей от 15 до 18 лет) [28].
Медико-социальное значение указанной патологии определяется не только значительным распространением в наиболее ответственные периоды роста и развития ребенка, но и хроническим рецидивирующим течением, снижающим качество жизни, формированием осложненных форм заболеваний, в ряде случаев приводящих к инвалидизации [64, 65].
В структуре хронических заболеваний органов пищеварения преобладают заболевания гастродуоденальной локализации, выявляемость которых увеличилась за последние 5 лет на 48,2% и составила по итогам 2002-2005 гг., в Екатеринбурге 8,5%о и 12,6%о соответственно.
К числу неблагоприятных факторов, определяющих рост первичной заболеваемости органов пищеварения, в частности гастродуоденальной локализации, относятся не только социальные: социальное неблагополучие населения во многих территориях России, дефицит питания; низкий уровень санитарной культуры; школьный алкоголизм и курение; отсутствие мотивации к здоровому образу жизни и, в связи с этим, «омоложение» многих заболеваний, в частности язвенной болезни; отсутствие социальных условий в семье, обеспечивающих здоровье ребенка и др., но и медицинские факторы. Среди последних заслуживают внимания отсутствие количественных критериев оценки состояния здоровья детей, недоучет значимости в развитии болезни неблагоприятного преморбидного фона и факторов риска, превышающих пороговые значения, вследствие чего более 70% хронических заболеваний у лиц молодого возраста приходится на пре- и пубертатные периоды жизни; утрата в последнее десятилетие профилактической
направленности деятельности врача-педиатра и ориентация на диагностику и лечение тех или иных болезней и др.
Наряду с увеличением распространенности хронической гастроэнтерологической патологии, обращает на себя внимание недостаточный объем, а в ряде территорий — отсутствие оказываемой больным указанного профиля специализированной помощи, нередко низкое качество ее, а также отсутствие преемственности в наблюдении за больными на этапах: специализированная помощь - амбулаторно-поликлиническая служба, что влечет за собой увеличение числа рецидивов заболеваний. В то же время невыполнение лечебно-профилактических мероприятий в полном объеме либо их отмена, без ведома врача при диспансерном наблюдении за больным, приводит к стертости клинических проявлений хронического гастрита (гастродуоденита) и язвенной болезни. Последнее формирует затяжное течение периода реконвалесценції!! и прогностически неблагоприятно в связи с угрозой появления рецидивов и осложнений на фоне нарушения питания и лечебно-охранительного режима, а также при отсутствии рациональной организации учебной деятельности и возникновении острых инфекционных заболеваний.
В настоящее время, согласно многим литературным публикациям, у 70-80% детей обнаруживается хеликобактерассоциированная гастро-дуоденальная патология [45, 74, 166, 169, 224, 284, 295, 343, 360, 375]. Благодаря признанию этиологической роли инфекции Н. pylori и применению схем антихеликобактерной терапии, хронический гастрит (гастродуоденит) стал считаться обратимым заболеванием [17, 67, 118, 142, 200J. Однако только в единичных научных исследованиях освещаются вопросы постэрадикационного периода течения гастродуоденальной патологии у детей [87, 232].
Практически отсутствуют данные, касающиеся проспективного наблюдения за больными с заболеваниями гастродуоденальной локализации на амбулаторно-поликлиническом этапе и оценка его качества. А между тем,
лечение и объем реабилитационных мероприятий, проводимых на этом этапе, включающем наблюдение за детьми с периода новорожденности до 18 лет, являются определяющими в формировании здорового образа жизни, информированности родителей о последствиях и осложнениях развивающегося заболевания. Именно участковые врачи - педиатры, врачи дошкольных учреждений и школ - должны уметь проводить синдромологическую диагностику преморбидных (пограничных) состояний у детей, относимых ко II группе здоровья, учитывать их путем формирования групп риска по развитию морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки вместо рутинного подхода к проведению профилактических осмотров. Следует учитывать также, что востребованность в специализированной помощи, в ее объеме и количестве коечного фонда также определяется статистической отчетностью амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения.
Отсутствие решения многих из перечисленных вопросов определяет актуальность проводимого исследования.
Цель исследования:
Разработать системный подход к наблюдению за детьми с хроническими заболеваниями гастродуоденальной локализации, включая лечение в специализированном стационаре и на амбулаторно-поликлиническом этапе. Создать и внедрить модель организации детской гастроэнтерологической службы в крупном промышленном городе.
Задачи исследования:
Провести анализ распространенности хронических заболеваний органов пищеварения у детей и определить частоту выявляемое хронических заболеваний гастродуоденальной локализации по данным обращаемости.
Изучить особенности преморбидного фона и наиболее часто встречающиеся предикторы (факторы риска), их значимость в развитии хронического гастродуоденита и язвенной болезни.
Выявить наиболее часто встречающиеся клинические симптомы указанных заболеваний и показать характер морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при обследовании больных в специализированном отделении.
Провести проспективное обследование больных в постэрадикационном периоде течения хронического гастродуоденита и язвенной болезни
Оценить динамику клинических показателей и морфологических изменений слизистой оболочки желудка у детей с хеликобактер-ассоциированным хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью на фоне успешной и безуспешной эрадикации инфекта.
Провести анализ структуры заболеваний органов пищеварения у детей неклинической (дошкольно-образовательное учреждение) и амбулаторной (социально-реабилитационный центр для детей, оставшихся без попечения родителей) групп.
Выявить предикторы формирования хронических заболеваний органов пищеварения, их сходство и различия с клинической группой больных хроническими заболеваниями гастродуоденальной локализации.
Предложить территориальную модель организации медицинской помощи детям с хроническими заболеваниями гастродуоденальной локализации.
Обосновать необходимость преемственности специализированной и амбулаторно-поликлинической помощи указанному контингенту больных.
Научная новизна
Впервые представлен системный подход к выявлению предикторов хронических заболеваний органов пищеварения путем анализа заболеваемости у детей неклинической (дошкольное образовательное учреждение), амбулаторной (социально-реабилитационный центр для детей, оставшихся без попечения родителей) и клинической (дети, госпитализированные в специализированное отделение) групп.
Впервые количественно выражена доля вклада различных преморбидных факторов в развитие хронического гастродуоденита с эрозиями и без таковых, а также язвенной болезни. Получены данные, свидетельствующие о достоверно более отягощенном преморбидном фоне у детей с хроническим гастродуоденитом с эрозиями в отличие от хронического гастродуоденита без эрозий и относительно благоприятном анамнезе по большинству факторов у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Установлено, что наличие в анамнезе указаний на отягощенную наследственность, воспитание по типу «повышенной моральной ответственности», обучение в специализированной школе, прием антибиотиков в периоде новорожденности и перенесенные кишечные инфекции в 2 и более раз увеличивают риск развития хронического гастродуоденита без эрозий. Такие факторы, как неблагоприятное течение родов, перинатальные повреждения нервной системы, функциональные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта в раннем возрасте, позднее прикладывание к груди и ранний перевод на искусственное вскармливание, повторные ОРВИ, частый прием жаропонижающих и антибактериальных средств, в 2 и более раз увеличивают риск развития хронического гастродуоденита с эрозиями. Риск развития язвенной болезни в 2 раза увеличивается при наличии отягощенного акушерского анамнеза, патологии во время беременности и в 4 раза у детей мужского пола.
Показано, что заболеваемость детей неклинической и амбулаторной групп по числу и составу преморбидных факторов существенно не отличается от аналогичных показателей у детей клинической группы. Последнее диктует необходимость относить их к группе риска по формированию хронических заболеваний гастродуоденальной локализации и проводить превентивные мероприятия.
Впервые дана комплексная оценка эндоскопической, гистологической картины и функциональной активности желудка при различных морфологических формах хронического гастродуоденита и язвенной болезни.
Проведены сопоставления выраженности эндоскопической и гистологической картины, а также функциональной активности желудка в зависимости от клинического диагноза. Показано, что выраженность гистологических изменений слизистой оболочки антралыюго отдела желудка наибольшая у больных язвенной болезнью. Найдена корреляционная связь между степенью воспаления, активностью воспалительного процесса и колонизацией Н. pylori. Отмечены особенности функциональной активности различных отделов желудка. Установлено, что у большинства обследуемых детей (более 70%) определяется умеренно повышенная, нормальная и даже пониженная кислотность желудочного сока. Последнее требует дифференцированного подхода к назначению противокислотных препаратов.
Представлены клинико-морфологические варианты течения хронического гастродуоденита и язвенной болезни при амбулаторно-поликлиническом наблюдении за больными через 6-8 недель и в постэрадикационном периоде через 9-12 мес. после лечения в специализированном отделении. Показаны особенности постэрадикационного периода, заключающиеся в персистирующем течении хронического гастродуоденита, в ряде наблюдений с колонизацией антралыюго отдела желудка Н. pylori. Отмечена сохранность воспалительной инфильтрации и атрофии железистого эпителия слизистой оболочки антралыюго отдела желудка при гетерогенности постэрадикационного периода у детей с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью, заключающаяся в успешной эрадикации Н. pylori (63,8%) через 6-8 недель и сохраняющемся бактерионосительстве через 9-12 мес. (24,3%).
Представлена организационная структура детской гастроэнтерологической службы, обеспечивающая преемственность в наблюдении за детьми с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью на этапах специализированной и амбулаторно-поликлинической помощи больным.
Практическая значимость
По результатам проведенных исследований установлено, что сбор статистической информации по существующим официальным статистическим
формам приводит к потере данных по такой серьезной патологии, как хронический гастрит (гастродуоденит) с эрозиями. Ее либо вносят в графу «хронический гастрит, дуоденит», что не соответствует кодам МКБ X, либо вообще игнорируют, поскольку в графе за кодом К25, К26 в официальной форме 12 требуется показать конкретно язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки.
Показано увеличение числа больных с гастродуоденальной патологией у детей до 15 лет до 2002 г. и стабилизация показателей, а по язвенной болезни -положительная динамика после 2002 г., обусловленная строгим выполнением стандарта диагностики и лечения детей. Представлена отрицательная динамика указанных показателей у подростков: 6,4%о в 2005г. против 3,5%о - в 2002 г. по язвенной болезни и 9,2%о в 2005 г. против 4,15%о - в 2002 г. по хроническим гастродуоденитам с эрозиями, что требует изменения медицинского обеспечения, в первую очередь, в плане доступности для детей этой возрастной группы специализированной гастроэнтерологической стационарной помощи.
Материалы исследования явились дополнением к стратегическому проекту «Здоровье маленьких горожан» (2004 г.) в части внедрения методики «оценки риска» нарушения здоровья детского населения: создание кабинетов врачебного контроля в детско-юношеских спортивных школах, где они отсутствуют; дотации на горячее питание школьников и внедрение образовательных программ по формированию навыков здорового питания; внедрение современных диагностических и лечебных технологий в специализированном отделении ДГКБ №9 за счет укрепления ресурсной базы.
В рамках реализации проекта с целью научно-методического обеспечения профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных технологий в ЛПУ города, координации взаимодействия с консультативно-диагностическими, научными центрами и ведомствами на базе ДГКБ №9 создан городской научно-методический отдел.
Практическую значимость для педиатров имеют такие организационные мероприятия городского научно-методического отдела по совершенствованию специализированной помощи детям с гастроэнтерологической патологией, как проведение консилиумов по диагностике и лечению тяжело больных детей; создание выездных консультативных приемов в поликлинические отделения городских детских больниц; организация консультаций педиатра-гастроэнтеролога в городском диагностическом центре; участие в проведении ежегодных научно-практических конференций «Гастродни на Урале»; проведение ежемесячных семинаров с врачами-гастроэнтерологами города и области по актуальным вопросам диагностики, лечения и профилактики болезней органов пищеварения у детей; организация дневного стационара для оказания помощи детям с заболеваниями органов пищеварения на 20 коек при ГДБ №11; создание алгоритма диагностики хронических заболеваний гастродуоденальной локализации на догоспитальном этапе; публикации на страницах городских и областных газет, посвященные вопросам организации рационального питания в школах, в семьях, где воспитываются дети с заболеваниями органов пищеварения.
Научно-исследовательская работа по совершенствованию
специализированной помощи детям с хроническими заболеваниями гастродуоденальной локализации позволила улучшить диагностическую базу в ЛПУ города, представленную эндоскопическим исследованием верхних отделов желудочно-кишечного тракта с биопсией слизистой оболочки антрального отдела желудка, гистологическим и гистобактериоскопическим исследованием биопсийного материала. Внедрено проведение дыхательного теста (7 приборов), ннтрагастралыюй импедансометрни (4 аппарата), суточной рН-метрии на аппарате «Гастроскан» (2 аппарата), гастропанели (городской диагностический центр).
Организовано централизованное обеспечение путевками детей для проведения санаторно-курортного лечения, как в местных, так и в республиканских здравницах.
Практическую значимость имеет проект «День главного специалиста» для врачей ЛПУ города, обучающий семинар «Организация питания детей раннего, дошкольного и школьного возрастов» для медицинских сестер педиатрических участков, кабинетов здорового ребенка, детских дошкольных учреждений и школ, диетсестер стационаров детских больниц; «Школы здоровья» для родителей в поликлинических отделениях детских больниц, городском диагностическом центре, городском центре медицинской профилактики.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодно проводимых конгрессах детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Санкт-Петербург, 2002; Москва, 2003, 2004, 2005, 2006); Российских гастроэнтерологических неделях (Москва 1996, 1997, 2001, 2002), на совещаниях главных внештатных специалистов (Москва, 2004, 2005); на ежегодных научно-практических конференциях НИИ детской гастроэнтерологии МЗ РФ (г. Нижний Новгород, 1998, 2006), на окружных совещаниях организаторов педиатрической службы Ханты-Мансийского автономного округа (Нижневартовск, 2005, Ханты-Мансийск, 2006, Сургут, 2007), Республиканской конференции «Организация гастроэнтерологической помощи детям» (Ижевск, 2007), на годичных научно-практических конференциях «Гастродни на Урале» (Екатеринбург, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007), Международной научно-практической конференции «10-летие социальной работы в России (Екатеринбург, 2002), IV Международном симпозиуме «Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori» (Екатеринбург, 2003), Первой региональной Уральской научно-практической конференции «Региональная политика в области здорового питания и применения микронутриентов в формировании здоровья населения» (Екатеринбург, 2003), городской научно-практической конференции учителей начальных классов «Четырехлетнее начальное образование: успехи, проблемы, перспективы»
(Екатеринбург, 2004), областной научно-практической конференции Правительства Свердловской области «Первый этап реализации Концепции «Сбережение населения Свердловской области на период до 2015 г. Итоги, Проблемы. Перспективы». (Каменск-Уральский, 2005), на ежегодных выставках медицинских услуг «Екатеринбург медицинский» (2005, 2006 гг.).
По материалам диссертации опубликовано 58 печатных работ, из них 8 в рецензируемых научных журналах.
Внедрение результатов исследования
Результаты проводимых исследований внедрены во все детские лечебные учреждения города и области в виде справочно-методических материалов и руководств для врачей в разделах, касающихся диагностики, лечения и реабилитации детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения: «Панкреатит», Екатеринбург, 2000; «Вскармливание и питание здоровых и больных детей», Екатеринбург, 1996; «Лечение и реабилитация детей с различными заболеваниями», Екатеринбург, 1998; «Скрининг-диагностика заболеваний органов пищеварения», Москва, Екатеринбург, Н. Новгород, 1999; «Клиническое обследование здоровых и больных детей», Екатеринбург, 2001, 2003, 2004, 2005, 2006; «Подростковая медицина», Екатеринбург, 2006; «Метод профилактических и оздоровительных мероприятий в условиях социально-реабилитационных центров для несовершеннолетних», Екатеринбург, 2003; «Метод профилактических и оздоровительных мероприятий в условиях дошкольных учреждений», Екатеринбург, 2004.
Основные положения диссертационной работы внедрены в лечебно-диагностический процесс специализированных отделений детской городской клинической больницы №9, №11, 16, Областной клинической больницы №1, детского санатория «Малышок» для детей дошкольного возраста, областной водолечебницы «Маян», детского сада №547 («Детский сад будущего»), в социально-реабилитационном центре для детей, оставшихся без попечения родителей «Каравелла».
Результаты проводимых исследований внедрены в учебный процесс при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами-интернами, ординаторами, слушателями факультета повышения квалификации при кафедре педиатрии и подростковой медицины ФПК и ППс, при обучении врачей-педиатров на рабочих местах и выездных консультациях главного внештатного гастроэнтеролога.
Основные положения, выносимые на защиту
Для хронических заболеваний гастродуоденальной локализации характерным является наличие многочисленных факторов риска во все периоды детства, которые представляется возможным выявить при проведении аналитических эпидемиологических исследований.
Хронический гастрит у детей в большинстве наблюдений протекает как антральный гастрит с поражением слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, что делает правомочным диагноз хронического гастродуоденита.
Большая частота хронических эрозивных гастродуоденитов требует дополнения в формы статистической отчетности о распространенности хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки в виде выделения эрозивных форм этих заболеваний.
Хронический гастродуоденит без эрозий и с эрозиями, язвенная болезнь характеризуются наличием хеликобактериоза, что приводит к раннему возникновению атрофических изменений слизистой оболочки различной степени выраженности - от легкой (I ст.) до выраженной (III ст.) по данным гистологических и морфометрических исследований.
Обследование и лечение детей с хронической гастродуоденальной патологией должно обязательно включать пребывание в специализированном отделении, имеющем соответствующий лечебно-диагностический уровень и экономические ресурсы.
Хронический гастродуоденит и язвенная болезнь со свойственной им лимфоцитарно-плазмоцитарно-пістиоцитарной инфильтрацией слизистой
оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки представляют непрерывно текущее иммунное воспаление, что требует пересмотра сложившихся стереотипов диспансерного наблюдения за этими больными и повышения экономических стимулов проведения профилактической работы участкового врача-педиатра.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 315 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов работы, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 51 таблицей, 43 рисунками. Список литературы включает 390 отечественных и 115 иностранных источников.
Хронические заболевания гастродуоденальной локализации и их место в структуре заболеваний органов пищеварения у детей
За последние годы в большинстве регионов РФ распространенность заболеваний органов пищеварения заметно увеличилась и не имеет тенденции к стабилизации (Баранов А.А., 2000; Государственный доклад о положении детей в Российской Федерации, 2004). Так, заболевания органов пищеварения с впервые установленным диагнозом в Москве в 1991г. составили 74,4 случая на 1000 детей в возрасте от 0 до 14 лет, а в 1999г. уже 123,1 (+65%) (Урсова Н.И., 2003). 10 Л. Вартманов и соавт. (1994) изучили динамику состояния здоровья детей школьного возраста в Санкт-Петербурге и отметили 20-кратное увеличение заболеваний органов пищеварения у подростков (0,6% в 1983г. и 13,3% в 1990 г.). В Казани у детей до 14 лет за период с 1992 по 1999 гг., по данным А.П. Пигалова и соавт. (2001), распространенность патологии органов пищеварения выросла с 57,72±0,42% до 141,0±0,73%, заболеваемость с 27,87±0,34% до 52,51±0,47% [389]. В Башкортостане (Уфа) у городских детей распространенность заболеваний органов пищеварения достигла 424,0±8,8 на
1000, у сельских - 229,0±б,5 на 1000 [301]. Было отмечено более раннее возникновение заболеваний у детей дошкольного возраста: первый подъем в промышленных районах в возрасте 3 лет, в сельской местности - в пять-шесть лет (Ахматова Р.А., 1994). В Краснодарском крае, по данным И.А. Луговой и соавт. (2006), наблюдается динамика роста заболеваемости патологии желудочно-кишечного тракта со 104,5 случаев в 1998 г. до 167,0 в 2004 г. на 1000 детского населения. При изучении структуры заболеваемости отмечается, что в крае первое место все годы занимает патология гастродуоденалыюй зоны, составляя 20,7 случая в 2000 г. и 25,8 в 2004 г. на 1000 детского населения. При этом распространенность язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки увеличилась с 0,58%о в 2000 г. до 3,23%о в 2004 г., хронического гастрита, хронического гастродуоденита - с 20,7 до 40,14%о.
На превалирование гастродуоденалыюй патологии в структуре заболеваний органов пищеварения указывают многие авторы. Так, в Алматы распространенность заболеваний органов пищеварения составила 191,7 на 1000, в структуре патологии преобладал гастрит - 104,4 на 1000, заболевания желчевыводящей системы составили 40,0 на 1000, гастродуоденит - 20,6 на 1000 (Карсыбекова Л.М. и соавт., 1995). Распространенность гастроэнтерологических заболеваний у школьников г. Кемерова составила 619,4 на 1000 (Торочкнна Г.П. и соавт., 2002). Авторы отмечают увеличение числа хронических гастритов (35,8 на 1000) и гастродуоденитов (256,0 на 1000) с преобладанием поверхностных форм и низкую выявляемость гастродуоденалыюй патологии на уровне первичного звена здравоохранения (Анфшюгенова О.Б. и соавт., 2001). Среди дошкольников этого города жалобы гастроэнтерологического характера имели 75% осмотренных детей (Перевощикова НЛО. и соавт., 2002).
Особенно выраженные темпы роста гастроэнтерологической патологии (в 1,9 раза) за последнее десятилетие отмечены среди подростков (Баранов А.А., 1999). Первое место занимают болезни органов пищеварения в структуре заболеваемости подростков призывного возраста Перми (Аверьянова Н.И. и соавт., 2001). На 41% отмечен рост заболеваемости органов пищеварения на протяжении последних 5 лет среди подростков Благовещенска (Бабцева А.Ф. и соавт., 2001). В 2 раза увеличилась заболеваемость по классу болезней органов пищеварения за 5 лет (с 1995 по 1999 гг.) у подростков Свердловской области (Ковтун О.П., Бабина Р.Т., 2001). В Екатеринбурге за 30 лет распространенность заболеваний органов пищеварения возросла в 25 раз (рис.1). 1972 1977 1982 1987 1992 1997 2002 Распространенность заболеваний органов пищеварения —Е—Первичная заболеваемость Рис. 1. Рост заболеваемости органов пищеварения у детей Екатеринбурга за 30 лет (на 1000 детского населения от 0 до 14 лет включительно).
Как видно из представленного графика, особенно значимый рост распространенности и первичной заболеваемости заболеваний органов пищеварения в Екатеринбурге стал наблюдаться, начиная с 90-х годов прошлого столетия.
В структуре заболеваний органов пищеварения у детей Екатеринбурга преобладала патология гастродуоденальной области, при этом у детей до 15 лет она составляла 26,2%, у подростков - более 50%. Второе место занимала патология кишечника, на 3 месте стояли заболевания желчевыделителыюй системы. За последние 5 лет (2000-2005гг.) в 1,7 раза увеличилась обращаемость детей до 18 лет в ЛПУ с заболеваниями гастродуоденальнои области, в 2,5 раза возросла первичная заболеваемость заболеваниями данной локализации [200].
Таким образом, практически повсеместно наблюдается отчетливый рост распространенности заболеваний органов пищеварения в целом и гастродуоденальнои патологии в частности, хотя показатели в разных регионах РФ отличаются на порядки [64, 65]. Вместе с тем, сведения о структуре самой гастродуоденальнои патологии по официальным статистическим источникам в литературе встречаются редко, а статистическихми данными относительно хронических гастритов (гастродуоденитов) с эрозиями в популяционных исследованиях мы не располагаем.
Факторы риска и роль хеликобактериоза в возникновении и развитии хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей
Одним из перспективных направлений в проведении научных исследований, касающихся эпидемиологии хронических заболеваний органов пищеварения, является выявление в анамнезе больных факторов риска (предикторов), при реализации которых происходит клиническая манифестация болезни [268, 388, 427, 454].
По определению М.М. Бржезовского (1990), факторы риска - это причины и/или условия (внутренние или внешнесредовые), увеличивающие вероятность развития заболевания, неблагоприятного его течения или исхода [49].
Известно, что среди хронических болезней желудочно-кишечного тракта преобладают мультифакториальные (неменделирующие) заболевания, связанные с воздействием внешней среды и генетически обусловленные [355, 356, 359]. Согласно современным представлениям, наследуется не само заболевание, а снижение резистентности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта к повреждающим факторам, наследуются особенности строения и функционирования слизистой оболочки желудка (количество обкладочных клеток, интенсивность кислотообразования), механизмы противоинфекционной защиты, восприимчивость слизистой оболочки к адгезии микроорганизмом [81, 141, 168, 174, 344, 352]. А.А. Баранов с соавт. [386] обращает внимание на снижение влияния наследственного фактора при язвенной болезни.
Г.П. Дементьева и Ю.Е. Вельтищев (2000) указывают на то, что подавляющее большинство заболеваний в раннем неонаталыюм периоде и многие болезни в более старшем возрасте представляют собою пролонгированную патологию эмбриона и плода [91]. Неблагоприятное течение беременности с ее различными проявлениями приводит к несовершенной закладке и незрелости органов пищеварения, несовершенству процессов гистогенеза и органогенеза, реализующих свой потенциал в течение длительного времени, чаще в более старшем возрасте, когда к организму предъявляются максимально высокие требования в функциональном отношении [353].
Н.И. Урсова, P.P. Кильдиярова и другие авторы считают, что наибольший вклад в развитие гастроэнтерологической патологии у будущего ребенка имеют патологическое течение родов у матерей и развитие перинатальной гипоксической энцефалопатии ребенка [150, 151, 158].
Согласно исследований, проведенных Т.Н. Кагановой с соавт. (1998) и В.Ф. Приворотским с соавт. (1998), функциональная патология желудочно-кишечного тракта у детей с катальной травмой шейного отдела позвоночника выявляется в 80,2% случаев. В процессе нормальных родов, а тем более осложненных, на этот отдел позвоночника приходится большая нагрузка. Отсюда возможность повреждения паравертебральных тканей, межпозвонковых дисков, изменение их фиксационной способности, что оказывает периодические воздействия на позвоночные артерии, нарушает кровообращение стволовых структур, гипоталамуса, вегетативных центров головного мозга с вторичным нарушением микроциркуляции и иннервации пищевода, желудка, кишечника. У этой категории новорожденных, так же, как у детей, испытавших хроническую внутриутробную гипоксию, часто обнаруживается синдром срыгивания и рвоты [144, 265].
В исследованиях P.P. Кильдияровой [150] показано, что при перинатальном поражении ЦНС у детей в раннем возрасте имеет место абдоминальный синдром, обусловленный вегетовисцералыюй дисфункцией, до года это, как правило, признаки желудочной диспепсии, в 2-3 года -функциональные кишечные расстройства. При указанных синдромах вовлекаются в патологический процесс вегетативные волокна смешанных периферических нервов, сплетения, вегетативные нейроны боковых рогов спинного мозга. Г.Г. Осокина и А.И. Хавкин (1998) высказывают гипотезу о возможности развития функциональных изменений со стороны ряда органов и систем вследствие нарушения регулирующего и контролирующего влияния высших вегетативных центров [241].
В последнее время большое внимание исследователей привлекается к синдрому соединительнотканной дисплазии. Многообразие и сложность морфологии и функций соединительной ткани обеспечивает активное участие основных ее элементов в развитии многих видов патологии, в том числе заболеваний органов пищеварения [145]. Синдром соединительнотканной дисплазии рассматривается как проявление своеобразной незрелости системы пищеварения, начиная с внутриутробного, наталыюго периода, возникающей в связи с воздействием многих неблагоприятных факторов: внутриутробная инфекция, хроническая гипоксия, внутриутробная интоксикация, а также под воздействием нерационального питания беременной и других факторов. Ряд авторов [185, 237] считают, что синдром соединительнотканной дисплазии можно расценивать как возможную первопричину возникновения патологии в желудочно-кишечном тракте.
Течение беременности и родов оказывает существенное влияние на становление микрофлоры организма ребенка. Экспериментальные исследования доказывают трансплацентарное проникновение микробных антигенов и постепенное формирование иммунологического ответа у плода. Наличие хронических заболеваний и инфекций у матери, требующие назначения антибиотиков в периоде беременности, способствует формированию врожденного снижения колонизационной резистентности у новорожденных. Антибиотикотерапия у женщин перед родами или в родах, рождение ребенка путем кесарева сечения увеличивают риск развития дисбиоценоза новорожденных [158, 266].
Исключительное влияние на бактериальную колонизацию кишечника оказывает время первого прикладывания к груди матери. Орел В.И. с соавт. (2003) в своих исследованиях показали, что среди приложенных к груди матери не ранее, чем на вторые-третьи сутки, преобладали дети, у которых впоследствии развилась какая-либо хроническая патология. Позднее прикладывание к груди (четвертые сутки и позже) становится результирующим признаком для группы больных детей, наблюдаемых у специалистов детских поликлиник с различными хроническими заболеваниями.
Дети с коротким периодом грудного вскармливания чаще подвержены инфицированию Н. pylori, а длительное инфицирование может повлиять на развитие хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке гастродуоденалыюй области [166, 169].
Известна точка зрения о наличии тесной взаимосвязи между частотой заболеваний и состоянием здоровья детей. Возникает своего рода порочный круг: повторные заболевания способствуют появлению функциональных нарушений и органной патологии, что, в свою очередь, снижая резистентность организма, обусловливает возникновение новых болезней [29].
Морфологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, показатели функционального состояния желудка у наблюдаемых детей с заболеваниями гастродуоденальной области по результатам обследования в специализированном отделении
Биопсия слизистой оболочки антрального отдела желудка с последующим гистологическим исследованием полученных биоптатов была проведена у всех наблюдаемых больных. Целью гистологических исследований было определение Н. pylori и степени колонизации слизистой оболочки, а также диагностика степени выраженности патологического процесса, в частности воспаления, активности воспалительного процесса, наличия атрофических изменений слизистой оболочки, наличия или отсутствия кишечной метаплазии, степени слизеобразования.
В наших исследованиях Н. pylori был обнаружен у всех больных, что позволяло нам трактовать диагноз как гастродуоденит и язвенная болезнь, ассоциированные с хеликобактериозом. Почти у всех больных (97,9% ) имела место II и III степень колонизации, т.е. от 20 - 40 и более микробов в поле 112 зрения, и очень редко (2,1%) - колонизация Н. pylori I ст., до 20 микробов в поле зрения. Определялись как вегетативные (спиралевидные) формы Н. pylori (92,9%), так и кокковидные (71,4%) (рис. 7). Рис. 7. Кокковидные и вегетативные (палочковидные) формы Н. pylori Значительная часть Н. pylori адгезирована на клеточных мембранах эпителиоцитов. Окраска по Гимзе. Ув. х200
Поскольку проведение эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта с биопсией слизистой оболочки последующим гистологическим исследованием биоптатов и уреазным тестом в амбулаторных условиях весьма затруднительно, мы использовали и качественную реакцию для определения Н. pylori - дыхательный Хелик-тест. В наших наблюдениях процент совпадения уреазного и дыхательного Хелик-теста был достаточно высоким (97,6%), что позволило нам рекомендовать внедрение этого метода диагностики Н. pylori.
При исследовании характера слизеобразования оказалось, что у большинства больных (55,2%) регистрировалась так называемая диссоциация слизеобразования, при этом в покровно-ямочном эпителии слизистой оболочки желудка наблюдалось выраженное снижение степени ШИК-реакции (до 0-1 или 113 1 - 2+), а в желудочных железах (железах Штерка) и в ямочном эпителии, напротив, отмечалась интенсивная ШИК-реакция - до 3 - 4+ (рис. 8). Рис. 8. Антральный отдел желудка. Диссоциация слизеобразования в поверхностном, ямочном эпителии и железах Штерка. ШИК-реакция. Ув.хЮО
Нередкой находкой было одновременное снижение степени ШИК-реакции и в покровно-ямочном, и в железистом эпителии (30,7%). В редких наблюдениях (9,5%) отмечались «озера» слизи, при этом интенсивность ШИК-реакции была выраженной, до 3 - 4+ во всех эпителиальных структурах. Не исключалось, что выявленные особенности слизеобразования, сопутствующие воспалительному процессу в слизистой оболочке желудка, были характерными именно для микробного воспаления, каким являются 114 хеликобактерассоциированные гастродуоденит и язвенная болезнь. В наших наблюдениях почти у половины больных (48,5%) было обнаружено проникновение Н. pylori межклеточно (рис. 9). Рис. 9. Адгезия Н. pylori на клеточных мембранах поверхностньгх эпителиоцитов и межклеточное проникновение. Окраска по Гимзе. Ув.х400
Это указывало на тяжесть повреждения поверхностного эпителия, при этом у большинства больных (83,0%) выявлялись отчетливо выраженные дистрофические изменения эпителия и вакуолизация цитоплазмы. Дистрофические изменения эпителия характеризовались уплощением покровно-ямочного эпителия, изменением его формы (кубический эпителий), уплощением желудочных валиков, стертостью границ между клетками, смещением ядер к апикальным концам клеток, десквамацией эпителия, наличием поверхностных эрозий и др. (рис. 10). Рис. 10. Антральный отдел желудка. Хронический гастрит с признаками тяжелого воспаления и выраженной активности. Границы между эпителиоцитами нечеткие, слущивание эпителия, образование микроэрозий. Наличие апоптозного тельца в области дна желудочной ямки. Окраска по ван Гизону. Ув.х100
Мы сопоставили степень колонизации Н. pylori с клиническим диагнозом (табл. 24). Таблица 24 Степень колонизации Н. pylori слизистой оболочки антрального отдела желудка в сопоставлении с клиническим диагнозом
Морфологический показатель Наблюдаемые дети п=241 Показатель достоверности различий, р ХГ, п-84 ХЭГ,п=106 ЯБ,п=51 абс % абс % абс % 1 2 3 4 5 6 Степень колонизации H.pyloriI - до 20 микробов в п/зрII -от 20 до 40 микробов в п/зренияIII - более 40 микробов в п/зрения 4 31 49 4,8 36,9 58,3 024 82 22,6 77,4 111 39 2,0 21,6 76,5 2 :4 0,05 2 : 6 0,05
Из таблицы 24 следует, что степень колонизации Н. pylori в определенной мере зависела от тяжести морфологических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Наибольшее число больных с III степенью колонизации Н. pylori было среди детей с хроническим гастритом с эрозиями и язвенной болезнью, а наибольшее число детей с II и I степенью колонизации Н. pylori оказалось среди больных с хроническим гастритом без эрозий.
Мы проследили частоту выявления различных форм Н. pylori и характер их взаимодействия с поверхностным эпителием в сопоставлении с клиническим диагнозом и получили следующие результаты (табл. 25).
Эрадикационная терапия хеликобактерассоциированных заболеваний
Эраднкационная терапия хеликобактерассоциированных заболеваний предусматривала назначение нескольких схем лечения, используемых нами, длительностью от 10 до 14 дней.
Как известно, терапию первой линии составляют триплекс-схемы, обязательным составляющим которых, согласно Европейским стандартам [74, 128, 131], является коллоидный субцитрат висмута - препарат Де-нол.
Основой использования Де-нола в наших исследованиях стала его бактерицидная активность в отношении Н. pylori. Механизм действия коллоидного субцитрата висмута хорошо изучен. Препарат адсорбируется на наружной мембране бактериальной клетки и приводит к резкому снижению содержания АТФ за счет блокирования его синтеза, что ведет к гибели клетки.
При электронной микроскопии биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка было выявлено, что при адсорбции висмута образуются комплексы препарата с бактериальной стенкой и в периплазматическом пространстве. Последнее приводит к увеличению бактериальной клетки в размерах с последующим ее распадом [395, 456].
Особенностью Де-нола является то, что он, в отличие от антибиотиков, разрушает не только делящиеся (вегетативные) формы Н. pylori, но и покоящиеся (кокковидные) бактерии, что в наших наблюдениях встречалось довольно часто.
Из литературы известно, что все соли висмута, в том числе коллоидный субцитрат, обладают противомпкробпым действием и в отношении других патогенных и условно-патогенных бактерий, в частности, они активны в отношении кишечной палочки, сальмонелл, шигелл, холерного вибриона, кампилобактеров, йерсиний, а также, как было показано в эксперименте, ротавирусов и даже С. difficile [399, 405, 464, 499, 500].
Активность коллоидного субцитрата висмута практически не зависит от рН среды [450], в связи с чем мы применяли его и в случаях сохранной или повышенной кислотности, и в случаях тенденции к пониженной кислотообразущей функции желудка. В то же время Де-нол не обладает ни антисекреторным, ни противокислотным действием, т.е. препарат практически не влияет на рН в просвете желудка. Это важно по двум причинам: сохраняется стерилизующая бактерицидная функция желудочного сока, после лечения Де-нолом не возникает феномена «рикошета», что свойственно современным антисекреторным средствам [23].
Помимо достаточно высокой антибактериальной активности хорошо известны и цитопротективные свойства Де-нола, обусловленные особым химическим строением коллоидного субцитрата висмута, позволяющим хорошо растворяться в воде и изменять структуру кристаллической решетки. Размеры частиц препарата таковы, что могут активно действовать в слое слизи, на поверхности эпителиоцитов слизистой оболочки желудка и в глубине желудочных ямок. Имея высокое сродство к белку, Де-нол образует защитную пленку на микродефектах слизистой оболочки, это препятствует диффузии Н-ионов и предохраняет ткань, лишенную эпителия, от перманентного повреждения, что способствует ранней репарации слизистой оболочки. Образуя коллоид в желудочном содержимом и восстанавливая толщину и вязкость слоя желудочной слизи, Де-нол выступает своеобразным стабилизатором клеточных мембран эпителиоцитов [392, 415].
По нашему мнению, патогенетическая терапия должна быть направлена не только на эрадикацию бактерий, но и на механизмы повреждающего воздействия микробов на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Де-нол, как один из компонентов эрадикационной терапии, полностью соответствует этому требованию, т.е. обеспечивает эрадикацию Н. pylori и нормализует нарушенные механизмы репаративной регенерации.
Применяемая нами доза Де-нола в эрадикационных схемах составляла 120 мг 3 раза в день и на ночь в течение 10-14 дней у детей 7-10 лет и 10 - 15 лет. У части детей, если масса не соответствовала возрасту, Де-нол назначали из расчета 8 мг/кг. Мы применяли только оригинальный препарат Де-нол (фирмы «Яманучи Юроп»). В литературе встречается достаточно много публикаций о целесообразности использования Де-нола в качестве базисного препарата эрадикационных схем при лечении хронического гастрита (гастродуоденита) с эрозиями и без них, язвенной болезни, ассоциированными с Н. pylori [1, 83, 84, 129, 138, 142, 148, 181, 182, 184, 189, 229, 230, 248, 270, 298, 308, 310, 355, 373, 376, 377, 499].
Вторым компонентом эрадикационной терапии чаще всего был амоксициллин (флемоксин солютаб), Р-лактамный антибиотик, нарушающий синтез гликопротеидов в стенке бактерии [274, 340, 374]. Основой для выбора этого антибиотика послужило отсутствие резистентности Н. pylori к этому препарату.
В исследованиях in vitro установлен истинный синергизм коллоидного субцитрата висмута с р-лактамами и макролидами. Использование in vitro низких концентраций каждого препарата в отдельности не оказывает действия на Н. pylori, а при совместном использовании тех же концентраций двух веществ (препарата висмута и антибиотика) достигается бактерицидный эффект [498].
Как известно, Н. pylori способен проникать в межклеточные пространства [19, 453]. В этом случае антибиотик уничтожает микробы за счет поступления в местный кровоток. В отличие от амоксициллина, биодоступность которого при приеме капсул не превышает 70%, флемоксин солютаб всасывается быстро и практически полностью (93%), что оказывает минимальное влияние на состав индигенной микрофлоры толстой кишки и приводит к меньшему количеству осложнений и побочных диспепсических реакций [340].
