Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Распространённость и социальная значимость нефропатий в различные возрастные периоды 11
1.2. Диабетическая нефропатия, современные методы диагностики и лечения (метаболическая модель нефропатий) 14
1.2.1. Определение диабетической нефропатий, распространенность, классификация 14
1.2.2. Механизмы формирования диабетической нефропатий 15
1.2.3. Диагностика диабетической нефропатий 17
1.2.4. Профилактика и лечение диабетической нефропатий 18
1.3. Поражение почек при гломерулонефрите (иммунологическая модель) 19
1.4. Современный взгляд на этиологию и патогенез хронического пиелонефрита, методы диагностики и лечения (воспалительная модель нефропатий) 23
1.4.1. Определение пиелонефрита, его распространённость 23
1.4.2. Этиология и патогенез пиелонефрита 24
1.4.3. Современные методы диагностики и лечения пиелонефрита 26
1.5. Роль вазоактивных систем в организме в норме и патологии 28
1.5.1. Калликреин-кининовая система 29
1.5.2. Ренин-ангиотензин-альдестероновая система 31
1.5.3. Ингибиторы протеолитических ферментов З 3
1.5.4. Современные методы коррекции протеолитических систем Микроальбуминурия: диагностическое, клиническое и прогностическое значение 36
1.7. Обучение 35
1.6. пациентов 39
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Стратегия исследования 41
2.2. Клинический материал. Характеристика обследованных лиц 43
2.3. Методы исследования 46
ГЛАВА 3. Результаты исследования 55
3.1. Характеристика вазоактивных систем и микроальбуминурии у практически здоровых детей 55
3.2. Характеристика вазоактивных систем и микроальбуминурии у детей с сахарным диабетом I типа 56
3.4. Состояние вазоактивных систем при гломерулонефрите (иммунологическая модель нефропатии) 69
3.4.1. Исследование альбуминурии у больных гломерулонефритом 72
3.5. Состояние вазоактивных систем при хроническом пиелонефрите (микробно-воспалительная модель нефропатии) 75
3.5.1. Микроальбуминурия при пиелонефрите 87
ГЛАВА 4. Новые подходы к реабилитации детей с нефропатиями в детском возрасте 90
4.1. Реабилитация детей с диабетической нефропатией 90
4.2. Реабилитация детей с хроническим пиелонефритом 95
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования 99
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Список литературы 123
- Распространённость и социальная значимость нефропатий в различные возрастные периоды
- Поражение почек при гломерулонефрите (иммунологическая модель)
- Клинический материал. Характеристика обследованных лиц
- Характеристика вазоактивных систем и микроальбуминурии у детей с сахарным диабетом I типа
Введение к работе
Изучение нефропатий в детском возрасте сохраняет актуальность вследствие большой распространённости. На основании эпидемиологических данных показано увеличение частоты патологии органов мочевой системы (ОМС) на рубеже XX и XXI веков, что объясняется нарастающим грузом антропогенных экологических воздействий. Заболевания органов мочевой системы составляют в среднем 29:1000 детского населения, с колебаниями в различных регионах от 12 до 84 случаев на 1000 [34, 48, 50. 51,52,67,119].
Кроме общего роста числа заболеваний органов мочевой системы, наметилась тенденция качественного изменения структуры нефропатий. При абсолютном превалировании микробно-воспалительных заболеваний мочевой системы, отмечается рост обменных нефропатий.
Особое место занимает диабетическая нефропатия (ДН) в связи с ростом заболеваемости сахарным диабетом 1 типа (СД I) и появлением возможности её доклинической диагностики. Системные метаболические нарушения, возникающие в организме больного сахарным диабетом, не оставляют интактной и почечную ткань [32, 33, 96,128,129,131].
Гломерулонефрит (ГН) относится к наиболее серьёзным в прогностическом отношении приобретённым заболеванием детского возраста, поэтому медицинская и социальная значимость поражения почек при гломерулонефритах остаётся актуальной [52, 92, 95,124,125,143].
Значительная распространённость нефропатий в детском возрасте, склонность патологического ренального процесса к прогрессированию, развитие необратимых изменений, приводящих к хронической почечной недостаточности (ХПН) и инвалидизации больного, определяют необходимость ранней диагностики патологии и дифференцированного подхода к лечению [34, 37, 49, 67]. Прогрессирование практически всех нефропатий характеризует одна общая черта - накопление внеклеточного матрикса и последующее склерозирование почечной ткани [177]. Гломерулосклероз и фиброз интерстиция оказываются ключевыми
элементами в развитии ХПН.
Патогенетически прогрессирование хронических заболеваний почек различного генеза определяется действием совокупности одних и тех же клеточных и молекулярных механизмов, которые с биологической точки зрения представляют собой комплекс процессов, направленных на репарацию тканей в ответ на повреждение [195,196].
В патогенезе хронических заболеваний почек важная роль принадлежит состоянию вазоактивных систем плазмы крови. Особое место отводится калликреин-кининовой (ККС) и ренин-ангиотензин-альдестероновой (РААС) системам. Их функционирование осуществляется по каскадному принципу с использованием механизмов обратной связи. Ключевым ферментом, связывающим их между собой, является ангиотензинпревращающий фермент.
Нарушение равновесия в вазоактивных системах, может служить первым признаком, указывающим на развитие нарушений функционального состояния почек. Оценка системы протеолиза перспективна в плане прогнозирования развития осложнений нефропатий. Начато её исследование при сахарном диабете. При хроническом пиелонефрите состояние вазоактивных систем требует дополнительного изучения, а роль ингибиторов протеаз при нефропатиях вообще не изучена [5,138,145].
Таким образом, представляет интерес исследование вазоактивных систем (калликреин-кининовой и ренин-ангиотензин-альдестероновой) при хроническом пиелонефрите, как воспалительной модели нефропатий и сравнение с таковыми при диабетической нефропатий и гломерулонефрите, где основной процесс связан с поражением клубочков за счёт метаболических и иммунологических нарушений. Является актуальным выявление общих и индивидуальных закономерностей развития внутриклубочковой гипертензии и нефросклероза при различных моделях поражения почек.
Внедрение определения микроальбуминурии (МАУ) больным с
7 сахарным диабетом позволило диагностировать диабетическую нефропатшо на доклинической стадии. По данным литературы последних лет, микроальбуминурия считается одним из ранних маркеров повреждения почечной паренхимы различной этиологии [72, 89]. В связи с этим, целесообразно изучить эффективность использования этого неинвазивного метода с диагностической целью при других типах нефропатий.
Успех нефропротекции в значительной мере определяется своевременностью её применения [16, 130, 156]. Превентивное назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) больным с сахарным диабетом, позволило значительно снизить прогрессирование нарушений функции почек, увеличить продолжительность жизни пациентов.
Однако применение ингибиторов анготензинпревращающего фермента при диабетической нефропатий оказалось не всегда достаточно эффективным, а при хроническом гломерулонефрите и хроническом пиелонефрите у детей изучено недостаточно. Всё это требует разработки новых технологий в диагностике и лечении нефропатий у детей.
В настоящее время в мировой медицинской практике признано, что одним из самых прогрессивных подходов к решению проблем, связанных с лечением хронических неинфекционных заболеваний, является организация системы обучения [7, 20]. В связи с этим представляется прогрессивным направлением разработка обучающих программ для больных с нефропатиями.
Цель работы
Установить роль калликреин-кининовой и ренин-ангиотензин-альдестёроновой систем в развитии и прогрессировании нефропатий различного генеза у детей и разработать новые способы их коррекции.
Задачи исследования
1. Изучить состояние калликреин-кининовой и ренин-ангиотензин-альдестероновой систем при различных моделях поражения почек: метаболической - диабетической нефропатий, иммунологической -
8 гломерулонефрите, воспалительной - пиелонефрите.
Определить диагностическую и прогностическую значимость вклада ингибиторов протеолиза: аі - протеиназного ингибитора и а2 -макроглобулина плазмы крови в развитие нефропатий различного генеза у детей и подростков.
Оценить роль микроальбуминурии в ранней диагностике поражений почечной паренхимы при различных типах нефропатий.
Установить эффективность назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при диабетической нефропатий и хроническом пиелонефрите.
Разработать новые обучающие программы для больных с нефропатиями и оценить их эффективность.
Основные положения, выносимые на защиту
І.При всех моделях нефропатий изменения состояния калликреин-кининовой и ренин-ангиотензин-альдестероновой систем носят идентичный характер.
Предиктором и критерием компенсации патологического процесса является микроальбуминурия, уровень которой коррелирует с активностью ангиотензинпревращающего фермента. Ингибиторы протеолиза имеют существенное значение в развитии и прогрессировании диабетической нефропатий (метаболическая модель нефропатий) и не вносят значимого вклада в развитие нефропатий при гломерулонефрите и пиелонефрите.
Реабилитация больных нефропатиями, независимо от её генеза, должна включать использование обучающих программ и применение нефропротективной терапии (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента).
Научная новизна
Установлены новые факты общих закономерностей изменения состояния ККС и РААС при нефропатиях у детей. Для первых лет
9 заболевания характерно повышение активности калликреина (КК) на фоне недостаточности калликреиногена (ККГ). При увеличении длительности патологического процесса отмечено повышение активности ангиотензиштревращающего фермента. Выявлены индивидуальные механизмы развития внутриклубочковой гипертензии при различных моделях поражения почек. Показано прогностически значимое снижение cir протеиназного ингибитора при диабетической нефропатии.
Перспективным в определении прогрессирования поражения почек при хроническом пиелонефрите является расчет коэффициента КК/АПФ и определение микроальбуминурии. Получены новые данные о применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в терапии диабетической нефропатии (ДН) и хронического пиелонефрита у детей. Показана эффективность их применения в сочетании со стандартной терапией и организацией обучения больных.
Практическая значимость
Определение активности калликреина, ангиотензинпревращающего фермента, <Хі-протеиназного ингибитора (аі-ПИ) и микроальбуминурии рекомендуется учитывать при прогнозировании течения патологического процесса в почках и, в качестве дополнительных критериев, для формирования групп риска. Предложено использование определения микроальбуминурии и коэффициента КК/АПФ для диагностики доклинических форм повреждения почечной паренхимы при хроническом пиелонефрите с дальнейшим назначением ИАПФ.
Показала эффективность обучающих программ для больных с нефропатиями в рамках «Школы управления диабетом» и «Школы пиелонефрита» в сочетании со стандартной терапией.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на II научной конференции с международным участием «Эндокринная регуляция физиологических
10 функций в норме и патологии» (Новосибирск, 2002), региональной конференции «Сахарный диабет и сердечно-сосудистая патология» (г.Томск, 2002), на Ш Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», (Москва, 2004), на Ш Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2004), на заседаниях кафедры педиатрии ФПК и ППС Сиб.ГМУ, 2005, 2006., на проблемной комиссии по педиатрии Сибирского государственного медицинского университета, 2006., V Российском конгрессе по детской нефрологии (Воронеж, 2006).
Работа выполнена при частичной финансовой поддержке гранта РГНФ № 03-06-00457а «Программа поиска маркеров сосудистых осложнений у детей и подростков с сахарным диабетом I типа и членов их семей. Стратегия реабилитации».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 2 статьи в центральной печати, 1 в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 147 машинописных листах и состоит из введения, пяти глав, включающих обзор литературы, характеристику групп наблюдений и методы исследования, результаты собственного исследования, выводы, практические рекомендации, указатель литературы. Иллюстрационный материал представлен 31 таблицей, 10 рисунками. Список источников цитируемой литературы включает 221 работу, из них 146 отечественных и 75 зарубежных авторов.
Распространённость и социальная значимость нефропатий в различные возрастные периоды
Заболевания органов мочевой системы (ОМС) привлекают к себе внимание в связи с их большой распространенностью и нередко неблагоприятным исходом (в виде снижения функции почек, вплоть до формирования хронической почечной недостаточности). Прогрессирование хронических заболеваний почек, независимо от их природы, определяется действием совокупности одних и тех же клеточных и молекулярных механизмов, которые с биологической точки зрения представляют собой комплекс процессов, направленных на репарацию тканей организма в ответ на их повреждение [195. 196].
В структуре почечной патологии за 1988-1997 годы, по данным Н. А Коровиной с соавторами (1999, 2000) мшфобно-воспалительные заболевания мочевой системы (ИМС) составляют 75,6%. По уровню инфицирования и поражения они подразделяются на пиелонефрит и инфекцию нижних мочевых путей (цистит, уретрит). Распространённость пиелонефрита составляет 4,8-35,1 на 1000 детей [51,67, 84]
Вторичные хронические пиелонефриты составляют 85% от всех хронических пиелонефритов. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс является основной причиной развития хронического пиелонефрита у детей в 35-68% случаев [6, 34, 78, 79,103, 203]
Больные с гломерулонефритом (ГН) составляют относительно стабильно 6-8% от общего числа заболеваний почек у детей. Медико-социальная значимость этого заболевания заключается в том, что ГН является наиболее серьёзным, в прогностическом плане, приобретенным заболеванием, остающимся одной из главных причин хронической почечной недостаточности (ХПН). Рост больных этой группы отмечается за счёт детей с нефритическим синдромом острого гломерулонефрита. Это, по-видимому, связано с трансформацией микробной флоры и изменением реактивности организма [95,140,124,125].
Кроме того, имеет место увеличение числа больных с гормонорезистентным нефротическим синдромом. В связи с широким внедрением в диагностику почечной биопсии, позволяющей уточнить в большинстве случаев морфологическую картину поражения почек, отмечено превалирование больных с фокально-сегментарным гломерулосклерозом [173].
Говоря о качественном изменении структуры нефропатий, нужно отметить особое место, занимаемое диабетической нефропатией. Системные метаболические нарушения, возникающие в организме больного сахарным диабетом, не оставляют интактной и почечную ткань. [8,10, 33 ].
Диабетическая нефропатия (ДН) — частое осложнение сахарного диабета I типа, дебютирующее в детском и подростковом возрасте и являющееся в настоящее время ведущей причиной шшалидизации и смертности больных сахарным диабетом. Коварство этого осложнения состоит в том, что на ранних его стадиях, когда ещё возможно остановить прогрессирование поражения почек, больной не испытывает какого-либо дискомфорта и обычные лабораторно-инстументальные методы обследования недостаточны для ранней доклинической диагностики поражения почек. Поэтому первоочередной задачей является диагностика диабетической нефропатий, именно на ранних её стадиях развития, а также своевременное назначение адекватной терапии [33, 96,128,129].
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) является последней стадией прогрессирования многих болезней почек. Развивается она в результате нефросклероза - утраты функциональной ткани почек и её замещения функционально неактивной соединительной тканью, вследствие чего теряется способность поддерживать постоянство и целостность внутренней среды организма [37, 43]. В структуре больных с ХПН преобладают (до 88%) дети с врождёнными аномалиями развития [85]. Количество больных, получающих заместительную почечную терапию (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки), увеличивается. Применяемые методы терапии относятся к высокотехнологичным и требуют значительных финансовых затрат. Расходы на проведение гемодиализа составляют 0,7-1,8% от общего бюджета системы здравоохранения [136].
По данным многочисленных исследований, выполненных на экспериментальных животных и клеточных культурах, нефросклероз представляет собой сложный, потенциально обратимый патологический процесс, при котором под действием различных внешних повреждающих факторов или функциональной перегрузки почек нарушается динамическое равновесие между продукцией и разрушением внеклеточного матрикса [136].
Таким образом, важнейшей задачей, которую решают в настоящее время нефрологи, является предупреждение или отдаление сроков возникновения терминальной хронической почечной недостаточности. Эта задача тем более злободневна, что в последние 10-15 лет нефрологи-терапевты доказали реальность её решения. Применение фармакологической блокады ренин-ангиотензин-альдестероновой системы, устранение артериальной гипертензии, а при сахарном диабете и строгий контроль гликемии является главным апробированным терапевтическим подходом, обеспечивающим значимый нефропротективный эффект [43, 70, 87, 100,104, 120 156,165, 203].
Поражение почек при гломерулонефрите (иммунологическая модель)
Сент-Винсентская декларация (1989г.) определила глобальную концепцию лечения и профилактики поздних осложнений СД I, предложив национальным системам здравоохранения создать специализированную высококачественную помощь больным диабетом по осложнениям.
Ключевым фактором в профилактике поздних осложнений СД I (диабетической нефропатии, диабетической ретинопатии, диабетической полинейропатии) является оптимальная компенсация метаболических нарушений и, прежде всего, нормализация гликемии. [28, 33, 59, 96]. В стадии МАУ профилактика и лечение строится на нескольких принципах Основным, из которых является тщательная коррекция углеводного обмена. Следует стремиться к поддержанию уровня гликозилированного гемоглобина не более 7, 5% [30].
«Золотым стандартом» в терапевтической практике для коррекции внутрипочечной гемодинамики является назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), в том числе и при нормальном уровне системного АД, так как их специфический нефропротективный эффект является независимым от гипотензивного действия препаратов. Он связан со снижением, под влиянием ингибиторов АПФ, внутриклубочкового давления, что приводит к нормализации фильтрационной функции клубочка. Скорость прогрессирования ДН при использовании ИАПФ снижается в 5-6 раз. Основные представители этой группы препаратов: капотен, эналаприл, ренитек, лизиноприл, престариум и другие. [70, 87,193,212].
Проводиться коррекция системного артериального давления (АД) при повышении АД более 140/90 мм.рт.ст.. Кроме ИАПФ назначают блокаторы рецепторов к АТ-П (лозартан), блокаторы кальциевых каналов, из которых предпочтение отдаётся производным верапамила и диалтиазема. Обязательным является ограничение потребления поваренной соли (не более 5 г/сутки) [87, 101,139]
При развитии стадии протеинурии наряду с коррекцией углеводного обмена, внутипочечной гемодинамики и системного АД проводят коррекцию липидного обмена, так как гиперлипидемия с преобладанием атерогенных фракций липидов ускоряет склерозирование почечной ткани [30, 66].
На поздних стадиях ДН больные получают симптоматическое лечение, включающее коррекцию АД, метаболических нарушений и заместительную терапию при развитии ТХПН. Их лечение является крайне дорогостоящим, ложится материальным бременем на государство и свидетельствует о необходимости проведения менее затратных профилактических мероприятий (доклиническая диагностика ДН на стадии МАУ и назначение адекватной терапии).
Перспективным в лечении диабетической нефропатии является применение препаратов, способствующих восстановлению целостности базальной мембраны клубочка и сохранению её зарядоселективности. С этой целью назначаются препараты гепаран-сульфата (сулодексид).
Дальнейшая разработка и применение новых методов терапии: введение рекомбинантного человеческого С-пептида и ксеногенная трансплантация В-клеток поджелудочной железы, откроют перспективы патогенетической терапии СД I типа в целом и микроангиопатичеких осложнений в частности [10, 33, 95,131,166].
Гломерулонефрит (ГН) относится к наиболее серьёзным в прогностическом отношении приобретённым заболеванием детского возраста. Судя по эпидемиологическим исследованиям, проведенным в регионах России от Санкт-Петербурга до Владивостока, частота ГН в популяции составляет 33:10000 [52].
ГН рассматривается в настоящее время как заболевание почек, для которого характерно иммунное воспаление, протекающее с преимущественным поражением клубочков, но не оставляющее интактным другие структурные элементы нефрона. Для него характерно чаще волнообразное течение, с развитием склероза гломерул, а в последующем тубулоинтерстициального склероза [38, 52, 92, 95].
В основе болезни лежит воспалительный процесс, индуктором которого являются иммунные нарушения. ГН относят к группе так называемых иммунокомплексных заболеваний, при которых воспалительный процесс развивается в ответ на повреждающее действие комплексов антиген-антитело (иммунных комплексов). В последующем идёт активация медиаторов воспаления, продуцируемых лимфоцитами, моноцитами, нейтрофилами, тромбоцитами и собственно клетками клубочка [18,117].
Повреждается, прежде всего, стенка мелких сосудов почки, изменяются реологические свойства крови внутри сосудов, нарушается микроциркуляция. Появляется отёк окружающей сосуды ткани, клеточная пролиферация, интенсивно происходит выработка биологически активных веществ, участвующих в регуляции и модуляции воспалительной реакции -гепарина, гистамина, кининов и калликреинов, простагландинов [36, 38, 52, 95, 124, 125 143]. Решающим в развитии ГН, как и других иммунокомплексных болезней, являются особенности иммунного ответа на повреждающее воздействие, которые в большей мере обусловлены генетически [48].
Клинический материал. Характеристика обследованных лиц
Для выполнения поставленных задач проведено обследование 158 детей больных с различными видами нефропатиий, находившихся на лечении в нефрологическом и эндокринологическом отделениях МЛПУ ДБ№1 г. Томска в 2002-2005 гг. (главный врач, Заслуженный врач России В.А Карташов). Рассматривали три модели нефропатии - воспалительную, метаболическую, иммунокомплексную. В качестве воспалительной модели изучали хронический пиелонефрит, метаболической - поражение почек на фоне хронической гипергликемии при сахарном диабете I типа (диабетическая нефропатия). Хронический гломерулонефрит у детей исследовали как иммунокомплексную модель поражения почек.
Диагноз «хронический пиелонефрит» (Хр. ПН), шифр по МКБ X пересмотра - N11, был установлен 105 детям. Диагноз верифицирован согласно классификации, принятой в 1980 году на Всесоюзном симпозиуме «Хронический пиелонефрит у детей».
В постановке диагноза «гломерулонефрит» (ГН), шифр по МКБ N00, N04, использовалась Винницкая классификация 1976 года и классификация И.Е. Тареевой (2000). Количество обследованных детей с диагнозом гломерулонефрит составило 27 человек.
Больные с сахарным диабетом I типа (СД I), имеющие осложнение в виде диабетической нефропатией (шифр по МКБ X - ЕЛ0.7.), в количестве 26 человек, представляли метаболическую модель нефропатии.
Диагноз всех нефропатии верифицировался на основании анамнестических, клинических и инструментальных данных. При сборе анамнеза учитывался генеалогический анамнез, в частности наличие патологии почек у родителей и ближайших родственников ребёнка, наличие патологии беременности, особенно в первый триместр, перенесенных инфекционных заболеваний матери во время беременности, наличие нефропатии во время беременности. В объективном статусе обращали внимание на рост и развитие ребёнка, наличие стигм дисэмбриогенеза, окраску кожных покровов, наличие сухости или шелушения кожи, отёков, пастозности. При пальпации брюшной полости - на наличие болезненности, оценивался симптом Пастернацкого. Всем детям измерялось артериальное давление.
Возраст больных составил 7-17 лет (средний возраст 1233±3,7), кратность наблюдения - в среднем 2-3 раза за время исследования, длительность наблюдения до 2-х лет. Среди обследованных детей было 109(69%) девочек и 49(31%) мальчиков, такой процент превалирования девочек обусловлен тем, что самой многочисленной группой наблюдения были больные с хроническим пиелонефритом. Это соответствует литературным данным и связано особенностями строения мочевых путей и гормонального фона девочек [95]. В группе больных гломерулонефритом было 11 девочек (40,7%) и 16 мальчиков (59,3%), среди больных диабетической нефропатией мальчиков и девочек было поровну.
По длительности заболевания (табл.2) больные были разделены на 3 группы: со стажем заболевания до 5 лет, 5-Ю лет и больше 10 лет. Среди больных пиелонефритом длительность заболевания до 5 лет была у 29 человек, 5-10 лет - 38 детей, больше 10 лет у 37 пациентов. В группе больных с хроническим пиелонефритом отдельно выделены больные с пиелонефритом на фоне пузырно-мочеточникового рефшокса и гидронефроза (40 человек). Из группы больных хроническим пиелонефритом 83 человека, что составило 80%, обследованы в стадии обострения или неполной клинико-лабораторной ремиссии.
Средняя длительность заболевания больных с гломерулонефритом составила: до 5 лет - 21 человек, 5-Ю лет - 2 детей, больше 10 лет - 3 больных. Диагноз нефротической формы установлен 6 больным гломерулонефритом, 21- гематурической. В стадии обострения или неполной ремиссии при обследовании находилось 20 детей (75%).
Характеристика вазоактивных систем и микроальбуминурии у детей с сахарным диабетом I типа
Для характеристики ККС и РААС плазмы крови изучали активность калликреина, калликреиногена, ангиотензинпревращающего фермента, осі-протеиназного ингибитора, а2-макроглобулина. Результаты обследования детей контрольной группы представлены в табл.4.
Обследовано 32 практически здоровых ребёнка: 23 мальчика и 9 девочек. Средний возраст детей - 12,8 (7-17) лет. Активность калликреина (КК) и калликреиногена (ККГ) в контрольной группе составила соответственно 46,50 (43,80-56,60) и 349,0 (327,0-430,2) мЕ/мл, ангиотензинпревращающего фермента - 43,80 (20,00-46,34) мкмоль/мин л что соответствует данным литературы [4, 146]. Состояние протеолиза зависит от специфических белков-ингибиторов, которые инактивируїот протеолитические ферменты. У здоровых детей активность ОСг протеиназного ингибитора (ссі-ІШ) составила 27,30 (27,30 - 30,10) ИЕ/мл, а2 -макроглобулина (аг-МГ) - 6, 02 (3,93 - 7,08) ИЕ/мл. По данным литературы в норме эти показатели находятся в пределах 27,34 ИЕ/мл и 4-8 ИЕ/мл, соответственно [19, 41]. Отличий активности изучаемых показателей между девочками и мальчиками не обнаружено.
Изучение уровня альбуминурии у детей группы контроля показало, что медиана альбуминурии составила 6,80 мг/сут, а диапазон от 4,50 (нижний квартиль) до 11,55 мг/сутки (верхний квартиль), что значительно ниже общепринятого уровня до 30 мг/сутки [29, 153]. В дальнейшем показатели практически здоровых детей использовали в качестве контроля.
Оценка активности калликреин-кининовой (ККС) и ренин-ангиотензин-альдестероновой (РААС) систем имеет большое значение для оценки процессов протеолиза, развития необратимых и обратимых реакций и прогнозирования сосудистых осложнений при СД 1 типа. Были изучены показатели вазоактивных систем больных СД 1 типа без сосудистых осложнений и при наличии нефропатии Характеристика обследованных больных с СД I типа представлена в табл. 5
Обследовано 119 детей больных сахарным диабетом 1 типа из них диабетическая нефропатия (ДН) была диагностирована у 26 (21%) детей. Среди обследованных 24 (20%) ребенка в возрасте 14 (12-15,5) лет не имели сосудистых осложнений, давность заболевания составила в данной группе 6 (5-9) лет. Детей, имевших ретинопатию или нейроангиопатию нижних конечностей (69 человек), в дальнейшем из исследования исключили.
Дети с ДН были разделены на группы в зависимости от стадии нефропатии. Больные с ДН в стадии микроальбуминурии составили 1 группу, а дети и подростки с ДН в стадии протеинурии - 2 группу. В первую группу вошло 15 больных в возрасте 13,1 (8-18) лет со стажем заболевания 6,5 (5,5-8,0) лет, во вторую 11 человек в возрасте 13,4 (8,0-18, 0) лет со стажем диабета 7,5 (5,0-12,0) лет (табл.5).
Все обследуемые дети находились в стадии декомпенсации диабета. Уровень гликозилированного гемоглобина (HbAlc), отражающий состояние углеводного обмена за предшествующие 3 месяца, составил в группе детей без осложнений 15,2 (12,4-15,3)%, в группе детей с нефропатией в стадии мшфоальбуминурии - 15,4 (12,7-16,0)% и в группе детей с нефропатией в стадии протеинурии-17,3 (16,0-20,0)%).
Анализируя данные проведённого обследования, можно сделать следующие выводы. Возраст детей не влиял на развитие диабетической нефропатии, разница уровня гликемии не была достоверно значимой, но степень декомпенсации заболевания влияла на развитие протеинурии. Выявлена отчётливая зависимость развития диабетической нефропатии от длительности заболевания сахарным диабетом.
Значительный интерес представляет влияние семейных случаев сахарного диабета на частоту осложнений у больных. Группу детей с отягощенным анамнезом составили 29 детей, из них 4 ребенка с ретинопатией и И детей с нефропатией. Из 90 детей, без отягощенной наследственности по сахарному диабету в семьях, у 7 детей выявлена ретинопатия и у 10 - нефропатия. На рис. 2 представлена частота выявления сосудистых осложнений при СД 1 типа.
