Особенности выявления, клиники и лечения заболеваний глаз у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания [Электронный ресурс] Попова Светлана Геннадьевна

Содержание к диссертации

Введение

CLASS Глава 1. Обзор литературы 1 CLASS 0

Глава 2. Материалы и методы

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных . 32

2.2. Клинические методы исследования.. 36

2.3. Методы статистической обработки материалов. 41

Глава 3. Характеристика заболеваний глаз у больных туберкулезом органов дыхания

3.1. Структура заболеваний глаз у больных туберкулезом органов дыхания 43

3.2. Частота и особенности клинических проявлений гематогенных туберкулезных увеитов у больных различными формами туберкулеза органов дыхания 46

3.3. Особенности ретинопатии у больных туберкулезом органов дыхания 75

3.4. Токсическая оптическая нейропатия у больных туберкулезом органов дыхания... 84

3.5. Сравнительная характеристика изолированного туберкулеза глаз и туберкулеза глаз у больных туберкулезом легких 89

Глава 4. Характеристика заболеваний органа зрения у больных саркоидозом . 97

4.1. Сравнительная характеристика туберкулезных и саркоидозных увеитов 109

Глава 5. Заключение 114

Выводы 124

Практические рекомендации 126

Список литературы 127

• Клиническая характеристика обследованных больных
• Структура заболеваний глаз у больных туберкулезом органов дыхания
• Частота и особенности клинических проявлений гематогенных туберкулезных увеитов у больных различными формами туберкулеза органов дыхания
• Сравнительная характеристика туберкулезных и саркоидозных увеитов

Введение к работе

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ В условиях современной неблагополучной обстановки по туберкулезу повышается вероятность возникновения таких редких проявлений заболевания, как поражение глаз. По мнению ряда авторов, с учетом современных патогенетических концепций значительный рост заболеваемости туберкулёзом лёгких предопределяет увеличение числа заболеваний внелегочным туберкулёзом через 2 - 5 — 10 лет, а в отдельных случаях - через 25-30 лет, даже если ситуация с туберкулёзом лёгких улучшится в ближайшие годы [Иванов А. К., Белкова О. В., 1997; Олейник В.В., Галкин В. Б., Ягафарова Р. Ф. 1998; Гарбуз А. Е., 1999; Хокканен В.М.,1999; Беллендир Э. Н., 1999, 2001]

Значительно изменились частота и характер течения различных клинических форм изолированного туберкулеза глаз. В последние десятилетия крайне редко наблюдается эпибульбарный туберкулез, специфический дакриоцистит, туберкулезные поражения орбиты и туберкулезные невриты [Тарасова Л. Н. и соавт. 2001; Устинова Е. И., 2001; Zoric L. D.,"et al., 1996; Berinstein D. M., 1997; Larry Frohman, 1998; Gopal L. et al., 2003]. Иосновной формой в структуре туберкулезных поражений глаз в современных эпидемиологических условиях по данным отечественных авторов являются очаговые хориоретиниты, которые отличаются более частой локализацией воспаления в заднем отделе глазного яблока с развитием осложнений, отягощающих течение специфического поражения органа зрения [Хокканен В.М., 1999; Тарасова Л.Н. и соавт., 2001].

Необходимо отметить, что дифференциальная диагностика туберкулеза глаз с увеитами другой этиологии сложна, так как абсолютно патогномоничных клинических признаков не существует [Самойлов А. Я. и соавт., 1963; Выренкова Т. Е., 1972, 1978; Суконщикова А. А.,1972; Ченцова О. Б., 1990, Устинова Е. И., 1985, 2002].

Изучению туберкулезного поражения глаз у больных легочными формами туберкулеза посвящено мало работ. Так, сочетанные формы туберкулеза глаз и туберкулеза легких наблюдали в 2% случаев [Выренкова Т. Е., 1972]. Значительно позже, через 18 лет О.Б. Ченцова (1990) выявила более частое сочетание туберкулеза легких и туберкулеза глаз, которое составило уже 8%. Вышеупомянутые авторы отмечают, что наиболее часто специфическое поражение глаз они обнаруживали при хроническом, как правило, первичном, туберкулезе, или при гематогенном распространенном поражении легких. Е. Bouza et al. (1997) при рандомизированном исследовании выбрали 100 больных туберкулезом с бактериовыделением и провели офтальмологическое обследование по следующим критериям подтверждения туберкулезного поражения глаз: подтвержденные (выделение Mycobacterium tuberculosis из глаза), вероятные (выделение Mycobacterium tuberculosis из других органов, с глазными проявлениями не свойственными другим глазным болезням, и с положительным эффектом на противотуберкулезную терапию) и возможные (то же, что и вероятные, отдаленное наблюдение было невозможным). Они обнаружили 18 больных с туберкулезом глаз, 10 из которых полностью соответствовали вероятным критериям и 8 относились к возможной категории. Авторами не было выявлено ни одного больного, подходившего к подтвержденным критериям. Веаге N. A. et al. (2002) из 102 пациентов (53 из них были с микобактериемией) у четырех обнаружены хориоидальные гранулемы, причем у трех из них диагностирован диссеминированный туберкулез легких и микобактериемия, а у одного больного, имеющего персистирующую лихорадку, туберкулезное поражение легких не регистрировали.

В зарубежной литературе особое внимание уделяется описанию случаев внелегочного глазного туберкулеза, как СПИД - маркерного заболевания, относящегося по классификации ВОЗ ко второй группе болезней, которые могут развиваться как на фоне тяжелого иммунодефицита, так и без него и требующих лабораторного подтверждения ВИЧ [Rosberger D. F. et al., 1998]. У ВИЧ - инфицированных больных высока вероятность возникновения необычных и разнообразных легочных и внелегочных проявлений [Muccioli С. et al. 1996; Paul Lama et al., 1998]. E. Bouza et al. (1997) при рандомизированном исследовании у 11 ВИЧ- инфицированных больных милиарным туберкулезом обнаружили хориоидиты, что позволило считать милиарный туберкулез фактором риска для поражений глаз у ВИЧ- инфицированных.

Наиболее известным противотуберкулезным препаратом, который представляет потенциальную опасность для зрения, вызывая поражение зрительных нервов, является этамбутол. Токсическая оптическая нейропатия считается обратимой при немедленной отмене препарата и проведении патогенетической терапии, однако, описываются случаи стойкого значительного снижения зрения (меньше 0,1) вследствие прогрессирующей атрофии зрительных нервов [Устинова Е. И. и соавт. 1997; Kumar A, et al., 1993; Paul Lama et al., 1998]. В отечественной и зарубежной литературе подчеркивается необходимость тщательного офтальмологического контроля больных, получающих этамбутол в составе комплексной противотуберкулезной терапии, с целью ранней диагностики его токсического действия.

Частота внелегочных очагов поражения, которые нередко являются манифестирующими в клинике саркоидоза, в последние годы значительно возрастает [Борисов С. Е., 1995]. Среди различных локализаций саркоидоза, поражение органа зрения занимает 3-4 место, при частоте встречаемости этой патологии у больных саркоидозом органов дыхания (СОД) от 18% до 39% [Хоменко А. Г., Озерова Л. В., 1995; Бородулина Е.А. и соавт., 1996].Глазные проявления саркоидоза достаточно многообразны.

Отсутствие на ранних этапах заболевания выраженной симптоматики, полиморфизм клинических проявлений и, связанные с этим трудности диагностики туберкулезных и саркоидозных поражений глаз, дикутуют необходимость изучения особенностей поражения органа зрения у больных туберкулезом и оптимизации подходов к поискам путей раннего выявления и профилактирования снижения зрительных функций.

Цель настоящей работы состояла в изучении путей выявления, особенностей клинических симптомов и результатов лечения заболеваний глаз у больных туберкулёзом и саркоидозом органов дыхания.

Для достижения намеченной цели было необходимо решение следующих задач: 1.Определить частоту и характер поражения органа зрения у больных туберкулезом легких.

2.0ценить особенности клинического течения туберкулеза глаз у больных туберкулезом легких.

3.Изучить влияние этамбутола на орган зрения у больных туберкулезом легких и выделить группу риска на возможное формирование токсического действия препарата.

4.0пределить частоту и характер поражения органа зрения у больных саркоидозом и выявить особенности клинических проявлений саркоидоза глаз в современных условиях.

5.Оценить терапевтическую эффективность комплексного лечения и исходы патологии глаз у больных туберкулезом и саркоидозом.

Научная новизна исследования.

Впервые в современной сложной эпидемиологической ситуации на большом клиническом материале определена частота поражения органа зрения у больных туберкулезом органов дыхания и установлены особенности специфических проявлений в сравнении с изолированным туберкулезом глаз.

Определена группа риска больных по развитию токсических проявлений при приеме этамбутола.

Установлена частота и характер поражения органа зрения у больных саркоидозом легких и проведен сравнительный анализ его клинических проявлений с туберкулезом глаз у больных туберкулезом легких.

Проведена оценка терапевтической эффективности и остаточных глазных изменений в зависимости от методов лечения. Практическая значимость работы.

На основании полученных данных обоснована необходимость качественных офтальмологических осмотров больных туберкулезом и саркоидозом.

Использование пороговых таблиц Юстовой - Алексеевой для определения цветоощущения позволяет выявить ретинопатию и токсическое поражение зрительных нервов этамбутолом на ранних этапах развития.

Выявление очагов специфического воспаления в оболочках глаза дает возможность своевременного проведения местного этиопатогенетического лечения, направленного на лучшие исходы. На защиту диссертации выносятся следующие положения:

1. У больных туберкулезом наиболее частым поражением органа зрения являются гематогенные туберкулезные увеиты. Гематогенные туберкулезные увеиты выявляются у 6,4% больных, преимущественно у пациентов молодого и среднего возраста с туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов и диссеминированным туберкулезом легких. Особенностями клинических проявлений туберкулеза глаз у больных туберкулезом легких являются частое одностороннее поражение заднего отдела глаза с локализацией очагов на периферии глазного дна. При этом у больных туберкулезом более старшего возраста на фоне выраженного интоксикационного синдрома в 2,2% выявляется ретинопатия.

2. Нарушение цветоощущения является наиболее ранним симптомом при ретинопатии и при токсическом поражении зрительного нерва этамбутолом, которое регистрируется в 4,2% в виде токсической оптической нейропатии

3. У больных саркоидозом поражения органа зрения в 18,5% случаев являются первым диагностическим признаком саркоидоза органов дыхания, встречаются в 2,4 раза чаще, чем при туберкулезе органов дыхания и характеризуются более значительным снижением зрительных функций.

4. Проведение лечения туберкулеза при сочетании поражения легких и глаз должно осуществляться совместно с фтизиатрами и фтизиоофтальмологами. Внедрение результатов в практику.

Комплексное офтальмологическое обследование больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания применяется в глазном отделении ГУЗ СПб ГПТД. Апробация работы и личный вклад автора в разработку темы.

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях секции фтизиоофтальмологии Санкт - Петерб. научн. мед. о-ва офтальмологов (2002, 2004), а также на международной конференции ВИЧ/СПИД и родственные проблемы - 2004. Оформлено рационализаторское предложение под наименованием: Способ офтальмологической диагностики токсического поражения этамбутолом зрительных нервов при лечении туберкулеза легких (удостоверение №1718). По теме дисертации опубликовано 11 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения с обоснованием целей и задач работы, обзора литературы, четырех глав собственных данных (материалы и методы исследовании и результаты собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 173 работы, втом числе 113 отечественных и 60 иностранных, иллюстрирована 23 таблицами и 12 рисунками.

Клиническая характеристика обследованных больных

Обследование 1224 больных проводено в ГПТД Санкт-Петербурга и Санкт-Петербургском НИИ фтизиопульмонологии в период с 2000 по 2004 год. Большинство из них (1194) находились на стационарном лечении в Городском противотуберкулёзном диспансере по поводу туберкулёза и саркоидоза органов дыхания, 30 больных имели впервые установленный туберкулез глаз без специфических поражений других органов. Туберкулез органов дыхания определили у 1018 больных. Среди обследованных пациентов 627 (63%) мужчин и 377 (37%) женщин. Преобладали лица молодого возраста от 20 до 40 лет (671 - 66%). Из общего числа обследованных у 476 (47%) диагностирован инфильтративный, у 220 (22%) диссеминированный туберкулез легких, у 84 (8%) туберкулез внутригрудных лимфоузлов (ТВГЛУ), у 73 (7%) фиброзно - кавернозный, и у 165(16%) туберкулезный плеврит (таблицаї).

Больные с саркоидозом органов дыхания на разных стадиях его развития были в количестве 176 человек. Из них 98 (56%) женщин и 78 (44%) мужчин, в возрасте от 25 до 60 лет.

Всем больным туберкулезом (1018) и саркоидозом (176) проводилось комплексное обследование, включающее: анамнез; общепринятые клинические и лабораторные методы; рентгенологическое обследование; фибробронхоскопию; офтальмоскопическое обследование с использованием традиционных методик.

В результате комплексного офтальмологического обследования 1018 больных туберкулезом у 101 (9,9%) пациента были впервые диагностированы заболевания глаз. Чаще глазная патология у больных туберкулезом легких встречалась среди мужчин (65%). Женщины среди этой группы больных составили соответственно 35%.

Преобладали больные в возрасте от 25 до 50 лет - 69 (68%). До 30 лет глазная патология у больных туберкулезом выявлена у 21 пациента (20,8%), от 31 до 50 лет - у 48 (47,5%),а у больных старше 51 года в 32 (31,7%) случаях. Обращает внимание, что до 30 лет заболевания глаз у больных туберкулезом легких встречались с одинаковой частотой у мужчин и женщин (10 и 11 соответственно). В более старшем возрасте от 31 до 50 лет патология глаз в 2 раза чаще выявлялась у мужчин, чем у женщин (31 и 17 соответственно), а у больных старше 51 года - в 3 раза чаще у мужчин (24 и 8 соответственно).

Комплексное офтальмологическое обследование, проведенное 176 больным активным саркоидозом органов дыхания, выявило 27 (15%) человеке глазными проявлениями саркоидоза.

Среди этой категории больных было 19 (70%) женщин и 8 (30%) мужчин, с преимущественным преобладанием (74%- 20) лиц молодого и среднего возраста. Из них саркоидоз внутригрудных лимфоузлов установлен у пациентов, саркоидоз внутригрудных лимфоузлов и легких - у трех пациентов и саркоидоз легких - у одного пациента.

Все больные с выявленной патологией глаз (158 человек) были разделены на три группы:

Первая основная группа из 101 пациента (І ОГ) с туберкулезными поражениями органов дыхания и впервые выявленной патологией глаз разделена на 3 подгруппы, исходя из нозологических форм заболеваний глаз:

1 подгруппу составили 65 больных туберкулезом легких с гематогенным туберкулезом глаз; 2 подгруппу составили 22 больных туберкулезом легких и ретинопатией; и 3 подгруппу составили 14 больных туберкулезом легких с токсической оптической нейропатией.

Вторая основная группа (II ОГ) была составлена из 27 больных с саркоидозом органов дыхания и глаз. В качестве группы сравнения -30 пациентов- были больные с впервые выявленным изолированным туберкулёзом глаз без поражения легких.

Всем больным основных групп и группы сравнения проводилось общеклиническое обследование: ежемесячно клинический анализ крови, биохимические исследования крови с определением уровня глюкозы, билирубина, трансаминаз (АЛТ, ACT), общего белка, белковых фракций, фибриногена, кальция, исследования крови на HbsAg и антигены вируса гепатита С и ВИЧ, общий анализ мочи. Рентгенологическая диагностика.

Всем обследованным больным выполнялось рентгенологическое обследование в динамике каждые 2 месяца.

При анализе рентгенологической картины уделялось внимание форме, контурам, интенсивности и структуре отдельных очагов. Неправильная полигональная форма очагов, наклонность к слиянию расценивались как проявления диссеминации.

Превалирование нечетких, размытых контуров очагов, однородность или неоднородность тени очага за счет деструкции, изменение легочного рисунка, выражающегося либо полным его отсутствием или зонами ослабления, характеризовали больных с преобладанием экссудативного типа воспалительных реакций.

Выпот в плевральную полость свидетельствовал о ещё большей выраженности выраженной экссудативной реакции.

Четкие контуры очагов, более интенсивные тени отдельных элементов, отчетливая очерченность легочного рисунка за счет периваскулярного и перибронхиального фиброза характеризовали больных с преобладанием продуктивного типа воспалительных реакций. Фибробронхоскопия.

Фибробронхоскопия проведена 98 (77%) больным. Фибробронхоскоп вводился в трахею через нос. При анализе эндоскопической картины учитывалось состояние слизистой оболочки: её отек и гиперемия, соответствующие локализации инфильтрата или каверны в легких, наличие рубцовых изменений сероватого цвета, а также косвенные признаки сдавления вследствие увеличенных внутригрудных лимфоузлов. Диагностика туберкулезных поражений глаз.

Структура заболеваний глаз у больных туберкулезом органов дыхания

В соответствии с поставленными задачами у 1018 больных туберкулезом органов дыхания, находившихся на стационарном лечении в Городском противотуберкулезном диспансере, проведено комплексное офтальмологическое обследование в период с 2000 по 2004 год.

Среди обследованных 627 (61,6%) мужчин и 391 (38,4%) женщин. Возраст больных колебался от 17 до 70 лет. Преобладали больные лица молодого и среднего возраста от 20 до 40 лет. Из общего числа обследованных у 476 (46,7%) диагностирован инфильтративный, у 220 (21,6%) диссеминированный туберкулез легких, у 84 (8,2%) туберкулез внутригрудных лимфоузлов, у 73 (7,2%) фиброзно - кавернозный и у 165 (16,2%) туберкулезный плеврит.

В результате комплексного обследования у 101 (9,9%) пациента были впервые диагностированы заболевания глаз, обусловленные туберкулёзным процессом. В структуре глазной патологии преобладали гематогенные туберкулезные увеиты - 65 (64,3%о) больных. Ретинопатия выявлена у 22 (21,8%) пациентов и токсическая оптическая нейропатия - у 14 (13,9%) больных.

Обследование выявило, что глазная патология у больных туберкулезом чаще встречалась у мужчин (табл. 3). Туберкулезные гематогенные увеиты у мужчин выявлены в 39 (60,0%) случаях. В то же время ретинопатия у мужчин отмечена в 4,5 раза чаще (81,8%), чем у женщин. И оптическая нейропатия, вызванная токсическим влиянием противотуберкулезных препаратов, у мужчин зарегистрирована в 2 раза чаще, чему женщин, и составила у мужчин 71,4% и у женщин 28,6% случаев (табл. 3). По-видимому, это связано с суммацией токсических влияний различных факторов.

Как видно из таблицы 4, гематогенные туберкулезные увеиты встречались у больных в возрасте до 50 лет в 56 (86,1%) случаев. А ретинопатия и токсическая оптическая нейропатия чаще выявлялись у больных старше 50 лет - у 13 (59,1%) и у 10 больных (71,4%) соответственно. Различие в распределении больных туберкулезом и глазной патологией по возрасту достоверно (р 0,001, tf= 32,7) (табл. 4).

У обследованных больных основной группы длительность туберкулеза легких была различной (табл. 5). Больные активным туберкулезом легких с длительностью заболевания до 2-х лет составили большинство - 56,4%) (57 больных). Среди них туберкулез легких был впервые выявлен в 36,6% ( человек). Активный туберкулез регистрировали преимущественно при диссеминированном туберкулезе и туберкулезе внутригрудных лимфоузлов.

Больные из контингента с хроническими формами инфильтративного, диссеминированного и фиброзно-кавернозного туберкулеза, при которых длительность болезни была до 3-х, 4-х лет, 5-ти и более 10 лет, составили 43,6% (44 больных).

Гематогенные туберкулезные увеиты выявлены у 65 из 1018 больных туберкулезом легких, что составило 6,4%. Среди больных с выявленной патологией глаз туберкулезные увеиты составили 64,3%. Как видно из таблицы 6, туберкулез глаз обнаружен у 19 (22,6%) из 84 больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов. Этот показатель оказался самым высоким, и в 2 раза выше, чем у больных диссеминированным поражением легких (р 0,001, точный критерий Фишера = 3,96), у которых он обнаружен в 11,4% случаев (25 из 220). Больные из контингента имели туберкулезные увеиты достоверно реже, чем при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов (р 0,001, точный критерий Фишера = 13,64) и при диссеминированных процессах (р 0,001, точный критерий Фишера = 6,18), только у 2,7% больных (2 из 73). У больных с локализованным туберкулезным процессом в легочной паренхиме туберкулез глаз зарегистрирован только в 3,4% (16 из 476), что в 6,6 раза реже, чем при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов (р 0,001, точный критерий Фишера = 16,42), и в 3 раза реже, чем при диссеминированном туберкулезе (р 0,001, точный критерий Фишера = 13,2). В то же время специфический плеврит сопровождался туберкулезом глаз только в 1,8% случаев (3 из 165), что оказалось самым низким показателем и в более чем в 10 раз реже, чем при туберкулезе внутригрудных лимфоузлов (р 0,001, точный критерий Фишера.= 23,57).

Туберкулезные увеиты были диагностированы у 39 мужчин (60,0%) и у 26 женщин (40,0%). Обращает внимание, что по данным статистики соотношение по заболеваемости туберкулёзом между мужчинами и женщинами составляет четыре (три) к одному, в случае сочетанной патологии - туберкулез глаз у мужчин встречается только в 1,5 раза чаще.

Частота и особенности клинических проявлений гематогенных туберкулезных увеитов у больных различными формами туберкулеза органов дыхания

В структуре туберкулеза глаз, выявленного у больных туберкулезом легких, преобладали очаговые хориоретиниты (52 больных - 80,0%), при этом в большинстве случаев поражение было односторонним (42 больных из 52 -80,8%).

Очаговые хориоретиниты характеризовались наличием единичных (не более 2-3), не склонных к слиянию, гранулематозных очагов хориоидеи. Локализация очагов была преимущественно периферической (у 43 из 52 - 82,6%), поэтому жалоб со стороны органа зрения, а также изменения периферических границ и дефектов поля зрения у больных не вызывала. Чаще встречались хориретинальные очаги в нижней части глазного дна на периферии (у 31 из 43 больных, что составило 72,1%). Вблизи диска зрительного нерва (парапапилярно), очаги выявлены у пяти из 52 больных очаговыми хориоретинитами, что составило 9,6%. У этих больных жалоб со стороны глаз и дефектов полей зрения также не отмечалось. Туберкулезные очаги в заднем полюсе глаза парамакулярно выявлены 4 из 52 (7,7%) больных, при этом отмечалось снижение остроты зрения до 0,2.

Размеры очагов зависели от их локализации на глазном дне. При периферическом расположении туберкулезных очагов размеры их до APD выявлены у 21 из 43 (55,8%), у остальных 19 (44,2%) размеры очагов были больше УгРВ, но не превышали 1PD. Более крупные очаги, больше 1PD, наблюдались у 3 из 4 больных с парамакулярной локализацией очагов. И у одного больного с парамакулярной локализацией и у пяти больных с перипапилярным расположением очагов размеры очагов были больше /zPD, но не превышали 1PD. Активность воспалительного процесса туберкулезных хориоретинитов была различной. Чаще встречались очаги в активной фазе - 29 из 52 (55,8%) больных. В этих случаях туберкулезные очаги в хориоидее имели округлую или овальную форму с нечеткими границами и бело-желтый цвет. Проминенция (возвышение над уровнем окружающей зоны глазного дна) более крупных хориоретинальных парамакулярных очагов не превышала 0,5 D. По результатам биомикроскопии состояние влаги передней камеры глаза у больных с активными очаговыми хориоретинитами в большинстве случаев не менялось. Только у одного из 29 (3,4%) больных зарегистрировано небольшое количество клеточных элементов (1+) в передней камере глаза. При активных очаговых хориоретинитах выявлялись признаки экссудации в стекловидном теле у большинства больных - в 21 (72,4%) случаях. Клеточная реакция 1+, как правило в нижних отделах стекловидного тела, выявлена у пяти из 29 (17,2%) больных. Клеточная реакция 2+, более выраженная над экссудативным хориоретинальным очагом воспаления, отмечалась у большего количества пациентов - в 14 из 29 (48,3%) случаях. В двух из 29 (6,5%) случаях периферические очаговые хориоретиниты бурно развивались, сопровождались геморрагическим компонентом, но при этом острота зрения у больных была высокой (1,0) и жалоб не вызывала.

Туберкулезные очаговые хориоретиниты в неактивной фазе обнаруживались у 23 из 52 (44,2%) больных. Офтальмоскопически они характеризовались наличием ограниченных округлых атрофических изменений сероватого цвета с типичной перифокальной пигментацией в виде кольца, не вызывая жалоб, снижения зрения и дефектов поля зрения. Размеры очагов до YzPD выявлены у 11 из 23 (47,8%) случаев, очаги больше Ут?Т , но не превышающие 1PD, - у 10 из 23 (43,5%) и очаги больше 1PD - у двух из 23 (8,7%). Так же как и при активном очаговом хориоретините более крупные очаги локализовались в заднем полюсе глаза. У одного (4,3%) больного монокулярные остаточные изменения в заднем полюсе глаза (в макулярной области) превышали по площади размер 1PD и характеризовались выраженным субретинальным фиброзом и перифокальной пигментацией. При этом острота зрения была снижена до ОД.

Диссеминированные туберкулезные хориоретиниты были выявлены у 11 из 65 больных гематогенным туберкулезом глаз, что составило 16,9%, и встречались в 5 раз реже, чем очаговые хориоретиниты. Поражение глаз при диссеминированных туберкулезных хориоретинитах, в отличие от очаговых хориоретинитов, в 7 из 11 (63,6%) случаев было двусторонним. Диссеминированные туберкулезные хориоретиниты характеризовались наличием большого количества (пять и более), не склонных к слиянию, очагов на глазном дне. Хориоретинальные изменения преимущественно (у шести из 11- 54,5%) располагались вблизи диска зрительного нерва и на средней периферии сверху и снизу, не вызывая жалоб со стороны органа зрения, а также изменения периферических границ и дефектов поля зрения. Туберкулезные хориоретинальные очаги в средней зоне глазного дна (парамакулярно, у диска зрительного нерва и по ходу сосудистых аркад) отмечались у пяти из 11 (45,5%) больных. При этом чаще, чем при очаговых хориоретинитах (у четырех из 52 -7,7%), выявлялось снижение остроты зрения. Так, острота зрения 0,1 регистрировалась у двух больных, острота зрения 0,2; 0,4 и 0,9 по одному случаю. Снижение зрительных функций наблюдалось у всех больных с неактивными туберкулезными хориоретинитами. Они были обнаружены у четырех из 11 (36,4%) больных и характеризовались наличием множественных изолированных (более пяти) ограниченных округлых атрофических изменений с типичной перифокальной пигментацией в виде кольца.

Сравнительная характеристика туберкулезных и саркоидозных увеитов

Воспалительные заболевания глаз в 2,4 раза чаще выявляли при саркоидозе (15,3% - 27 из 176), чем при туберкулезе органов дыхания (6,4% - 65 из 1018). Данное различие достоверно (р 0,001).

Сравнительный анализ клинической картины поражений глаз у больных саркоидозом и туберкулезом органов дыхания, проведенный между 27 пациентами II ОГ и 65 пациентами І ПОГ, показал, что гематогенный туберкулез глаз (I ПОГ) и саркоидозные увеиты (II ОГ) встречали чаще у больных молодого и среднего возраста - до 50 лет (58 из 65 (89,2%) больных туберкулезом и 20 из 27 (74,1% ) больных саркоидозом). Но достоверно чаще (р 0,01) туберкулезные увеиты регистрировали у мужчин (39 из 65 - 60,0%), что в 2 раза больше, чем среди больных саркоидозным поражением глаз, которое в большинстве случаев выявляли у женщин (19 из 27 - 70,4%). Возможно, это связано с преобладанием туберкулеза органов дыхания у мужчин, в 3 - 4 раза чаще по сравнению с женщинами.

Комплексное обследование обнаружило, что сопутствующая гипертоническая болезнь достоверно чаще (р 0,002) встречалась у больных саркоидозными увеитами 37,0%) (10 из 27) против 6,1%) (четыре из 65) больных I ПОГ. Вероятно, гипертоническая болезнь, вызывая нарушение микроциркуляции, способствует более частому возникновению воспалительных заболеваний глаз при саркоидозе.

Офтальмологическое обследование выявило, что снижение остроты зрения ниже 1,0 и наличие жалоб со стороны органа зрения достоверно чаще (р 0,001) отмечали у больных саркоидозными увеитами (у 14 из 27 - 51,9%), в то время как у больных туберкулезом глаз и легких всего в 12 из 65 (18,4%) случаев, что в 2,8 раза реже (табл.22). Это объясняет случаи выявления саркоидоза, когда больные обращаются с жалобами на снижение зрения к офтальмологу.

В структуре глазной патологии в обеих группах преобладали (р 0,05) поражения заднего отдела глаза. Так, туберкулезные хориоретиниты регистрировали в 96,9% (63 из 65) случаев, саркоидозные хориоретиниты в 70,4% (19 из 27) случаев. Следует отметить, что передние увеиты в группе больных туберкулезом составили всего 3,1% (два случая), а в группе саркоидозных поражений глаз - 25,9% (7 случаев).

Как указывалось выше, гематогенные туберкулезные увеиты были в разной степени активности, поэтому анализ клинических офтальмологических признаков заболеваний заднего отдела глаза проводили между 36 больными (из І ПОГ) с активными туберкулезными и между 19 больными (из II ОГ) саркоидозными хориоретинитами (табл. 23). Из представленной таблицы видно, что поражение глаз при активных туберкулезных хориоретинитах у большинства больных туберкулезом легких было односторонним - в 26 из 36 (72,2%о) случаев, в отличие от саркоидозных увеитов, которые у 12 из 19 (63,2%) пациентов рагистрировали на двух глазах (р 0,01). В I ПОГ туберкулезные поражения, у 80,6%) (29 из 36) больных характеризовались наличием единичных (не более трех) очагов на глазном дне, а в II ОГ достоверно чаще (р 0,01) встречали множественные (более трех) очажки - у 57,9% (11 из 19) пациентов. В то же время у большинства больных обеих групп размеры хориоретинальных изменений достоверно не отличались и чаще выявлялись очаги больше Уг PD (69,4% и 57,9%). Как в I ПОГ (61,2%), так и в II ОГ (84,2%), преимущественно воспалительные повреждения фиксировали на периферии глазного дна. Почти в одинаковом проценте случаев (83,4% и 84,2%) в сравниваемых группах выявляли экссудативные изменения в стекловидном теле. Хотя геморагический компонент в I ПОГ регистрировали в 2,5 раза реже (13,9%), чем в II ОГ (35,7%), данное различие не оказалось статистически достоверным (р 0,05).

Похожие диссертации на Особенности выявления, клиники и лечения заболеваний глаз у больных туберкулезом и саркоидозом органов дыхания [Электронный ресурс]

Клинико-генетические особенности патогенеза туберкулеза органов дыхания у подростковКондакова Марина Николаевна

Психовегетативные особенности подростков, больных туберкулезом органов дыханияЛукашова Елена Николаевна

Особенности клинического течения и эффективность лечения больных туберкулезом органов дыхания с первичной лекарственной устойчивостью возбудителяДанилова Елена Владимировна

Особенности клинического течения и эффективность комплексного лечения распространенных процессов туберкулеза органов дыхания у подростковРусакова Лариса Ивановна

Эволюция бронхообструктивного синдрома у больных активным туберкулезом органов дыханияЩербакова Галина Владимировна

Значение динамического диспансерного наблюдения для предупреждения развития рецидива туберкулеза органов дыхания из III группы диспансерного учетаВязкова Наталья Николаевна

Организация выявления больных туберкулезом органов дыхания в условиях столичного мегаполисаГорбунов Александр Викторович

Эффективность лечения впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у детей старшего возраста и подростковЕршова Наталья Германовна

Значение гиперергической чувствительности к туберкулину в диагностике туберкулеза органов дыхания и формировании групп риска у детей и подростковКузьмина Инна Камильевна

Лучевая диагностика туберкулеза органов дыхания у детей и подростков в пред- и послеоперационном периоде.Легеза Сергей Михайлович