Введение к работе
Актуальность темы
Начиная с 2003 года в России отмечается стабилизация эпидемиологических показателей по туберкулезу, однако сохраняется частое выявление запущенных и увеличение частоты прогрессирующих форм заболевания, а также нарастание первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ) (Митинская Л. А., 1995, 1999; Фирсова В.А., 2001, Аксёнова В. А. 2002, Овсянкина Е.С. 2006, Ерохин В. В. 2009). Повышение эффективности лечения этой группы больных туберкулёзом зачастую могут быть достигнуты хирургическими методами (Гиллер Д. Б., 2006). Вместе с тем, в современной научной литературе хирургическому лечению туберкулеза у детей и подростков посвящены немногочисленные работы. Особое значение для определения объема и тактики хирургического лечения имеет точная диагностика локализации и распространенности туберкулезного процесса.
Основным методом лучевой диагностики туберкулеза органов дыхания у детей и подростков остаётся традиционное рентгенологическое исследование (Китаев В. В., Зубарев А. В, 1992; Бондарь и соавт., 2002; Gavelli G et. al., 2002). Последние десятилетие отмечено стремительным внедрением в медицинскую практику компьютерной томографии (РКТ), которая позволяет выявить патологические изменения, невидимые или недостаточно четко различимые при традиционном рентгено-томографическом исследовании (Тюрин И. Е., 1998, 2002; Лазарева Я. В., 2005; Юдин А. Л., 2007).
Данные РКТ позволяют избежать необоснованного применения инвазивных методов исследования, однако компьютерная томография не предполагает частого использования из-за относительно высокой лучевой нагрузки на организм больного ребёнка и ограничений, связанных с состоянием пациента в раннем послеоперационном периоде (Винярский А. Г., 1998; Goodman Т. R., et al., 1999). Вместе с тем, отсутствует единое мнение о роли РКТ в определении показаний к хирургическому методу лечения.
В повседневной клинической практике контроль за состоянием грудной полости после различных оперативных вмешательств осуществляется в основном с помощью рентгенологического исследования
2 (Харченко В. П. с соавт., 2000; Репик В. И., 2003). Наиболее частому рентгенологическому исследованшо больные подвергаются в течение первых двух-трех недель после операции, за этот сравнительно небольшой промежуток времени больной в целом получает значительную лучевую нагрузку.
В этой связи заслуживает внимания внедрение малодозовой цифровой рентгенографии (ЦР), а также использование в послеоперационном периоде ультразвукового исследования (УЗИ). Это дает возможность снизить лучевую нагрузку на пациента, что особенно актуально в детской и подростковой практике. Имеются работы о применении ЦР и УЗИ плевральной полости у детей в послеоперационном периоде (Эргешов А. Э., 1995, 2006; Митьков В. В., 2003, Васильева Н. П., 2005, Перфильев А. В., 2007).
Однако данные сравнительного анализа диагностической эффективности эхографии и цифровой рентгенографии у детей и подростков в послеоперационном периоде лечения туберкулеза легких в литературе отсутствуют. Не освящены также вопросы комплексной лучевой диагностики на этапах хирургического лечения.
Таким образом, в настоящее время не существует единого методического подхода в комплексной лучевой диагностике туберкулёза органов дыхания у детей и подростков в предоперационном и послеоперационном периоде. Исходя из этого, актуальным является создание оптимального алгоритма лучевой диагностики туберкулёза легких у детей и подростков с учетом снижения лучевой нагрузки на этапах хирургического лечения.
Цель исследования
Оптимизация лучевой диагностики туберкулеза органов дыхания у детей и подростков с использованием наиболее информативных и безопасных методов на различных этапах хирургического лечения.
Задачи исследования
1. Провести сравнительную оценку информативности РКТ и
традиционных рентгеновских методик для определения показаний и объема
оперативного вмешательства у детей и подростков с туберкулезом органов
дыхания в предоперационном периоде.
2. Провести сравнительный анализ диагностической эффективности
з аналоговой и цифровой рентгенографии в послеоперационном периоде у детей и подростков, оперированных по поводу туберкулеза органов дыхания.
-
Провести сравнительный анализ диагностической эффективности ультразвукового и рентгенологического методов исследования у детей и подростков в раннем послеоперационном периоде.
-
Разработать рекомендации по лучевой диагностике туберкулеза органов дыхания у детей и подростков в предоперационном и в раннем послеоперационном периодах.
Научная новизна
Впервые у детей и подростков, больных туберкулёзом, проведено комплексное лучевое исследование и дана сравнительная оценка эффективности применения в предоперационном периоде традиционных рентгенологических методов и рентгеновской компьютерной томографии. Установлена диагностическая информативность при оценке распространенности и особенностей рентгено-морфрлогического субстрата в лёгких при проведении компьютерной томографии, что является необходимым условием для решения вопроса о тактике и объеме оперативного вмешательства у детей и подростков.
Впервые у детей и подростков, больных туберкулезом органов дыхания, проведен сравнительный анализ эхографии и цифровой рентгенографии в раннем послеоперационном периоде. Показаны информативность, значимость и необходимость комплексного применения указанных исследований в раннем послеоперационном периоде.
Впервые разработаны рекомендации по применению у детей и
подростков рентгенологических, компьютерно-томографических и
ультразвуковых методов исследования в предоперационном и послеоперационном периодах.
Практическая значимость работы
Разработанный алгоритм исследований даёт возможность на предоперационном этапе с наибольшей степенью достоверности оценить характер изменений в лёгких, и на основе полученной информации определить целесообразность оперативного лечения, вид и объем планируемой операции, снизить лучевую нагрузку.
Рекомендации по использованию методов УЗИ и ЦР позволяют следить за динамикой изменений в лёгких и плевре в раннем
4 послеоперационном периоде и, в случае необходимости, своевременно провести коррекцию проводимого лечения, а также значительно снизить лучевую нагрузку у детей и подростков.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в клиническую практику работы детско-подросткового отдела ЦНИИТ РАМН, а также используются в качестве учебно-методических материалов на циклах повышения квалификации врачей.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании детско-подросткового отдела, отдела фтизиатрии, клинико-диагностического отдела, отдела легочной хирургии 18 марта 2009 г.
Результаты проведенных исследований доложены на конференциях молодых ученых ЦНИИТ РАМН (г. Москва, 2008, 2009 гг.), на конференциях молодых ученых, посвященных актуальным вопросам клинической и экспериментальной медицины (г. Москва, 2008, 2009 гг.), на совместном заседании отделов фтизиатрии и лучевой диагностики ЦНИИТ РАМН (г.Москва, 2009 г.), на всероссийском конгрессе «Радиология 2009» автор удостоен премии им. Ю.Н. Соколова за лучшую научную работу по лучевой диагностике (Москва, 2009 г.).
Публикации
По материалам исследования опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 из них в центральной печати.
ОбьеіМ и структура работы
Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с изложением материалов и результатов проведенных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. В диссертации представлены 27 таблиц, 18 рисунков и 1 схема. Библиографический указатель включает в себя 275 наименований: 203 отечественных и 72 иностранных источников.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Проведение компьютерной томографии на этапе предоперационной подготовки детей и подростков является обязательным и позволяет правильно определить объем и характер оперативного вмешательства, что не возможно при использовании традиционных рентгенологических методов
5 исследования.
-
РКТ является самой информативной среди методов лучевой диагностики при выявлении кальцинации во впутригрудпых лимфатических узлах.
-
В послеоперационном периоде методом выбора является метод цифровой рентгенографии, который, не уступая по чувствительности традиционному рентгенологическому исследованию, позволяет снизить лучевую нагрузку, что особенно важно у детей и подростков.
-
Ультразвуковое исследование необходимо у детей и подростков в послеоперационном периоде, поскольку именно этот метод является наиболее информативным при выявлении изменений в плевре.
Материалы и методы исследования
В работе анализируются результаты комплексного обследования детей и подростков с различными формами туберкулеза органов дыхания, которым проведено оперативное лечение в хирургическом отделении ЦНИИТ РАМН. Всего обследовано 112 человек, из них 49 мальчиков и 63 девочки. Преобладали подростки в возрасте 15-17 лет (73,%).
Патологические изменения в легких у детей и подростков, направленных на оперативное лечение, были представлены фиброзно-кавернозным и кавернозным туберкулезом легких в 47,3% случаев, диагнозом «туберкулема» в 37,5% случаев, туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ) в 7,2% случаев, эмпиемой плевры туберкулезной этиологии в 8,0% случаев. Таким образом, на оперативное лечение направлялись преимущественно дети и подростки с распространенными и тяжелыми формами туберкулеза.
При поступлении в клинику больным проводилось клинико-лабораторное обследование, а также традиционная аналоговая рентгенография, цифровая рентгенография, ультразвуковое исследование, рентгеновская компьютерная томография. Весь операционный материал подверпгут гистологическому исследованию.
При выявлении микобактерий туберкулеза методом посева проводилось обязательное исследование лекарственной чувствительности. Положительные результаты посева были выявлены у 55 больных (49,1%). Лекарственная устойчивость к препаратам первого и второго ряда - у 47
(85,4%).
Традиционное аналоговое рентгенологическое исследование больных проводилось по стандартной методике: рентгенография (АР) органов грудной полости в прямой и боковой проекциях, а также по показаниям, дополненная линейной томографией (ЛТ).
Спиральная компьютерная томография выполнялась в алгоритме высокого разрешения на компьютерном томографе Somatom «Smile» с использованием стандартного протокола исследования. Весь полученный материал фиксировался на рентгеновскую плёнку и оптические диски для последующей компьютерной обработки на аппаратно-программном комплексе «Jemis», где выполнялась как качественная, так и количественная обработка изображения.
Цифровая рентгенография выполнялась на стационарном, а также палатном аппаратах для аналоговой рентгенографии с использованием оборудования для оцифровки данных фирмы «FUJUFILM» «FCR Capsula X».
Ультразвуковое сканирование грудной полости проводилось в ранние и отдалённые сроки после операции на ультразвуковом аппарате «Esaote Cans Plus» с использованием конвекционных датчиков частотой 3,5 МГц и дополнительно 5 и 7,5 МГц.
Оценка результатов исследования
Материалы диссертационного исследования подвергнуты статистической обработке. Определена статистическая достоверность различий между показателями при различных формах туберкулеза органов дыхания с использованием критериев Стьюдента и Вилкоксона. Разработан оптимальный алгоритм лучевой диагностики туберкулёза органов дыхания у детей и подростков с учетом различных показателей комплексного обследования.
