Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Неспецифические заболевания лёгких как «группа риска» и провоцирующий фактор, заболевания туберкулёзом органов дыхания 11
1.2. Проблемы выявления сочетанной патологии: ХНЗЛ и туберкулёза 17
Глава 2. Характеристика материала и методы исследования 26
Глава 3. Факторы риска заболевания туберкулёзом органов дыхания у детей с ХНЗЛ 45
Глава 4. Особенности клинических проявления туберкулёза органов дыхания у детей и подростков с ХНЗЛ 64
Заключение 98
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Список использованной литературы 112
- Неспецифические заболевания лёгких как «группа риска» и провоцирующий фактор, заболевания туберкулёзом органов дыхания
- Характеристика материала и методы исследования
- Факторы риска заболевания туберкулёзом органов дыхания у детей с ХНЗЛ
- Особенности клинических проявления туберкулёза органов дыхания у детей и подростков с ХНЗЛ
Неспецифические заболевания лёгких как «группа риска» и провоцирующий фактор, заболевания туберкулёзом органов дыхания
В большинстве случаев для развития заболевания необходимо не только инфицирование МВТ, но и наличие факторов, снижающих общую резистентность организма и местный (в органе-мишени) иммунитет. Учитывая, что «излюбленной» локализацией туберкулёза является внутригрудная, вполне естественным является интерес фтизиатров к заболеваниям бронхолёгочной системы. Группа этих заболеваний, получившая название ХНЗЛ, является и многочисленной, и широко распространенной, и биологически значимой для состояния местного иммунитета бронхолёгочной системы [17, 66, 134].
Установлено, что дети из «групп риска» по заболеванию туберкулёзом с наличием неспецифических заболеваний легких, заболевают туберкулезом в 6,5 раза чаще, чем дети без наличия неспецифической патологии органов дыхания. Осложненные формы туберкулеза в 2 раза чаще встречаются у детей, страдающих неспецифическими заболеваниями легких. При сочетании туберкулёза и неспецифических процессов в 3,4 раза чаще отмечается волнообразное течение туберкулезного процесса вследствие обострения неспецифического заболевания бронхолёгочной системы. Полное рассасывание патологических изменений в легких у детей, больных туберкулезом, в сочетании с ХНЗЛ, в результате специфической и неспецифической химиотерапии отмечается в 4,8 раза реже, чем у больных только туберкулезом органов дыхания. Большие остаточные изменения в виде фиброза легочной ткани, плотных или кальцинированных очагов в дальнейшем могут быть базой для возникновения рецидива туберкулеза или развития хронической пневмонии у детей с ХНЗЛ [74].
Высокий риск развития туберкулёза у детей с наличием неспецифической патологией органов дыхания показало исследование, проведенное А.Ж.. Мажитовой, Т.В. Ванечкиной и Ж.К. Ахтановой в 1987 году [64]. Анализ уровня заболеваемости неспецифической патологией у больных туберкулёзом детей показал, что 34,2% детей до заболевания туберкулёзом часто болели простудными заболеваниями, а у 6% детей неспецифические заболевания возникали на фоне имеющегося локального туберкулёза. Следовательно, частые простудные заболевания ослабляют защитные силы организма и создают угрозу заражения и заболевания туберкулезом, на что указывают и другие авторы [26, 74].
По данным Кирюхиной Л.С. (1991 г.), определенное значение имел характер предшествующих туберкулезу заболеваний, возникших у 82,5% детей. Чаще всего отмечены неспецифические заболевания органов дыхания, детские инфекции, хронический тонзиллит. Сопутствующие заболевания имелись у 32% детей. У подростков чаще встречались хронические тонзиллиты, хронические неспецифические заболевания легких. Отмечено, что у всех подростков, у которых имелся распад легочной ткани, выявлялись сопутствующие заболевания, утяжеляющие течение туберкулеза [52]. Орлов В.Л. (1988 г.), считает, что туберкулезная инфекция чаще развивается на фоне более выраженных морфологических изменений бронхолегочной системы [86].
Кроме того, при наличии сопутствующих туберкулёзу неспецифических заболеваний лёгких значительно изменяется клиническая картина течения и туберкулёза, и патологии бронхолегочной системы неспецифического генеза [42].
Туберкулёзный процесс, локализовавшийся в измененных участках лёгкого, отличался не только распространенностью, но и склонностью к распаду, бронхогенному обсеменению с наличием бактериовыделения. Также авторы пришли к заключению, что у большей части больных ХНЗЛ может отмечаться довольно острое проявление вновь возникшего туберкулеза с утяжелением клинической картины болезни [117].
Экспериментальное исследование, проведенное Хитриной Г.В., Уваровой О.А. и Гедыминым Л.Е. в 1983 г. показало, что течение хронических неспецифических воспалительных заболеваний легких на фоне туберкулеза имеет свои особенности. Клиницистам хорошо известны сложности диагностики этих процессов при их сочетании, тяжесть течения и трудности в лечении. Однако многие стороны патогенеза этих процессов при их сочетании оставались неясными. С целью прояснения патогенеза течения неспецифических заболеваний лёгких на фоне имеющегося туберкулёза был поставлен эксперимент на 90 морских свинках. Изучение гистологических и гистохимических препаратов позволило выявить некоторые особенности течения неспецифической пневмонии на фоне туберкулеза у экспериментальных животных. У животных на фоне леченого туберкулеза и леченой пневмонии через 7 дней значительно уменьшились фокусы неспецифического воспаления. В отдаленных от зоны пневмонии участках легкого нарастало формирование коллагеновых волокон. Рассосались очаги туберкулезного воспаления и неспецифической пневмонии. Однако, в отличие от всех других групп, в легочной ткани отмечалась значительная эмфизема.
Сочетанное течение неспецифической пневмонии и туберкулеза характеризовалось прогрессированием туберкулезного процесса в виде диссеминации и неспецифического воспаления с появлением через 2 месяца после возникновения первых признаков воспаления второй волны пневмонии. Пневмония у незараженных туберкулезом животных отличалась преобладанием нейтрофилов. В зоне пневмонии наблюдались локальные поражения бронхов в виде их расширения и деформации с инфильтрацией стенок клеточными элементами.
У животных без туберкулеза фибриллообразование в зоне пневмонии четко выявлялось уже через 7 дней после ее возникновения. В отличие от первой группы не было отмечено значительного дальнейшего нарастания интерстициальных изменений, и через 2 месяца фиброз в значительной степени рассасывался. [112]. Худзик Л.Б., Толканица В.А., Кагаловский Г.М. и соавт. (1984 г.) считают, что при развитии на фоне специфического процесса неспецифической пневмонии в эволюции этих патологических процессов участвует и система гемостаза. На основании проведенных исследований авторы делают вывод о том, что больным инфильтративным туберкулезом и неспецифической пневмонией свойственны различия в коагуляционных и литических свойствах крови [117].
При острых и затяжных пневмониях преобладает гиперкоагуляция и происходит ослабление защитных фибринолитических механизмов. Вследствие недостаточной активации фибринолиза при данной легочной патологии возможно развитие спаек, сращений, карнификации. Сочетание же пневмонии и туберкулёза органов дыхания приводит к изменению коагулограммы в зависимости от тяжести и преобладания специфического или неспецифического процессов. Если превалируют туберкулезные изменения в легких, то в коагулограмме отмечается увеличение фибринолитического потенциала крови и, как следствие — наклонность к кровохарканию. При распространенном неспецифическом лёгочном заболевании на фоне туберкулеза наблюдается большая активация коагуляционных свойств крови, что повышает вероятность возникновения тромбозов и тромбоэмболии. [10].
Тесная взаимосвязь заболеваний предполагает наличие общих звеньев в патогенезе туберкулеза и неспецифической пневмонии [131]. Одним из этих звеньев являются изменения бронхиального дерева. Применение в клинике бронхологических методов диагностики, особенно бронхографии, позволило исследовать тонкие изменения структуры и функции бронхолегочной системы [186, 195, 206]. Неспецифическая пневмония локализовалась в противоположном легком у 90%, а у 10% - в том же легком, где обнаружен туберкулезный процесс. При сочетании туберкулеза и пневмонии в одном легком при бронхологическом исследовании диагностировались бронхоэктазы крупных бронхов, однако вблизи локализации активных туберкулезных изменений преобладало эмфизематозное вздутие, рарефикация мелких бронхов и их характерная деформация. Проведенный анализ показал наличие прямой патогенетической связи между изменениями бронхов при туберкулёзе и неспецифической пневмонии. Установлено достоверное снижение бактерицидной активности секрета бронхов при их поражении, следовательно, определение указанного показателя можно использовать в качестве ориентировочного метода диагностики заболеваний бронхов [131, 150,153, 160, 173, 177, 183].
В 1984 году А.Н. Калюк в своей работе описала нарастание частоты инфицированности бронхиального секрета у 82% больных с сопутствующим ХНЗЛ, чем она и определила нарушение защитных механизмов слизистой оболочки бронхов. Снижение нормальной элиминации микробов из дистальных дыхательных путей возникает при любых проявлениях туберкулезной инфекции в органах дыхания, но особенно ярко выражено при сопутствующем туберкулёзу легочном процессе неспецифической этиологии [50]. і
Характерными особенностями течения туберкулеза у подростков, страдающих хроническим или часто повторяющимися неспецифическими заболеваниями легких, являлось бессимптомное или подострое начало заболевания, склонность к гиперергической реакции на туберкулин, распад легочной ткани, бактериовыделение, катаральный неспецифический эндобронхит и замедленное течение заболевания [2, 3, 9, 30, 36]. Подростки, имевшие в анамнезе хронические или часто повторяющиеся неспецифические заболевания органов дыхания, и во время лечения туберкулеза подвержены ОРВИ, особенно в первые 3 месяца лечения и в период сезонных вспышек. Внутрибольничная инфекция (ОРВИ, грипп) нередко приводит к обострению туберкулезного процесса [83].
Характеристика материала и методы исследования
Исследование проводилось на базе стационара Якутского научно-исследовательского института туберкулёза и противотуберкулёзных диспансеров Республики Саха (Якутия) в период с 2002 по 2005 гг.
Для исследования структуры заболеваемости ХНЗЛ среди детско-подросткового контингента ПТД были проанализированы анкетные сведения о 2362 детях и подростках, состоящих на учете противотуберкулёзных диспансеров с различными проявлениями туберкулёзной инфекции. Анкетирование проводилось в городе Якутске и четырёх районах (двух промышленных и двух сельских) Республики Саха (Якутия) за 5 лет (с 1997 по 2001 гг.), составивших первую группу исследуемых детей и подростков.
Для выявления наличия различной неспецифической патологии органов дыхания до развития локального туберкулеза, нами были проанализированы анамнестические данные 234 больных туберкулёзом. Эти пациенты наблюдались по активной группе диспансерного учета в течение 1 года и находились на лечении в стационарах клиники ЯНИИТ или наблюдались в ПТД, где возможно полноценное обследование детей и подростков, как по поводу туберкулёза, так и по поводу сопутствующей неспецифической патологии органов дыхания.
Кроме того, для изучения особенностей взаимодействия туберкулёза и хронической неспецифической патологии нами были изучены три группы детей и подростков, которым было проведено обследование с использованием различных современных методов исследования:
- с туберкулёзом органов дыхания без сопутствующей патологии (50 человек);
- с сочетанием внутригрудного туберкулёза и ХНЗЛ (50 человек); - дети и подростки без туберкулёза, но с имеющейся хронической неспецифической патологией органов дыхания (50 человек), обследованных в Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии. Всего рассмотрены сведения о 2746 детях и подростках.
Численность детей и подростков из контингентов ПТД, взятых на обследование за период с 1997 по 2001 годы (по статистическим данным) представлена в таблице 1.
Из таблицы видно, что наибольшее число детей, включенных в данное исследование, проживали в г. Якутске и промышленных районах Республики Саха (Якутия) - Нерюнгринском и Усть-Майском. Численность такого контингента из сельских районов Якутии в 23,4 раза меньше, чем в промышленных районах. Из этого числа детей к исследованию были привлечены те пациенты, у которых помимо фтизиатрического диагноза имелась неспецифическая патология, отражённая в амбулаторной карте ребёнка. Половозрастные характеристики детей и подростков, вошедших в исследование структуры заболеваемости ХНЗЛ у детей из контингентов ПТД, представлены в таблице 2.
Как видно из таблицы, наибольшая часть детей находилась в возрастной категории от 3 до 6 лет, что составляет 38,9% от всех детей, привлеченных к данному исследованию. Также в работе были использованы данные школьников, составивших 38,2%. При этом количество мальчиков и девочек было практически одинаковое.
Вторая группа - 234 ребёнка с теми или иными локальными формами туберкулёза органов дыхания, которые прошли стационарное обследование как по поводу туберкулёза, так и по поводу неспецифической патологии органов дыхания. При этом 11 детей получили достаточное обследование в противотуберкулёзных диспансерах и стационарах по месту жительства. Целенаправленное дообследование в стационарах Якутского НИИ туберкулеза Министерства здравоохранения PC (Я) было проведено 223 детям и подросткам. Всем детям из этой группы было проведено комплексное обследование, включающее подробный сбор анамнеза, физикальное и лабораторное обследование, клиническую туберкулинодиагностику, рентгеновское обследование, компьютерную томографию органов дыхания, перфузионную сцинтиграфию легких с томосцинтиграфией, фибробронхоскопию с забором бронхоальвеолярной лаважной жидкости на цитоморфологическое, бактериологическое обследование и спирографию.
Из таблицы 3 видно, что в данном исследовании преобладали дети в возрастной группе от 3 до 6 лет, которые составили 40,6% от общего количества детей и подростков, а также дети школьного возраста, составившие 35,9% (84 ребёнка). Значимой разницы в половом составе детей нет.
При анализе анамнестических данных наиболее важное значение придавалось эпидемиологическому анамнезу - контактам больных детей и подростков с больными туберкулёзом. Сведения об этих контактах представлены в таблице 4.
Из таблицы видно, что у большинства детей из этой группы (141 ребёнок - 60,3%) был установлен контакт с больным туберкулёзом. Причем большая часть установленных контактов была с больным бактериовыделителем (116 случаев - 49,6%). В 88 случаях (37,6%) контакт носил тесный близкородственный характер (отец, мать, брат, сестра, бабушка, дед больного). Среди квартирных контактов весьма значительное место (11,1%) занимали контакты с более дальними родственниками больного (дядя, тётя, двоюродные брат и сестра).
При этом следует отметить, что двойной контакт с больными туберкулёзом имел место у 15 детей (6,4% случаев); тройной - у одного ребёнка (0,4%). Двое детей (0,9%) проживали в очаге смерти больного туберкулёзом. Контакт с больными полирезистентным туберкулёзом, выделяющими микобактерии, устойчивые к трём и более противотуберкулёзным препаратам, имел место у 15 больных (6,4%).
Химиопрофилактика была проведена у 141 (60,3%) детей и подростков. При этом объём химиопрофилактики был у всех получивших её детей примерно одинаковым - 1 противотуберкулёзный препарат (чаще всего — изониазид из расчета 10 мг/кг веса) в течение трёх месяцев. У 12 детей (5,1%) курс химиопрофилактики был проведен не полностью. Одним из наиболее важных профилактических мероприятий является вакцинация и ревакцинация детей БЦЖ. Сведения о вакцинации и ревакцинации БЦЖ больных туберкулёзом детей и подростков представлены в таблице 5.
Из таблиц 5 и 6 видно, что большинство детей (85,5%) были вакцинированы БЦЖ; 14,5% - ревакцинированы, а 4,3% подростков получили вторую ревакцинацию. Не вакцинированы БЦЖ лишь 34 ребёнка (14,5%). У подавляющего числа детей и подростков поствакцинные знаки выражены (146 человек — 62,4%) или даже большие (44 человека - 18,8%). Полученные данные свидетельствуют о достаточном объёме и качестве противотуберкулёзной вакцинации, проводимой детям в Республике Саха. Тем не менее, противотуберкулёзная вакцинация не смогла предохранить этих детей от заболевания локальными формами туберкулёза органов дыхания. Все дети из этой группы получили полноценное обследование в Якутском НИИ туберкулёза или клиниках Республики Саха, в том числе и физикальное обследование, при котором у многих детей были выявлены симптомы интоксикации, параспецифические реакции или симптомы поражения тех или иных систем и органов. Данные этих обследований представлены в таблице 7.
Факторы риска заболевания туберкулёзом органов дыхания у детей с ХНЗЛ
Хронические воспалительные заболевания легких у детей, инфицированных микобактериями туберкулеза, увеличивают вероятность возникновения заболевания, а у больных локальными формами туберкулеза легких усугубляют его течение [1]. Данная глава посвящена исследованию эпидемиологии и нозологической структуры этой группы заболеваний.
Для исследования динамики структуры и частоты встречаемости ХНЗЛ у детей из контингентов ПТД был проведен анализ медицинской документации 2362 детей и подростков, состоящих на учете противотуберкулёзных диспансеров в городе Якутске и четырёх районах Республики Саха (Якутия) за 5 лет (с 1997 по 2001 гг.).
Результаты этого исследования приведены в таблице 18.
Из таблицы видно, что наиболее выраженная тенденция роста распространенности ХНЗЛ среди данных контингентов была в г. Якутске - с 5,6 на 1000 контингентов в 1997 году до 10,5 в 2001. В определенной мере она наблюдалась и в промышленных районах: с 3,7 на 1000 контингентов в 1997 году до 4,8 в 2001. Результат статистически значимый.
В сельских же районах уровень распространенности ХНЗЛ был стабильно низким (в 1997 году — 0,6; в 2001 году — 0,5), что, скорее всего, не отражает истинного положения. Низкие показатели выявления ХНЗЛ в большей степени, вероятно, свидетельствуют о недостаточном уровне оказания специализированной педиатрической помощи (вплоть до отсутствия отдельных «узких» специалистов) в сельских районах. В городе Якутске за последние несколько лет отмечается интенсивное развитие педиатрической службы открыты современные стационары и консультативно-диагностические поликлиники. Это позволило повысить качество диагностики и увеличить число выявленных случаев ХНЗЛ и другой соматической патологии. Следовательно, уровень распространенности ХНЗЛ среди детских и подростковых контингентов в г. Якутске можно признать отражающим реальное положение, а в сельских районах имеет место недовыявление данной патологии.
Из таблицы 19 видно, что общее число детей с неспецифической патологией органов дыхания растёт. Причем, если в 1997 году более чем в половине случаев (58,2%) у детей выявлялся хронический бронхит, то в последующие годы отмечалась тенденция к увеличению в структуре ПТД острых пневмоний. В 2001 году удельный вес острых пневмоний составил 47,8%. Количество детей с бронхиальной астмой выросло, однако, их удельный вес в структуре неспецифической патологии несколько снизился (с 14,2% в 1997 году, до 12,4% в 2001 году). Генетически обусловленная патология у детей из контингентов ПТД все эти годы находилась на одном уровне по численности.
Для исследования частоты ХНЗЛ как фактора риска возникновения туберкулёза органов дыхания был проведен анализ наличия и нозологической структуры сопутствующей неспецифической патологии бронхолёгочной системы у 234 детей и подростков, проходивших основной курс лечения по поводу имеющегося туберкулёза органов дыхания. У части этих детей ещё до выявления у них туберкулёза и углубленного обследования в противотуберкулёзном диспансере или пульмонологическом стационаре имелся диагноз неспецифической патологии органов дыхания. При этом дети из этой группы фактически находились в тех же условиях, что и остальные дети из контингентов противотуберкулёзного диспансера. Учитывая это обстоятельство, мы посчитали целесообразным проанализировать данные из амбулаторных карт этих детей с целью выявления неспецифической патологии органов дыхания. Результаты этого исследования отражены в таблице 20
Как видно из таблицы 20, уровень неспецифической бронхолёгочной патологии у детей с активным туберкулёзом органов дыхания гораздо выше, чем у детей из контингентов противотуберкулёзных диспансеров в целом. Также из таблицы следует, что к группе детей высокого риска относятся дети с хроническими и рецидивирующими бронхитами (31,6 и 12,8%, соответственно). Все остальные группы детей, включая часто болеющих детей и детей с врождённой патологией органов дыхания, относятся к группе невысокого риска. Данное обстоятельство подтверждает априорное отнесение ХНЗЛ к факторам риска по заболеванию туберкулёзом органов дыхания. В связи с этим нами проанализированы факторы, предшествовавшие заболеванию туберкулёзом органов дыхания у детей и подростков с ХНЗЛ. На рисунке 1 представлены заболевания, наиболее часто предшествовавшие (или сопутствующие) различным формам туберкулёза органов дыхания у детей и подростков.
График на рисунке 1 подтверждает, что к группе высокого риска по заболеванию туберкулёзом относятся дети с хроническими и рецидивирующими бронхитами, а также дети, перенесшие пневмонию. Кроме наиболее часто встречающихся сочетанных патологий, отмечены также единичные случаи сочетания туберкулёзного плеврита и очагового туберкулёза с рецидивирующим бронхитом (по 1 случаю), туберкулёза бронха и туберкулёмы с бронхиальной астмой и хроническим бронхитом (по 2 случая). Один ребёнок с диссеминированным туберкулёзом в анамнезе перенёс правостороннюю пневмонию, а в одном случае туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов также сочетался с хроническим бронхитом на фоне аномалии развития бронхиального дерева.
Учитывая лишь достоверные сочетания, можно с уверенностью говорить о том, что предшествующие первичным формам туберкулёза и инфильтративному туберкулёзу лёгких хронические и рецидивирующие бронхиты, а также пневмонии являются предрасполагающими и провоцирующими факторами для заболевания данными формами внутригрудного туберкулёза.
Важным параметром при оценке степени влияния неспецифической патологии органов дыхания на возникновение туберкулёза органов дыхания у этих детей и подростков является длительность наличия этой патологии, а также срок инфицирования ребёнка. Данные параметры отражены в таблице 21.
Из таблицы видно, что в большинстве случаев (82 случая - 35%) неспецифическая патология выявляется раньше, чем происходит инфицирование микобактериями туберкулёза. При этом у 34 детей ХНЗЛ существует достаточно длительное время. В 19 случаях сроки возникновения неспецифической патологии органов дыхания и инфицирования приблизительно совпадают, что наводит на мысль о сочетанном воздействии на организм нескольких факторов, одним из которых является туберкулёзная инфекция. И, наконец, в 16 случаях хроническая неспецифическая патология возникала на фоне имеющегося инфицирования. Это были в основном дети из старшей возрастной группы и подростки, у которых вторичные формы туберкулёза развивались на фоне как имеющегося инфицирования МБТ, так и на фоне неспецифической патологии органов дыхания.
Следует отметить, что в ряде случаев наличие XH3JT «помогало» выявлению у ребёнка одной из форм туберкулёза органов- дыхания (как правило, ТВГЛУ). Подтверждением этому может служить следующее клиническое наблюдение. Клинический пример 1.
Ребенок М., 26.06.98 года рождения, коренной житель сельской местности Республики Саха. Родился от 5 беременности 4 родов в срок. Течение беременности и роды без особенностей. Вакцинация БЦЖ в родильном доме на третьи сутки. Раннее развитие в соответствии с возрастом. Грудное вскармливание до 8 месяцев. В течение 1 года жизни 3 раза перенёс ОРВИ, правостороннюю пневмонию (остаточные явления в виде пневмофиброза нижней доли справа).
На протяжении 2-3 года жизни часто болел ОРВИ, бронхитами. С возраста 4-х лет установлен диагноз «хронический бронхит», обострения 2-3 раза в год.
Пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л: 1999 г. - отрицательная; 2000 год - не проводилась (мед. отвод). 2001 год - отрицательная; 2002 год - отрицательная; 21.04.03 - 10 мм. папула (впервые положительная). С 10.05.03 - на учете в ПТД по месту жительства в VI-ой А группе с диагнозом вираж туберкулиновых проб.
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции от 10.05.03 —затемнений в лёгочных полях нет. Лёгочный рисунок усилен в прикорневой зоне (больше справа) за счёт сосудистого компонента. Данных, говорящих о наличии туберкулёза, нет. Назначен курс химиопрофилактики одним препаратом изониазид 10 мг/кг в течение трёх месяцев, который пациент принимал амбулаторно. В сентябре, ноябре 2003 и феврале, марте 2004 годов перенёс обострение хронического бронхита, лечился амбулаторно. В мае 2004 года снят с учета ПТД (проба Манту от 14.05.04 - папула 6 мм), контрольная рентгенограмма не делалась. В начале августа 2004 года - очередное обострение хронического бронхита, протекавшее с бронхообструктивным компонентом.
Особенности клинических проявления туберкулёза органов дыхания у детей и подростков с ХНЗЛ
Как показали исследования многочисленных авторов (А.Ж.. Мажитовой, Т.В. Ванечкиной, Ж.К. Ахтановой, 1987 г.; Кирюхиной Л.С., 1991; Митинской Л.А., Елуфимовой В.Ф., Гнездиловой Т.М., 1996 г.), риск развития туберкулёза у детей с наличием неспецифической патологии органов дыхания намного выше, чем у детей без предшествующей патологии бронхолёгочной системы [52, 64, 76]. Установлено, что течение туберкулёза в измененных участках лёгкого отличается склонностью к распаду и распространению как в пределах измененного участка, так и вне его (Худзик Л.П., Толканица В.А., Кагаловский Г.М и соавт., 1984 г.; Шульгина З.Л., Розенов В.И., Лупалова И.Р. и соавт., 1983 г.), чему способствует как изменение гомеостаза, так и наличие общих звеньев патогенеза [117, 131].
Для изучения особенностей течения туберкулёза у детей и подростков с ХНЗЛ нами были взяты три группы:
1. Дети и подростки с туберкулёзом органов дыхания и достоверным отсутствием ХНЗЛ (50 человек);
2. Дети и подростки с туберкулёзом органов дыхания и наличием различных форм ХНЗЛ (50 человек);
3. Контрольная группа - дети и подростки, больные различными формами ХНЗЛ, не инфицированные МВТ (50 человек).
Дети и подростки из этих групп (общей численностью 150 человек) были обследованы с применением современных методов обследования: компьютерная томография, сцинтиграфия и томосцинтиграфия, бронхоскопия и бронхография, ФВД. Также был определен и их иммунный статус.
Данные из таблицы 25 показывают, что в структуре туберкулёза органов дыхания преобладали дети и подростки с инфильтративным туберкулёзом лёгких (17 детей и подростков - 34,0%). При этом большая часть больных с данной формой туберкулёза находилась в возрастной группе 15-17 лет (13 детей - 26%). Аналогичная картина имела место и в группе детей и подростков с сочетанной патологией (туберкулёз+ХНЗЛ) - 19 детей и подростков (38%), возрастной пик - 15-17 лет (15 детей - 30,0%). Второе место занимал туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, который в группе детей и подростков с туберкулёзом органов дыхания был у 14 человек (28,0%). Возрастной пик заболевания приходился на группу детей от 7 до 14 лет (11 детей - 22,0%). В группе детей и подростков с сочетанной патологией туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов имел место у 16 детей (32,0%) с пиком в той же возрастной группе детей от 7 до 14 лет (8 детей - 16,0%). Третье место по частоте занимал первичный туберкулёзный комплекс (18,0% в группе детей и подростков с ТОД и 14,0% у детей и подростков с сочетанной патологией ТОД + ХНЗЛ). Указанные сведения говорят о достаточной степени достоверности при сравнении этих двух групп детей и подростков.
Сведения о детях и подростках с хронической неспецифической патологией органов дыхания и неспецифической патологией бронхолёгочной системы у детей и подростков с сочетанной патологией (ТОД + ХНЗЛ) представлены в таблице 26.
Данные, представленные в таблице 26 показывают, что и у группы детей и подростков с хронической неспецифической патологией бронхолёгочной системы, и у группы с сочетанным " поражением (ХНЗЛ + ТОД), доминирующей формой неспецифической патологии органов дыхания является хронический бронхит (24 ребёнка - 48,0% и 34 ребёнка - 68,0% соответственно). На втором месте и у той и у другой группы находятся хронический бронхит на фоне аномалии развития бронхиального дерева (21 ребёнок - 42,0% и 13 детей - 26,0% у детей с сочетанной патологией). В целом, по количеству и характеру имеющихся ХНЗЛ эти группы вполне сопоставимы. При сравнении клинической симптоматики симптомы интоксикации отмечались у всех детей с наличием туберкулёза органов дыхания, а также у 39 больных (79%) с ХНЗЛ. Периферическая микрополилимфоаденопатия была выражена, в основном, у больных с первичным туберкулёзом (32 ребенка -64%). В группе с сочетанием ТОД и ХНЗЛ микрополиаденопатия отмечалась у 39 (78%), в группе с ХНЗЛ - лишь у 11 детей (22%). Аускультативная симптоматика представлена в таблице 27.
Из таблицы видно, что в случае сочетанной патологии (туберкулёз и хронические неспецифические заболевания органов дыхания) аускультативная симптоматика выявляется преимущественно в виде распространённых сухих и влажных хрипов (в зависимости от преобладания катарального или бронхообструктивного компонентов) с обеих сторон. В то же время, при наличии инфильтрации в лёгочной ткани (инфильтративный туберкулёз лёгких или первичный туберкулёзный комплекс) можно выслушать ослабление везикулярного дыхания.
Следует отметить, что наличие и преобладание катарального или бронхообструктивного компонентов зависело от обострения ХНЗЛ. При этом обострения ХНЗЛ чаще возникали в группе детей с сочетанной патологией (в среднем 4,3 раза в год, в то время как у детей из группы ХНЗЛ обострения возникали в среднем 3,4 раза в год), и протекали более длительно (0,8 мес. у детей с ХНЗЛ и 1,3 мес. у детей с сочетанной патологией).
Также сравнивались изменения в гемограмме у детей из разных групп. Результаты этого анализа представлены в таблице 28.
Из таблицы видно, что каких-либо характерных изменений в гемограмме, отражающих особенности сочетания туберкулёза с ХНЗЛ не имеется.
Более интересными оказались данные бактериологического исследования мокроты на наличие бактериовыделения и лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза. Результаты этого исследования представлены в таблице 29.
Результаты этого исследования интересны тем, что при туберкулёзе органов дыхания, не осложнённым присоединением ХНЗЛ, бактериовыделение. встречалось на 10% чаще, чем при сочетанной патологии туберкулёз + ХНЗЛ. При этом в случае сочетанной патологии чаще выделялись микобактерий, устойчивые к 1-2 противотуберкулёзным препаратам (чаще всего - к препаратам ГИНК и рифампицину). Вполне возможно, что такая картина лекарственной устойчивости микобактерий к воздействию противотуберкулёзных препаратов возникает из-за развития первичной лекарственной устойчивости микобактерий у этих детей.
С целью определения адекватности и качества иммунного ответа у детей из всех трёх групп (31 ребёнка с туберкулёзом органов дыхания, 36 детей с сочетанной патологией и 23 детей с ХНЗЛ) было определено содержание иммуноглобулинов А, М и G в сыворотке крови. Результаты этих исследований представлены в таблице 30.
Из таблицы видно, что динамика уровня IgA у детей и подростков с наличием сочетанной патологии (туберкулёз + ХНЗЛ) становится ближе к таковой у больных только лишь с ХНЗЛ. Иными словами, у данной группы больных уровень иммуноглобулина А снижен в большей степени, чем у больных с туберкулёзом органов дыхания без ХНЗЛ. У 9 больных (25%) с сочетанной патологией, у которых имел место повышенный уровень IgA, были инфильтративные изменения В легочной ткани (у 2-х - первичный туберкулёзный комплекс, а у 7-ми - инфильтративный туберкулёз) и не было на момент обследования обострения сопутствующего неспецифического респираторного заболевания (хронический бронхит). Средний уровень IgA у этой группы больных также более низкий, чем у больных с туберкулёзом без другой сопутствующей патологии. Динамика уровня IgM была обратная: количество детей и подростков с высоким уровнем IgM было больше у группы с наличием ХНЗЛ без туберкулёза; у больных туберкулёзом средний уровень IgM был ниже нормальных показателей. У больных с сочетанной патологией средний уровень IgM находился на нижней границе нормы. Уровень IgG был низким у всех групп обследованных детей и подростков, однако, самым низким его уровень был у детей и подростков с сочетанной патологией.
Таким образом, можно констатировать факт, что у всех больных имеет место снижение общего иммунитета, которое, тем не менее, в гораздо более значительной степени снижено у больных с ХНЗЛ и сочетанной патологией.
Показатели клеточного иммунитета были исследованы у двух групп детей и подростков (с туберкулёзом органов дыхания и с сочетанной патологией). Данные этого исследования приведены в таблице 31.
