Введение к работе
Актуальность темы
Эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах, свидетельствуют об увеличении заболеваемости СД 1 типа (СД-1) у детей и подростков за последние десятилетия. Изменения функционального состояния печени при СД у детей и подростков существенно влияет на течение, компенсацию и прогноз заболевания [Камердина Л.А., 1989; Хворостинка В.Н. и соавт., 1990; Сердюк В.А. и соавт., 1991г.; Балаболкин М.И., 1994г]. Установлено, что длительность СД не всегда коррелирует с тяжестью поражения печени [Samani G.S. и соавт., 1978], которое может возникнуть на ранних стадиях заболевания, оказывая дальнейшее влияние на течение СД [Муртазина Э.М., 2002]. Поражение печени при СД может обусловить тяжесть основного заболевания, а также способствовать возникновению инсулинорезистентности [Лейтес СМ., 1961; Youssef W., McCullough A.J., 2002].
Диагностика патологии печени у больных СД представляет известные трудности, так как клинические проявления этого осложнения нередко протекают бессимптомно. Наиболее часто среди поражений печени при СД отмечается развитие жирового гепатоза (ЖГ), который, по данным Всероссийского эндокринологического научного центра, обнаружен у 49,1% детей [Жуковский М.А., 1995]. Выявление функциональных нарушений печени с помощью клинико-биохимических методов даже при декомпенсации СД не всегда удается. Однако ранняя диагностика функциональных нарушений печени и индивидуально подобранная терапия могут способствовать ликвидации изменений в печени [Брюнелли Е.Б., Мельникова В.П., 1988].
В последнее десятилетие появились информативные методы исследования, позволяющие диагностировать функциональные нарушения на ранних этапах формирования патологического процесса. К ним принадлежит метод ультразвукового исследования с допплеровским
картированием кровотока и допплерометрией сосудов печени. Однако у детей и подростков с СД-1 данные методики практически не изучены.
Высокая распространенность СД-1 среди детей и подростков определяет актуальность ранней диагностики, лечения и профилактики начальных стадий ЖГ у этой категории больных. Отсутствие единых рекомендаций в отношении доклинической диагностики ЖГ у детей и подростков приводит к поздней терапии, что может способствовать прогрессированию жирового гепатоза и других осложнений СД-1.
Таким образом, клиническая характеристика жирового гепатоза, особенности течения, факторы риска его развития в современных условиях у детей и подростков требует всестороннего тщательного изучения.
Цель исследования
Совершенствование методов диагностики и лечения жирового гепатоза на основании изучения факторов риска и функционального состояния печени у детей и подростков с СД-1.
Задачи исследования:
Установить распространенность ЖГ у детей и подростков с СД-1 в условиях лечения генноинженерными препаратами инсулина.
Определить факторы риска развития ЖГ у детей и подростков с СД-1.
Оценить функциональное состояние печени при ЖГ у детей и подростков с СД-1 по данным биохимического и ультразвукового исследования.
Установить характер гемодинамических нарушений в печени по данным ультразвуковой допплерометрии при ЖГ у детей и подростков с СД-1.
Определить эффективность лечения и диспансерного наблюдения детей и подростков с ЖГ при СД-1.
Научная новизна полученных результатов Впервые изучены распространенность и клинические особенности течения жирового гепатоза у детей и подростков с СД-1 в условиях применения генно-инженерных препаратов инсулина.
Определены факторы риска развития ЖГ у детей и подростков с СД-1, к которым относятся: ранняя манифестация СД (возраст менее 6 лет),
уровень гликированного гемоглобина НЬА1с>9%, длительность СД более 5
лет, частые кетоацидозы и комы в анамнезе (более 3 раз), частые
гипогликемические состояния (более 4 раз в месяц), наличие поздних
осложнений (диабетическая периферическая полиневропатия,
хайроартропатия) и липодистрофий.
Выявлены наиболее диагностически значимые биохимические признаки ЖГ у детей и подростков, длительно получающих генноинженерные препараты инсулина.
Впервые у детей и подростков с СД-1 изучено состояние печеночного кровотока методом ультразвуковой допплерометрии на уровне воротной вены (v.Porta), общей печеночной артерии (a.Hepatica com.), средней печеночной вены (v.Hepatica med) У детей и подростков с ЖГ выявлено увеличение скорости кровотока и снижение IR (индекса резистентности) на уровне a.Hepatica com, увеличение скорости кровотока в пике D на уровне v. Hepatica media.
Впервые в педиатрической практике разработан лечебно-диагностический алгоритм для раннего выявления жирового гепатоза и динамического наблюдения за детьми и подростками с СД-1.
Практическая значимость полученных результатов
На основании проведенных исследований определены группы повышенного риска развития ЖГ у детей и подростков с СД-1.
Изучены распространенность и клинические особенности ЖГ, разработана система скрининга начальной стадии данного осложнения и определены показания для медикаментозной гепатотропной терапии. Показано, что для раннего выявления ЖГ необходима ежегодная оценка клинических симптомов поражения печени, изучение биохимических параметров крови (белковосинтетическая функция печени, маркеры холестаза, липидный спектр), ультразвуковое исследование (УЗИ) печени. Детям и подросткам из группы повышенного риска развития ЖГ рекомендуется проведение УЗИ печени с допплерометрией печеночных сосудов.
Для динамического наблюдения за развитием ЖГ показано УЗИ печени с оценкой скорости кровотока и IR на уровне a.Hepatica com., скорости кровотока в пике D на уровне v.Hepatica med., клиническое и биохимическое обследование печени 2 раза в год.
В результате проведенных исследований предложен алгоритм терапии ЖГ у детей и подростков с СД-1, включающий коррекцию питания с ограничением животных жиров до 20% и расширением углеводов в суточном рационе за счет простых углеводов до 60%; прием гепатопротекторов и коррекцию холестаза.
Для предупреждения развития ЖГ у детей и подростков с СД-1 необходима тщательная коррекция углеводного обмена, обучение пациентов СКЗ в школе диабета и его проведение в домашних условиях, интенсифицированная инсулинотерапия, регулярный контроль уровня гликированного гемоглобина HbAlc.
Диссертация является самостоятельным исследованием автора, который осуществлял наблюдение и лечение больных на всех этапах проведения работы. Автор лично проводил клинические исследования пациентов, участвовал в их комплексном лабораторном и инструментальном обследовании, создал компьютерную базу данных, провел научный анализ и статистическую обработку результатов, на основании которых определена лечебно-диагностическая тактика у детей и подростков с ЖГ при СД-1. Внедрение результатов исследования
Результаты исследований и основные рекомендации апробированы и внедрены в клиническую практику консультативно-диагностического поликлинического отделения и отделения лучевой диагностики Тушинской детской городской больницы, поликлиники №2 ФСБ России. Материалы исследований используются в учебном процессе на кафедре педиатрии РМАПО.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции кафедры педиатрии, кафедры эндокринологии детского и подросткового возраста и консультативно-диагностического поликлинического отделения Тушинской детской городской больницы 26 июня 2006 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в отечественных изданиях.
Структура и объем диссертации
