Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Основные методы выявления туберкулеза у детей и подростков . 11
1.2. Ведущие методы диагностики туберкулеза органов дыхания у детей и подростков и принципы дифференциальной диагностики с нетуберкулезными заболеваниями 18
1.3. Роль лабораторных методов в диагностике и дифференциальной диагностике туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний 25
1.3.1. Микробиологические методы диагностики туберкулеза 25
1.3.2. Серологические методы в диагностике туберкулеза 30
1.3.3. Применение полимеразной цепной реакции в диагностике туберкулеза 36
ГЛАВА 2. Методы и материалы исследования 45
ГЛАВА 3. Вьшвление туберкулеза органов дыхания у детей и подростков без обнаружения мбт на момент установления диагноза 61
3.1. Структура и методы выявления туберкулеза органов дыхания у детей и подростков, не подтвержденного бактериоскопическим методом на момент установления диагноза 61
3.2. Основные факторы риска развития туберкулеза органов дыхания у детей и подростков без обнаружения МБТ при выявлении заболевания 82
ГЛАВА 4. Диагностика туберкулеза органов дыхания у детей и подростков без обнаружения мбт при выявлении заболевания 94
4.1. Клинико-рентгенологическая характеристика туберкулеза органов дыхания у детей и подростков без обнаружения МБТ при выявлении заболевания «Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания у детей и подростков без обнаружения микобактерий при выявлении заболевания»
4.2. Лабораторные методы диагностики туберкулеза органов дыхания у детей и подростков без обнаружения МБТ при выявлении заболевания 125
4.3. Сравнительная характеристика впервые выявленных туберкулезных процессов у бациллярных и абациллярных больных 144
ГЛАВА 5. Дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания у детей и подростков без обнаружения мбт при выявлении и нетуберкулезных заболеваний 155
5.1. Проблемы диагностики и принципы дифференциальной диагностики туберкулеза органов дыхания у детей и подростков без обнаружения МБТ при выявлении заболевания и нетуберкулезных заболеваний . 155
5.2. Частные вопросы дифференциальной диагностики туберкулеза органов дыхания у детей и подростков без обнаружения МБТ при выявлении заболевания и нетуберкулезных заболеваний 165
5.3. Информативность лабораторных методов (ПЦР и ИФА) в дифференциальной диагностике туберкулеза органов дыхания у детей и подростков без обнаружения МБТ при
выявлении заболевания и нетуберкулезных заболеваний 222
Заключение 235
Выводы 250
Практические рекомендации 254
Указатель литературы 255
- Основные методы выявления туберкулеза у детей и подростков
- Структура и методы выявления туберкулеза органов дыхания у детей и подростков, не подтвержденного бактериоскопическим методом на момент установления диагноза
- Лабораторные методы диагностики туберкулеза органов дыхания у детей и подростков без обнаружения МБТ при выявлении заболевания
- Проблемы диагностики и принципы дифференциальной диагностики туберкулеза органов дыхания у детей и подростков без обнаружения МБТ при выявлении заболевания и нетуберкулезных заболеваний
Введение к работе
Актуальность исследования
Проблема диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний органов дыхания постоянно привлекает внимание исследователей [15, 75,122,153,193,216, 249].
С момента открытия Робертом Кохом в 1882г. возбудителя туберкулеза обнаружение в диагностическом материале микобактерий туберкулеза (МБТ) является наиболее достоверным методом верификации диагноза.
Факт бактериовыделения при туберкулезе в первую очередь устанавливается по результатам бактериоскопического исследования мокроты. При отрицательном результате диагностический процесс может затягиваться. А.Г.Хоменко отмечал, что абациллярный по результату микроскопии туберкулез «часто очень трудно диагностировать и дифференцировать от нетуберкулезных заболеваний органов дыхания» [250].
Постоянно совершенствуются микробиологические методы диагностики туберкулеза, задачей которых является повышение процента обнаружения в диагностическом материале типичных форм МБТ [19, 74,103, 117, 156, 158, 163, 192, 355, 363, 376, 385]. Изучается роль измененных форм МБТ в диагностике туберкулеза [124,172,188,274, 312].
В последние годы все больше внимания уделяется иммунологическим [6, 24, 54, 60, 90, 133, 152, 209, 327, 343, 360, 368] и молекулярно-генетическим [16,55, 56, 62, 72, 214, 223, 260, 278, 288, 346, 347, 380, 386] методам диагностики туберкулеза. С помощью данных методов увеличивается вероятность этиологического подтверждения заболевания. В то же время отношение исследователей к информативности современных методов лабораторной диагностики туберкулеза (ИФА и ПЦР) далеко не однозначное. Среди детей активный туберкулез, не подтвержденный микробиологическими методами, встречается в 90,0% случаев, среди
«Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания у детей и 5
подростков без обнаружения микобактерий при выявлении заболевания»
подростков в 50,0% - 70,0% по данным различных авторов [14, 22, 46, 65, 78, 114, 178, 243, 244, 270]. В подобных случаях диагностика туберкулеза основывается на сопоставлении клинико-рентгенологических проявлений заболевания, что может служить причиной, как гиподиагностики, так и гипердиагностики туберкулеза.
Именно по этим причинам в данных возрастных категориях вопросы совершенствования диагностики туберкулеза без обнаружения МБТ при выявлении заболевания являются наиболее актуальными.
Цель исследования
Совершенствование диагностики и дифференциальной диагностики впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у детей и подростков без обнаружения МБТ при выявлении заболевания.
Задачи исследования
Изучить структуру, факторы развития, методы выявления туберкулеза органов дыхания у детей и подростков без обнаружения МБТ при выявлении.
Выявить клинико-рентгенологические особенности туберкулеза органов дыхания у детей и подростков без обнаружения МБТ при выявлении.
Определить значение дополнительных лабораторных методов (ИФА, ПЦР, измененных форм МБТ) в диагностике туберкулеза органов дыхания у детей и подростков без обнаружения МБТ при выявлении.
Изучить роль иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР) в дифференциальной диагностике туберкулеза и нетуберкулезных заболеваний органов дыхания.
Установить ведущие критерии диагностики туберкулеза органов дыхания без обнаружения МБТ при выявлении заболевания и дифференциальной диагностики с нетуберкулезными заболеваниями.
«Диагностика в дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания у детей и J
подростков без обнаружения микобактерий при выявлении заболевания»
Научная новизна
Впервые изучена структура, методы выявления, клинико-рентгенологические и лабораторные особенности туберкулеза органов дыхания у детей и подростков с отрицательным бактериоскопическим исследованием мокроты на МБТ на момент установления диагноза.
Определена информативность методов ИФА и ПЦР в диагностике различных клинических форм туберкулеза органов дыхания у детей и подростков без обнаружения МБТ при выявлении заболевания.
Установлена частота обнаружения измененных форм МБТ в крови и мокроте у больных с различными клиническими формами туберкулеза органов дыхания без обнаружения МБТ при выявлении заболевания.
Впервые проведена сравнительная оценка клинико-рентгенологических проявлений туберкулеза и лабораторных показателей у бациллярных и абациллярных больных.
Определены ведущие критерии диагностики туберкулеза органов дыхания у детей и подростков без обнаружения МБТ при выявлении заболевания и дифференциальной диагностики с нетуберкулезными заболеваниями при различной рентгенологической семиотике заболевания.
Разработан способ дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза и неспецифической пневмонии с использованием лимфотропного введения антибиотиков широкого спектра действия в качестве тест-терапии.
Определена диагностическая роль ИФА и ПЦР при проведении дифференциальной диагностики между туберкулезом и нетуберкулезными заболеваниями органов дыхания.
Практическая значимость
Факт контакта с больным туберкулезом, бессимптомное или малосимптомное начало заболевания, изменения характера
«Диагностика дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания у детей я g
подростков без обнаружения микобактерин при выявлении заболевания»
туберкулиновой чувствительности, выраженная или гиперергическая проба Манту с 2 ТЕ PPD-L у больных с клинико-рентгенологическими признаками, подозрительными на туберкулез, и отсутствием микобактерий туберкулеза в диагностическом материале приобретают значение косвенных диагностических критериев, позволяющих диагностировать туберкулез.
Выделение ведущего рентгенологического синдрома у больных без обнаружения МБТ при выявлении клинико-рентгенологических изменений, характерных для туберкулеза, способствует сокращению сроков диагностики, позволяет сузить предполагаемый дифференциально-диагностический ряд и ограничить применение дополнительных методов исследования.
Лимфотропное введение препаратов при проведении тест-терапии антибиотиками широкого спектра действия у больных с инфильтративными изменениями в легких помогает ускорить дифференциальную диагностику между инфильтративным туберкулезом и неспецифической пневмонией.
Определение ДНК МБТ методом ПЦР и ПТАТ методом ИФА позволяют подтвердить диагноз туберкулеза у больных с отрицательным результатом бактериоскопического исследования мокроты на МБТ на момент диагностики заболевания. Диагностическая ценность обоих методов возрастает при совпадении положительных результатов.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных с клинико-рентгенологическими изменениями,
подозрительными в отношении туберкулеза, с отрицательным
бактериоскопическим исследованием мокроты на МБТ при
выявлении заболевания поставить диагноз туберкулеза
помогают косвенные признаки: наличие контакта с больным
туберкулезом, бессимптомное или малосимптомное начало
«Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания у детей н д
подростков без обнаружения микобактерий ори выявлении заболевания»
заболевания, результаты пробы Манту с 2 ТЕ PPD-L («вираж», нарастание, размер инфильтрата 15 мм и более).
Положительные результаты ПЦР на ДНК МБТ и ИФА на ПТАТ, особенно при их совпадении, могут служить дополнительными лабораторными показателями, подтверждающими туберкулезную этиологию заболевания у больных с клинико-рентгенологическими признаками, характерными для туберкулеза, и отрицательным результатом бактериоскопического исследования мокроты на МБТ на момент диагностики заболевания.
У больных туберкулезом с отрицательным бактериоскопическим исследованием мокроты на МБТ на момент диагностики заболевания в последующем в 26,0% случаев удается верифицировать диагноз обнаружением в мокроте типичных форм МБТ.
Использование лимфотропного введения антибиотиков широкого спектра действия в качестве тест-терапии при проведении дифференциальной диагностики между инфильтративным туберкулезом и неспецифической пневмонией сокращает сроки диагностики заболевания.
Положительные результаты ПЦР на ДНК МБТ и ИФА на ПТАТ у здоровых инфицированных МБТ могут служить критерием для назначения превентивной химиотерапии.
Внедрение работы
Результаты исследования внедрены в практику лечебно-диагностической работы детско-подросткового отдела ГУ ЦНИИТ РАМН. Получена приоритетная справка № 2003110884 от 16.04.03г. «Способ дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза и неспецифической пневмонии».
«Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания у детей и \Q
подростков без обнаружения микобактернй при выявлении заболевания»
Апробация работы
По теме диссертации сделано 15 сообщений на конгрессах, конференциях, семинарах.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 6 в центральной печати, 4 в зарубежной печати, 6 в материалах национальных конгрессов и съездов.
Общие положения по вопросам диагностики, принципам дифференциальной диагностики туберкулеза включены в проект Программы ВОЗ «Туберкулез у детей».
Структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 284 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами, 143 рисунками. Список литературы содержит 275 источников отечественных и 115 зарубежных авторов.
«Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания у детей и ] ]
подростков без обнаружения микобактерий при выявлении заболевания»
Основные методы выявления туберкулеза у детей и подростков
Выявление больных туберкулезом должно быть своевременным. Только в этом случае удается обеспечить высокую эффективность лечения больных туберкулезом. Основными методами выявления или ранней диагностики туберкулеза являются: массовая туберкулинодиагностика у детей и подростков и проверочные флюорографические обследования лиц старше 15 лет [12, 77, 114, 148, 176, 193, 203, 218, 231, 232, 233, 245, 246, 256, 366]. Микробиологические методы выявления туберкулеза в данных возрастных группах не являются столь актуальными, как среди взрослых, отходят на второй план и чаще всего применяются для подтверждения туберкулеза при наличии клинико-рентгенологических признаков заболевания. Первоочередной задачей туберкулинодиагностики является выделение из общей массы обследованных, лиц, наиболее угрожаемых по развитию туберкулеза и нуждающихся в рентгенологическом обследовании. К таким лицам относятся дети и подростки с «виражом» туберкулиновых реакций, усиливающейся реакцией на туберкулин, появлением гиперергической реакции на туберкулин [29, 48, 114, 178, 203]. Аксенова В. А. и Шепелева Л.П, 1997г., 1999г. предлагают дифференцированный подход к обследованию детей и подростков с различными проявлениями туберкулезной инфекции с учетом дополнительных факторов риска, что с одной стороны сократит необоснованную лучевую нагрузку, с другой стороны - повысит уровень обследования детей из групп риска [9,266].
В последние годы стала оспариваться целесообразность массовой туберкулинодиагностики в целях раннего выявления туберкулеза. Мы не можем согласиться с этой точкой зрения, т.к. по пробе Манту с 2 ТЕ PPD-L туберкулез у детей выявляется по данным различных авторов в 40% - 70% случаев [13,47,97,114].
Надо отметить, что среди подростков выявление туберкулеза по результатам массовой туберкулинодиагностики реализуется не в полном объеме, хотя информативность этого метода среди лиц молодого возраста еще достаточно высока [31, 32, 100, 115, 164, 224, 270]. Александрова Е.Н. и др., 2003г. отмечают, что выявление туберкулеза у подростков по результатам туберкулинодиагностики составило 8,2%, в то время как у 30,0% заболевших туберкулиновая чувствительность была выраженной (папула 15 мм и выше), а у 35,0% - гиперергической, что свидетельствует о недовыявлении туберкулеза у подростков по результатам массовой туберкулинодиагностики [12].
В большинстве случаев выявление заболевания у подростков происходит при проведении проверочных флюорографических обследований - 56,2% - 73,5% [12, 100]. Специалисты Саратовской области обосновано считают флюорографию приоритетным методом выявления туберкулеза среди взрослого населения [ПО, 176]. После 5 лет ежегодных флюорографических осмотров удельный вес больных фиброзно-кавернозным туберкулезом в структуре впервые выявленных больных снизился с 3,1% до 1,2%, что характеризует улучшение качества своевременного выявления туберкулеза [176].
Горбунов А.В. с соавт., 2003г. и Корецкая Н.М. с соавт., 2003г. отмечают ухудшение структуры впервые выявленного туберкулеза при нерегулярном прохождении флюорографии [76,136].
Использование малодозовых цифровых аппаратов снимает одно из важнейших препятствий, ограничивающих массовые флюорографические обследования — лучевую нагрузку, а также дает высокое качество изображения [28,110,166,200,258,272,273].
По данным Пунги В.В. и соавт., 1997г. в Москве с 1988 по 1995гг. удельный вес взрослых больных туберкулезом, выявленных в поликлиниках, возрос с 31,0% до 60,0%, а в больницах - с 9,0% до 30,0% [206].
Одной из причин этого является резкое снижение проверочных флюорографических обследований, вызванное как экономическими причинами, так и радиофобией после событий на Чернобыльской АЭС. Вторая причина заключается в изменении структуры впервые выявленных форм туберкулеза, отражающей эпидемическое неблагополучие по туберкулезу. В общесоматические стационары стали чаще поступать больные с остроігооїрессируюшими формами туберкулеза (казеозная пневмония, диссеминированный туберкулез легких), протекающими под маской острых неспецифических пневмоний [127, 135, 249]. В сложившейся ситуации возросла роль и значение микробиологического метода выявления туберкулеза, в частности трехкратной бактериоскопии мокроты на МБТ по Цилю-Нильсену [250, 251]. По данным Хрулевой Т.С., 2003г. методом бактериоскопии мокроты по Цилю-Нильсену может быть выявлено около 1/3 больных туберкулезом [255]. Данное исследование у лиц с легочными симптомами заболевания в поликлиниках и соматических больницах в сочетании с диагностической флюорографией является первым необходимым и достаточно эффективным методом диагностики туберкулеза [105, 206, 247, 248]. Важность проблемы быстрой диагностики туберкулеза среди лиц, находящихся в соматических стационарах, обусловлена тем, что в данном случае существует высокий риск заражения и заболевания туберкулезом пациентов с ослабленным здоровьем, попавших в контакт с больным туберкулезом в стационаре. Эта вероятность увеличивается с увеличением сроков диагностики туберкулеза у источника инфекции. Мишин В.Ю. с соавт., 2001г. при ретроспективном анализе сроков установления диагноза туберкулеза в соматических стационарах выявили, что на первой-второй неделе заболевания диагноз туберкулеза был установлен только у 3,8% пациентов, в большинстве случаев туберкулезные процессы носили ограниченный характер. У превалирующей части больных туберкулез диагностировали в сроки от 1 месяца до 3 месяцев и дольше, при этом отмечена прямая зависимость между сроками диагностики и распространенностью туберкулезного процесса: у больных, длительно не получавших противотуберкулезную терапию, отмечалось прогрессирование специфического процесса в легких, в связи с чем увеличивалась вероятность бактериовыделения и заражения туберкулезом окружающих [173]. Основной причиной несвоевременной диагностики туберкулеза легких у взрослых в соматических стационарах является отсутствие микроскопического исследования мокроты методом Циля-Нильсена [88, 173, 194], ряд авторов отмечают также отсутствие настороженности относительно туберкулеза или недостаточное знание врачами общей лечебной сети клинико-рентгенологических особенностей туберкулеза [128, 269]. Нельзя оставить без внимания выявление туберкулеза при обращении за медицинской помощью у детей и подростков. По данным различных авторов у 30,0% -60,0% впервые выявленных больных туберкулезом детей и подростков туберкулез выявляется при обращении за медицинской помощью [14, 32, 195]. Среди этих пациентов особого внимания требуют лица, у которых заболевание выявлено в условиях соматического стационара. Дусматова З.Ш., Сироджидинова У.Ю., 2001г. отмечают, что диагностика диссеминированного туберкулеза легких у детей в соматических стационарах г. Душанбе затягивалась на 1-2 месяца [99].
Структура и методы выявления туберкулеза органов дыхания у детей и подростков, не подтвержденного бактериоскопическим методом на момент установления диагноза
Дополнительными лучевыми методами обследования являлись компьютерная томография органов грудной клетки, радиоизотопное исследование легких и в единичных случаях рентгеноскопия.
Компьютерная томография на этапе диагностики была применена у 69 человек (14,5%). В первую очередь на исследование направляли пациентов, у которых по результатам традиционного рентгенотомографического обследования вызывало сомнение наличие патологических изменений во внутригрудных лимфатических узлах (58 человек), у 46 из них (79,3%) диагноз туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов был исключен, у 4 человек диагностированы малые формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ), у подростков без обнаружения микобакгерий при выявления заболевания» остальных (8 больных) компьютерная томография позволила более полно оценить характер, объем и локализацию имеющихся изменений. Особое внимание уделяли дополнительным лабораторным методам подтверждения диагноза туберкулеза, таким как иммунологический и молекулярно-биологический. В сыворотке крови больных определяли антитела к микобакгериям туберкулеза (AT к МБТ) и антигены микобакгерий туберкулеза (АГ МБТ). В крови и/или мокроте (промывных водах бронхов) определяли ДНК микобакгерий туберкулеза (ДНК МБТ). AT к МБТ определяли методом непрямого твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). В качестве антигена использовали соникат M.tuberculosis H37Rv, которым сенсибилизировали полистироловые 96-луночные планшеты. После блокировки несвязавшихся участков пластика бычьим сывороточным альбумином наносили сыворотки в разведении 1:200. После отмывания наносили вторые антитела, меченные пероксидазой хрена, направленные против иммуноглобулинов человека (производства НИИЭ и М им.Н.Ф.Гамалеи). Реакцию проявляли ортофенилендиамином с перекисью водорода. Учет реакции производили фотометрически на приборе Uniskan (Финляндия) при длине волны 492 нм. На каждом планшете в качестве контроля оценивали уровень реакции между антигенами M.tuberculosis H37Rv и конъюгатом - отрицательный контроль, и реакции антигена с антисывороткой, имеющей высокий уровень антител — положительный контроль. Показатель оптической плотности опытной сыворотки делили на показатель оптической плотности здорового пула и получали показатель относительной экстинции, по которому судили об уровне противотуберкулезных антител. Величину реакции выражали в индексах. Реакцию оценивали как положительную при показателе относительной экстинции 1,0. Определение АГ МБТ в крови проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА) вариантом ингибиции. подростков без обнаружения микобактернй при выявлении заболевания» При этом варианте ИФА наличие АГ МБТ оценивается по способности исследуемой сыворотки истощать кроличью специфическую гипериммунную сыворотку, направленную против M.tuberculosis H37Rv. Контролем реакции служит показатель уровня связывания антител из кроличьей гипериммунной сыворотки с антигенами M.tuberculosis H37Rv, нанесенными на 96-луночный полистироловый планшет. При оценке реакции с исследуемой сывороткой учитывается процент ингибиции по сравнению с реакцией кроличьей сыворотки с M.tuberculosis H37Rv. Реакция считается положительной, если процент ингибиции в опытной лунке 30% и более по сравнению с контрольной. ДНК МБТ в мокроте и крови пациентов определяли методом ПЦР с использованием тест-системы «АмплиСенс МБТ-КОМ» (ЦНИИ Эпидемиологии МЗ РФ) по прописи фирмы-изготовителя. В основе метода ПЦР лежит комплементарное достраивание ДНК матрицы, осуществляемое in vitro с помощью фермента ДНК-полимеразы. Обнаружение ДНК МБТ состоит из трех этапов: К Выделение ДНК из диагностического материала. 2. Проведение амплификации. 3. Детекция реакции. Выделение ДНК из мокроты проводится после предварительного разжижения и деконтаминации тринатрийфосфатом, из крови — после обработки лизирующим буфером. Дальнейшее выделение ДНК проводится гуанидиновым методом по Boom. Проведение амплификации является специфической стадией, так как на этом этапе путем многократного удвоения с помощью специфических праймеров накапливается только ДНК МБТ. Детекция осуществляется по свечению окрашенной бромистым этидием, полученной в электрофорезе полосы ДНК молекулярной массой 390 пар нуклеотидов. Фрагменты амплифицированной ДНК проявляются как светящаяся подростков без обнаружения микобактерий при выявлении заболевания» оранжево-красная полоса. Анализ считается положительным при наличии этой полосы. В таблице 4. представлено количество иммунологических и молекулярно-биологических исследований различного диагностического материала.
Лабораторные методы диагностики туберкулеза органов дыхания у детей и подростков без обнаружения МБТ при выявлении заболевания
В целом при туберкулезе органов дыхания у детей и подростков с отрицательным бактериоскопическим исследование мокроты на МБТ при выявлении заболевания преимущественно имели место ограниченные процессы (174 человека - 59,6±2,9%), распространенные и осложненные встречались реже ( 118 человек - 40,4±2,9%), Р 0,001. Подобные соотношения ограниченных и распространенных процессов прослеживались при всех клинических формах туберкулеза. Осложнения, выявляемые лучевыми методами (распад легочной ткани, обсеменение, плеврит), встречались у каждого 4-го больного и составили 27,1%.
Наиболее выраженные рентгенологические изменения отмечались у больных инфильтративным туберкулезом. Распад легочной ткани и очаги отсева в структуре осложнений при этой форме туберкулеза составили 64,8±5,7% и 31,0±5,5% соответственно, в то время как у больных очаговым туберкулезом распад диагностирован в 8,6±3,6% случаев, очаги отсева - в 1,4±1,0%, (Р 0,001).
Клинические симптомы заболевания были выявлены у 199 человек (68,2%). Значительно чаще других признаков заболевания отмечался астено-невротический синдром (65,8% - 192 пациента), вьфаженность которого в основном была незначительная или умеренная (90,1% - 173 больных). Легочные симптомы заболевания (кашель, боли в грудной клетке, одышка, физикальные изменения в легких) встречались в 29,5% случаев (86 больных) и чаще сочетались с синдромом общих нарушений. Изолированно легочные симптомы наблюдались у единичных больных (7 человек). Минимальные клинические проявления заболевания отмечены у больных очаговым туберкулезом. При инфильтративном туберкулезе легочные симптомы отмечались чаще, чем у больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов и очаговым туберкулезом: 46,5±5,9%, 20,0±3,8%, 25,7±5,2% соответственно.
Изменения в анализе крови имели место у 210 больных (71,9%) и преимущественно ограничивались изменениями по 1-2 показателям (72,4±3,1% - 152 больных). Отклонения от нормальных значений в основном были незначительные или умеренные. У больных очаговым туберкулезом изменения в анализе крови отмечены в 54,3% случаев и встречались достоверно реже, чем при всех остальных клинических формах туберкулеза. При оценке изменений в гемограмме в группе наблюдаемых больных туберкулезом в целом и при различных клинических формах туберкулеза не выявлено каких-либо характерных закономерностей или конкретных сочетаний отдельных показателей, позволяющих предположить специфический характер, выявленных изменений.
Уровень белков острой фазы воспаления (гаптоглобина и альфа-1-протеазного ингибитора) у большинства больных был повышен (50,8% и 79,2% соответственно). Повышение уровня гаптоглобина чаще отмечалось у больных инфильтративным туберкулезом (68,6±5,5%) и другими формами туберкулеза (60,0%), по сравнению с больными туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов (37,0%) и очаговым туберкулезом (45,7%). Также у больных инфильтративным туберкулезом и другими формами туберкулеза отмечены наиболее высокие показатели уровня как гаптоглобина, так и альфа-1-протеазного ингибитора.
Таким образом, наиболее яркая клиническая симптоматика отмечена у больных инфильтративным туберкулезом. Поражение внутригрудных лимфатических узлов и в большей степени очаговые процессы в основном характеризовались скудной клинической картиной. Среди больных другими формами туберкулеза, имели место и тот и другой варианты клинических проявлений заболевания.
Проблемы диагностики и принципы дифференциальной диагностики туберкулеза органов дыхания у детей и подростков без обнаружения МБТ при выявлении заболевания и нетуберкулезных заболеваний
После предварительного обследования в учреждениях общей лечебнопрофилактической сети направлению в специализированные противотуберкулезные учреждения (диспансеры, стационары) для дальнейшего обследования подлежат дети и подростки, имеющие следующие результаты: 1. Наличие МБТ (мнкобактерий туберкулеза) в исследуемом материале. 2. Характерные для туберкулеза рентгенологические изменения (очагово-инфильтративные, легочные диссеминации, округлые или полостные образования, увеличение внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ), кальцинаты в легких и/или ВГЛУ, плевриты). 3. Цитологические или гистологические признаки туберкулезного воспаления в патологическом субстрате. 4. Отсутствие положительного эффекта от адекватно проводимой тест-терапии антибиотиками широкого спектра действия. В туберкулезных стационарах помимо необходимых для общей лечебной сети диагностических методов обследования на туберкулез дополнительно должны проводиться следующие исследования: 1. Дополнительные лучевые методы обследования: томограммы, выполненные в нужных проекциях, компьютерная томография, реже радиоизотопное исследование легких или внутригрудных лимфатических узлов. 2. Шструментальная диагностика с целью микробиологической, морфологической и цитологической верификации диагноза: бронхоскопия, различные виды биопсий (открытая и закрытая биопсия легких, биопсия плевры, трансбронхиальная биопсия и др.), пункции (периферических лимфатических узлов, плевральной полости), видеоторакоскопия, медиастиноскопия и т.д. 3. Иммунологическое (ИФА) и молекулярно-генетическое (ПЦР) исследования биологических (кровь, моча, спинномозговая жидкость) и патологических (мокрота, плевральный экссудат) субстратов. Помимо этого у больных с наличием клинико-рентгенологических симптомов, сходных с таковыми при туберкулезе, без микробиологической верификации диагноза должна проводиться пробная терапия противотуберкулезными препаратами (терапия ex juvantibus). При отсутствии положительной динамики через 2-3 месяца противотуберкулезной терапии у пациентов с отрицательным результатом микробиологического исследования диагностического материала на МБТ диагноз туберкулеза должен вызывать сомнение. При исключении туберкулезной этиологии заболевания больного в соответствии с требованиями санитарно-эпидемического режима необходимо перевести в учреждения общей лечебной сети. Основной причиной для проведения дифференциальной диагностики при обнаружении у больного клинико-рентгенологических изменений, характерных для туберкулеза, является в первую очередь отсутствие у больного бактериовыделения, т.к. в этом случае не удается подтвердить туберкулезную этиологию заболевания микробиологическими методами. Сомнения в правомочности поставленного диагноза у абациллярных больных должны оставаться до получения положительного клинико рентгенологического эффекта в результате проведения противотуберкулезной терапии. Учитывая многообразие клинических форм туберкулеза, мы считаем рациональным выделение ведущего рентгенологического синдрома. Это способствует сокращению сроков диагностики, позволяет сузить предполагаемый дифференциально-диагностический ряд и ограничить применение дополнительных методов исследования. К ведущим рентгенологическим синдромам при туберкулезе можно отнести: 1. Очагово-инфильтративные изменения в легких. 2. Изменения в области средостения и корней легких. 3. Кальцинаты во внутригрудных лимфатических узлах и легких. 4. Полостные образования в легких изолированные или в сочетании с фиброзными и (или) инфильтративными изменениями. 5. Диссеминации в легких. 6. Округлые образования в легких. 7. Поражение серозных оболочек. Помимо этого, возможны сочетания нескольких синдромов, в этом случае необходимо выделить наиболее выраженный синдром. Так, наличие полостей в легких может сочетаться с инфильтративными изменениями. В одних случаях будут превалировать инфильтративные изменения, что характерно для инфильтративного туберкулеза. В других - полости распада, что может характеризовать как кавернозный, так и фиброзно-кавернозный туберкулез. Диагностика туберкулеза на основании только рентгенологических изменений не возможна, т.к. перечисленные рентгенологические синдромы и их сочетания могут встречаться не только при туберкулезе. Для каждого рентгенологического синдрома выстраивается свой дифференциально-диагностический ряд с учетом жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, объективных клинических и лабораторных данных.
