Введение к работе
Актуальность темы. За последние 10 лет отмечается негативная динамика в состоянии здоровья детей. Практически здоровые дети, у которых не отмечены факторы риска, составляют всего 32%. Негативная динамика связана с накоплением заболеваний, в основном, обусловленных давлением экологических и социальных факторов среды (Баранов А.А., 2001; Шарапова О.В., Царегородцев А.Д., Кобринский Б.А., 2004).
В настоящее время около 5% взрослого населения планеты и 15% детского страдают аллергическими заболеваниями. Ежегодный рост аллергопатологии, усиление тяжести клинического течения и резкое снижение качества жизни пациентов превратили проблему аллергии в глобальную медико-социальную проблему (Ильина Н.И., 2000; Хаитов P.M., 2002; Bjorksten В., 1997; Kristal L., Klein P.A., 2000; Rautava S., Kalliomaki M., Isolauri E., 2002; Kemp A., Bjorksten В., 2003).
Неблагоприятная эпидемиологическая ситуация
складывается по туберкулезу, в том числе, среди детей и подростков во всем мире (Перельман М.И., 2001; Краснов В.А. и соавт., 2002; Шилова М.В., 2003; Ерохин В.В., Пунга В.В., 2004; Мохначевская А.И., Аксенова В.А., 2006; Dolin P.J., Raviglion M.S., Kochi A., 1994; Barry R. Bloom, Peter M. Small, 1998; Kochi A., 2001; Raviglione M.C., 2001).
Заболеваемость туберкулезом детей в России с 1990 года увеличилась с 7,4 на 100 тысяч детского населения до 20,2 к 2005 году. Число впервые инфицированных детей за последние 10 лет увеличилось более чем в 2 раза (Митинская Л.А. с соавт., 1997; Шилова М.В., 1999; Перельман М.И., 2001; Аксенова В.А., Мейснер А.Ф., 2002; Аксенова В.А, 2005).
В городе Самара отмечается рост заболеваемости детей туберкулёзом с 5 в 1990 г. до 21,2 на 100 тысяч в 2005 году, неуклонно растёт количество инфицированных детей (Бородулин Б.Е., Барышникова Л.А., Бородулина Е. А., 2005).
В условиях современной эпидемиологической ситуации по туберкулезу важным разделом является повышение качества
выявления туберкулеза среди детей. Основным методом выявления туберкулеза до 14 лет является туберкулино-диагностика (Митинская Л.А., 1998, Аксенова В.А., Овсянкина Е.С, 2002).
В условиях массовой вакцинации БЦЖ невозможно достоверно установить уровень инфицированности детей микобактериями туберкулеза (Аксенова В.А. 2002; Овсянкина Е.С, 2006; Starke J.K., 1988; Migliori G.B., Borghesi В., Rossanigo Р., и соавт., 1992; Menzies D., 1998; Merino J.M., Caspintero I., 1999; Yoneyama H., Suzuki M., Fujii K., 2000).
Много противоречивых данных о диагностике инфицирования туберкулезом у часто болеющих детей и при аллергических заболеваниях, не решена проблема оценки туберкулиновых проб при атопических заболеваниях. Повышение эффективности туберкулинодиагностики, как единственного метода массового проверочного обследования детей на туберкулез, является сегодня актуальной (Перельман М.И., 2001; Фирсова В.А., 2001; Аксенова В.А., Барышникова Л.А., 2003; Александрова Е.Н., Потапова Е.Н., Чхетия Н.М., 2003; Овсянкина Е.С, 2006; Поддубная Л.В., Романов В.В., 2006; Shirakawa Наго, Enomoto Tadao et al.,1997; Kimura M., Converse P.J., 1999; Von Mutius E, 1999).
В напряженных эпидемиологических условиях необходимо разрабатывать и внедрять в практику новые технологии повышения эффективности раннего выявления и диагностики туберкулеза у детей (Митинская Л.А., 2003; Ерохин В.В., 2006; Овсянкина Е.С, 2006).
Таким образом, в сложившихся условиях, при реализации национального проекта «Здоровье», раннее выявление инфицирования туберкулезом при атопических заболеваниях и у часто болеющих детей является актуальной проблемой.
Цель исследования.
Целью работы является решение проблемы ранней диагностики инфицирования туберкулезом при атопических заболеваниях и у часто болеющих детей.
Задачи исследования.
1. Изучить особенности раннего периода туберкулезной
инфекции у часто болеющих детей с атопическими и
неаллергическими заболеваниями.
2. Провести сравнительный анализ туберкулиновой
чувствительности у детей с различными атопическими
заболеваниями: бронхиальная астма, атопический дерматит,
аллергический ринит. Выявить отличительные особенности
чувствительности к туберкулину при аллергическом и
неаллергическом рините, атопической и неаллергической
бронхиальной астме.
3.Изучить влияние антигистаминных препаратов на результаты туберкулиновых проб у детей с атопическими и неаллергическими заболеваниями.
4. Оценить уровень общего IgE у пациентов с атопическими заболеваниями при различной чувствительности к туберкулину, а также изменение уровня IgE при инфицировании туберкулезом. Провести сравнительный анализ динамики изменения уровня общего IgE у часто болеющих детей с атопическими и неаллергическими заболеваниями.
5.Провести анализ результатов градуированных накожных туберкулиновых проб при монотонных и нарастающих пробах Манту. Оценить эффективность проведения накожной туберкулиновой пробы прик-тестом (уколом).
Отобрать на основе комплексного статистического анализа проведённых исследований маркеры инфицирования туберкулезом у часто болеющих детей с атопическими и неаллергическими заболеваниями.
Разработать математическую модель поствакцинальной и инфекционной туберкулиновой чувствительности у часто болеющих детей.
8.Создать алгоритм диагностики инфицирования туберкулезом («виража») у часто болеющих детей.
Научная новизна исследования.
В работе впервые изучены особенности туберкулиновой чувствительности, показатели гуморального и клеточного
иммунитета при поствакцинальной и инфекционной туберкулиновой аллергии при атопических заболеваниях и у часто болеющих детей.
Впервые проведен сравнительный анализ туберкулиновой чувствительности у часто болеющих детей по сходным нозологическим заболеваниям, отличным по этиологии (аллергический и неаллергический фактор).
Впервые изучено влияние атопических заболеваний на выраженность реакции на туберкулин при инфицировании туберкулезом и предложены критерии ранней диагностики инфицирования туберкулезом при атопических заболеваниях.
Впервые изучено влияние инфекционного агента (микобактерии) на выраженность сенсибилизации к неинфекционному аллергену при атопических заболеваниях.
В результате проведенных исследований:
- определены диагностические маркеры инфицирования
туберкулезом при атопическими заболеваниях и у часто
болеющих детей;
- выявлены изменения уровня общего IgE при различной
чувствительности к туберкулину у часто болеющих детей с
атопическими и неаллергическими заболеваниями;
на основе математического моделирования разработан метод определения поствакцинальной и инфекционной туберкулиновой чувствительности при атопических заболеваниях и у часто болеющих детей;
создан алгоритм диагностики инфицирования туберкулезом у часто болеющих детей, оптимизирующий тактику ведения пациентов врачами педиатрами и фтизиатрами.
Практическая значимость работы.
Полученные результаты позволили улучшить раннюю диагностику инфицирования туберкулезом у часто болеющих детей с атопическими и неаллергическими заболеваниями с использованием значимых маркеров.
С целью повышения качества диагностики инфицирования туберкулезом предложен доступный набор рекомендуемых исследований для их включения в план обследования часто болеющих детей с атопическими и
неаллергическими заболеваниями, дополняющие традиционные методы исследования.
Разработанный алгоритм и способ диагностики инфицирования туберкулезом позволят проводить дифференциальную диагностику поствакцинальной и инфекционной аллергии у часто болеющих детей с атопическими и неаллергическими заболеваниями.
Полученные данные могут быть использованы в практической работе центров и отделений фтизиатрии, педиатрии, аллергологии, врачей общей практики.
Положения, выносимые на защиту:
У часто болеющих детей с атопическими заболеваниями при диагностике инфицирования туберкулезом отмечается меньшая выраженность туберкулиновых проб.
У часто болеющих детей с хроническими неаллергическими заболеваниями отмечается более выраженная туберкулиновая чувствительность.
3. У часто болеющих детей, имеющих диагноз ринит или
бронхиальная астма, следует проводить исследования для
исключения атопического характера заболевания.
Иммунологическими маркерами при инфекционной туберкулиновой аллергии у детей с атопическими заболеваниями являются снижение IgE, повышение количества клеток, экспрессирующих CD4+, CD8+, CD 16+, и уровня ИЛ-2.
Проведение индивидуальной накожной туберкулино-диагностики прик-тестом способствует повышению качества диагностики инфицирования туберкулезом у часто болеющих детей.
6. Методика расчета на основе математического моделирования
результатов туберкулиновых проб и иммунологических
показателей позволяет диагностировать поствакцинальную и
инфекционную туберкулиновую аллергию у часто болеющих
детей с атопическими и неаллергическими заболеваниями с
вероятностью до 98%.
Апробация работы.
По теме проведенных исследований опубликовано 40 научных работ, 5 учебных пособий для врачей, утвержденных
УМО РФ, получено два патента на изобретение и один патент на полезную модель. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 5-м конгрессе Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов (Москва, 2002), XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), Европейском респираторном обществе (Копенгаген, 2005), 15 Национальном конгрессе по заболеваниям легких (Москва, 2006), Научно-практической конференции «Профилактика и выявление туберкулеза у детей и подростков» (Самара, 2006), Европейском респираторном обществе (Мюнхен, 2006), заседаниях научно - практических обществ фтизиатров, педиатров, аллергологов - иммунологов Самарской области (2002,2003,2004,2005,2006).
Внедрение результатов исследования в практику.
Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам диагностики инфицирования туберкулезом применяются в городском противотуберкулезном отделении ГП № 2 г. Самара, противотуберкулезном диспансере Промышленного района г. Самара, областном ПТД, в городской детской больнице № 1 г. Самара, в городской больнице № 5. Результаты проведенного исследования включены в программу практических занятий и лекционного курса для студентов, интернов, ординаторов и врачей-педиатров на кафедрах госпитальной педиатрии, детских инфекций, фтизиатрии и пульмонологии Самарского государственного медицинского университета.
Объем и структура работы
