Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 10
1.1. Заболеваемость туберкулезом детей в группах повышенного риска — нерешенная проблема фтизиатрии 10
1.2. Влияние неспецифической патологии на чувствительность к туберкулину и риск развития туберкулеза у инфицированных МБТ детей 13
1.3. Влияние туберкулезной инфекции на иммунную систему и течение неспецифической патологии у детей 18
1.4. Методы, применяемые для профилактики туберкулеза у инфицированных МБТ детей 20
1.5. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в профилактике и лечении туберкулеза у детей 25
2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика контингента больных и стандартных методов исследования 34
2.2. Методы профилактики туберкулеза и лечения сопутствующей патологии 37
2.2. Дополнительные методы исследования 41
3. Клинические особенности инфицированных мбт детей с гигтерергией к туберкулину . 43
3.1. Оценка условий жизни детей, туберкулезных контактов профилактических противотуберкулезных мероприятий 43
3.2. Характеристика сопутствующей патологии 47
3.3. Клиническая характеристика детей, инфицированных МБТ с гиперергической чувствительностью к туберкулину 51
4. Эффективность лечебно-профилактических мероприятий 60
4.1. Результаты клинического обследования детей после проведенного санаторного лечения 60
4.2. Динамика лабораторных показателей 69
4.3. Данные серологических исследований 74
4.4. Динамика чувствительность к туберкулину 78
4.5. Влияние лечения на сопутствующую патологию, частоту и длительность острых респираторных заболеваний 89
4.6. Комплексная оценка эффективности санаторного лечения 95
5. Обсуждение результатов 100
Выводы 110
Практические рекомендации 111
Список литературы 112
- Заболеваемость туберкулезом детей в группах повышенного риска — нерешенная проблема фтизиатрии
- Общая характеристика контингента больных и стандартных методов исследования
- Оценка условий жизни детей, туберкулезных контактов профилактических противотуберкулезных мероприятий
- Результаты клинического обследования детей после проведенного санаторного лечения
Введение к работе
Неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации, большой резервуар туберкулезной инфекции среди населения нашей страны привели к широкому распространению инфицирования микобактериями туберкулеза (МБТ) детей и подростков. Заболеваемость детей в России за период 1989-2003 г.г. выросла в 2 раза (с 7,4 до 16,2 на 100 тыс. детского населения) (Аксенова В.А., 2005). До настоящего времени этот показатель не имеет тенденции к снижению, составив в 2007 году 16,4 на 100 тыс. детей и 35,8 на 100 тыс. подростков (Шилова М.В., 2008). Особенно велика и постоянно увеличивается заболеваемость туберкулезом детей в очагах семейного контакта с бактериовыделителями. В 2007 году она составила 1050,1 на 100 тыс. (Шилова М.В., 2008), что в 64 раза выше, чем общий показатель заболеваемости детей.
Одной из главных причин развития заболевания у детей является неконтролируемая и неэффективная профилактика туберкулеза в группах повышенного риска (Король О. И., 2001, Аксенова В.А. 2005). К ним относятся, в частности, инфицированные дети с гиперергией к туберкулину, имеющие риск заболевания в 8-10 раз выше, чем инфицированные с нормергией (Л.А.Митинской и др., 1996).
Проблема профилактики туберкулеза тесно связана с общим ухудшением состояния здоровья детей и подростков, распространением у них хронических заболеваний, что отмечено в последнее десятилетие XX и в начале XJ века (Баранов А. А., 2001). Инфицированные МБТ дети, часто болеющие неспецифическими заболеваниями (ЧБД), имеют вероятность развития туберкулеза в 6,5 раз выше по сравнению с эпизодически болеющими инфицированными (Митинская Л.А., Елуфимова В.Ф. и др., 1996).
Вопросы комплексной профилактики туберкулеза у инфицированных МБТ детей, часто болеющих, страдающих неспецифическими заболеваниями, в литературе представлены в единичных работах (Глушкова Н.В. и др., 1997, Сенчихина О.Ю. и др., 2005). Основное внимание обычно уделяется режимам химиопрофилактики (Овсяпкина Е.С. и др., 2007; Овчинникова Ю.Э., 2007). Задачи повышения общей резистентности этих детей, улучшения показателей их здоровья в целом, как составной части профилактики туберкулеза, рассматриваются значительно реже.
Благоприятные условия для комплексного оздоровления инфицированных детей созданы в туберкулезных санаториях (Лозовская М.Э., 2003), где широко используются не медикаментозные методы лечения. Одним из современных перспективных методов является низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ), которое, по данным многих авторов, оказывает мягкое иммунокорригирующее, противовоспалительное, десенсибилизирующее, антиоксидантное действие при таких заболеваниях, как хронический бронхит, пневмонии, очаги инфекции в ЛОР-органах, патология желудочно-кишечного тракта, аллергические заболевания, а также эффективно при профилактике заболеваний у ЧБД (Литвинов В. И. и др., 1997, Чернышева Л. А., Хан М. А., 1998, Курочкин А.А. и др., 2000). В педиатрии лазеротерапия получает все более широкое распространение, в том числе, при лечении и профилактике туберкулеза у детей и подростков (Зубкова Л.В., Лугинова Е.Ф., 2002, Мордовская Л.И., Аксенова В.А. и др. 2001, Овсянкина Е.С, Добкин В.Г. и др., 2005). Однако влияние этого вида физиотерапевтического воздействия на состояние здоровья и гиперергическую чувствительность к туберкулину у инфицированных детей и возможность его использования в комплексном профилактическом лечении до настоящего времени не изучены. Не определена роль санаторного лечения в оздоровлении детей со стойкой гиперергическои чувствительностью к туберкулину на фоне сопутствующих заболеваний.
Цель исследования Повышение эффективности комплексной профилактики туберкулеза у детей, инфицированных МБТ с гиперергическои чувствительностью к туберкулину. Задачи исследования
1. Выделить дополнительные факторы риска заболевания туберкулезом у детей, инфицированных МБТ с гиперергией к туберкулину.
2. Дать клиническую характеристику детям, пациентам санатория, инфицированным МБТ с гиперергической чувствительностью к туберкулину.
3. Оценить эффективность применения НИЛИ в составе комплексной профилактики туберкулеза.
4. Установить особенности санаторного лечения детей из очагов туберкулезной инфекции.
5. Разработать и апробировать метод комплексной оценки результатов санаторного лечения инфицированных МБТ детей.
Научная новизна
Впервые установлено, что у всех детей, длительно инфицированных с гиперергией к туберкулину, имеются медико-биологические факторы риска развития заболевания: хроническая сопутствующая патология и частая респираторная заболеваемость.
Впервые дана комплексная оценка состояние здоровья инфицированных детей с гиперергией к туберкулину на основе специфических и неспецифических показателей, обоснована необходимость их профилактического лечения в условиях специализированного санатория.
Обосновано включение в комплекс лечебно-профилактических мероприятий для детей, инфицированных МБТ с гиперергией к туберкулину, курса низкоинтенсивного лазерного излучения (Положительное решение о выдаче патента на изобретение от 17 февраля 2009г по заявке № 200811609/14(018163).
Предложен новый метод оценки эффективности комплексного санаторного лечения, основанный па учете признаков активности туберкулезной инфекции, состояния неспецифической патологии, общих показателей здоровья детей.
Практическая значимость
Профилактическое санаторное лечение с использованием как специфических, так и неспецифических средств, способствует улучшению показателей здоровья инфицированных детей. В результате снижается как риск развития заболевания туберкулезом, так и частота и выраженность неспецифических заболеваний.
Введение курса НИЛИ в комплекс профилактических противотуберкулезных мероприятий повышает их эффективность, снижает туберкулиновую чувствительность и позволяет уменьшить лекарственную нагрузку.
Обосновано применение двух противотуберкулезных препаратов при комплексном санаторном лечении детей из очагов туберкулезной инфекции.
Для практического применения предложена методика комплексной количественной оценки эффективности профилактического лечения детей с гиперергисй к туберкулину.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Дети и подростки, инфицированные с прошлых лет с гиперергической чувствительностью к туберкулину, как правило, имеют хроническую неспецифическую патологию и являются часто болеющими.
2. Сочетание нескольких факторов риска у инфицированных МБТ детей: медико-биологических, эпидемиологических и социальных обусловливает их потребность в комплексном санаторном профилактическом лечении.
3. Включение курса НИЛИ в комплекс профилактического лечения инфицированных детей и подростков, существенно повышает его эффективность, как за счет снижения чувствительности к туберкулину, так и улучшения неспецифических показателей здоровья детей.
4. Среди инфицированных детей с гиперергией к туберкулину наибольшая активность инфекции отмечается у лиц из туберкулезного контакта. В профилактическом лечении этих детей, в отличие от пациентов из здорового окружения, более эффективен режим использования двух противотуберкулезных препаратов.
Реализация результатов работы:
Результаты исследования используются в работе ФГУ «Детский туберкулезный санаторий «Пушкинский» и СПб ГУЗ «Детский туберкулезный санаторий «Дружба». Основные положения работы внедрены в учебный процесс кафедр фтизиатрии и реабилитологии ГОУВПО СПб ГПМА.
Апробация работы: основные результаты работы доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Вторые Тульские педиатрические чтения» (Тула, 2003), на конференции «Лазеры для медицины, биологии и экологии» (СПб, 2005), I Междисциплинарном конгрессе «Ребенок лекарство» (СПб, 2006), Всероссийской начно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения туберкулеза» (СПб, 2006), VIII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения туберкулеза различных локализаций» (СПб, 2008), на заседании Научного общества фтизиатров Санкт-Петербурга (14 апреля 2008 года). По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 1 - в ведущем рецензируемом издании. Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 132 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с изложением материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 188 источников, в том числе 42 зарубежных). Работа иллюстрирована 34 таблицами, 8 рисунками, 2 клиническими примерами.
Заболеваемость туберкулезом детей в группах повышенного риска — нерешенная проблема фтизиатрии
Туберкулез - одна из наиболее распространенных регистрируемых инфекционных болезней в мире (A. Kochi, 2001). Согласно эпидемиологическим исследованиям, одна треть населения нашей планеты инфицирована микобактериями туберкулеза (МБТ) (Черных Е.Р. с соавт., 2002; Babu S. Nagesh et al., 2001; Alatas F. et al., 2004). По данным Л.А. Митинской (2003) последние 15 лет характеризуются широким распространением инфицирования МБТ детей и подростков Российской Федерации. Так, инфицированность школьников выросла с 13,5% до 30%, первичное инфицирование с 0,9% до 1,8%, гиперергия к туберкулину с 0,95% до 4,9%. Инфицированность МБТ подростков 15 лет составляет, по данным И.А. Сиренко и соавторов (1997), 32,1±0,8%. Также И.А. Сиренко, С.А. Шматько и соавт. (2004) отмечают, что начало третьего тысячелетия характеризуется ежегодным увеличением заболеваемости туберкулезом, ухудшением ее структуры, более частым выявлением процессов с осложненным течением. В последнее время (2007 г.) показатель заболеваемости детей составляет 16,4 на 100 тыс. и не имеет тенденции к снижению (Шилова М. В., 2008 г.). Особенностью современной эпидемиологической ситуации по детскому туберкулезу в России является рост числа заболевших из семей мигрантов, из групп риска (Аксенова В.А., 2001; Король О.И., 2001; Аксенова В.А., Мейснер А.Ф., 2002; Tocque К. et al.,1998). По мнению И.А. Сиренко, Н.М. Подопригора (2006), Sunita J. Shukla et al. (2002), туберкулезом болеют дети в подавляющем большинстве случаев (82,6%) из групп риска по заболеванию туберкулезом. Факт проникновения МБТ в организм, обозначаемый, как инфицирование МБТ, не равнозначен заболеванию туберкулезом. В то же время МБТ полностью не элиминируются из организма, а постепенно видоизменяются, или персистируют, переходя из неактивной формы в активную, создавая при определенных условиях угрозу развития заболевания. Такая угроза становится реальной под влиянием дополнительных факторов риска, приводящих к снижению иммунной защиты. Как определяют А.Л. Кучеров, Т.А. Рыбкина (1988), Л.А. Митинская с соавт. (1996), А.Г. Хомснко (1997), Е.С. Овсянкина с соавт. (2001), группа риска по инфицированию и заболеванию туберкулезом -это дети и подростки, имеющие один или несколько негативных факторов, которые определяют высокую вероятность инфицирования и заболевания туберкулезом. По данным Н.М. Корецкой (2002), группа риска заболевания туберкулезом составляет 51-57% всего населения, а заболеваемость в ней значительно превышает средний уровень.
В.А. Аксенова (2001,2002), О.И. Король (2001) обращают внимание на то, что, несмотря на существующие методы профилактики туберкулеза в группах риска, за последние годы в России возросла заболеваемость детей из туберкулезных очагов. О.Б. Нечаева, Л.И. Шорикова и соавт. (1997), Л.И. Котова и соавт. (1998), М.Ф. Губкина и Е.С. Овсянкина (2005), Barron Н. (1999), Jose М. Merino (1999), Bibi Haim (2002), считают, что контактные дети и подростки — наиболее поражаемая туберкулезом группа, в которой риск заболевания значительно выше по сравнению со всеми детьми и подросткам (у детей в 58,4 раз, у подростков в 47,9 раз). По данным И.А. Сиренко (2004) подростки из туберкулезного контакта заболевают туберкулезом в 2,5 раза чаще лиц из здорового окружения. О.И. Король, Ю.А. Яровая (2007) отмечают, что заболеваемость туберкулезом детей, проживающих в очагах инфекции, в 15-20 раз выше, чем вне очагов. Следует также обратить внимание на то, что дети из очагов туберкулеза переносят более распространенные и осложненные формы заболевания (Михайлова СВ., 2007). Как показывают Е.В. Богданова (1997), N. Beyers et al. (1997), частота первичного инфицирования в очагах туберкулезной инфекции в 12-22, а инфицированность МБТ - в 3-15 раз выше, чем детей и подростков из здорового окружения. Е.Е. Полушкина и соавт. (1988) выявили, что инфицированность данного контингента при семейном туберкулезном контакте колеблется от 33 до 47%. Недостаточная эффективность химиопрофилактики туберкулеза у детей в последнее время обусловлена в значительной мере распространением лекарственной устойчивости МБТ (Аксенова В.А., Лугинова Е.Ф., 2003; Bulajic В. et al., 1996; Coker R., 1998; Bam D. et al., 2004; Furin J. et ah, 2004;). Таким образом, особенностью развития и течения туберкулеза у детей и подростков в современных условиях является длительность и тяжесть туберкулезных контактов в установленных и неустановленных очагах инфекции. В целом, профилактическую и диагностическую работу в очагах инфекции, следует признать неудовлетворительной, что является основной причиной неблагоприятной структуры туберкулеза у детей и подростков (Король О.И., Лозовская М.Э., 2003).
По мнению Ф.Т. Абсадыкова и соавт. (2003), М.В. Шиловой, А.А. Миляева (2003), И.К. Тхабисимова (2004), эпидемическая обстановка в семейных очагах туберкулезной инфекции определяется не только характером источника заражения и контакта с ним, но и резистентностью организма контактирующих, а также внешними условиями, при которых осуществляется контакт. В значительной части случаев присутствуют два фактора риска развития туберкулезной инфекции: эпидемический контакт и социальная дезадаптация. В этих условиях значительно повышается шанс первичного инфицирования или развития заболевания у детей и подростков. По данным Л.В. Поддубной (2007) у детей из таких семей риск развития заболевания возрастает в 4 раза по сравнению с латентным течением инфекции, и в 3 раза чаще развивается осложненное течение болезни. Е.С. Овсянкина и соавторы (2001) предлагают за критерий гиперергической чувствиїельности к туберкулину у детей и подростков из групп социального риска принять размер папулы при пробе Манту с 2ТЕ ППД-Л 15 мм и более, а не только 17 мм и более. Гиперергическая чувствительность к туберкулину усиливает риск возникновения туберкулеза. По данным В.А. Аксеновой с соавт. (2001,2002), О.И. Король (2001), увеличилось число заболевших туберкулезом детей из контингентов, наблюдаемых в противотуберкулезных диспансерах в связи с впервые положительной или гиперергической пробой Манту. Их число составляет одну четвертую от всех впервые выявленных детей с активным туберкулезом (Аксенова В.А., 2001; Аксенова В.А., Мейспер А.Ф., 2002). Л.А. Митинская и соавт. (1996) установили, что риск заболевания у давно инфицированных с гиперергией в 8-10 раз больше, по сравнению с детьми, имеющими нормергическую чувствительность к туберкулину. С ростом числа факторов риска уменьшается число детей и подростков со слабой и средней чувствительностью к туберкулину и, наоборот, растет число лиц с выраженной и гиперергической чувствительностью (Митинская Л.А., Куфакова Т.А., 1990; Dayal A. et al., 2004). Как сообщают И.А. Сиренко, С.А. Шматько и соавт. (2004), у подростков из очагов смерти гиперергические реакции на туберкулин наблюдаются в 2 раза чаще, чем у подростков из здорового окружения и в 1,5 раза чаще, чем среди остальных подростков из туберкулезного контакта.
Общая характеристика контингента больных и стандартных методов исследования
Исследование проведено в 2001-2007 годах на базе специализированного туберкулезного санатория - ФГУ детский туберкулезный санаторий (ДТС) «Пушкинский», являющегося клинической базой кафедры фтизиатрии СПб ГПМА. Санаторий республиканского подчинения, рассчитан на 200 койко-мест для детей и подростков 11-17 лет. Основой клинического исследования послужили дети и подростки, инфицированные МБТ с прошлых лет с гиперергической чувствительностью к туберкулину - 156 человек (VT-б группа диспансерного учета противотуберкулезного диспансера - ПТД). Возраст пациентов был от 11 до 17 лет, в том числе детей 11-14 было 84 чел. (53,8%), подростков 15-17 лет - 72 чел. (46,2% ). Среди обследуемых было 93 (59,6%о) мальчика и 63 (40,4% ) девочек. " Методы обследования включали: Сбор эпидемиологического анамнеза, определение эпидемической опасности очагов, анализ профилактических мероприятий, частоты и характера переносимых заболеваний.анамнестических данных об эффективности и количестве предшествующих курсов химиопрофилактики. Всем детям проводилось общепринятое фтизиатрическое обследование, включающее посевы промывных вод бронхов и мочи на МБТ, рентгенограмму грудной клетки и томограмму средостения при поступлении в санаторий и выписке из него, что позволило исключить заболевание туберкулезом. В показанных случаях выполняли фибробронхоскопию. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение функционального состояния печени (АЛТ) проводились 1 раз в 2 педели, полный биохимический анализ крови - в начале и в конце лечения. Проводились повторные исследования кала на яйца гельминтов и соскобы на энтеробиоз. В процессе проведения лечения и после его окончания оценивалось общее состояние, самочувствие детей, наличие признаков интоксикации, показатели гемодинамики (артериальное давление, частота сердечных сокращений). Проводилась комплексная оценка физического развития с использованием центильных шкал трех основных антропометрических показателей: массы тела, роста, окружности груди (Воронцов И.М., 1996). Согласно сумме номеров «коридоров» центильных шкал ребенок относился к одному из трех соматотипов. При сумме баллов до 10 ребенок относился к микросоматическому типу (уровень физического развития ниже среднего), при сумме от 11 до 15 баллов к : мезосоматическому (уровень физического развития средний), при сумме от 16 до 21 балла- к макросоматическому (уровень физического развития выше среднего). Масса тела измерялась 2 раза в месяц, остальные показатели - в начале и в конце курса лечения. Определялся индекс массы тела (ИМТ или индекс Кетле И) - частное от деления массы тела в килограммах на длину тела в метрах, возведенную в квадрат. По мнению ведущих отечественных педиатров (Мазурин А.В., Воронцов И.М., 2000) ИМТ отражает адекватность состояния питания в группе старших школьников. Всем детям и подросткам проводилась туберкулинодиагностика в динамике (до курса лечения и после его окончания) - реакция Манту с 2 туберкулиновыми единицами, реакция Манту с разведениями о туберкулина, градуированная кожная проба (ГКП) с концентрациями туберкулина 100%, 25%, 5%, 1%. Методы функциональной диагностики включали электрокардиограмму и спирографию. Исследование функции внешнего дыхания проводили в начале и в конце курса лечения. Анализ показателей (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ и др.) проводился компьютерной программой «RDS Pneumo» путем оценки их в сравнении с ситемой должных величин (Клемент Р.Ф. и соавт., 1986). Величину отклонения изучаемых показателей от должных величин оценивали на основании «таблицы градаций отклонения от нормы основных показателей кривой поток-объем». Из регистрируемых спирографических и спирометрических показателей в качестве основных рассматривали жизненную емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха в 1 секунду (ОФВі), и индекс Тиффно (ОФВі/ЖЕЛ). Падение ОФВі в ЖЕЛ интерпретировали, как доказательство бронхиальной обструкции, а снижение ЖЕЛ при отсутствии уменьшения ОФВі/ЖЕЛ, как диагностический признак рестриктивных нарушений (Нефедов В.Б., 1989, 1996). Одновременное снижение ЖЕЛ и ОФВі/ЖЕЛ (%) может быть обусловлено как наличием смешанной обструктивно-рестриктивной патологии, так и проявлением выраженной бронхиальной обструкции. Все пациенты были осмотрены стоматологом, отолярингологом, фтизиоофтальмологом, при необходимости - другими специалистами. Особое внимание уделялось частоте и характеру сопутствующих заболеваний, а также случаям заболевания туберкулезом при наблюдении в динамике. Сроки наблюдения за пациентами составляли от 9 месяцев до 3 лет. Также оценивалась переносимость курсов химиопрофилактики по частоте аллергических и токсических реакций. 2.2. Методы профилактики туберкулеза и лечения сопутствующей патологии Профилактика туберкулеза включала специфические и неспецифические методы лечения.
Специфическое воздействие на туберкулезную инфекцию заключалось в проведении (согласно Приказу МЗ РФ №109 от 21.03.2002) трехмесячного курса химиопрофилактики (ХП) одним (изониазид, Н) или двумя противотуберкулезными препаратами, как правило, сочетанием изониазида с пиразинамидом (HZ).
Химиопрофилактика проводилась на фоне десенсибилизирующей терапии (антигистаминных препаратов, подкожного введения 0,25% раствора хлористого кальция по стандартной схеме), приема гепатопротекторов и комплекса витаминов. Препараты использовались в суточных дозах: Н - 8-10 мг/кг массы тела, Z - 25-30 мг/кг.
Неспег ифические методы лечения включали санаторный гигиено-диетический режим, лечебную физкультуру (ЛФК), физиотерапевтическое лечение (ФТЛ), фитотерапию, закаливание, трудотерапию, аэротерапию, лечение сопутствующей патологии.
Оценка условий жизни детей, туберкулезных контактов профилактических противотуберкулезных мероприятий
Изучение социального анамнеза детей показало, что большинство детей было из неблагополучных семей. С большой частотой встречались неполные семьи: в 24,6% случаев. Выходцы из многодетных семей составили 22%. В неблагоприятных материально-бытовых условиях проживали 30% детей: коммунальных квартирах, общежитиях, неблагоустроенных домах. Среди обследованных нами пациентов 6% были из семей мигрантов, которые недавно переехали из неблагополучных по заболеваемости туберкулезом регионов ближнего зарубежья. Многие дети были из семей с низким образовательным и культурным уровнем. Отцы в 11,3% случаев не работали или были инвалидами, в 62,7% случаев занимались малоквалифицированным физическим трудом. Несколько выше был социальный уровень матерей: не работали" или были инвалидами 9,3%, занимались малоквалифицированным физическим трудом -28,7%. Как следствие этого для детей и подростков, особенно приехавших в санаторий с периферии, характерен очень низкий уровень культуры и грамотности, распространение вредных привычек: курения, употребления спиртных напитков, токсикомании. Так, курящими были 27% девочек и 35% мальчиков. Систематическое употребление алкоголя и токсикомания встречались в единичных случаях. В целом социально неблагополучными можно было считать 124 из 156 детей и подростков (79,5%).
Сбор эпидемиологического анамнеза показал, что среди всех 156 обследованных нами детей и подростков 104 человек (66,7%) были из неустановленного туберкулезного контакта и 52 (33,3%) из очагов туберкулезной инфекции.
Дети из очагов инфекции в 78,8% случаев имели контакты с бациллярными больными туберкулезом. Среди них преобладали семейные контакты - 40 (76,9%) случаев. Остальные 12 пациентов (23,1%) имели квартирные контакты. Три ребенка (6%) были из «очага смерти», где ближайшие родственники умерли от туберкулеза. В таблице №1 представлено распределение по группам (основной и контрольной) больных, имеющих туберкулезный контакт. Группы были близки по эпидемическим характеристикам.
В таблице №2 и на рис.1, отражен охват детей специфической профилактикой. По данным медицинской документации, охват первичной вакцинацией БЦЖ пациентов был достаточно высоким: 98,1% (153 человек). Поствакцинальный рубец имели 144 человек (92,3%). Средний размер рубца составлял 5,7 мм. Разницы в охвате вакцинацией в рассматриваемых группах не было. Ревакцинировано было 33 ребенка (21,2%). Всем им ревакцинация была проведена в 7-8 лет. Поствакцинальный рубец среди них отмечался у 30 человек (90,9%) ревакцинированных). Средний размер рубца был 5,3 мм.
Анализ динамики туберкулиновых проб показал, что в декретированном возрасте (7 лет) были ревакцинированы только 50,8% детей, которым была показана ревакцинация. Причиной этого факта являлось несоблюдение принципов обследования детей, нерегулярное проведение туберкул и нодиагностики. Пациентов, ревакцинированных в 14 лет, не было ни одного человека, т. к. к 14-15 годам все подростки были уже инфицированы МБТ. Следует отметить, что пик инфицирования наших пациентов пришелся на 8-11 лет. В этом возрасте были инфицированы МБТ 48,7%о детей, что, по-видимому, связано с расширением их круга общения.
Анализ проведения второго метода специфической профилактики, химиопрофилактики (ХП), показал следующее: среди 52 пациентов из очагов туберкулезной инфекции химиопрофилактическое лечение в прошлом получили только 25 (48,1%). Один курс ХП получили 14 человек, 2 курса - 7 человек, 3-4 курса - 3 человека и один пациент получил 10 курсов. Показаниями служили туберкулезный контакт или нарастание чувствительности к туберкулину. Таким образом, охват химиопрофилактикой был низким, поскольку все дети из туберкулезных контактов нуждались в профилактическом лечении. Отсутствие проведения химиопрофилактики было связано с несоблюдением принципов обследования и наблюдения контактных детей и подростков, а также с тем, что многие дети были из асоциальных семей. В таких семьях дети не только не получали ХП, но и не были изолированы от больных туберкулезом, санитарная профилактика у них не проводилась. Таким образом, хотя в группе детей из очагов инфекции риск заболевания был значительно выше, охват химиопрофилактикой был такой же, как и в группе из неустановленного туберкулезного контакта.
Среди 104 детей, не имеющих установленного туберкулезного контакта, химиопрофилактическое лечение (1-2 курса) было проведено 52 (50%) пациентам. Показанием являлось нарастание чувствительности к туберкулину (в т.ч. до гиперергической, а также вираж туберкулиновых проб).
Отсутствие проведения химиопрофилактики было связано с нерегулярной туберкулинодиагностикой, пропусками виража и нарастания туберкулиновых проб, асоциальным поведением родителей.
Результаты клинического обследования детей после проведенного санаторного лечения
Обращало внимание исходно недостаточное физическое развитие детей. Так, уровень «ниже среднего» или микросоматотип (с суммой баллов при центильной оценке не более 10) отмечался у каждого четвертого ребенка. Это было обусловлено сочетанием нескольких факторов: длительным воздействием туберкулезной инфекции, сопутствующими заболеваниями, плохими материально-бытовыми условиями и питанием. После проведения комплексной терапии, количество пациентов основной группы, имеющих уровень физического развития «ниже среднего», уменьшилось с 23,8%) до 4,8% (р 0,05), контрольной группы с 24,7 до 15,1% (р 0,05). Соответственно, в обеих группах увеличилось количество детей, у которых имел место «средний» уровень физического развития. Количество пациентов основной группы с уровнем физического развития «выше среднего» увеличилось с 6,4%) до 19,0%), контрольной группы - с 1,1% до 6,5%). В целом, после окончания санаторного лечения отмечалось повышение уровня физического развития у 31,7% пациентов основной группы и только у 15,1% контрольной (р 0,05).
Как следует из табл. №10 у детей, имеющих семейный туберкулезный контакт, низкое физическое развитие встречались чаще (34,6%), чем у детей из неустановленного контакта (19,2%, р 0,05), что обусловлено, как более тяжелым социальным положением детей, так и большей активностью инфекции в очагах семейного туберкулеза. В результате проведенного лечения это различие нивелировалось, и пациенты с низким физическим развитием составили соответственно 11,5% и 10,6%.
С целью уточнения характера и причин отставания инфицированных детей в развитии и суждения об их трофологическом статусе и его динамике изучен индекс Кетле или индекс массы тела (ИМТ). В группе детей из туберкулезного контакта значения ИМТ «ниже среднего» по оценке центильным методом встречались несколько чаще, чем в группе детей из неустановленного контакта (30,8%о и 22,1% соответственно, р 0,05). Напротив, доля детей с ИМТ «выше среднего» была больше в группе из неустановленного контакта.
Опрос детей о составе их пищевого рациона, что только у 36 из них (23,1%) питание было достаточным по количеству и полноценным по составу. Остальные дети получали недостаточное количество белковой пищи, растительных и животных жиров, витаминов. Об этом свидетельствует тот факт, что мясо в чистом виде 132 ребенка (84,6%) получали не более 2-х раз в неделю, а рыбу - не более одного раза в неделю. В рационе 72 (46,2%) детей отсутствовало молоко, 117 (75%) - сыр, 65 (41,7)%) - кисломолочные продукты, 98 (62,8)%) не употребляли творог. Все опрошенные получали свежие овощи и фрукты лишь эпизодически (не чаще 1-2 раз в неделю). Основой пищевого рациона большинства детей были хлеб, картофель, макаронные изделия, кондитерские изделия. Горячее питание дома получали не более 2-х раз в сутки 122 (78,2%)) детей. Учитывая данные о тяжелом социальном положении большинства детей и собранный анамнез о характере их питания, дефицит массы тела у этих пациентов можно считать следствием не столько интоксикации, как специфической, так и неспецифической, но и расценивать его как проявление белково-калорийной недостаточности (БКН). Частота встречаемости белково-калорийной недостаточности отражена в таблице 12. Снижение ИМТ до 80-90%) возрастной нормы расценивали как I степень БКН, до 70-80%) - как II степень. Как следует из таблицы, белково-калорийная недостаточность I степени до лечения отмечалась у 26,9%о детей из очагов туберкулезной инфекции и несколько реже у пациентов из здорового окружения - 19,2%). После лечения эти показатели уменьшились до 17,3%о и 13,5%о соответственно.
Таким образом, у детей и подростков из туберкулезного контакта процент белково-калорийной недостаточности I степени, после проведенного лечения, уменьшился в 1,6 раз.
У пациентов из неустановленного контакта - в 1,4 раза. В основной группе процент пациентов с БКН I степени до лечения составлял 25,4%о после лечения - 14,3%о (уменьшился в 1,8 раз). Процент пациентов с БКН II степени снизился с 1,6%о до 0%). В контрольной группе процент обследуемых с БКН I степени снизился с 19,4%) до 15,1% (в 1,3 раз), процент пациентов с БКН II степени снизился с 4,3%) до 1,1%. В целом в результате санаторного лечения доля детей с БКН I степени снизилась с 21,8% до 14,7%, с БКН II степени - с 3,2 до 0,6%.
Снижение показателей физического развития сочеталось с функциональными нарушениями. Одним из критериев эффективности санаторного лечения является динамика функции внешнего дыхания (ФВД), определяемая методом «поток-объем форсированного выдоха» (Клемент Р.Ф., Зильберт Н.А., 1993). Было обследовано в динамике 96 пациентов (53 основной и 43 контрольной группы): при поступлении в санаторий и после окончания санаторного курса лечения. ФВД оценивали по комплексу показателей, среди которых основными считали ЖЕЛ, ОФВі и индекс Тиффно (соотношение ОФВі/ЖЕЛ %). Полученные данные сравнивали с «должными величинами» для соответствующего пола и возраста. Количество и процент детей с различной степенью снижения функции внешнего дыхания и динамика этих показателей представлены в табл. 13.
