Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
Глава 3. Особенности эпидемиологии и профилактики туберкулеза легких у женщин репродуктивного возраста 47
Глава 4. Особенности клинического течения и эффективности лечения туберкулеза легких у женщин репродуктивного возраста 67
Заключение 81
Выводы 96
Практические рекомендации 98
Указатель литературы 99
- Обзор литературы
- Материалы и методы исследования
- Особенности эпидемиологии и профилактики туберкулеза легких у женщин репродуктивного возраста
- Особенности клинического течения и эффективности лечения туберкулеза легких у женщин репродуктивного возраста
Обзор литературы
Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в мире с 1975 г. характеризовалось ежегодным снижением показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза, однако начиная с 1990 г., отмечается ухудшение всех основных показателей (Хоменко А.Г., 1994, 1996; Sudre et. al., 1991, 1992; Fox W. et. al., 1992; Kochi A., 1991, 1995; Raviglione M.C., 1994, 1995). О сохранении серьезности проблемы туберкулеза в мировом масштабе свидетельствует решение 33-ей Всемирной ассамблеи здравоохранения (май 1980 г.) по вопросам борьбы с туберкулезом. В докладах ВОЗ звучали призывы к расширению и усилению мероприятий по борьбе с туберкулезом, осуществлению научных исследований в области диагностики, лечения и профилактики этого заболевания, а спустя 13 лет Всемирная организация здравоохранения в 1993 г. провозгласила, что туберкулез создает чрезвычайную глобальную ситуацию, и призвала правительства всех стран принять неотложные меры по ее ликвидации (WHO ТВ, 1998).
В 1990 г. по сравнению с 1980 г. заболеваемость туберкулезом в мире снизилась на 36,2%, а к 1997 г. увеличилась на 42,9%. С появлением резистентных форм микобактерии туберкулеза создался неблагоприятный эпидемиологический фон в основном в Восточной Европе и бывшем СССР (Rastogi N., 1993; Rieder H.L., 1994; Murray J.F., 1994; Raviglione M.C. Snider D.E. et. al., 1995;WHO ТВ, 1999).
В европейском регионе за последние 20 лет эпидемиологические показатели остались почти без изменения, заболеваемость 43,9 в 1980 и 43,0 в 1999 г. Следует отметить, что в отдельных странах наблюдаются большие колебания показателя. По данным ВОЗ (2000), в Турции с 1980 до 1990 г. заболеваемость снизилось в 2 раза - с 83,0 до 44,0, а к 1999 г. снизилось еще на 25%, составив 34,0 на 100000 населения, в Финляндии 47, 15 и 11 соответственно по годам. Иная ситуация в африканских странах. В 1980 г. заболеваемость составила 58,0, в 1990 - 87,0 и в 2000 г. 105,0 на 100000 населения. В азиатских странах с 1980 г. отмечалось постепенное повышение индекса с 79,0 до 133,0, а в 2000 г. он снизился до 97,0. На американском континенте заболеваемость имеет тенденцию к снижению с 37,0 в 1980 г. до 29,0 в 1999, а в США с 12,0 в 1980 до 6,0 в 1999 г. (на 100000 населения). В 1994 г. в Центре контроля и профессиональных заболеваний США, по данным 50 штатов и г.Ныо-Йорка всего был зарегистрирован 24361 случай туберкулеза (9,4 на 100000 населения), что на 3,7% меньше, чем в 1993 г., когда показатель был равен 9,8 на 100000 населения, хотя на 9,7% выше, чем в 1985 г., когда отмечали самый низкий уровень, начиная с 1953 г. (Fox С, 1992; Bass J.B., 1995; Huebner R.E. et. al., 1995). Во Франции в целом заболеваемость туберкулезом снизилась, составив 11 случаев на 100000 жителей, однако в столице же она с 1999г. растет, достигнув около 50 случаев на 100000 человек (2003). В бывших республиках Советского Союза темпы уменьшения числа заболевания туберкулезом низкие.
В прибалтийских странах ситуация такая же, как и в других странах бывшего Советского Союза. В Эстонии заболеваемость в 1980 г. составила 42,0, в 1990 г. - 21,0, затем отмечалось постепенное ее нарастание до 52,0 на 100000 населения в 1999 г. В Латвии - 47,0 и 34,0 соответственно, затем был выявлен рост более чем в 2 раза (78,0). В Белоруссии цифры выросли с 30,0 в 1990 г. до 71,0 в 1999, на Украине 32,0 и 65,0 соответственно (WHO ТВ, 1999). Аналогичная ситуация сложилась в Литве. В других странах СНГ с 1990 г. также отмечается рост заболеваемости туберкулезом в расчете на 100000 населения.
М.В.Шилова и И.М.Сон (1994, 1995, 1996, 1999, 2002), изучив показатели заболеваемости туберкулезом населения России и Москвы в 1994г., отметили, что с 1991 по 1994 год темп заболеваемости туберкулезом в Российской Федерации возрос на 48,2%, а по Москве на 53,0%, причем весьма высокий показатель у мужчин 40-59 лет - 133,7 на 100000, у женщин в возрастной группе 20-39 лет он равен 39,5 на 100000. Авторы, анализируя ситуацию по туберкулезу с 1970 по 1996 год, выделяют четыре периода динамики: в первый период (с 1970 по 1979) показатель заболеваемости постоянно снижался ежегодно на 3,7%, всего на 33,9%, во второй период (с 1979 по 1987) - лишь на 10,5%, среднегодовой темп - 1,3%, в третий период (1987-1991 гг.) - на 18,8%, ежегодный темп - 4,7%, в четвертый период (1992-1996 гг.) динамика характеризовалась высоким ростом заболеваемости (на 98,5%), среднегодовой темп прироста показателя составил 19,7%. Динамика показателя смертности населения от туберкулеза является наиболее информативной для оценки эпидемиологической ситуации. Снижение его отмечалось с 1976 до 1981 года на 44%, среднегодовой темп - 4,0%, с 1982 по 1985 год наблюдалась стабилизация. С 1986 по 1989 год отмечалось некоторое снижение, всего на 3,8%, заметное повышение отмечалось с 1990 г., так что к 1996 г. индекс возрос с 7,7 на 100000 населения до 17,0, т.е. в 2,2 раза, причем среднегодовой темп равнялся 17,3%. Таким образом, начало ухудшения эпидемиологической обстановки в России относится к середине 80-х годов и соответствует ухудшению ее в мире. Более выраженное ухудшение наблюдается с начала 80-х годов. Рост показателя заболеваемости обусловлен двумя причинами -изменением принципов регистрации впервые выявленных больных, которые ранее не учитывались: это - мигранты, бомжи, заболевшие в больницах и интернатах, прибывшие из других регионов (начиная с 1992 г. эти больные были включены в отчетных документах), а также снижением темпов активного выявления больных в 1987-1991 гг.; вторая причина - это истинное ухудшение эпидемиологической обстановки в результате изменения социально-экономических условий в стране.
Изучая эпидемиологическую обстановку по туберкулезу в Чукотском автономном округе, А.Л.Кучеров и В.И.Макарова (2002) отмечают, что заболеваемость коренного населения в 2 раза выше, чем заболевае мость всего населения: 85,2 против 37,2 на 100000 населения, эти цифры скорее всего занижены, так как оленеводы в последние годы совсем не обследуются. В прежние годы случаев туберкулеза у оленеводов было в 10 раз выше, чем у всего населения.
Иная ситуация в центральноазиатских странах (Carinfonet 2001). Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в центральноазиатском регионе значительно ухудшилась, особенно в последние годы. По показателям заболеваемости и смертности от туберкулеза среди стран СНГ данный регион занимает ведущее место, поскольку неуклонно увеличивается число деструктивных форм туберкулеза, растет доля семейного туберкулеза (Enarson D.A., Wang L.S., 1989, Brudney К., Dodkin J., 1991).
Эксперты ВОЗ считают, что основными причинами ухудшения ситуации в мире по туберкулезу являются следующие факторы:
- снижение жизненного уровня населения,
- недостаточное и неполноценное питание,
- безработица и жилищные проблемы,
- переполненные тюрьмы,
- неадекватное лечение вследствие дефицита противотуберкулезных препаратов.
Зачастую имеет место также запоздалая диагностика из-за недостаточности диагностических возможностей. А.Ш.Алишеров с соавторами (1996), изучив проблемы туберкулеза в Киргизской республике отметили, что до середины 80-х годов цифры заболеваемости туберкулезом были относительно стабильными, среднегодовое снижение составляло 1,3%, с 1987 г. - 3,8%. Число заболевших туберкулезом с положительным мазком в течение 16 лет оставалось почти неизменным ив 1991 г. составляло 18,1 случая на 100000 населения. Начиная с 1991 г. в результате несоответствия объема и качества противотуберкулезных мероприятий по отношению к реальной эпидемиологической ситуации эндемия туберкулеза вышла из под контроля, так что с 1991 по 1995 год заболеваемость увеличилась на 23%, особенно в городах. Число заболевших мужчин возросло на 35,6%, в том числе в городе на 55,0%), на селе на 22,4%, женщин - на 17,0%, в том числе в городе на 43,9%). В 1995 г. больные в возрасте до 44 лет составляли 78,0%, из них женщин было 79,8% . Авторы считают, что особенностью данной ситуации является опережение заболеваемости городских жителей над сельскими. Показатели заболеваемости в Киргизии увеличились, начиная с 1994 г. ежегодно на 22,0-25,0% и в 1999 г. составляли 137,0 на 100000 населения, хотя к 2000 г. снизились на 10%, составив 121,0 на 100000 населения.
В Казахстане также за последние годы ухудшилась эпидемиологическая ситуация, по данным статистического обзора за 1998 г. С 1991 по 1997 год заболеваемость увеличилась на 41,0% и составила 91,3 на 100000 населения, а с 1997 по 2000 год - на 60% , составив 154,0 на 100000 населения, ежегодный рост - на 14,0%. Особенно тяжелая ситуация отмечается в Атырауской и Кызылорднпской областях, где заболеваемость достигает 165,0 и 185,4 на 100000 населения соответственно.
В Туркменистане число всех случаев заболевания туберкулезом сокращалось до 1986 г. в среднем на 2,1%) в год, но с 1987 г. начался рост заболеваемости и с 58,0 в 1987 г. до 93,0 в 1999 г. 74.0%о на 100000 населения, ежегодный рост - на 6,0 %. В отдельных регионах заболеваемость превышает республиканские показатели: в Ташаузской области — 116,0, Балканской - 97,5, Ашгабаде - 99,8 на 100000 населения (Анамухаммедов М.Б. и соавт., 1991; WHO ТВ, 2000).
Материалы и методы исследования
Исходя из цели и задачи исследования, наш материал включает 9463 наблюдения жителей 2 хозяйств (колхоз им. Калинина и совхоз им Правды) Матчинского района, из них 225 больных с локальными формами туберкулеза. Работа проводилась на базе кафедры туберкулеза ТГМУ им Абуали ибни Сино и Матчинского Центра борьбы с туберкулезом Согдийской области.
В Матчинском районе проживают около 87700 чел., по данным 2002 г. Население района составляют переселенцы, которые до 1960 г. проживали в труднодоступной Горной Матче, расположенной у истоков и вдоль реки Заравшан на высоте 2,5 тыс. м. над уровнем моря (среднегорье), изолированно, в мелких разбросанных населенных пунктах по 10-15 семей на расстоянии от 3 до 7 км друг от друга, в экологически чистой зоне с умеренным климатом и достаточным количеством родниковой питьевой воды, с ограниченной миграцией (Охунов О.М. с соавт., 1990). Климат Горной Матчи на высоте 2000-2500 м. характеризуется прохладным летом и холодной зимой, в осенне-зимний период много осадков. Население в основном занимается животноводством, садоводством, полеводством и овощеводством без применения пестицидов. Домашний скот содержится на расстояния до 2-3 км от жилой части, возделывание овощей происходит на равнинах, называемых тагобом. Жилища расположены, как правило, на склонах гор. Из культур возделываются пшеница, бобовые культуры и картофель. В изобилии растут плодовые деревья и дикорастущие кустарники (облепиха и шиповник) (Мустаджир А., 1989). Зимний период характеризуется длительностью и большими осадками, если разгар лета приходится на конец августа и начало сентября, то зима длится с октября по май.
В 50-х годах прошлого века встал вопрос о переселении населения Горной Матчи в долинную зону, и 26 ноября 1956 г. вышел Указ Президиума Верховного Совета Таджикской ССР «О переселении Матчинского района в Дальверзинекую степь», основанием для которого послужил декрет Совета народных комиссаров РСФСР от 17 мая 1918 г. В 1957-60 гг. жители были переселены в Дальверзинскую степь, расположенную на расстояния 60 км от Худжанда и 100 км от Ташкента, то есть в низкогорный регион с сухим и жарким климатом, где в летний период дневная температура повышалась до 40-45 С, а зимой снижалась до - 20С с сильным северным ветром, причем в осенне-зимний период сила ветра доходит от 2 до 35 м/с и в отдельных случаях имеет разрушительную силу. Район характеризуется резко континентальным климатом: сухое и жаркое лето, сырая холодная зима, среднее число безморозных дней составляет - 210, количество осадков невелико и в среднем равно 280 мм, основная масса осадков выпадает в осенне-зимний период. Регион с аграрным уклоном, где 80% населения занимаются хлопководством с применением пестицидов на 21 тыс. гектаров орошаемых земель, с высоким стоянием уровня грунтовых вод и значительным содержанием минеральных солей в почве. По своему географическому расположению, рельефу местности, климату и условиям орошения, по оценкам экологов, район считается неблагополучным (Экологический паспорт, 2002 г.). Питьевая вода добывается из подземных скважин, местами из открытых водоемов, протекающих между населенными пунктами, и реки Сырдарьи. Переселенцы Горной Матчи были размещены на 5 участках. Дети составляли 44% населения, женщины 22,5%. Семьи в Матчинском районе в основном многодетные (от 6 до 8-10 детей). В одном доме из 4-5 комнат проживают 4-5 родственных семей общей численностью 15-20 чел., всеми руководит старший по возрасту член семьи, все питаются вместе, в одной комнате спят 3-8 человек (Хамиджанова М.А., 1974;АвоСузи, 1989).
Противотуберкулезная служба района с 1964-1978 гг. осуществлялась диспансером со 100 стационарными койками и 50 койками дневного стационара, при диспансере функционируют диагностическое отделение, лаборатория, рентгено-флюорографическое отделение, стоматологический и отоларингологический кабинеты.
В 1979 г. по Решению Хуку мата области и по согласованию МЗ РТ противотуберкулезная служба Согдийской области была реорганизована, все районные противотуберкулезные стационары были сконцентрированы, был создан областной противотуберкулезный диспансер с 750 стационарными койками, оказывающий специализированную помощь 18 городам и районам области. Все впервые выявленные больные госпитализировались во вновь организованный областной стационар, районные стационарные отделения были перепрофилированы в контактные отделения для детей из туберкулезных очагов.
В Горной Матче до переселения население проживало изолированно, с ограниченной миграцией, и поэтому инфицированность всего населения была низкой, составляя 3-4%, так же, как и в других населенных пунктах высокогорья Таджикистана (Сироджиддинова У.Ю., 1988). Население не было привито вакциной БЦЖ из-за труднодоступности населенных пунктов.
В Ленинабадской (ныне Согдийской) области эпидемиологическая обстановка в 1961 г. по туберкулезу была тяжелой, заболеваемость туберкулезом была высокой и составляла 197,5 на 100000 населения (44,9 в 2000г.), в Аштском районе 402,1, Науском 610,0, Ура-Тюбинском 250,7, Матчинском 393,0 и в Ленинабаде 452,1 на 100 тыс. населения. Болезненность по области составляла 1220 на 100 тыс. населения, с 1961 по 1990 год она снизилась в 6-7 раз (240,0 на 100000 населения, смертность уменьшилась в 4 раза (с 16,0 до 4,0 на 100000 населения), улучшилась структура клинических форм впервые выявленного туберкулеза: распространенные формы составляли в 1990 г. 66,6%, а начиная с 1994 г., как и по всей республике, стала расти заболеваемость и увеличился процент распространенных деструктивных форм (табл. 1), к 2000 г. она составила 80,0% (Искандарова Л.А., 1990; ЦМС и информатики МЗ Республики Таджикистан, 2001).
По данным табл. 1, заболеваемость по области в 1990 г. была 24,1 на 100000 населения. Число туберкулеза органов дыхания составляло 88,0%, из них деструктивные формы заболевания - 66,1%. В 2000 г. отмечалось увеличение числа деструктивных форм до 73,3%о. Изменилась структура клинических форм туберкулеза, хронические деструктивные формы увеличились почти в 16 раз (8,5 против 0,53), а также диссеминированный туберкулез - в 1,5 раза (4,8 против 2,9), что является свидетельством ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу.
В долине с аграрным уклоном, где была высокая инфицированность и заболеваемость коренного населения, вскоре среди переселенцев, которые не были иммунизированы, стала отмечаться неблагоприятная ситуация по туберкулезу, многие заболели тяжелыми распространенными формами туберкулеза. Однако темпы снижения заболеваемости туберкулеза жителей Матчинского района были очень медленными, и заболеваемость составляла в 1961 г. - 393,0 в 1987 г. - 133,0, в 2000 г. - 113,1 на 100000 населения, болезненность 397,0 и смертность 19,0 на 100000 населения, особенно в обследованных хозяйствах (колхозе им. Калинина и совхозе им. Правды).
Управлением здравоохранения области и областным противотуберкулезным диспансером во исполнение приказа №30 МЗ РТ от 17.01.1983 г. было принято решение изучить эпидемиологическую ситуацию по каждому из 6 хозяйств района, а в тех хозяйствах, где сложилась наиболее тяжелая эпидемиологическая ситуация, провести сплошную контролируемую интермиттирующую химиопрофилактику изониазидом в течение 3-х месяцев.
Для выполнения поставленной задачи нами был составлен план мероприятий:
1. подготовительный период,
2. обследование населения,
3. период реализации цели - проведение химиопрофилактики,
4. период завершения работы и изучения ее эффективности.
Особенности эпидемиологии и профилактики туберкулеза легких у женщин репродуктивного возраста
Нами предварительно экспедиционным методом была изучена структура клинических форм впервые выявленного туберкулеза у всего населения Матчинского района и по каждому изученному хозяйству отдельно, а также у женщин репродуктивного возраста Матчинского района. По отчетным данным противотуберкулезных учреждений заболеваемость в районе была в 2,0-2,5 раза выше, чем по области (103,0 и 40,3 соответственно) на 100000 населения. До 75-80% больных оказались с распространенными деструктивными формами туберкулеза. Как было отмечено, по области распространенные деструктивные формы туберкулеза составляла в 1986 - 64,5, в 1987 - 50,5 %, 1990 - 53,4%, 2000 - 73,3%, 2001 г. -56,7%.
Удельный вес больных туберкулезом женщин в контингенте района всегда был высоким и имел тенденцию к росту, составив в 1980 г. -63,0%, 1985 - 67,4%, 1986 - 68,0%, 1995 - 64,1%, и в 2000 г. - 64,2%, особенно в 2-х хозяйствах: колхозе им. Калинина и совхозе им. Правды (табл. 2).
В табл. 2, по району состояло на учете диспансера 75 больных, заболеваемость составляла по району 103,0 на 100000 населения. В структуре клинических форм до 80% встречались распространенные формы туберкулеза с деструкцией (инфильтративный, диссеминированный и фиброзно-кавернозный), 82,4% - по колхозу им. Калинина и 76,5% - по совхозу им. Правды, по другим хозяйствам района - 81,0%.
По данным табл.3, в районе проживало 72500 населения, из них взрослых 39410 (54,4%), детей до 7 лет 21334 (29,4%), с 7 до 14 лет 11756 (16,2%); по колхозу им. Калинина 3700 чел., из них детей до 14 лет 1950 (52,7%), по совхозу им. Правды-5763, из них детей до 14 лет 2538 (44,0%). С учетом эпидемиологической ситуации по туберкулезу в районе по решению Областного противотуберкулезного диспансера и Хукумата района было организовано экспедиционное обследование всего населения района. При этом планировалось проведение флюорографического обследования населения старше 7 лет и туберкулинодтагностики - детей 0-14 лет. Экспедиция была организована силами сотрудников районного противотуберкулезного диспансера с помощью специалистов областного противотуберкулезного диспансера. В период работы экспедиции было изучено, состояние санитарной грамотности населения района. Население оказалось мало осведомленным, многие не знали, что туберкулез - это инфекционное заболевание, не придавали значения дезинфекции при туберкулезе, изоляции бациллярного больного, не знали что, туберкулез в настоящее время излечим. Население считало, что заболевание членов семьи больного туберкулезом предопределено, не было представления о путях раннего выявления туберкулеза.
При экспедиционном обследовании флюорографическим методом по всему району было охвачено 38752 человек старше 7-летнего возраста, что составляло 79,1% населения: по колхозу им. Калинина 2240 (81,2%), по совхозу им. Правды - 3590 (82,2%) чел (табл. 4).
По данным табл. 4, при флюорографическом обследовании по Мат-чинскому району было выявлено 22 новых случая туберкулеза, из них 7 по двум хозяйствам, выявляемость составила 0,56 на 1000 обследований (по Ленинабадской области заболеваемость составляла 40,3 на 100000 населения, выявляемость при флюорографическом обследовании 0,34 на 1000 обследований (Искандарова Л.А., 1990).
В период работы экспедиции была изучена инфицированность детей до 14 лет, среди хозяйств с высокой заболеваемостью туберкулезом -это колхоз им. Калинина и совхоз им. Правды. Всем детям была поставлена проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л хорошо обученными бригадами. Бригада состояла из 2-х медицинских сестер и врача-фтизиатра. Школьникам и организованным детям дошкольного возраста проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л была поставлена в детских учреждениях. Неорганизованные дети дошкольного возраста были приглашены в поликлиники для проведения тубер-кулинодиагностики.
Заболеваемость всего населения района составляла 103,0 на 100000 населения, до экспедиции состояли на учете 75 больных, из них 12 беременных женщин. После обследования показатель увеличился на 30,3% и составлял 133,7 на 100000 населения. Следует отметить, что по 2 хозяйствам (колхозу им. Калинина и совхозу им. Правды) с населением 9463 выявлено 7 новых случаев заболевания - 5 человек с деструктивным туберкулезом, это - женщины репродуктивного возраста. До обследования состояло на учете в колхозе им. Калинина 8 больных, заболеваемость составляла 216,0, по совхозу им. Правды - 9, заболеваемость 156,0 на 100000 населения. После экспедиции заболеваемость повысилась на 43% и составила 297,2 и 225,5 соответственно на 100000 населения, что выше заболе ваемости по району в 2 раза и области - в 7 раз .Такая высокая заболеваемость не была типичной для других хозяйств: в остальных 4 хозяйствах выявлено 15 новых случаев туберкулеза, из них у 11 лиц - деструктивный туберкулез, по сельсоветам Оббурдон - 5, Аузикент - 3, Масчо -3, Бустон -4, ранее по этим хозяйствам состояло на учете 19, 13, 15 и 11 больных соответственно. Заболеваемость повысилось в этих хозяйствах до 100,0-130,0 на 100000 населения. Учитывая численность населения и данные проведенного обследования с учетом имевшихся ранее выявленных больных, можно считать, пораженность туберкулезом этих 2-х хозяйств чрезвычайно высокой по сравнению с другими хозяйствами и районом. Таким образом, эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в 2-х хозяйствах Матчинского района оставалась сложной, так как в период работы экспедиции в основном выявлялись больные женщины репродуктивного возраста, ранее неизвестные диспансеру. Мы анализировали отдельно структуру клинических форм туберкулеза женщин репродуктивного возраста после экспедиционного обследования (табл. 5).
По данным табл. 5, 33 у 28 женщин (84,8%) процесс был распространенным (инфильтративный и диссеминированный туберкулез в фазе распада) на долю ограниченного туберкулеза приходилось лишь 6,1% (2) больных, внелегочный туберкулез был выявлен у 3 больных. При изучении структуры клинических форм выявленного туберкулеза в двух названных хозяйствах женщины составляли по колхозу им. Калинина 784 (44,8%), по совхозу им. Правды 1688 (52,3%), из них репродуктивного возраста 566 (72,2%) и 1260 (74,6%) соответственно. У 84,7% выявленных больных процесс был деструктивный с бактериовыделением. Таким образом, у переселенцев 2-х хозяйств Матчинского района заболеваемость туберкулезом было выше районного в 3 раза и области - в 7 раз, 43% больных оставались не регистрированными, это - в основном женщины репродуктивного возраста. На селе в Таджикистане семьи многодетные (8-10 детей), традиционно в одном доме проживают несколько родственных семей, чаще 2-3 брата со своими семьями и родителями (20 - 25 человек), ведут совместное хозяйство, пользуются общей посудой, вместе питаются. В одной комнате спят по 8-10 человек. Как считает M.F.Cantwell и соавторы (1994), Л.Лидер (2001), перенаселение в жилище способствует передаче МБТ, увеличивая инфицированость и заболеваемость туберкулезом. При таком образе жизни все больные женщины могут быть источником заражения своего окружения.
Для иллюстрации приводим наблюдение №1.
Семья Дж. из совхоза им. Правды состояла из 19 человек: 2 сына со своими семьями, старшая дочь с 2-мя детьми и 15 летняя младшая дочь. Заболела старшая дочь П. 22 лет, имеющая 2-х детей в возрасте 2 и 3 лет. Больная выявлена при обращении к медицинским работникам. У нее в течение 4 месяцев отмечалось недомогание, кашель, субфебрильная температура. Состояние постепенно стало ухудшаться, резко усилился кашель. В семье больная пользовалась общей посудой. Ухаживала за маленькими детьми, в том числе за своими, кормила грудью. Постельная принадлежность не была отдельной. Через 4 месяца от начала заболевания она обратилась к терапевту, была осмотрена врачом, ей была назначена флюорография грудной клетки, общий анализ крови, мочи, мокроты на МБТ. МБТ трехкратно микроскопически положительное - при посеве чувствительность сохранена ко всем противотуберкулезным препаратам. В общем анализе крови - СОЭ 29 мм/ч, НЬ - 72 г/л, L - 6100, П - 5, С - 61, Э (-), Л -15, М - 19. После клинико-рентгенологического обследования был установлен диагноз - инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого в фазе распада, МБТ (+). Больная была госпитализирована в стационар областного противотуберкулезного диспансера. Как было отмечено выше, совместно с ней в одном доме проживали семьи 2-х братьев, сестра и родители, всего 18 человек. Нами были обследованы другие члены семьи как контактные. При этом выявлено еще одна бациллярная больная, ее сестра Б. 15 лет. Диагноз: первичный туберкулезный комплекс в фазе распада, МБТ (+). Она также была госпитализирована в стационар областного противотуберкулезного диспансера.
Особенности клинического течения и эффективности лечения туберкулеза легких у женщин репродуктивного возраста
В соответствии с поставленной задачей в данной главе мы изучали структуру клинических форм, особенности клинического течения и причины низкой эффективности лечения туберкулеза у женщин репродуктивного возраста в регионе с неблагополучным экологичным фоном. В связи с тем, что у заболевших туберкулезом женщин репродуктивного возраста в основном диагностируются тяжелые распространенные формы туберкулеза, то проводимая терапия не всегда эффективна (табл. 12).
Данные табл. 12 отражают характер выявленного туберкулезного процесса у 225 женщин репродуктивного возраста Матчинского района. В структуре клинических форм туберкулеза женщин репродуктивного возраста очаговый туберкулез легких выявлен у 32 (14,2%), инфильтративная форма у 142 (63,1%), диссеминированный туберкулез у 14 (6,2%), фиброз-но-кавернозный - у 15 (6,7%), первичный туберкулезный комплекс у 16 (7,1%). Следует отметить, что туберкулез поражает преимущественно людей молодого возраста - больные до 30 лет составляли 72,8% (164 из 225).
В виду того, что туберкулез у человека в основном проявляется как легочное заболевание, мы считали важным провести анализ выраженности именно этой формы поражения.
С целью изучения особенности клиники туберкулеза легких мы определили наличие МБТ в мокроте, уделив большое внимание методам выявления МБТ у больных женщин репродуктивного возраста. В разработку вошли 219 больных туберкулезом легких женщин репродуктивного возраста (6 внелегочных форм туб.) (табл. 13).
По данным табл. 13 МБТ было обнаружено у 186 (84,9%) из 219 женщин, больных туберкулезом легких, из них только микроскопическим методом было выявлено у 156 (71,2%), у 32 (14,1%) микроскопически и посевом. Частота бактериовыделения зависит от клинической формы туберкулеза легких. Из 142 больных инфильтративным туберкулезом легких 140 (98,5%) выделяли МБТ, при диссеминированном туберкулезе, все 14 больных выделяли МБТ, при фиброзно-кавернозном туберкулезе 13 (86,7%), из 15, из 16 больных с первичным тубкомплексом 8 (50%) и при очаговом туберкулезе из 32-11 (34,3%) выделяли микобактерию туберкулеза.
Бактериовыделение зависит от клинических форм туберкулеза легких, больные с распространенными формами, такими как инфильтратив-ный, диссеминированный и фиброзно-кавернозный, туберкулезом в 98,5-100% случаев были бактериовыделителями, а при своевременном выявлении больных с ограниченными формами, такими как очаговый туберкулез и первичный туберкулезный комплекс, бактериовыделение составляло 31-50%), такие больные менее опасны для своего окружения. Мы изучали гематологические изменения при активном туберкулезе у 219 больных женщин. Изменение в гемограмме было характерно для активного туберкулезного процесса, анемия гипо- и нормохромная, отмечалась у 68-92% женщин, а при инфильтративном туберкулезе легких - у 146 (92,4%) из 158 больных. Лейкоцитоз был найден в 81%, а при диссеминированном туберкулезе - в 100% случаев. Умеренно ускоренное СОЭ выявлено в 81,2-85,3% случаях, а при тяжелых формах (диссеминированный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких) в 100%) случаях.
Следует отметить, что анемию не удавалось ликвидировать в процессе лечения, из 198 больных с анемией лишь у 35 (17,6%) гемоглобин был в пределах нормы после лечения.
Как отмечала Х.М.Абдурахманова (1990), выраженное уменьшение гемоглобина характерно для регионов с жарким климатом, что нашло свое подтверждение в наших данных. Наше наблюдение свидетельствует о том, что морфологическая картина крови, отражает тяжесть туберкулезного процесса.
По нашим данным, у 78-80% больных выявлены распространенные деструктивные формы туберкулеза. Мы также определили наличие каверн в зависимости от клинических форм туберкулеза (табл. 14).
Данные табл. 14 свидетельствуют о том, что при инфильтративном туберкулезе фазу распада наблюдали у 98% больных, при диссеминиро-ванном туберкулезе - у 10 (71,4%) из 14, при очаговом туберкулезе - у 2 (6,0%), при первичном туберкулезном комплексе - у 6 (37%) из 16 больных.
Данный анализ также свидетельствует о том, что при своевременном выявлении туберкулеза фаза распада встречается значительно реже, и от этого зависит эффективность лечения.
Мы изучили наличие сопутствующих заболеваний и их влияние на структуру клинических форм туберкулеза (табл. 15).
Данные табл. 15 отражают наличие сопутствующих заболеваний у наблюдаемых нами женщин. Сопутствующие заболевания имели место у 118 (52,5%) из 219 женщин репродуктивного возраста, больных туберкулезом. Из них анемия (гипо-и нормохромная) у 58 (49,2%), заболевание желудочно-кишечного тракта (гастрит, язва желудка и 12 перстной кишки) у 7 (5,9%о), ХНЗЛ у 9 (7,6%), заболевания центральной и периферической нервной системы у 9 (7,6%), заболевания сердечно-сосудистой системы у 7 (5,9%) и другие заболевания (гинекологические, кожные, эндокринные и ЛОР-органов) у 25 (21,2%).
Мы анализировали возрастную структуру клинических форм выявленного туберкулеза у женщин с наличием сопутствующих заболеваний и без нее, с целью выяснения влияния сопутствующих заболеваний на тяжесть и распространенность туберкулезного процесса (табл. 16 и 17).
Данные табл. 16 и 17 отражают клинические формы туберкулеза у 118 женщин (1 группа) с наличием сопутствующих заболеваний и у 107 без нее (2 группа). Сравнение клинических форм выявленного туберкулеза в 2 группах показывает, что у женщин с наличием сопутствующих заболеваний первичный тубкомплекс выявлен у 8,4% женщин и без них - у 5,9%; очаговый туберкулез у 12,7 и 15,9% соответственно. Хронические формы туберкулеза больше были диагностированы у женщин 1 группы больше, чем в 2 раза (9,3 против 3,7), а дкесеминированный туберкулез в 1 группе был выявлен значительно меньше 5,2 во 2 группе (7,5 против 5,2%).
Мы посчитали причиной выявления большого процента фиброзно-кавернозного туберкулеза у женщин 1 группы довольно позднюю обращаемость больных, которые отдельные проявления туберкулеза считали как симптомы сопутствующих заболеваний.
