Введение к работе
Актуальность темы. ВИЧ-инфекция в настоящее время является важной медико-социальной проблемой во всем мире. По официальным данным, в России на 1 декабря 2010 года зарегистрировано более 560 тыс. человек, инфицированных ВИЧ, а по оценочным данным, число таких лиц может превышать 1,5-2 млн. С ростом числа больных растет и число умерших, в ближайшие годы эта проблема может стать еще более острой, так как несмотря на внедрение в РФ в лечебную практику антиретровирусной терапии (АРВТ), с одной стороны, улучшается качество и продолжительность жизни больных, а с другой, растет число пациентов выявленных на поздних стадиях болезни с тяжелыми вторичными поражениями, когда во многих случаях медицинская помощь оказывается неэффективной. Поздняя диагностика обусловлена отсутствием четких клинико-лабораторных критериев многих вторичных заболеваний, недостаточной информированностью медицинских работников об особенностях течения ВИЧ-инфекции на поздних стадиях [Ермак Т.Н., Кравченко А.В., Ладная Н.Н., Шахгильдян В.И., 2009].
К числу наиболее значимых вторичных поражений у больных ВИЧ-инфекцией относится пневмоцистная пневмония (ПП) - одно из тяжелых заболеваний, которое при отсутствии своевременного лечения неминуемо приводит к гибели больного. Диагностика ПП представляет большие трудности вследствие отсутствия патогномоничных симптомов и надежных лабораторных методов подтверждения диагноза [Ермак Т.Н., Кравченко А.В., Шахгильдян В.И. и соавт., 2010].
В последние годы в Российской Федерации все чаще регистрируется сочетание ПП с другими вторичными поражениями легких, что ещё больше осложняет её диагностику и, следовательно, своевременное проведение адекватной терапии [Литвинова Н.Г., Кравченко А.В., Шахгильдян В.И., 2004; Леонова Т.Е., 2008].
В связи с вышеизложенным актуальным является изучение особенностей ПП у больных ВИЧ-инфекцией как моноинфекции, а также и сочетания её с дру-
гими вторичными поражениями, разработка критериев клинической диагностики ПП и поиски надежных лабораторных методов подтверждения диагноза.
Цель работы: определить клинические и лабораторные особенности пнев-моцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией для улучшения качества диагностики и оптимизации лечения. Задачи работы:
Определить место пневмоцистоза в этиологической структуре вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в РФ и в Московском регионе.
Изучить особенности клинических, лабораторных и эндоскопических (ФБС) данных у больных пневмоцистной пневмонией, в том числе при сочетании ее с другими вторичными заболеваниями легких.
Оценить диагностическую значимость основных лабораторных и инструментальных методов диагностики пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией.
Определить клинико-лабораторные подходы к ранней диагностике пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией.
Разработать алгоритм тактики ведения больных с признаками дыхательной недостаточности на поздних стадиях (4Б, 4В, 5) ВИЧ-инфекции.
Научная новизна работы:
Впервые в Российской Федерации проведено комплексное изучение клинических и лабораторных особенностей пневмоцистной пневмонии как моноинфекции, а также в сочетании и с другими вторичными заболеваниями легких (туберкулез, ЦМВ-инфекция) у больных ВИЧ-инфекцией.
Пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией (как в виде моноинфекции так и при её сочетании с другими вторичными поражениями легких) свойственен длительный начальный период с постепенным нарастанием одышки, лихорадки, сухого кашля, а в период разгара болезни - выраженная дыхательная недостаточность. У всех больных регистрируются: высокая СОЭ, высокие показатели активности суммарной ЛДГ, снижение р02 крови.
Сочетание пневмоцистной пневмонии с другими вторичными поражениями
легких (туберкулёз, цитомегаловирусная пневмония) зарегистрировано у 58 % больных. Наиболее тяжело пневмоцистная пневмония протекает при сочетании с ЦМВ - инфекцией.
Определено место пневмоцистоза в этиологической структуре вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в РФ и в Московском регионе в последние годы: пневмоцистная пневмония вместе с ЦМВ инфекцией, токсоплазмозом головного мозга занимает третье место после туберкулеза и тяжелых проявлений кандидозной инфекции. Практическая значимость работы.
Определены клинико-лабораторные критерии диагностики пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции. Установлено, что в клинической диагностике болезни наибольшее значение имеет длительный начальный период с нарастанием симптомов дыхательной недостаточности, наиболее выраженных в разгаре болезни. Дополнительное значение имеют: значительное увеличение СОЭ, высокая активность суммарной ЛДГ (лактат дегидрогиназа), низкое содержание кислорода в крови, симметричные двусторонние интерстициальные поражения легких.
Определена значимость различных методов подтверждения диагноза пневмоцистной пневмонии: наибольшее диагностическое значение имеет выявление возбудителя в бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ) с помощью паразитологическо-го метода - НРИФ при световой микроскопии.
Разработан алгоритм тактики ведения больных с дыхательной недостаточностью на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, позволяющий повысить эффективность лечения больных.
Внедрение полученных результатов в практику.
Результаты исследования и разработанный алгоритм тактики ведения больных с дыхательной недостаточностью у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции внедрены в работу КИБ №2 г. Москвы, а также используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней с курсом эпидемиологии Российского университета дружбы народов и на сертификационном цикле последипломного образования ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора.
Апробация работы и публикации.
Основные положения диссертации представлены: на VI Международной научно - практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (г. Москва, 2005г.), VII Российском съезде врачей-инфекционистов (г. Н.Новгород, 2006), IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов микробиологов и паразитологов (г. Москва, 26-27 апреля 2007г.), Евро-Азиатском конгрессе (г. Витебск, 2008г.), I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (г. Москва, 30 марта - 1 апреля 2009 г.), III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Туберкулез с лекарственной устойчивостью микобактерий у больных ВИЧ-инфекцией» г.Москва 2009г., II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (г. Москва, 29-31 марта 2010 г.).
По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 5 в изданиях, поименованных ВАК Министерства образования РФ. Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 207 источников, из них 126 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 18 рисунками и 4 клиническими примерами.
Материалы и методы исследования
Для решения первой задачи, проведен анализ статистических данных структуры вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией Минздравсоцразвития РФ (форма №61), данных региональных центров СПИД РФ за период 2005-2009гг. и КИБ №2 г.Москвы - 2003-2007гг.
Изучение клинической картины болезни было проведено у 111 больных ВИЧ-инфекцией: у 88 больных ВИЧ- инфекцией, поступивших в специализированное отделение КИБ №2 г.Москвы в период 2005-2007 гг. с предварительным диагнозом «Пневмоцистная пневмония», а также у 23 больных - ретроспективно,
лечившихся в этом же отделении с 2002 г. по 2004г. с этим диагнозом (анализ историй болезни).
26 (23%) больных были переведены из различных лечебных учреждений с направительными диагнозами: «Пневмония», «Фиброзирующий альвеолит», «Сепсис», «Дыхательная недостаточность», «Туберкулез легких» после получения положительного результата обследования на антитела к ВИЧ, т.е. у этих пациентов диагноз ВИЧ-инфекции был установлен впервые лишь при госпитализации. У одного пациента диагноз ВИЧ-инфекции был установлен в 1987 году, у остальных 84 больных - 1-8 годами ранее, однако никто из них не находился на регулярном диспансерном наблюдении и, соответственно, не получал антивирусной терапии (АРВТ) и лекарственных средств для профилактики пневмоцистоза.
Всем пациентам были проведены следующие методы исследования: Для выявления специфических антител классов IgM и IgG к P. jiroveci в сыворотке крови были применен метод иммуноферментного анализа (ИФА) (Пневмо-цистоСтрип), а для обнаружения антигенов P. Jiroveci в бронхоальвеолярном ла-важе или индуцированной мокроте -паразитологическии метод непрямой реакции иммунофлюоресцентного анализа (НРИФ) при световой микроскопии (Пневмо-цистоФлюоАГ-диагностика), позволяющий обнаружить и идентифицировать различные стадии развития пневмоцист. Индуцированную мокроту получали при помощи ультразвукового ингалятора (небулайзер) - Little Doctor LD-250U с 3% раствором NaCl в течение 2-3 минут. Данные тест-системы разработаны и апробированы в ФГБУ «НИИЭМ имени Н.Ф. Гамалеи» Минздравсоцразвития РФ (лаборатория эпидемиологии оппортунистических инфекций, зав. лаб., д.б.н. Кара-жасН.В.).
Для строгой верификации диагноза и исключения других оппортунистических заболеваний всем обследованным пациентам проводилась диагностическая ФБС (зав. отделением Сармина СВ.) с исследованием БАЛ и биоптатов бронхов методом ПЦР для выявления ДНК Mycobacterium tuberculosis complex, С.albicans, Cytomegalovirus, Toxoplasma gondii, Mycoplasma sp., Herpes simplex I, II, (центр молекулярной диагностики ФГУН ЦНИИЭ, зав. лаб. к.б.н. Шипулин Г.А.).
Проводили исследование сыворотки крови методом ПЦР (полуколичественный метод) для определения ДНК ЦМВИ с использованием наборов Ампли Сенс (центр молекулярной диагностики ФГУН ЦНИИЭ, зав. лаб. к.б.н. Шипулин Г.А.).
У всех больных проведено рентгенологическое исследование легких в динамике: при поступлении, на фоне лечения и перед выпиской (КИБ №2, зав. рентгенологическим отделением Тройняков С.Н.).
Абсолютное и процентное содержание CD4- и СБ8-лимфоцитов определяли с помощью моноклональных антител методом проточной цитометрии (лаборатория МГЦ СПИД, зав. лаб. к.м.н. Ольшанский А.Я.).
В план обследования всех больных входили: общий анализ периферической
крови и биохимическое исследование крови с определением активности суммар
ной ЛДГ (нормальное значение 230-300 МЕ/л.), а также пульсоксиметрия - опре
деление насыщения крови кислородом (р02) (нормальное значение 80-100
мм.рт.ст.) (зав. клинической лабораторией КИБ №2 Садыкова В.Д.), микро-
скопическое исследование мокроты для обнаружения кислотоустойчивых мико-бактерий (бактериологическая лаборатория КИБ №2).
У всех умерших осуществлялось исследование аутопсийного материала (зав. патологоанатомическим отделением КИБ №2 д.м.н., проф. Пархоменко Ю.Г.).
Окончательный диагноз 1111 устанавливали с учётом данных анамнеза, клинических и лабораторных данных, результатов рентгенологического исследования и клинической эффективности противопневмоцистной химиотерапии.
Статистическая обработка данных
Клинические и лабораторные показатели регистрировались в специально
разработанной карте и заносились в компьютерную базу данных, а затем обрабатывались методами вариационной статистики с использованием программы «ВЮ-STAT» для ПК, графические изображения проводились с использованием программы «Microsoft Excel». Для оценки достоверности различий сравниваемых показателей пользовались критерием Стьюдента и парным критерием Стьюдента (t-критерий).
