Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. База, программа, методика исследований
1.1.0бщая характеристика больных дисплазиями соединительной ткани и принципы формирования клинических групп 13
Специальные методы исследования 16
Статистическая обработка результатов исследования 25
Результаты исследований и их обсуждение
Глава 2. Дисплазии соединительной ткани в структуре генетической патологии 26
Недифференцированные дисплазии соединительной ткани 212
Выделить ведущие клинические признаки соединительнотканной дисплазии у пробандов и их больных и здоровых родственников.
Провести количественную оценку и ранжирование по значимости наиболее информативных клинических признаков ДСТ и сопутствующей хронической патологии для оценки тяжести клинического состояния пробандов и их больных родственников I степени родства.
Установить частоту встречаемости инсерционных и делеционных аллелей в 16 интроне гена АПФ у больных детей с ДСТ и изучить взаимосвязь ИДП с уровнем свободных аминокислот сыворотки крови.
На основании клинико-лабораторных данных оценить эффективность заместительной метаболической коррекции выявленных биохимических нарушений у больных детей с ДСТ.
Впервые изучено распределение инсерционных и делеционных аллелей, частота встречаемости ИДП в 16 интроне гена АПФ у больных ДСТ, а также взаимосвязь между ИДП гена АПФ и уровнем некоторых свободных аминокислот в сыворотке крови.
Впервые в педиатрической практике на основании проведённых клинико-инструментальных исследований разработаны диагностические критерии СПМК и СГС.
В современных социально-экономических условиях предложенная программа метаболической коррекции выявленных биохимических нарушений при ДСТ вполне доступна практическому здравоохранению, ибо не требует дополнительного финансирования.
Предложенные схемы метаболической коррекции позволят значительно улучшить клинико-биохимические показатели состояния больных детей с ДСТ, что будет способствовать замедлению темпов прогрессирования заболевания.
Изменение содержания некоторых свободных аминокислот сыворотки крови связано с тяжестью клинических проявлений ДСТ и характером ИДП в 16 интроне гена АПФ.
Разработанный и апробированный нами метод коррекции метаболических нарушений при ДСТ улучшает клинико-биохимические показатели состояния больных детей.
Глава 7. Принципы лечения и диспансеризации больных детей с
дисплазиями соединительной ткани 252
Выводы 299
ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
АК - аминокислота
АПФ - ангиотензинпревращающий фермент
ВПР - врождённые пороки развития
ГАГ - гликозоаминогликаны
ГМС - гипермобильность суставов
ДСТ - дисплазия соединительной ткани
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ДЦ (МГ) - диагностический центр (медико-генетический)
ИДП - инсерционно-делеционный полиморфизм
КДЦД - консультативно-диагностический центр для детей
МВПР - синдромы множественных врождённых пороков развития
НБСТ - наследственные болезни соединительной ткани
НДСТ - наследственные дисплазии соединительной ткани
НеДСТ - недифференцированная дисплазия соединительной ткани
НО - несовершенный остеогенез
НСЗС - наследственные системные заболевания скелета
ОГТ - оксипролин
СГС - семейная гипермобильность суставов
СПМК - семейный пролапс митрального клапана
СТ - соединительная ткань
СЭД - синдром Элерса-Данлоса
ПМК - пролапс митрального клапана
ПЦР - полимеразная цепная реакция
MASS-фенотип/синдром - акроним, составленный из первых букв английских названий симптомов, входящих в данный синдром (М - mitrale, А - aorta, S - skin, S - skeleton)
MIM - каталог фенотипов у человека с классическим менделевским наследованием (Mendelian Inheritance in Man-catalogue)
Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди многообразия заболеваний у детей значительный удельный вес принадлежит дисплазиям соединительной ткани (ДСТ). Так, по данным Городского организационно-методического центра оценки прогнозирования здоровья матери и ребёнка, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани составляют в Санкт-Петербурге - 31,5%о (2001), а среди всех детей с ограниченными функциональными возможностями указанная патология встречается с частотой - 5,3% (Павлов Ю.В. и др., 1999). Показано, что распространённость ДСТ в отдельных регионах России достигает у детей 9,8% (Чемоданов В.В. и др., 2002), а у взрослых - 8,5% (Головской Б.В. и др., 2002). Частота гипермобильности суставов (ГМС) и пролапса митрального клапана (ПМК), которые нередко обусловлены ДСТ, составляет в некоторых популяциях, соответственно, 10-15% (Сименач Б.И., 1992; Беленький А.Г. и др., 2002; Mikkelson М. et al., 1996; Hudson N. et al., 1998; Martin-Sanies R. et al., 1998; Verhoeven J. et al., 1999) и 2-15% (Бочкова Д.Н., 1981; Procacci R.E. et al., 1976; Darsee J.R., 1979; Levy D. et al., 1987; Saunders W.B. Co, 2000). Прогредиентный характер течения ДСТ, полиорганность поражения и нередко неблагоприятный исход заболевания делают их важной медико-социальной проблемой.
В настоящее время имеется значительное количество работ, авторы которых пытались раскрыть проблему патологии соединительной ткани (СТ) в биохимическом, морфологическом, клинико-иммунологическом, генетическом и др. аспектах (Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981; Кабак С.И. и др., 1990; Бондаренко И.Г., 1998; Зуга М.В. и др., 1999; Козлов И.Г., 2000; Суворова А.А., 2000; Алексеев А.А. и др., 2001; Byers Р., 1992; Royce P. et al., 1992; Prockop D., 1998; Disse S. et al., 1999).
Немало исследований посвящено изучению клиники ДСТ (Лисиченко О.В., 1986; Белова Н.А., 1988; Делягин В.М., 1993; Яковлев В.М. и др., 1994; Семячкина А.Н., 1995; Земцовский Э.В., 1998; Блинникова О.Е. и др., 2001;
Беленький А.Г., 2002; Glesby M. et al., 1989; Byers P., 1992; Beighton P. et al., 1998; Grahame R.,2001).
Постоянно растёт количество научных сообщений об идентификации генов, ответственных за развитие тех или иных наследственных дисплазий соединительной ткани (НДСТ), которые подразделяют на дифференцированные и недифференцированные соединительнотканные дисплазии (Краснопольская К.Д., 1982; Яковлев В.М. и др., 1994; Мартынов А.И. и др., 1998).
Изучается взаимосвязь между характером мутации в генах коллагена и особенностями фенотипа больных (Tamura К. et al., 1995; Putnam Е. A. et al., 1995; DePaepe A. et al., 1997; Nigel B.P. et al., 1998; Colige A. et al., 1998; Disse S. et al., 1999; Palz M. et al., 2000; Tiecke F. et al., 2001; Takahara K., 2002; Liberfarb R.M. et al., 2003). Успехи молекулярной генетики определяют совершенно новые подходы к диагностике НДСТ, выявлению гетерозиготного носительства при ряде нозологических форм и намечают перспективы возможной генной терапии патологии. Первоочередной задачей, которая обеспечит дальнейший успех молекулярно-генетическим исследованиям, является накопление банка данных семей с относительно однородными клиническими вариантами ДСТ. Это вновь заставляет обратить усилия исследователей на более детальную разработку критериев ранней диагностики данной патологии. К сожалению, в этой проблеме до настоящего времени существует ещё много нерешённых вопросов.
Так, не установлена частота встречаемости ДСТ среди больных с генетически детерминированными заболеваниями моногенной и мультифакториальной природы.
Не изучены особенности течения ДСТ у больных родственников пробандов, что может иметь значение для своевременной диагностики данной патологии и осуществления диспансерного наблюдения в семьях.
Только единичные исследования (Блинникова О.Е. и др., 2001) направлены на выявление клинических признаков ДСТ у здоровых родственников пробандов, что важно для ранней диагностики заболевания.
Известно, что при ДСТ наблюдается изменения многих органов и систем. Нередко именно вторичная хроническая патология определяет тяжесть клинического состояния и является основной причиной пациентов обращения в медицинское учреждение. В то же время, её вклад в оценку тяжести заболевания больных детей с ДСТ не изучен.
Недостаточно разработаны критерии клинической диагностики ряда нозологических форм НДСТ (например, семейного пролапса митрального клапана, семейной гипермобильности суставов) у детей, что затрудняет работу практических врачей.
Отсутствуют сведения о содержании свободных аминокислот в сыворотке крови больных детей с ДСТ. Вместе с тем, учитывая данные литературы (Хохлов А.П. и др., 1990; Яковлев В.М. и др., 1994; Денищук И.С., 1996 и др.), их определение могло бы стать дополнительным биохимическим маркером диагностики, оценки тяжести течения заболевания, а также основанием для разработки новых подходов к терапии.
Показано (Яковлев В.М. и др., 1994; Перекальская М.А. и др., 2002; Решетников О.В., 2002), что у больных ДСТ с возрастом развивается артериальная гипертензия. Установлено (Sun Y. et al., 1993; Mow T. et al., 1999), что ангиотензин-превращающий фермент (АПФ) является компонентом тканей, богатых фибриллярным коллагеном и его содержание повышается при развитии фиброзных процессов (Harris R.C., 1995). Предполагается, что АПФ может оказывать влияние на синтез коллагена (Wilke A. et al., 1996). Однако сведения о распределении генотипов и частоте встречаемости инсерционных и делеционных аллелей в 16 интроне гена АПФ у больных ДСТ отсутствуют.
Данные Ю.Е. Елисеевой (1998) свидетельствуют, что на этапах гидролиза различных пептидов, субстратом которых является АПФ, образуются свободные аминокислоты. В то же время, влияние инсерционно-делеционного полиморфизма (ИДП) гена АПФ на их содержание в сыворотке крови не изучено.
Не разработаны методы патогенетически обусловленной заместительной метаболической коррекции выявленных биохимических нарушений при ДСТ у детей.
Практически отсутствуют унифицированная терминология и классификация ДСТ. Это привело к тому, что различные клинические варианты этой патологии вообще не диагностируются, либо обозначаются общими понятиями, а каждый автор использует при этом «свою» терминологию.
Перечисленные выше нерешённые проблемы позволяют считать тему диссертации необходимой, весьма актуальной для практической медицины и требующей дальнейшей разработки.
Цель исследования - совершенствование критериев ранней диагностики и методов метаболической коррекции, выявленных биохимических нарушений, у больных детей с ДСТ на основании клинических, лабораторных и генеалогических данных.
Задачи исследования:
1.Определить частоту встречаемости ДСТ среди больных с генетически детерминированной патологией моногенной и мультифакториальной природы, частоту расхождения диагнозов направления с клиническим диагнозом и диагностики заболевания в зависимости от возраста пациентов.
4.Уточнить основные клинические проявления и диагностические критерии семейного пролапса митрального клапана (СПМК) и семейной гипермобильности суставов (СГС) у детей.
5.Определить содержание свободных аминокислот в сыворотке крови больных детей ДСТ и изучить взаимосвязь между изменением их уровня, тяжестью клинического состояния и длительностью заболевания.
Научная новизна:
1.Впервые на основании клинико-генеалогического и лабораторного обследования пробандов ДСТ, а также их больных и здоровых родственников выявлены закономерности сочетаний соединительнотканных диспластических признаков, определены частота встречаемости и вклад в тяжесть клинического состояния пациентов патологии различных органов и систем. Разработаны диагностические схемы, позволяющие осуществлять целенаправленный поиск поражения органов-мишеней.
2.Определена диагностическая и прогностическая значимость изменения содержания свободных аминокислот в сыворотке крови больных детей с ДСТ.
5.Разработан и внедрён новый патогенетически обоснованный метод метаболической коррекции выявленных биохимических нарушений у больных детей с ДСТ, что может служить методологической основой для проведения реабилитации данной группы пациентов.
Практическая значимость работы:
1 .Полученные результаты могут быть использованы в работе специализированных и соматических отделений детских больниц, детских консультативно-диагностических центров и поликлиник. Применение в практической деятельности участковых и семейных врачей выделенных клинико-инструментальных критериев ДСТ, а также семейного подхода к диагностике заболевания сократит сроки верификации диагноза.
Основные положения, выносимые на защиту:
1 .Тяжесть клинического состояния больных ДСТ наряду с полиорганностью и полисистемностью поражения нередко определяется хронической сопутствующей патологией, значимый вклад при этом вносят заболевания центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта.
2.Ранняя диагностика ДСТ у детей и прогнозирование тяжести течения заболевания возможны только на основе комплексного подхода, включающего семейный анамнез, обследование пс единой программе больных и здоровых родственников пробандов, лабораторное исследование с определением оксипролина (ОП) и гликозоаминогликанов (ГАГ) в суточной моче и свободных аминокислот (оксипролина, пролина, лизина) в сыворотке крови.
Апробация результатов исследования. Материалы исследования представлены в виде докладов и публикаций на Всероссийских конференциях: «Генофонд Санкт-Петербурга»; «Генетика в отоларингологии и логопатологии» (Санкт-Петербург, 1995); «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики наследственных заболеваний у детей» (Москва, 1998); на 9-м интернациональном конгрессе по генетике человека в Бразилии (Рио-де- Жанейро, 1996); на Европейских конгрессах по генетике человека в Португалии (Лиссабон, 1998); Греции (Салоники, 1998); на Международном конгрессе «Эколого-социальные вопросы защиты и охраны здоровья молодого поколения на пути в XXI век» ^Санкт-Петербург, 1998); на Международной информационно-практической конференции по реабилитации детей инвалидов с редкими генетическими заболеваниями; на Всероссийской научно- практической конференции «Достижения молекулярной медицины и генетики в кардиологии» (Санкт-Петербург, 1999); на 5-й Всероссийской гастроэнтерологической неделе (Санкт-Петербург, 1999); на конференции, посвященной 30-летию Медико-генетического центра (Санкт-Петербург, 1999); на конгрессе - Кардиология-2000 (Москва, 2000); на симпозиуме по клинической хроматографии (Москва, 2001); на 2-м интернациональном симпозиуме по ожирению и гипертензии (Берлин, 2001); на Всероссийской научно-практической конференции «Врождённая и наследственная патология головы, лица и шеи у детей. Актуальные аспекты комплексного лечения» (Москва, 2002); на 6-й Всероссийской конференции по «Актуальным проблемам диагностики и лечения в многопрофильных стационарах» (Санкт- Петербург, 2003).
Публикации. Материалы работы нашли отражение в монографии «Наследственные коллагенопатии» (клиника, диагностика, лечение, диспансеризация). - Санкт-Петербург. - Невский диалект, 2000. - 271 е.; в публикациях в центральной печати, сборниках; в методическом пособии «Принципы клинической диагностики наследственных коллагенопатий».- Санкт-Петербург: СПбМАПО, 1999. - 24 с. Всего по теме диссертации опубликовано 43 работы.
Внедрение результатов работы в практику. Апробация результатов работы проведена на совместном заседании Проблемной комиссии №6 «Сохранение здоровья матери и ребёнка» и кафедры медицинской генетики Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (СПбМАПО). Программа диагностики и лечения больных детей с ДСТ, разработанная в ходе настоящего исследования, включена в учебный план, тематику лекций, практических занятий и семинаров циклов тематического усовершенствования кафедр медицинской генетики СПбМАПО, поликлинической педиатрии с курсом клинической фармакологии Санкт- Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (СПбГПМА), педиатрии с курсом неонатологии и терапии Новокузнецкого ГИДУВа. Системный подход к распознаванию и лечению детей с ДСТ внедрён в практику лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга, Ленинградской области; г. Екатеринбурга и Свердловской области.
Структура и объём работы. Основной текст диссертации изложен на 302 страницах машинописного текста на русском языке и включает введение, 7 глав, заключение, выводы, практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 106 таблицами и 24 рисунками. Список цитируемой литературы содержит 230 источников на русском языке и 193 - на иностранных.
