Введение к работе
Актуальность проблемы. Многочисленные исследования, проведенные как в России, так и за рубежом, объективно отражают неуклонный рост нарушений ритма сердца (НРС), особенно у детей (Зарубин Ф.Е., 2002; Осокин Г.Г., 2002; Мутафьян О.А., 2003; Brucato A., 2000). Среди НРС одним из наиболее частых в детской популяции является дисфункция синусового узла (ДСУ) (Миклашевич И.М., 2007). Однако изучению этиопатогенетических механизмов ДСУ именно в детском возрасте посвящено меньшее число работ, чем у взрослых (Грысык Е.Г., 2002; Полякова Е.Б., 2006; Fat T.H., 2006).
Чаще всего ДСУ остаётся идиопатической, так как не удаётся обнаружить заболевания, приводящие к нарушению функции синусового узла (Полякова Е.Б, 2008). У основной части детей (70-80%) заболевание на начальных этапах протекает бессимптомно, а первыми клиническими проявлениями нередко являются синкопальные состояния (Школьникова М.А., 2008; Ishikawa T., 2002). Отмечено, что педиатрами зачастую недооцениваются клинические проявления ДСУ, которая чаще всего протекает без жалоб только с наличием брадикардии или проявляется неспецифическими жалобами вегетативного характера. Это не позволяет выявить начальные стадии заболевания и своевременно начать лечение (Школьникова М.А., 2003).
Современное развитие инструментальных диагностических методов позволяет диагностировать изменения в сердечно-сосудистой системе на ранних стадиях (Гордеев О.Л.; 2004; Леонтьева И.В., 2005; Макаров Л.М.; 2008; Mangrum J.M., 2000; Rijnbeek P.R., 2001).
Продолжается научный поиск в области использования фармакотерапии ДСУ. Сложность ее подбора заключается в том, что многие антиаритмические препараты подавляют деятельность синусового узла (СУ), увеличивая риск развития синкопе. Показано, что при отсутствии лечения ДСУ постепенно проходит последовательные стадии утяжеления состояния с развитием синдрома тахи-бради, эпизодов асистолии и трепетания предсердий (Покровский В.М., 2007). Кроме того, сложно судить о течении и прогнозе заболевания из-за небольшого объёма катамнестических исследований в детском возрасте (Школьникова М.А., 2003).
Следовательно, изучение особенностей клиники и результатов проведения различных методов инструментальной диагностики важно для ранней своевременной постановки диагноза ДСУ. А оценка эффективности лечения и изучение течения заболевания в катамнезе актуальны с научно-практической точки зрения для подбора оптимального объёма терапии и прогнозирования течения заболевания. Изложенное выше определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: Изучить клинические особенности ДСУ у детей, оценить диагностическое значение инструментальных методов обследования, определить особенности течения заболевания в катамнезе, сравнить эффективность различных вариантов терапии.
Задачи:
-
Выявить особенности анамнеза жизни пациентов и факторы риска формирования ДСУ.
-
Изучить клинические проявления ДСУ при компенсированном и субкомпенсированном течении.
-
Оценить особенности результатов функциональных исследований в зависимости от клинических проявлений данного заболевания.
-
Оценить эффективность различных вариантов лечения детей с ДСУ (комплексная терапия с использованием ноотропов и ноотропоподобных препаратов, мембранопротекторов с антиоксидантами и монотерапия комплексным препаратом убихинона и витамина Е).
Научная новизна. Изучены современные особенности клинических проявлений ДСУ у детей в возрасте от 3 до 15 лет (по данным г. Перми).
Впервые описаны клинико-анамнестические особенности и отличия результатов инструментальных исследований у пациентов с компенсированным и субкомпенсированным течением заболевания.
Предложен оптимальный комплекс инструментального обследования детей из группы риска по формированию дисфункции синусового узла.
Впервые в сравнительном аспекте представлена эффективность комплексной терапии с использованием ноотропов и ноотропоподобных препаратов, мембранопротекторов с антиоксидантами и монотерапии комплексным препаратом убихинона и витамина Е при данной патологии у детей.
Практическая значимость работы. Уточнены особенности анамнеза и клинических проявлений у детей с ДСУ при компенсированном и субкомпенсированном течении. Выделены особенности результатов инструментальных исследований при ДСУ у детей. Предложена тактика скринингового повторного электрокардиографического исследования (в 1 год, 6-7 и 14-16 лет). Составлена схема углубленного обследования при подозрении на данную патологию. Показана положительная динамика по данным инструментальных исследований (снижения доли ваготонии, улучшения показателей мозгового кровотока) у детей с дисфункцией синусового узла при монотерапии комплексным препаратом убихинона и витамина Е.
Положения, выносимые на защиту
-
Пациенты с дисфункцией синусового узла, имеющие субкомпенсированное течение заболевания, чаще рождаются от матерей, беременность у которых протекала на фоне осложненного акушерско-гинекологического анамнеза и патологических состояний, характеризовавшихся нарушением фетоплацентарного кровотока, с более высокой частотой оперативного родоразрешения или медикаментозными методами родоусиления. Из сопутствующей патологии у пациентов субкомпенсированным течением дисфункции синусового узла достоверно чаще имеются аномалии шейного отдела позвоночника. Соматический статус практически не отличается от пациентов с компенсированным течением.
-
С целью верификации диагноза и объективизации степени и направленности изменений со стороны синусового узла необходимо проведение комплексного инструментального обследования, включающего в себя элктрокардиографию, электрокардиографические пробы с физической нагрузкой и медикаментозными препаратами, кардиоритмографическое обследование с вегетологическими пробами, суточное мониторирование ЭКГ. При подозрении на органическую природу поражения СУ необходимо проведение электрофизиологического исследования сердца. Проведение комплексного исследования позволяет разработать индивидуальную схему терапии выявленных изменений.
-
Пациенты с ДСУ нуждаются в проведении регулярных комплексных терапевтических мероприятий, направленных на нормализацию обменных процессов в организме и нейровегетативного статуса, в результате чего уменьшается частота встречаемости жалоб, улучшаются результаты инструментальных исследований. Монотерапия (комплексным препаратом убихинона и витамина Е) позволяет уменьшить количество жалоб и получить значимое улучшение по данным реоэнцефалографии.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в диагностическую и лечебную работу специалистов отделений Детской городской клинической больницы №3 и Городской детской клинической поликлиники №2 г. Перми. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, детских болезней лечебного и стоматологического факультета, кафедре поликлинической педиатрии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Росздрава».
Полученные данные рекомендуется использовать в работе врачей первичного звена здравоохранения: педиатров, детских кардиологов, врачей функциональной диагностики, а также в учебном процессе на кафедрах педиатрии, функциональной диагностики.
Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера» Росздрава, номер государственной регистрации 01.2.00709667.
Апробация работы. Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии и сестринского дела в педиатрии, педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, детских инфекционных болезней и научного координационного совета по педиатрии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера» Росздрава 27 мая 2009 года (протокол №14).
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006); на межкафедральных заседаниях по педиатрии ПГМА (2006); на Юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2007); на заседаниях пермского отделения Ассоциации детских кардиологов России (2007), на научной сессии молодых ученых «Актуальные вопросы клинической медицины» (Пермь, 2008); на заседаниях Всероссийского научного общества перинатальной кардиологии (2008); на научно-практической конференции «Вопросы профилактики на педиатрическом участке в системе врач-медсестра-семья» (Пермь, 2009); на 67-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2009).
Публикации. Основные положения диссертации представлены в 9 научных работах, в т.ч. 1 статья в журнале, входящем в список рекомендованных ВАК изданий.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автор лично осуществлял отбор пациентов в исследование, проводил клиническое обследование, анализ результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, сбор и систематизацию полученного клинического материала с составлением статистических таблиц и статистической обработкой результатов.
Структура и объем работы. Диссертация представляет рукопись на русском языке объемом 147 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению. Список литературы содержит 150 источников, из которых 61 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 19 рисунками, 1 схемой и 2 клиническими примерами.
