Пиелонефрит у детей: клинико-патогенетические варианты, особенности их диагностики и лечения Гасилина Елена Станиславовна

Содержание к диссертации

стр.

Список сокращений и обозначений, наиболее часто встречающихся

в тексте диссертации 6

ГЛАВА 1. Обзор литературы. Современные представления о пиелонефрите у детей, основные этиопатогенетические концепции развития и прогрессирования заболевания 14

1. Современные представления об этиологии пиелонефрита у детей. Микробиологические концепции развития и прогрессирования 15

2. Пиелонефрит как иммунопатологический процесс, иммунологические концепции развития и прогрессирования заболевания 22

3. Роль обструктивных и дизметаболических нарушений в развитии и прогрессировании пиелонефрита у детей 27

4. Концепция факторов риска прогрессирования и хронизации пиелонефрита у детей 30

5. Анализ основных тенденций терапевтической тактики при

пиелонефрите у детей 34

1. Клиническая оценка особенностей течения пиелонефрита у детей в современных условиях 45

   Клиническая характеристика обследованных детей 46

   Моделирование иммунопатологических процессов при различных формах пиелонефрита у детей 52

   Оценка нарушений белкового метаболизма при пиелонефрите у детей.56

   Оценка функционального состояния почек при пиелонефрите у

   детей 59

   6. Методы статистического и системного многофакторного анализа 61

   7. Характеристика контрольных групп 63

   ГЛАВА 3 Особенности течения пиелонефрита у детей в

   современных условиях (клинические наблюдения) 77

   ГЛАВА 4 Роль иммунных нарушений в развитии и прогрессировании пиелонефрита у детей. Моделирование специфических иммунопатологических процессов 93

   1. Специфические иммунопатологические процессы при остром пиелонефрите у детей в зависимости от исхода заболевания

   и их моделирование 94

   2. Патологические сдвиги клеточно-опосредованных иммунных реакций у детей с острым пиелонефритом в зависимости

   3. Состояние гуморального (антителопосредованного) компонента специфического иммунного ответа у детей с острым пиелонефритом в зависимости от исхода заболевания и его моделирование 99

      Морфофункциональное состояние лимфоцитов периферической крови у детей с острым пиелонефритом в зависимости от

      исхода заболевания и его моделирование 104

      1. Специфические иммунопатологические процессы при хроническом пиелонефрите у детей и их моделирование 114

      2. Патологические сдвиги клеточно-опосредованных иммунных реакций у детей с хроническим пиелонефритом и их моделирование 1 14

      3. Гуморальный (антителопосредованный) компонент специфического иммунного ответа при хроническом пиелонефрите

      у детей и его моделирование 118

      4.2.3. Морфофункциональное состояние лимфоцитов крови при

      хроническом пиелонефрите у детей и его моделирование 121

      ГЛАВА 5 Состояние неспецифической эффекторной системы, роль в развитии и прогрессированки пиелонефрита у детей и

      его моделирование 128

      5.1 Состояние системы фагоцитарной защиты организма в условиях прогрессирования пиелонефрита у детей и ее моделирование 128

      5.1.1 Система фагоцитарной защиты организма у детей с острым

      пиелонефритом в зависимости от исхода заболевания 129

      5.1.2. Система фагоцитарной защиты организма у детей с хроническим

      течением пиелонефрита 138

      5.2 Моделирование состояния гуморального звена неспецифической эффекторной системы в условиях развития и прогрессирования

      пиелонефрита у детей 144

      • Нарушения белкового метаболизма при остром пиелонефрите

        у детей 153

        Нарушения белкового метаболизма при хроническом пиелонефрите

        у детей 158

        Моделирование состояния белкового метаболизма при пиелонефрите

        у детей (корреляционный и многофакторный анализ) 167

        ГЛАВА 7 Функциональное состояние почек при пиелонефрите

        у детей, роль в прогрессировании заболевания и его моделирование 176

        7.1 Функциональное состояние почек у детей с острым пиелонефритом в зависимости от исхода заболевания 177

        1. Функциональное состояние почек у детей с хроническим пиелонефритом 181

        2. Моделирование ренальной функции у детей с пиелонефритом

        методом системного многофакторного анализа 185

        ГЛАВА 8 Клинико-патогенетические варианты пиелонефрита у детей

        и их особенности, моделирование процесса 193

        8. Системный многофакторный анализ и построение моделей клинико- патогенетических вариантов развития пиелонефрита у детей 193

        9. Нормореактивный клинико-патогенетический вариант развития острого пиелонефрита у детей, концептуальная модель сценария

        выздоровления 193

        10. Резистентный клинико-патогенетический вариант развития острого пиелонефрита у детей, концептуальная модель исхода в хронизацию 204

        11. Гипореактивныи отсроченный и ареактивный патогенетический варианты развития хронического пиелонефрита у детей, модели

        рецидивирования и латентного течения 208

        ГЛАВА 9 Адаптация определения клинико-патогенетических вариантов пиелонефрита у детей с целью индивидуализации терапевтических подходов в условиях первичного звена здравоохранения 223

        1. Определение клинико-патогенетических вариантов пиелонефрита у детей 223

        2. Индивидуализация терапевтических подходов при пиелонефрите у детей в зависимости от клинко-патогенетического варианта и сценария развития событий с адаптацией к амбулаторному

        звену здравоохранения 230

        9.2.1 Терапевтическая тактика при впервые выявленном пиелонефрите на амбулаторном этапе ведения ребенка 230

        9.2.2 Индивидуализация терапевтической тактики в специализированном стационаре с учетом клинко-патогенетического варианта пиелонефрита..232 9.2.3. Индивидуализация терапевтической тактики на постстационарном пространстве с учетом клинко-патогенетического

        варианта пиелонефрита противорецидивное лечение) 237

        СПИСОК ОБОЗНАЧЕНИЙ И СОКРАЩЕНИЙ, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ В ТЕКСТЕ ДИССЕРТАЦИИ

        ПН - пиел ^псфрит

        ОМС - органы мочевой системы

        ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс

        ФИ - фагоцитарный индекс

        ФЧ - фагоцитарное число

        КФЗ - клеточно- фагоцитарная защита

        СИЛМП - специфический иммунный лимфоцитарно-моноцитарный потенциал

        ЯЦО - ядерно-цитоплазменное отношение

        ЩФ - щелочная фосфатаза

        КФ - кислая фосфатаза

        СДГ - сукцинатдегидрогеназа

        ОКА - общая концентрация альбумина

        ЭКА - эффективная концентрация альбумина

        РСА - резерв связывания альбумина

        ИТ - индекс токсичности

        КФ - клубочковая фильтрация

        КР - канальцевая реабсорбция

        ОПМ - относительная плотность мочи

        МВ - взвешенная средняя

        Р - коэффициент влияния (весовой коэффициент)

        Введение к работе

        Актуальность проблемы

        Интерес к изучению проблемы пиелонефрита среди исследователей, работающих в детской нефрологии, сохраняется на протяжении многих лет. Актуальность определяется высокой распространенностью этого заболевания. Пиелонефрит традиционно составляет 54,0 - 57,7% больных нефрологического. профиля и остается серьезной медико-социальной проблемой в детском возрасте (Папаян A.B., Савенкова Н.Д., 1997, Коровина H.A., соавт., 2001, Игнатова М.С., 2000, 2001, Begue Р. et al., 1999, Almendral-Donsel R., et al., 2000).

        Постоянно увеличивающееся число детей с хроническими формами пиелонефрита заставляет искать более эффективные пути превентивной, клинической и реабилитационной нефрологии. Эффективность решения проблем пиелонефрита у детей напрямую связана с глубиной и точностью знаний о механизмах развития указанной патологии (Теблоева Л.Т., Кириллов В. И., 1998, 2001, Бухарин О.В., соавт., 2001, Игнатова М.С., 2001, Sobel J.D. 1997, Bjerklund Johansen Т.Е., 2002). Ответ на вопрос о механизмах развития хронического процесса важен, как в теоретическом, так и в практическом плане, поскольку направлен на расшифровку этапов развития пиелонефрита и на совершенствование подходов к диагностике, терапии и профилактике.

        Ученые различных нефрологических школ решают проблему патогенетических механизмов развития, хронизации и прогрессирования пиелонефрита с различных позиций. Наиболее распространенными являются взгляды, когда основным патогенетическим механизмом развития пиелонефрита признается нарушение паразито-гастальных взаимоотношений, характер которых зависит от биоагрессивною потенциала инфекционных агентов (Вялкова A.A., соавт., 2001, Бухарин О.В., соавт., 2001). Многие исследователи рассматривают пиелонефрит, как иммунопатологический процесс (Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е., 1996, Теблоева Л.Т., Кириллов В.И., 1998, 2001, Roberts J.A., al., 1989, Cattel W., Verrier Jons К., 1998). Изучается роль предрасполагающих факторов со стороны макроорганизма (функциональной и органической обструкции мочевых путей, дизметаболических нарушений) (Юрьева Э.М., 1999, Летифов Г.М., соавт., 2000, Харина Е.А., соавт, 2001, Tulluse К, al, 1999, Sukhal R.N, al, 1999), определена концепция факторов риска.

        Изучение механизмов, лежащих в основе микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы, сформировало современное отношение к терапевтической тактике и позволило сформулировать протокол лечения (Коровина H.A., соавт, 2001), который содержит варианты терапии, необходимые при различной степени активности процесса, функционального состояния почек и выраженности осложнений. Создание единого протокола диагностики и лечения пиелонефрита у детей, обязательного для использования в различных регионах России, помогло добиться необходимого минимума диагностических исследований и терапевтических мероприятий для детей вне зависимости от места жительства.

        Однако наблюдения ведущих нефрологов свидетельствует, что рецидивирующее течение определяется у 30-50% пациентов, причем у 90% из них первый рецидив возникает в течение ближайших трех месяцев после первого эпизода (Коровина H.A., Захарова И.Н, 2001, Martmez-Suarez V, al, 2000). Вероятно, единая схема лечения, несмотря на все достоинства, не всегда определяет положительный результат лечения. По мнению М.С. Игнатовой (2001) следующим этапом должна быть индивидуализация лечения, по принципу «лечить не болезнь, а больного».

        Все вышеизложенное является предпосылкой к дальнейшему поиску методов индивидуализации терапевтических подходов к пиелонефриту у детей с целью повышения эффективности лечения на основе знания особенностей клинико-патогенетического варианта развития болезни у каждого ребенка.

        Цель исследования: Установить патогенетические варианты пиелонефрита и модели его развития и течения у детей на основе системного многофакторного анализа клинических, иммунных, метаболических и функциональных характеристик для оптимизации лечения и повышения его эффективности.

        Для реализации цели поставлены следующие задачи:

        Описать особенности течения пиелонефрита у детей в современных условиях на основе изучения динамики показателей касающихся об> дей эпидемиологической ситуации, этиологии и клинических проявлений пиелонефрита у детей в г. Самаре, в течение пяти лет (1997 - 2001).

        На основе многофакторного анализа и моделирования определить взаимосвязь клинических проявлений, течения и исходов пиелонефрита у детей со специфическими иммунными нарушениями.

        Провести многофакторный анализ и моделирование состояния неспецифической эффекторной системы при пиелонефрите у детей, определить роль в формировании и прогрессировании болезни.

        На основе многофакторного анализа и моделирования обозначить патогенетическую роль нарушений метаболизма белка в формировании и прогрессировании пиелонефрита у детей.

        Оценить значение нарушений функционального состояния почек в зависимости от клинических проявлений течения и исходов пиелонефрита у детей.

        6 Разработать многофакторные модели патогенетических вариантов развития и модели реализации развития событий в зависимости от исхода острого пиелонефрита у детей

        7. Построить многофакторные модели патогенетических вариантов развития при реализации сценария хронизации пиелонефрита у детей в зависимости от реализации сценария рецидивирования или латентного течения.

        Разработать систему определения индивидуальных патогенетических ьариантов развития и сценариев развития событий при пиелонефрите у детей.

        Обосновать с учетом патогенетического варианта алгоритмы индивидуализации терапии и наметить пути адаптации их в организационной концепции современного практического здравоохранения.

        Научная новизна исследования

        Исследование представляет собой новый этап в развитии эволюционных взглядов на пиелонефрит у детей.

        В исследовании показаны особенности течения пиелонефрита у детей в современных условиях, отражены изменения, касающиеся общей эпидемиологической ситуации, этиологии и клинических проявлений пиелонефрита у детей, которые произошли в течение последних пяти лет

        Впервые предпринят новый методический подход к изучению клиьико- патогенетических вариантов пиелонефрита у детей. Проведен системный многофакторный анализ патогенетически значимых изменений при пиелонефрите у детей и получены многофакторные модели специфического иммунитета, неспецифической эффекторной системы, белкового метаболизма и функционального состояния почек в зависимости от течения и исхода болезни. Показана степень участия различных функциональных составляющих этих систем в формировании и развитии заболевания.

        Проведен многофакторный анализ клинических, иммунологических, биохимических и функциональных показателей, на основе которого определены клинико-патогенетические варианты развития пиелонефрита у детей, отражающие изменения гомеостаза организма ребенка в зависимости от реализации сценария развития событий и сформулирована точка зрения об их гетерогенности.

        Впервые выделены два клинико-патогенетических варианта при остром пиелонефрите (в зависимости от исхода болезни): нормореактивный - благоприятный патогенетический вариант развития и резистентный - неблагоприятный патогенетический вариант развития.

        У детей, реализовавших сценарий хронизации обозначены гипореактивно- отсроченный клинико-патогенетический вариант развития и ареактивный патогенетический вариант, клинически проявляющиеся рецидивированием процесса или латентным течением.

        Установленные патогенетические варианты развития пиелонефрита у детей, несущие в себе прогностический компонент, дополняют существующие классификации этого заболевания.

        Предложена концепция индивидуализации терапевтической тактики на различных этапах лечения с учетом определения патогенетического варианта пиелонефрита у детей. Предложенная концепция является предпосылкой к совершенствованию терапии пиелонефрита у детей, позволяющей повысить ее эффективность, начиная с первичного звена здравоохранения.

        В процессе работы разработан и впервые применен для лечения детей с пиелонефритом «Лекарственный сбор для лечения пиелонефрита». Изобретение №2155054 от 27.08.2000 г. (соавт. В.А. Куркин, Г.А. Маковецкая, Е.А. Косцова и др.)

        Практическая значимость

        Установленные патогенетические варианты развития патологического процесса при пиелонефрите у детей позволяют ориентироваться в прогнозе заболевания и могут служить основой для индивидуализации и повышения эффективности терапии заболевания.

        Система определения патогенетического варианта и сценария развития пиелонефрита у детей, в том числе адаптированный компьютерный этап, созданная на основе компьютерной программы многофакторного анализа и моделирования, может быть использована в работе детских поликлиник (в амбулаторной практике врача или в практике врача дневного стационара),

        специализированных нефрологических кабинетов, специализированного нефрологического центра или отделения.

        По результатам работы разработана концепция индивидуализации терапевтической тактики, адаптированная в условиях практического здравоохранения и внедренная в практику.

        Результаты работы могут быть использованы и используются в процессе обучения студентов различных факультетов медицинского университета и практических врачей-педиатров.

        Положения, выносимые на защиту

        Представления об особенностях эпидемиологии, течения и исходах пиелонефрита у детей в современных условиях, характеризующиеся преобладанием процесса хронизации, делают целесообразным определение клинико-патогенетических вариантов с целью индивидуализации терапевтических подходов к данному заболеванию

        Патогенетические варианты пиелонефрита у детей, установленные нами на основе многофакторного анализа с учетом клинических, иммунных, метаболических и функциональных нарушений (нормореактивный, резистентный, гипореактивно-отсроченный и ареактивный), гетерогенны и содержат в себе прогностический сценарий развития и исхода болезни

        Латентное течение пиелонефрита у детей может быть в результате острого пиелонефрита, рецидивирующего процесса или иметь идиопатическое происхожденке. Латентный пиелонефрит, возникший идиопатически - особая форма заболевания, требующая подбора терапии исходя из выявленных патогенетических представлений.

        Организация системы определения патогенетического варианта пиелонефрита, адаптированной в первичном звене здравоохранения, позволяет решить проблему индивидуализации лечения с целью повышения его эффективности.

        Апробация работы

        Материалы исследования доложены и обсуждены на областных научно- практической конференции «День нефролога» (Самара, 1997-2002); V и VI областных съездах акушеров-гинекологов, педиатров, терапевтов (Самара, 1999, 2001); ежегодных нефрологических семинарах (С-Петербург, 19952002); Всероссийской научной конференции, посвященной 75-летию НИИ Педиатрии РАМН «Проблемы детской нефрологии» (Москва, 1997), Международных школах по детской нефрологии «Актуальные проблемы детской нефрологии» и проблемных комиссиях по детской нефрологии (Воронеж, 1998, Владивосток, 2001); II Всероссийском съезде нефрологов (Москва 1999); конгрессе педиатров «Здоровый ребенок» (Москва 1999); 2-м съезде педиатров-нефрологов России (Москва, 2000); Российской научно- практической конференции «Актуальные проблемы нефрологии: инфекции мочевой системы у детей» (Оренбург, 2001); VII, VIII съездах педиатров России (Москва, 1998, 2002); I и II конгрессе «Современные методы диагностики и лечения нефро-урологических заболеваний у детей» (Москва, 1998, 2002), Всероссийской конференции «Новые технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002).

        Похожие диссертации на Пиелонефрит у детей: клинико-патогенетические варианты, особенности их диагностики и лечения

        Региональные особенности диагностики и лечения пиелонефрита у детейДолгушкина, Галина Викторовна

        

        Особенности диагностики и лечения детей, больных различными вариантами ювенильного идиопатического артритаБаранова Анна Алексеевна

        Клинико-экспериментальное изучение развития пиелонефрита и комплексное лечение его у детейМайданник, Виталий Григорьевич

        

        Клинико-этиопатогенетические особенности пиелонефрита у детей и пути повышения эффективности леченияКозлова Владислава Валерьевна

        Клинико-иммунологические особенности, функция щитовидной железы и иммуногенетические параметры при разных клинических вариантах гломерулонефрита у детейТарасова, Елена Юрьевна

        

        Особенности диагностики и лечения эмпиемы плевры туберкулезной этиологии в условиях фтизиотерапевтического стационараПопов Максим Юрьевич

        

        Особенности диагностики и лечения остропрогрессирующих деструктивных форм туберкулеза легкихЧелнокова Ольга Германовна

        

        Особенности диагностики и лечения впервые выявленного нефротуберкулеза, осложненного развитием туберкулезного уретеритаМеркурьева Янина Александровна

        

        Особенности диагностики и лечения медиастинальных новообразований у детей [Электронный ресурс]Румянцев Александр Александрович

        Ротавирусная инфекция у детей, особенности диагностики и леченияТарасов, Игорь Геннадьевич