Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные взгляды на классификацию, этиопатогенез и лечение пиелонефрита 12
1.1. Современные аспекты классификации и этиопатогенеза пиелонефрита, причины хронизации процесса 12
1.2. Цитокины, их функции. Роль провоспалительных цитокинов: ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-а в развитии нефропатий 23
1.3. Современные подходы к терапии пиелонефрита 35
1.4. Роль фитотерапии в лечении и профилактике пиелонефрита 41
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 48
2.1. Общая характеристика материалов исследования 48
2.2. Методы исследования 48
2.2.1. Лабораторные методы исследования 49
2.2.2. Исследование цитокинового статуса у детей с хроническим пиелонефритом 51
2.2.3. Методы исследования антимикробного действия КанефронаН 52
2.2.4. Методы статистической обработки 56
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика обследованных больных 57
3.1. Анамнез и клиническая характеристика обследованных больных 57
3.2. Клинико-лабораторные особенности обследованных детей 65
ГЛАВА 4. Особенности цитокинового статуса детей с хроническим течением пиелонефрита 87
4.1. Клиническая характеристика больных 87
4.2. Результаты исследования провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8 иФНО-а 89
ГЛАВА 5. Исследование антимикробной активности канефронан в условиях in vitro; эффективность применения канефронан в лечении и противо рецидивной терапии пиелонефрита 97
5.1.Растительный препарат Канефрона Н в терапии пиелонефрита, его характеристика 97
5.2. Исследование антимикробной активности Канефрона Н на культуры уропатогенных микроорганизмов в опытах in vitro 100
5.3. Влияние КанефронаН на клинико-лабораторные показатели у больных пиелонефритом 105
5.3.1. Влияние Канефрона Н на клиническую картину заболевания. 106
5.3.2. Влияние Канефрона Н на лабораторные показатели у больных пиелонефритом 114
5.3.3. Катамнез детей с пиелонефритом, получавших КанефронН 123
5.4. Применение КанефронаН для противорецидивной терапии пиелонефрита 124
Заключение 129
Выводы 144
Практические рекомендации 146
Список литературы 147
- Современные аспекты классификации и этиопатогенеза пиелонефрита, причины хронизации процесса
- Исследование цитокинового статуса у детей с хроническим пиелонефритом
- Результаты исследования провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8 иФНО-а
- Исследование антимикробной активности Канефрона Н на культуры уропатогенных микроорганизмов в опытах in vitro
Введение к работе
Актуальность проблемы
Пиелонефрит занимает ведущее место среди заболеваний почек у детей и остается одной из наиболее актуальных медицинских и социальных проблем. Во многих зарубежных и .отечественных руководствах пиелонефрит оценивается как самое частое заболевание почек и занимает второе место после инфекций органов дыхательной системы (Синюхин В.Н., 2002; Зоркий С.Н., 2005; Oreskovic N.M., 2007).
По данным' разных авторов' в структуре заболеваний мочевыделительной системы (MBG) доминируют именно микробно-воспалительные поражения, среди них пиелонефрит составляет от 26,3 до 61,9%. (Папаян А.В., 1997; Дорофеев А.Л., 2002; Игнатова М.С., 2004). В г. Перми в 2006 г. заболеваемость органов мочевой системы составила 79,3 на 1000 детского населения, из них пиелонефриты - 26,7 на 1000 детей. Рост заболеваемости пиелонефритом обусловлен не только улучшением диагностики и диспансеризации детей, но и возросшей вирулентностью и антибиотикоустойчивостью микроорганизмов, увеличением количества детей с аномалиями развития органов мочевой'системы (ОМС).
В педиатрии наибольшую проблему представляют больные с рецидивирующим течением пиелонефрита на фоне нарушения уродинамики, обусловленной как органическими, так и функциональными причинами (гидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря и др.). Известно, что у детей, перенесших заболевания почек и мочевыводящих путей в неонатальном периоде, при катамнестическом обследовании через 7 лет лишь в 14% случаев отмечается полное восстановление функции почек, остальным детям необходимо длительное наблюдение за состоянием здоровья, осуществление адекватных лечебно- реабилитационных мероприятий (Чугунова О.Л., 2006).
Рецидивирующее течение пиелонефрита на фоне урологических аномалий нередко' приводит к хронической почечной, недостаточности (Моисеева С.Л:, 2004; LeSaux N.B:, 2000). Несмотря на появление и внедрение в практику новых методов диагностики, применение современных антибактериальных препаратов и определенную тенденцию к улучшению результатов лечения, процент инвалидизации таких больных не имеет тенденции к снижению, 70% от общего- числа пациентов, получающих хронический гемодиализ, составляют больные с ИМВП на фоне врожденных аномалий мочевой системы (Перепелкина Н.Ю., 2003; Зоркин С.Н., 2005; Маковецкая-F.A., 2006).
В~ патогенезе и исходе хронических инфекционных заболеваний не
вызывает сомнений состояние иммунной системы. В- последние годы все
больше внимание привлекает изучение цитокинового статуса, поскольку
цитокины, будучи медиаторами* иммунитета, способны менять, характер
течения' воспалительного' процесса в ту или иную- сторону, обеспечивать
адекватный ответ на внедрение патогена, тем самым влиять на исход
заболевания*(Черешнев В.А., 2001; Єимбирцев А.С., 2004). Для» клиницистов
важна именно< патогенетическая роль цитокинов в развитии* нефропатий у
детей (Паунова C.G., 2000). Многие авторы указывают на роль цитокинов в
развитии склерозирования интерстиция почек при хроническом течении и
предлагают использовать показатели уровней отдельных цитокинов как
мониторинг состояния^ почечной ткани- и иммунной* системы в целом
(Tullus К., 1997; Wang J. et al., 2001; Otto-G., 2005). Это ставит разработку
системы неинвазивного иммунологического мониторинга и
иммунологических критериев эффективности лечения хронического пиелонефрита в ряд актуальных проблем (Пинегин Б.В., 1999; Литвинов В.А., 2003).
К сожалению; лечение пиелонефрита успешно далеко не у всех больных. Все современные антимикробные средства, предназначенные для лечения инфекционно-воспалительной патологии ОМС, обладают
7 побочными эффектами: вызывают эндотоксемию, индуцируют в организме состояние иммунодефицита вследствие иммуносупрессивной активности (Лозинский М.В., 1991; Зоркий С.Н., 2005), провоцируют анафилактические реакции, развитие дисбактериоза и кандидоза слизистых; многие антибиотики обладают нефро-, гепато- и ототоксичностью (Коровина Н.А., 2002; Малкоч А.В., 2006; Мухин Н.А. и соавт, 2006; John D. Nelson, 1997). Большую проблему составляет нарастание резистентности микроорганизмов к применяемым антибактериальным средствам (Тареева И.Е., 2000; Бухарин О.В., 2003; Яковлев СВ., 2003; Rubin R.H., 1996; McLoughlin T.G., 2003; Yuksel S., 2006; Randrianirina F., 2007), а также смена структуры уропатогенов в этиологии заболевания (Яковлев СВ., 2006; Галеева А.В., 2006; Бухарин О.В., 2003; Bergeron M.G., 1995).
Одной из главных задач современной медицины является поиск новых подходов и средств к лечению и профилактике пиелонефрита. Фитотерапия занимает достойное место в комплексном лечении пиелонефрита как в острую фазу заболевания, так и на этапе реабилитации благодаря хорошей переносимости, возможности длительного применения, минимум развития побочных эффектов. Препараты из растительного сырья могут одновременно воздействовать на несколько звеньев патогенеза, позволяют уменьшить дозу или избежать приема химиосинтетических препаратов, повышают эффективность антибактериальной терапии.
Одной из актуальных проблем реабилитации детей с пиелонефритом является выбор оптимальных схем противорецидивной терапии, так как, несмотря на большой арсенал уросептиков и схем их назначения, проблема профилактики рецидивов хронического течения пиелонефрита остается нерешенной. Рецидивирующее течение наблюдается у 30 - 50% пациентов, причем у 90% из них рецидивы возникают в течение ближайших 3 месяцев после первого эпизода пиелонефрита (Зоркий С.Н., 2005; LeSaux N.B., 2000; Mangiarotti P., 2000).
Таким образом, в связи со значительной распространенностью пиелонефрита, нередко с хроническим упорным течением, частыми' рецидивами; множественными побочными реакциями на антибактериальные препараты, развитием резистентности микроорганизмов к антибиотикам, инвалидизацией в молодом возрасте в результате хронической почечной недостаточности, изучение роли некоторых иммунных механизмов патогенеза хронического пиелонефрита, проблема поиска новых патогенетически обоснованных и эффективных безопасных средств и схем лечения и профилактики рецидивов пиелонефрита приобретают особую актуальность.
Исходя из вышеизложенного были сформированы цель и задачи настоящей работы.
Цель исследования
Исследовать клинические и этиопатогенетические особенности пиелонефрита у детей на современном этапе и изучить возможность повышения эффективности лечения и профилактики рецидивов, с использованием.растительного препарата Канефрон Н.
Задачи исследования
Изучить особенности клиники пиелонефрита у детей.
Определить спектр возбудителей пиелонефрита и проанализировать его динамику.
Исследовать роль провоспалительных цитокинов в патогенезе хронического пиелонефрита у детей путем-определения'их концентраций в крови и моче.
Изучить антимикробное действие КанефронаН в отношении уропатогенных штаммов бактерий в условиях in vitro.
Изучить влияние Канефрона Н на клинику и лабораторные показатели при активных формах пиелонефрита у детей.
Разработать схему противорецидивного лечения пиелонефрита препаратом Канефрон Н и оценить ее эффективность.
9 Научная новизна
Изучена динамика спектра возбудителей ИМИ за-последние 10 лет. Показано, что помимо бактерий рода Escherichia, традиционно считающихся основным этиологическим фактором в возникновении уроренальных инфекций, существенную роль играют микроорганизмы рода Staphylococcus, особенно при хроническом течении заболевания. Выявлена высокая резистентность (66,7%) уропатогенов> к ампициллину, оптимальная чувствительность зафиксирована к цефалоспоринам II4 и ИГ поколений, аминогликозидам, фурагину.
Исследовано содержание и динамика провоспалительных цитокинов: ИЛ-6, ИЛ-8 в сыворотке крови и моче детей с хроническим пиелонефритом в острую фазу и период ремиссии. Показана однонаправленность динамики цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-8 в крови и моче.
Доказана^ антимикробная активность фитопрепарата Канефрон Н в условиях in vitro в отношении уропатогенов, выделенных из мочи детей с пиелонефритом, что обосновывает целесообразность применения препарата при лечении данной патологии. Показано > положительное влияние Канефрона Н4 на течение активных форм пиелонефрита и обосновано его применение. Разработана новая схема противорецидивного лечения пиелонефрита Канефроном Н и показана ее эффективность.
Практическая значимость
Представленная1 современная структура уропатогенов и их чувствительность к антибиотикам.позволяет эмпирически назначать больным с манифестными формами пиелонефрита до получения результатов микробиологического исследования мочи оптимальную-антибактериальную терапию.
Показана диагностическая роль исследования цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-8 у детей с пиелонефритом. Доказана возможность исследования уровня ИЛ-6 и ИЛ-8 у детей только в моче, что является не менее информативным и неинвазивным методом.
10 Получены убедительные данные, свидетельствующие о том, что включение в базисную терапию препарата Канефрон Н повышает эффективность лечения пиелонефрита в активную фазу заболевания.
Практическому здравоохранению предложена новая эффективная схема противорецидивной терапии пиелонефрита с использованием препарата Канефрон Н.
Положения, выносимые на защиту:
Заболеваемость детей инфекциями' мочевой системы продолжает неуклонно увеличиваться. В современной структуре уропатогенов наряду с традиционно высеваемой грамнегативной флорой отмечается увеличение доли грамположительных микроорганизмов.
Определение провоспалительных цитокинов у больных хроническим пиелонефритом может служить диагностическим тестом, позволяющим оценивать динамику воспалительного процесса.
Растительный препарат Канефрон Н обладает антимикробным, действием в отношении наиболее частых возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний мочевой системы.
Применение Канефрона Н в комплексном лечении детей с пиелонефритом положительно влияет на динамику клинико-лабораторных симптомов заболевания, способствует сокращению сроков лечения и увеличивает продолжительность ремиссии.
Внедрение в практику Применение Канефрона Н для лечения больных активными формами пиелонефрита и способ противорецидивного лечения внедрены в практику специализированного нефрологического отделения МУЗ ДКБ им. Пичугина, работу нефрологов в поликлиниках города, учебный процесс кафедры пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии и сестринского дела в педиатрии ГОУ ВПО «Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава». Результаты выполнения работы нашли отражение в заявке на патент.
Апробация работы
Результаты исследования доложены и обсуждены на клинической конференции ДКБ им. Пичугина (Пермь, 28.09.06), на заседании нефроурологического общества (Пермь, 17.10.06), на V Российском конгрессе по детской нефрологии (Воронеж, 19-21 сентября, 2006), на Российской конференции с международным участием «III Пичугинские чтения. Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии», посвященной 85-летию Пермской педиатрической школы (Пермь, апрель 2007).
Публикации
По материалам изучаемой темы опубликовано 14 печатных работ, в том числе 1 в журнале, рецензируемом ВАК РФ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 178 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 203 отечественных и 114 иностранных источников. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 14 рисунками, 3 выписками из истории болезни. Работа выполнена на базе городского нефрологического отделения МУЗ ДКБ им. Пичугина г. Перми.
Современные аспекты классификации и этиопатогенеза пиелонефрита, причины хронизации процесса
Согласно современным представлениям нефрологов пиелонефрит (ПН) -это неспецифическое иммуноопосредованное микробно-воспалительное заболевание почек с преимущественным очаговым поражением тубуло-интерстициальной ткани, канальцев и чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) (Григорьев К.И., 2000; Румянцев А.Ш., 2000; Шулутко Б.И., 2004). Б.И. Шулутко (2004) предлагает внести в определение термин — генетически детерминированное заболевание, в основе которого лежит генетически обусловленное нарушение местного иммунитета, приводящее к повышению чувствительности к определенным возбудителям.
Пиелонефрит является доминирующим заболеванием в группе воспалительных болезней1 почек (Beetz R., 2007; Sharifian М., 2006). Инфекционное повреждение почечной; паренхимы, особенно в сочетании с анатомо-морфологическими аномалиями мочевой системы (пороки развития, обструктивные уропатии) у детей являются частой причиной развития в последующем артериальной гипертензии и почечной недостаточности, что в свою очередь приводит к ухудшению качества жизни, а иногда к сокращению ее продолжительности (Папаян А.В., 1997; Утц И.А., 2006; Woolf A.S., Thiruchelvam N., 2001; Roth K.S. et al., 2002; Lundstedt A.C., 2007).
В последние годы кардинально изменились представления о пиелонефрите. По МКБ-10, пиелонефрит включен в группу тубуло-интерстициальных болезней, причем как вариант инфекционного тубулоинтерстициального нефрита. Однако ряд авторов, придерживаются традиционных взглядов на понятие пиелонефрита и считают, что акцентуация на паренхиматозных почечных изменениях ведет к недооценке поражения чашечно-лоханочной системы и ее форникального аппарата, поэтому отказ от термина «пиелонефрит» считают неоправданным (Тареева И.Е., 2000; Румянцев А.Ш., 2000; Григорьев К.И., 2000; Малкоч А.В., 2006).
На сегодняшний день общепризнанной классификации пиелонефрита не существует. В педиатрической практике используется классификация, предложенная М.Я. Студеникиным и соавт., принятая - на Всесоюзном симпозиуме «Хронический пиелонефрит у детей» (Москва, 1980). Эта классификация удобна в работе, так как отражает основные особенности ПН: форму - первичный, вторичный; тип течения - острый или хронический; активность воспаления, а также дает оценку функционального состояния почек.
Деление ПН на первичный и вторичный (в зарубежной литературе на неосложненный и осложненный) весьма условно. Первичный пиелонефрит развивается как самостоятельное заболевание (Григорьев К.И., 2000) и составляет не более 10% от всех случаев (Малкоч А.В., 2006). Вторичный может быть обструктивным и необструктивным. В первом случае заболевание возникает на фоне нарушения пассажа мочи вследствие органической (врожденной, наследственной или приобретенной) или функциональной, уропатии, сопровождающихся стазом мочи (чаще пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс и нейрогенная дисфункция мочевого пузыря). Обструктивный вариант равен осложненному пиелонефриту и является наиболее частым вариантом микробно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы (Beetz R., 2007).
Под необструктивным понимается процесс, при котором современными методами обследования больного не удается выявить причин, способствующих нарушению пассажа мочи. Необструктивный пиелонефрит развивается на фоне нарушения обмена веществ (щавелевой, мочевой кислоты и др.), иммунодефицитных состояний и эндокринопатий. Этот вариант соответствует неосложненному пиелонефриту.
Данные о распространенности пиелонефрита весьма противоречивы, что связано- с разночтением определения, трудностями классификации, различием в подходах к данной нозологии со стороны, врачей, латентностью течения заболевания (Григорьев К.И., 2000; Шулутко Б.И., 2006). По мнению Б.И. Шулутко (2004), из-за гипердиагностики пиелонефрита сложно определить истинную распространенность заболевания. Ситуация усугубляется сложившейся в отечественной педиатрии традицией считать возникшую инфекцию мочевой:системы безальтернативно пиелонефритом и не проводить необходимый комплекс исследований (Григорьев К.И., 2000).
Актуальность проблемы хронического пиелонефрита обусловлена не только его широкой распространенностью, но и заметным- изменением клинической картины за последние два десятилетия: Значительно увеличилось число латентных форм (в 2 - 2,5 раза), редко наступает полная ремиссия (Дорофеев А.Л., 2002; Макарова Т.ІГ, 2003; Уразбаева Д.Ч., 2006; Bergeron M.G., 1995). Представления о латентном пиелонефрите среди отечественных ученых расходятся. Ю.Е. Малаховский (1989) полагает, что доля латентного пиелонефрита не более 5%, а под латентным пиелонефритом он предлагает понимать типичный мочевой синдром с нарушением канальцевых функций и уродинамики при отсутствии общеклинической симптоматики. М.С. Игнатова напротив считает, что латентное течение пиелонефрита достаточно частым (у 1/3 больных) и характеризует его бессимптомным воспалением при неинформативном .мочевом синдроме, с нарушенной уродинамикой и сохраненными канальцевыми функциями, при «снижении иммунных сил детского организма».
В российской медицинской литературе существует мнение о гипердиагностике латентного течения пиелонефрита, которая обусловлена инфекциями нижних мочевых путей и рефлюкс-нефропатией, при которых общеклиническая симптоматика обычно отсутствует (Шулутко Б.И., 2004).
Исследование цитокинового статуса у детей с хроническим пиелонефритом
Программа исследования цитокинового статуса включала определение уровней ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-о. Объектами иммунологического обследования были венозная кровь и моча, взятые на 1 — 2-й день поступления больных в стационар и в динамике на 10 и 30-й дни.
Периферическую кровь в объеме не менее 5 мл при помощи венепункции брали в сухую центрифужную пробирку (без стабилизаторов) натощак, центрифугировали при 3000 об/мин. в течение 10 минут. Сыворотку отбирали в пластиковые ампулы-эппендорфы в объеме 0,5 - 1 мл.
Утреннюю порцию мочи в объеме 10 мл помещали в центрифужную пробирку после тщательного ее перемешивания. Пробирку центрифугировали 3 мин. при 1500 об/мин. Прозрачный верхний слой в объеме 1 мл также отбирали в эппендорфы. Оставшийся осадок требуется для проведения микроскопии осадка мочи. Образцы крови и мочи замораживали и хранили при -20 С не более 2 месяцев до исследования. Размораживали образцы непосредственно перед использованием.
Уровень цитокинов определяли с помощью твердофазного метода иммуноферментного анализа с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента. Использованы коммерческие тест-системы для ИЛ-6 - ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург), ИЛ-8 - ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург), ФНО-а - «Вектор-БЕСТ» (Новосибирск) с чувствительностью 1-5 пг/мл. Расчеты количества цитокинов проводили путем построения калибровочной кривой и выражали в пг/мл.
Взятие мочи для проведения бактериологического исследования проводилось согласно приказу Министерства Здравоохранения СССР №535 от 22.04.85 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений»: брали среднюю порцию утренней свободно выпущенной мочи в количестве 3 - 5 мл в стерильную посуду после тщательного туалета наружных половых органов до начала антибактериальной терапии. Катетеризацию мочевого пузыря не применяли.
При интерпретации полученных результатов руководствовались приказом МЗ РФ от 1985 г. (Приказ МЗ СССР № 535), и рекомендациями ВОЗ 1991 г. (Vandepitte J. et al., 1991).
Согласно приказу Министерства Здравоохранения № 535, диагностической считается степень бактериурии 10 колониеобразующих единиц в 1,0 мл мочи. Однако к настоящему времени экспертами ВОЗ критерии диагностической бактериурии пересмотрены: считается, что выявление 10 или даже менее микроорганизмов в 1,0 мл мочи при наличии клиники заболевания является адекватным индикатором инфекции (Vandepitte J. et al., 1991). Некоторые зарубежные авторы так же считают диагностическим высев в титре 1-Ю4 КОЕ/мл (Beisel В. et al., 2002), другие -даже 103 КОЕ/ мл (Dwyer P.L., O Reilly М., 2002).
Известно также, что у детей раннего возраста бактериурия расценивается как патологическая при микробном обсеменении мочи 10 — 104 колониеобразующих единиц в 1 мл (Гринбаум Н.В. и др., 1987). У больных, получающих антибактериальную терапию, при нарушенном пассаже мочи, низком ее удельном весе и рН ниже 5 (Приказ МЗ СССР № 535), а также при нарушении техники сбора посева мочи (с предшествующим опорожнением мочевого пузыря) может наблюдаться низкая степень бактериурии при имеющемся заболевании (Приказ МЗ СССР № 535).
Считается, что бактериурия пограничной степени пригодна для диагностики инфекций мочевой системы, вызванных микроорганизмами родов Klebsiella, Proteus и вида Pseudomonas aeruginosae (Эрман М.В., 1997; Малаховский Ю.Е., 1998; Мазурин А.В., Воронцов И.М., 2000).
Основываясь на изложенном материале, принимали во внимание в качестве диагностического титр 1-Ю5 колониеобразующих единиц в 1,0 мл мочи для микроорганизмов вида Escherichia coli и грамположительных кокков. Высев микроорганизмов рода Klebsiella, рода Proteus и вида Pseudomonas aeruginosae принимали за диагностический при любой степени бактериурии в виду их высокой патогенности.
Колонии, выросшие на плотных питательных средах, отсевали в пробирки со скошенным агаром. Выделенную чистую культуру идентифицировали микроскопией мазка, окрашенного по Граму и изучением культуральных свойств. Исследование биохимических свойств возбудителя проводили, используя стандартные биохимические тесты (Приказ МЗ СССР № 535, 1985).
Антибактериальную активность препарата Канефрон Н изучали на суточных бульонных культурах микроорганизмов в концентрации 1-Ю6 колониеобразующих единиц в 1,0 мл (КОЕ/мл), т. к. согласно требованиям National Committee for Clinical Standards, 1993 (США) при определении минимальной подавляющей концентрации антибактериальных препаратов используется концентрация 106 КОЕ/мл (Сидоренко СВ. с соавт., 1998).
Стандартизация культур проводилась по оптической плотности на приборе «фотометр фотоэлектрический КФК-3» (длина волны 540 нм, ширина кюветы 1,060 мм). Предварительно в эксперименте определено, что концентрации 106 КОЕ/мл соответствует оптическая плотность 0,010 - 0,012 для грамотрицательных и 0,012 - 0,014 для грамположительных микроорганизмов.
Антибактериальное действие Канефрона Н в отношении штаммов, выделенных от больных, определяли микрометодом серийных разведений (Коробов В.П., 1988; Scott M.G., 2002; Косарева П.В., 2005). Готовили серии двойных разведений Канефрона Н (объем 100 мкл) в лунках планшета для иммунологических реакций (Санкт-Петербургский завод медицинских полимеров), используя для разведения 100 мкл мясопептонного бульона. Культуру вносили в лунки планшета в объеме 10 мкл и инкубировали в термостате в течение 18-24 часов при температуре 37 С. По истечении срока инкубации осуществляли регистрацию результатов. Отсутствие роста в лунках планшета расценивали как проявление антибактериального действия Канефрона Н в отношении тестируемой культуры в соответствующем разведении препарата.
Результаты исследования провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8 иФНО-а
Цитокиновый статус исследован у 36 детей (34 девочки (94,5%) и 2 мальчика (5,5%) с обострением хронического пиелонефрита без нарушения азотовыделительной функции. У всех обследуемых диагноз верифицирован на основании анамнеза заболевания, клинических симптомов, лабораторных показателей и данных инструментального обследования.
Среди больных первая степень активности процесса выявлена у 9 человек (25%), вторая - у 14 (38,8%), третья - у 13 (36,1%).
По возрасту, больные распределились следующим образом: дети до года составили 2,7% (1 ребенок), с 1 г. до 3 лет - 13,8% (5детей), с 3 лет до 7 -30,5% (11 человек) и с 7 лет до 14 - 52,7% (19 детей). Длительность заболевания была от 6 месяцев до 10 лет, составив в среднем 3,6±0,34 года. Среднее количество рецидивов пиелонефрита - 1,4 в год.
Контрольную группу составили 24 ребенка того же возраста, не имевших в анамнезе и на момент обследования заболеваний почек и другой острой патологии. Лейкоцитурия в анамнезе отмечена у 94,4% детей, ранее госпитализировались в отделение нефрологии - 88,8%. Отягощенная наследственность по заболеваниям почек выявлена у 13,8% детей.
При поступлении у 72,2% больных состояние расценено как средней степени тяжести. При поступлении в стационар 61,1% больных жаловались на боли в животе, 38,8% - боли в поясничной области. Дизурический синдром наблюдался у 83,3% пациентов. Температурили 91,6% детей, причем 66,6% -на фебрильных цифрах. До поступления в стационар лихорадочный период составил 2,8±0,36 дня, в отделении - 0,94±0,22 дня. Другие признаки интоксикационного синдрома проявлялись в виде вялости и повышенной утомляемости у 47,7% больных, сниженным аппетитом у 61,1% детей, бледностью кожных покровов - у 72,2%, периорбитальными тенями - у 47,2% детей.
При поступлении ускоренное СОЭ выявлено у 66,7% больных (23,05±2,42 мм/ч), на 7 - 10 день СОЭ нормализовалось у 45% детей (17,05±2,14мм/ч), а на 14-18 день-у 79,3% (12,3Ш,35 мм/ч), к 30 дню все дети имели нормальные показатели СОЭ. Срок нормализации СОЭ составил 10,13±1,45 дней. Лейкоцитоз при поступлении выявлен у 12 (33,3%) больных, у 21 (58,3%)) детей количество лейкоцитов не превышало возрастную норму, у 3 (8,3%) детей - лейкопения. На 7-10 день наблюдения лейкоцитоз сохранялся лишь у 6 (16,6%) детей, увеличилось количество детей с лейкопенией до 19 (27,9%). К 14-16 дню только у одного ребенка выявлен лейкоцитоз (2,7%о), лейкопения сохранялась у каждого четвертого ребенка (25%о).
В биохимическом анализе крови диспротеинемия выявлена у 52,7% больных, повышение СРП - у 30,5%), серомукоида - у 44,4%.
На момент поступления в общем анализе мочи лейкоцитурия выявлена у 100%) больных (104,9±12,38 в п/зр), причем более чем у половины -массивная (свыше 50 в поле зрения). На 7 - 10 день санация мочи достигнута у половины больных (52,7%) (9,97±2,09 в п/зр), на 14 - 18 день - уже у 75%, а к 30 дню у всех детей изменений в моче не выявлено. Срок нормализации анализа мочи составил 11,88±1,08 дней.
Проба Зимницкого в силу возрастных причин проведена 94,4% детей, из них никтурия зафиксирована у 7 человек (19,4%), гипостенурия у 13 (36,1%).
Обменные нарушения в виде уратурии, оксалурии выявлены у 10 (27,7%) больных.
По данным УЗИ ОМС 75% детей имели различные отклонения в виде аномалий развития мочевой системы, нарушений уродинамики. Микционная уретроцистография была проведена 34 (94,4%) пациентам, у 3 (8,8%) детей выявлен ПМР различной степени, у 2 (5,5%)- дивертикул мочевого пузыря, остаточная моча у 7 (19,4%) человек. При проведении экскреторной урографии врожденные аномалии развития почек выявлены у 16 (44,4%) детей, нарушения уродинамики - 25 (69,4%), только у одного ребенка со вторым эпизодом пиелонефрита при полном урологическом обследовании не выявлено патологических изменений.
У детей контрольной группы уровни изучаемых цитокинов в сыворотке крови и супернатанте мочи определялись в пределах нормальных значений (ИЛ-6 до 5 пг/мл, ИЛ-8 до 30 пг/мл, ФНО-а до 2,5 пг/мл) (табл. 19).
Максимальный уровень ИЛ-8 в сыворотке крови у детей первой группы зафиксирован в 1 - 2-е сутки поступления в стационар (147,19±50,85 пг/мл), что значительно превышало норму (табл. 20). Показатели уровня ИЛ-8 при поступлении были повышены у 52,9% детей. На 10-й день отмечалось достоверное снижение показателей данного цитокина до 105,01 ±20,93 пг/мл (р 0,05). К 30 дню наблюдения уровень ИЛ-8 достоверно снизился, но не пришел к норме (75,63±24,93 пг/мл) (р 0,05), сохраняя свои повышенные значения у 41,2% детей.
Исследование антимикробной активности Канефрона Н на культуры уропатогенных микроорганизмов в опытах in vitro
Цитокиновый статус исследован у 36 детей (34 девочки (94,5%) и 2 мальчика (5,5%) с обострением хронического пиелонефрита без нарушения азотовыделительной функции. У всех обследуемых диагноз верифицирован на основании анамнеза заболевания, клинических симптомов, лабораторных показателей и данных инструментального обследования.
Среди больных первая степень активности процесса выявлена у 9 человек (25%), вторая - у 14 (38,8%), третья - у 13 (36,1%).
По возрасту, больные распределились следующим образом: дети до года составили 2,7% (1 ребенок), с 1 г. до 3 лет - 13,8% (5детей), с 3 лет до 7 -30,5% (11 человек) и с 7 лет до 14 - 52,7% (19 детей). Длительность заболевания была от 6 месяцев до 10 лет, составив в среднем 3,6±0,34 года. Среднее количество рецидивов пиелонефрита - 1,4 в год.
Контрольную группу составили 24 ребенка того же возраста, не имевших в анамнезе и на момент обследования заболеваний почек и другой острой патологии. Лейкоцитурия в анамнезе отмечена у 94,4% детей, ранее госпитализировались в отделение нефрологии - 88,8%. Отягощенная наследственность по заболеваниям почек выявлена у 13,8% детей.
При поступлении у 72,2% больных состояние расценено как средней степени тяжести. При поступлении в стационар 61,1% больных жаловались на боли в животе, 38,8% - боли в поясничной области. Дизурический синдром наблюдался у 83,3% пациентов. Температурили 91,6% детей, причем 66,6% -на фебрильных цифрах. До поступления в стационар лихорадочный период составил 2,8±0,36 дня, в отделении - 0,94±0,22 дня. Другие признаки интоксикационного синдрома проявлялись в виде вялости и повышенной утомляемости у 47,7% больных, сниженным аппетитом у 61,1% детей, бледностью кожных покровов - у 72,2%, периорбитальными тенями - у 47,2% детей.
При поступлении ускоренное СОЭ выявлено у 66,7% больных (23,05±2,42 мм/ч), на 7 - 10 день СОЭ нормализовалось у 45% детей (17,05±2,14мм/ч), а на 14-18 день-у 79,3% (12,3Ш,35 мм/ч), к 30 дню все дети имели нормальные показатели СОЭ. Срок нормализации СОЭ составил 10,13±1,45 дней. Лейкоцитоз при поступлении выявлен у 12 (33,3%) больных, у 21 (58,3%)) детей количество лейкоцитов не превышало возрастную норму, у 3 (8,3%) детей - лейкопения. На 7-10 день наблюдения лейкоцитоз сохранялся лишь у 6 (16,6%) детей, увеличилось количество детей с лейкопенией до 19 (27,9%). К 14-16 дню только у одного ребенка выявлен лейкоцитоз (2,7%о), лейкопения сохранялась у каждого четвертого ребенка (25%о).
В биохимическом анализе крови диспротеинемия выявлена у 52,7% больных, повышение СРП - у 30,5%), серомукоида - у 44,4%.
На момент поступления в общем анализе мочи лейкоцитурия выявлена у 100%) больных (104,9±12,38 в п/зр), причем более чем у половины -массивная (свыше 50 в поле зрения). На 7 - 10 день санация мочи достигнута у половины больных (52,7%) (9,97±2,09 в п/зр), на 14 - 18 день - уже у 75%, а к 30 дню у всех детей изменений в моче не выявлено. Срок нормализации анализа мочи составил 11,88±1,08 дней.
Проба Зимницкого в силу возрастных причин проведена 94,4% детей, из них никтурия зафиксирована у 7 человек (19,4%), гипостенурия у 13 (36,1%). Обменные нарушения в виде уратурии, оксалурии выявлены у 10 (27,7%) больных.
По данным УЗИ ОМС 75% детей имели различные отклонения в виде аномалий развития мочевой системы, нарушений уродинамики. Микционная уретроцистография была проведена 34 (94,4%) пациентам, у 3 (8,8%) детей выявлен ПМР различной степени, у 2 (5,5%)- дивертикул мочевого пузыря, остаточная моча у 7 (19,4%) человек. При проведении экскреторной урографии врожденные аномалии развития почек выявлены у 16 (44,4%) детей, нарушения уродинамики - 25 (69,4%), только у одного ребенка со вторым эпизодом пиелонефрита при полном урологическом обследовании не выявлено патологических изменений.
У детей контрольной группы уровни изучаемых цитокинов в сыворотке крови и супернатанте мочи определялись в пределах нормальных значений (ИЛ-6 до 5 пг/мл, ИЛ-8 до 30 пг/мл, ФНО-а до 2,5 пг/мл) (табл. 19).
Максимальный уровень ИЛ-8 в сыворотке крови у детей первой группы зафиксирован в 1 - 2-е сутки поступления в стационар (147,19±50,85 пг/мл), что значительно превышало норму (табл. 20). Показатели уровня ИЛ-8 при поступлении были повышены у 52,9% детей. На 10-й день отмечалось достоверное снижение показателей данного цитокина до 105,01 ±20,93 пг/мл (р 0,05). К 30 дню наблюдения уровень ИЛ-8 достоверно снизился, но не пришел к норме (75,63±24,93 пг/мл) (р 0,05), сохраняя свои повышенные значения у 41,2% детей.
Симптомы интоксикации (лихорадка, вялость, слабость, головная боль, снижение аппетита, бледность кожных покровов, «тени» под глазами) исчезали медленно у пациентов обеих групп. К третьему дню лечения достоверно уменьшилось только количество детей с повышенной температурой (рис. 6), головной болью, вялостью и слабостью (р 0,05). Существенных различий в уменьшении других симптомов интоксикации выявлено не было (рх2 0,05) (табл. 28). 108 При оценке дизурического синдрома болезненное мочеиспускание на 3 день лечения сохранялось у 27 больных (24,1%) группы сравнения и у 13 (9,6%) больных, получавших Канефрон Н (p i - 2 0,01) (рис. 7). Число пациентов с поллакиурией и уреженным мочеиспусканием к третьему дню лечения мало изменилось в контрольной группе (р о- i O,05), а в основной -снизилось и оставалось только у 7,4% больных (pX2i-2 0,05). Динамика таких проявлений дизурического синдрома, как изменение прозрачности и запаха мочи также достоверно различалась у детей основной группы и группы сравнения (рх2! -2 0,05) (табл. 28).
