Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1. Бронхиальная астма у детей. Общая характеристика 15
1 1.1.1.Бронхиальная астма у детей 15
1.1.2. Роль инфекционного фактора в возникновении и течении бронхиальной астмы 18
1.2. Методы лечения бронхиальной астмы 21
1.2.1. Медикаментозные методы лечения 21
1.2.2. Немедикаментозные методы лечения 24
1.2.3.Патогенетическое обоснование применения магнитолазерной терапии в лечение заболеваний органов дыхания. Методы оптимизации режимов и контроля состояния 34
ГЛАВА II. CLASS Объём наблюдений, методы исследования и методики лечения CLASS
2.1. Общая характеристика обследуемых групп пациентов 44
2.2. Специальные методы обследования 48.
2.2.1. Клинико-анамнестический анализ 49'
2.2.2.Функциональные методы исследования 50
2.2.3 .Рентгенологическое обследование 52"
2.2.4. Оценка адаптационного состояния организма 52
2.2.5. Исследование иммунологических показателей 55
2.2.6. Методы статистической обработки результатов 56
2.3. Методики лечения
2.3.1. Медикаментозные методы лечения 57
2.3.2. Немедикаментозные методы лечения 61
2.3.3.Методика комбинированной магнито-лазерной терапии. методы определения режима и контроля 67
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований
З.І. Характеристика обследованных детей 76
3.1.1. Характеристика анамнестических данных 79
3.1.2. Клиническая характеристика 85
3.1.3. Лабораторно - инструментальные показатели 88
3.2. Сравнительная характеристика эффективности разных мето
дов реабилитации в исследуемых группах 94
3.2.1. Эффективность традиционного комплекса реабилитации 95
3.2.2.Сравнительная характеристика традиционного и модифицированного с добавлением фалын-магнито-лазерной терапии комплексов реабилитации 95
3.2.3.Эффективность модифицированного комплекса с добавлением 96
комбинированной магнитолазерной терапии
3.2.4.Сравнительная характеристика проведённых комплексов
реабилитации 96
ГЛАВА IV. Катамнестическии анализ эффективности традиционной и модифицированной включением в комплекс комбинированной магнито-лазерной терапии программ 112
4.1. Катамнестическии анализ эффективности разных способов оздоровления 112
4.2. Клинические примеры 117
Глава V. Обсуждение полученных результатов 128
Выводы 152
Практические рекомендаций.. 154
Список литературы 155
Приложение 171
- Бронхиальная астма у детей. Общая характеристика
- Общая характеристика обследуемых групп пациентов
- Характеристика обследованных детей
- Катамнестическии анализ эффективности разных способов оздоровления
Введение к работе
Актуальность исследования. Несмотря на возросший уровень знаний об этиопатогенезе и методах лечения бронхиальной астмы (БА), это заболевание продолжает представлять глобальную медико - социальную проблему (С. М. Гавалов,1989; И. М. Воронцов и соавт., 1991; Н.Н.Ильина, 1995; А.А.Баранов, 2003,2007; Н.А. Геппе, 2002; Ю. Л. Мизерницкий и соавт., 2003, 2004; Г.А. Самсыгина и соавт., 2000, 2005; А.Д: Царегородцев, В.А. Таболин, 2002). Распространённость Б А в детской популяции колеблется от 5% до 10%, и эта цифра с каждым годом увеличивается (И.И*. Балаболкин, 2000, 2003; О.В. Зайцева, 2001, 2004; СВ. Рачинский, В.К. Таточенко, 2000; В.А. Ревякина, и соавт., 2000; Е.В. Середа, 2000).
Особого внимания заслуживают больные БА, подверженные рецидивирующим острым респираторным заболеваниям (ОРЗ). Известно, что острые респираторные инфекции. (ОРИ) становятся частой причиной обострения'БА у детей, являясь как триггером, приступа бронхоспазма, так, и причинно-значимым аллергеном (Каганов С.Ю., 1999; Рыбальченко Я.Н., 2002; Чучалин А.Г., 2000; Rylander Е., 1993; Martinez F.D*, 1995). С другой стороны, особенность иммунного реагирования детей с аллергопатологией - преобладание Т2 иммунного ответа с выбросом провоспалительных цитокинов и, соответственно, с уменьшением выработки основного противовирусного фактора - интерферрона (Шабашова Н.В., 2002; Хаитов P.M., 1999), в свою очередь, является одной из ведущих причин рецидивирования ОРИ (Балаболкин И.И., 2001, 2002, 2003).Таким образом, на фоне снижения.иммуноре-активности формируются сопутствующие морфофункциональные нарушения и хронические заболевания, число которых лавинообразно увеличивается с возрастом, обуславливая ежегодный прирост значительных экономических потерь (Л.Л.Нисевич, Л.А.Романова, 1987; Н.А.Коровина и со-авт.,1996,2000,2001; О.В.Куликов, 2000; В.Ю.Альбицкий, А.А.Баранов, 2003,2007; Е.Е. Шугурина, К.Г. Каграманова, В.М. Делягин., 2004; C.-Y.Lin
Et al., 1988; S.M.Brugman, G.L. Larsen, 1995; S.LJohnston et al, 1995; R.C.Welliver, 1995).
Несмотря на достаточно большой арсенал лекарственных средств, терапия повторных инфекций дыхательных путей и БА не только не всегда эффективна, но и сама может вызвать серьёзные осложнения: аллергические, токсические реакции, развитие дисбиозов, фармакорезистентности и фарма-козависимости (И.М.Воронцов и соавт., 1991; А.В. Картелишев, 1999; Э.Н.Симованьян и соавт., 2007).
Сложившаяся ситуация диктует необходимость оперативного поиска новых методов реабилитации детей с БА, клинически более эффективных, чем существующие, и, в то же время, безвредных для растущего организма (Н.А.Геппе, 1993, 2002; Л.А.Чернышева, М.А.Хан, 1998; Н.В.Болотова и соавт., 2005, 2008; А.В.Смирнов, 2005; М.А.Рришан, 2006; В.А.Иванов, 2007). Полагаем, что в данном аспекте наиболее перспективным может стать использование на всех этапах оздоровления детей с БА комбинированной магнитол азерной терапии (КМЛТ).
В спектре терапевтического воздействия КМЛТ можно выделить: противовоспалительный и антиаллергический эффекты, в частности, за счет наличия мощного мембранностабилизационного, протекторного и антиоксидантного эффектов; иммуномодулирующее действие; повышение толерантности к хроническому кислородному «голоданию» и воздействиям хронических стрессорных факторов; активация системы микроциркуляции (И. М. Корочкин и соавт., 1995 - 2004; А. В. Картелишев и соавт, 1996 - 2007; Г.М. Капустина и соавт. 1995 - 2005; Г.М. Бабушкина, 1998; В.Н.Уральский,1999; С.В.Москвин, А.В.Буйлин, 2006), то есть наличие выраженных позитивных влияний на базисные звенья патогенеза, свойственные любому патологическому процессу, особенно, рецидивирующему или хронически текущему (В.И. Козлов, В.А. Буйлин, А.Р. Евстигнеев, 1997; В.И. Елисеенко, 2006).
І 8
Уже накоплен материал, свидетельствующий о высокой эффективности
t применения низкоинтенсивного лазерного излучения на стационарном, и не-
і) отложном этапах лечения детей с БА (Э.А. Гайдышев,1991; А.Я. Осин и со-
| авт., 1991,1999; И.П. Любимова, 2000; М.М. Ахмедова и соавт., 2002; Ю.Л.
Мизерницкий и соавт.,2003; Т.М. Модестова, 2003; Ю.Е.Орлова, 2003; Т.Н.
I Данилина, 2004; С.В.Захарченко, 2005; Я.Ю. Иллек и соавт., 2005; Е.И. Ко-
роткова, 2005; А.В.Смирнов, 2005; А.В'.Никитин, 2006; А.Г.Малявин,
О.А.Ермолаева, 2007; О.Л. Шаталова, 2007), но отсутствуют сведения об ис
пользовании КМЛТ на санаторном этапе оздоровления, одного из ключевых
звеньев s в системе оздоровления этого контингента детей, с результатами
комплексного1 исследования. Эти обстоятельства послужили основанием для
« определения цели и задач собственных научно-прикладных разработок.
Цель: повышение эффективности лечения детей с бронхиальной аст-
I мой, подверженных частым острым,респираторным заболеваниям, на сана-
)
{ торном этапе.
Задачи исследования:
1 1. Оценить исходные особенности клинико-анамнестических и лабораторно-
инструментальных показателей у больных Б А, подверженных частым ОРЗ.
Проанализировать результаты оздоровления у обследуемых детей, получавших традиционный санаторный комплекс.
Провести сравнительный анализ эффективности традиционного и моди-фицирован-ного, с добавлением фальш-магнито-лазерной терапии, комплек-
'I сов оздоровления.
<\ 4. Оценить эффективность новой методики с включением КМЛТ в терапии
обследуемых детей с БА по клинико-лабораторным показателям.
5. Провести сравнительный анализ эффективности традиционного метода
] реабилитационной терапии и ее модифицированного варианта с включением
І в лечебный комплекс КМЛТ.
. 9
Проанализировать результаты индивидуализации режимов КМЛТ по выявлению отрицательных и побочных реакций, осложнений на магнито-лазерную терапию;
Провести катамнестический анализ; полученных результатов на постсанаторном: этапе наблюдения* и: разработать соответствующие практические рекомендации.
Научная новизна исследования
У детей с бронхиальной астмой, часто болеющих ОРЗ; выявляется со
путствующая^ полиорганная: патология с клиническими патофизиологически
ми: изменениями (92,6%); функциональные: нарушения* в виде снижение
бронхиальной! проходимости дыхательных путей;(29*7%);: изменения: рентге
нологической1 картиньїіЛегких с деформацией: сосудистого рисунка и вздути
ем лёгочной ткани:разной степени выраженности* (88^24' %); в?гемоиммуно-
грамме выявляются признаки:дисбаланса игвторичной- недостаточности; кле
точного и гуморального иммунитета: дефицит (2D3* (33^74%), GD4,H: (74^07%),
CD8t (19^34%);.CD20+ (23,86%), иммуноглобулинов (8,6%),.гиперпродукция:
иммуноглобулинов (88,5%) D3+(33,74%)* GD4+(2%); GD8f (62,55%), GD20+
(21,8%); преобладание патологических исходных типов адаптации (72,6%),
что не соответствует состоянию клинико-лабораторной ремиссии и свиде
тельствует об активном течении1 воспалительного процесса- ив период отно
сительного благополучия; .
Впервые на. санаторном этапе проведено реабилитационное лечение-
детей с Б А, подверженных частым, ОРЗ; с. включением в і традиционный: ком
плекс индивидуализированной комбинированной: магнитотлазерной терапиш
(КМЛТ); : "; '
Впервые проведён: анализ клинических и лабораторных результатов: санаторного реабилитационноголечения детей с БА, подверженных частым ОРЗ^ включающего комбинированную магнито-лазерную терапию (КМЛТ).Определена оценка отдалённого влияния КМЛТ на течение заболевания.
По результатам сравнительного анализа динамических клинико-лабораторных и катамнестических показателей, изученных в процессе применения разных способов реабилитационного лечения, показано существенное преимущество новой технологии: более оперативное на 2-5 дней наступление клинической ремиссии, достоверное улучшение всех показателей ФВД, практически всех исследуемых показателей иммунного статуса (CD3+,CD4+, CD8+, CD16+,CD20+, IgA, Ig G, IgM), достоверное увеличение числа детей с нормальной рентгенологической картиной и физиологическими типами АР, снижение потребности в медикаментозной терапии на 35-58%, по катамнестическим данным - уменьшение количества случаев* обострений в 3 раза и в 3,7 раза уменьшение потребности в антибиотикотерапии. Таким образом, достигнуто повышение эффективности лечения детей с БА, подверженных частым ОРЗ, и научно обосновано включение в традиционную методику КМЛТ в условиях санатория» Практическое значение результатов l.Ha основании проведённых исследований научно обоснована и доказана значимость комплексного клинико-лабораторного и иммунологического обследования детей с БА, подверженных частым ОРЗ, для исходной адекватной оценки состояния их здоровья и дифференцированного выбора методов оздоровления, что определяет повышение эффективности санаторного лечения. Выявляемые изменения иммунного статуса могут являться» основой для реализации различного рода осложнений и требуют дифференцированного подхода к проведению реабилитационных мероприятий с включением иммуно-коррекционной терапии.
2.При применении КМЛТ на санаторном этапе достигается более высокая лечебная эффективность и стабильность показателей реабилитации, проявляющаяся в виде достоверного наступления клинико-лабораторного улучшения и существенного сокращения у больных частоты и длительности обострения основного патологического процесса и сопутствующих заболеваний,
уменьшения потребности в медикаментозной терапии, что снижает риск по-липрагмазии.
3.Высокая эффективность, доступность новой технологии, отсутствие при ее применении осложнений или побочных реакций, позволяют рекомендовать модифицированный метод реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания для широкого использования в профильных лечебно-профилактических учреждениях.
Положения^ выносимые на защиту Применение комбинированной магнито-лазерной терапии, совместно с традиционной схемой санаторного оздоровления детей с БА, подверженных частым ОРЗ, повышает эффективность лечебных мероприятий, приводит к исчезновению или уменьшению- симптомов основного и сопутствующих заболеваний, достоверно улучшает показатели ФВД, способствует нормализации вегетативной регуляции1 нервной системы и уровня иммунных показателей,, приводит к снижению количества применяемых медикаментозных средств,» удлинению ремиссии и уменьшению частоты ОРЗ и обострений основного заболевания.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты внедрены в практическую деятельность» врачей детского санатория «Гверстянец», Новгородского центра лазерной медицины, г. Великий Новгород, врачей Новгородской Областной Детской Клинической Больницы (НОДКБ)-и ЛПУ Новгородской области, а также ФГУЗ Центральной медико-санитарной части№38 ФМБА, г. Сосновый. Бор, Ленинградской области. На базе полученных результатов созданы и опубликованы три профильных-Пособия/для врачей «Оптимизация курсовой НИЛТ с использованием модификации теста Люшера», «Оптимизация режимов НИЛТ по данным мониторного фотоплетизмографического тестирования» и «Курсовая магнитолазерная терапия на санаторном этапе реабилитации детей с рецидивирующей и хронической бронхолёгочной патологией», утвержденные Научным советом по лазерной медицине РАМН и Росздрава (2007,
2008). Кроме того, полученные данные используются в педагогическом процессе при подготовке специалистов на курсах повышения квалификации врачей-педиатров в Калужском медико-техническом лазерном центре Лазерной академии наук РФ и ИМО Новгородского Государственного Университета им. Ярослава Мудрого.
Апробация диссертационного материала
Материалы диссертации доложены, а также представлены в материа-' лах ряда представительных форумов ученых на: XI Международной конференции «Новые медицинские технологии и квантовая медицина» (Москва, январь 2005 г.); XV и XVI Научно-практических конференциях с международным участием «Современные возможности лазерной медицины и биологии» (г. Великий Новгород, ноябрь 2005 и декабрь 2006 г.г.); Научно-практич. конф. ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко «Высокотехнологичная специализированная медицинскаяt помощь» (Москва, декабрь 2006); Научно-практич. конф. «Применение полупроводниковых лазеров в медицине». -СПб, март 2006); XIV Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель, 2007 г.); Пленарном заседании членов Лазерной академии наук РФ (сентябрь 2007 г.). Кроме того, работа апробирована на Объединенной научно-практической конференции кафедр педиатрии, микробиологии, инфекционных заболеваний и иммунологии, общей патологии Новгородского государственного университета им. Я. Мудрого совместно с представителями медико-биологического отделения Лазерной академии наук РФ' (протокол №1 от 28.01.2008 г.), на дне педиатра врачей НОДКБ и Новгородской области (15 апреля, 2008г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 4 - в центральных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объём работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, включая специальные, данные собственных исследований, главы обсуждения полученных результатов, а также выводы, практические
рекомендации и указателя использованной литературы. Материал, диссертации изложен на 175 листах машинописи, содержит 27 таблиц, 26 рисунков, 2 клинических примера из числа собственных наблюдений и специальных исследований, 2 приложения. Библиографический список включает 336 источников литературы: 254 отечественных и 82 зарубежных авторов.
Єписокработ, опубликованных по теме диссертации:
Возможности типирования ответной реакции организма больных на курсовую лазерную терапию для индивидуализации ее режимов-// Мат V Росс. Конгр. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Раздел 2 Педиатрия.2006. с. 302. (соавт. Картелишев А.В., Коколина В;Ф., Малиновский Е.Л.).
Фармаколазерная профилактика на санаторном этапе реабилитации детей с хронической бронхолегочной патологией // Мат V Росс. Конгр. «Современные технологии в, педиатрии и детской хирургии»; Раздел 2 Педиатрия.2006. с. 277. (соавт. Картелишев А.Ві, Коколина ВІ.Ф., Малиновский Е.Л.): .
Низкоэнергетическая магнитолазерная: коррекция речевых нарушений и психосоматических состояний у детей с минимальными мозговыми дисфункциями // Мат. Научно-практ. конф. ЄП6ГМУ им. Павлова «Примен. полупроводн. лаз. в мед.» 2006. с.58 (соавт. Уральский ВЖ, Супрун О.В., Картелишев А.В. и др.).
Индивидуальная, характеристика типов реагирования больных на НИЛВ по результатам фотоплетизмографического мониторирования // Совр. возм. лаз. мед. и биол. / Под. ред.. А.Р. Евстигнеева, В.Н. Уральского, А.В; Картелишева. Калуга: Изд. АКФ «Политоп», 2007. с. 156-174 (соавт. Картелишев А.В., Малиновский Е.Л.).
Курсовая НИЛТ на санаторном этапе реабилитации детей с бронхолегочной патологией7/ Совр. возм. лаз. мед. и биол. / Под ред. А.Р. Евстигнеева, В.Н. Уральского, А.В. Картелишева. Калуга: Изд. АКФ «Политоп»,' 2007. с. 210-222 (соавт. Картелишев А.В,, Малиновский Е.Л., Евстигнеев
А.Р:). '; ' ..'- .
6: Тестовое типированием? индивидуальных реакций больных на курсовую низкоинтенсивную лазерную терапию //Мат. XIV Нац. конгр. «Чел. и лекі». М:, 16-20 апреля, 2007. с. 699 (соавт. Картелишев А.В;, Малиновский Е.Л., Чеботков А.Д.).
Анализ типов реагирования больных на НИЛТ по результатам визуального вегетативного теста II Ж. «Лазерная мед.». 2007. №. 4. с. 4-12 (соавт. Картелишев А.В., Малиновский Е.Л.).
Визуальный вегетативный тест в прогнозировании индивидуального типа реагирования больных на низкоинтенсивную лазерную терапию // Ж.
«Педиатрия». 2007. №. 4. с. 51-62 (соавт. Картелишев А.В., Малиновский Е.Л.).
9. Эффективность курсовой низкоинтенсивной лазерной терапии на сана
торном этапе реабилитации детей с бронхолегочной патологией // Ж. «Пе
диатрия». 2007. № 4. с. 85-93 (соавт. Картелишев А., Малиновский Е.Л.,
Румянцев А.Г., Уральский В.Н1.).
Курсовая низкоинтенсивная лазерная^терапия в комплексе мероприятий санаторного оздоровления детей с хронической патологией бронхолегочной системы // Ж «Лазерная мед». 2007. №. 5. с. 4-10 (соавт. Малиновский ЕЛ., Картелишев А.В., Румянцев А.Г., Уральский В.Н.).
Курсовая низкоинтенсивная магнитолазерная^ терапия1 на санаторном этапе реабилитации детей с рецидивирующей' и хронической бронхолегочной патологией./УМат.І Регион.Конфер. с Междунар.участием «Реабилитация: медицинские, социальные и психо-педагогические аспекты», 2008 -С.56-64 (соавт. Картелишев А.В., УральскийВ.Н.). Методические пособия
Курсовая магнитолазерная терапия на санаторном этапе оздоровления детей с рецидивирующей и хронической бронхолегочной патологией: Пособие для врачей, 32 с. Утверждено Научным Советом по лазерной медицине РАМН и Росздрава (Протокол № от ..2008 г.; соавт. Картелишев А.В, — Румянцев A.R и др.).
Оптимизация режимов курсовой низкоинтенсивной лазерной терапии по* данным мониторного фотоплетизмографического тестирования: Пособие для врачей. 29 с. Утверждено Научным Советом по лазерной медицине РАМН и Росздрава (Протокол № 05/07-2 от 03.05.2007 г.; соавт. Картелишев А.В., Малиновский Е.Л., Румянцев А.Г. и др.).
Оптимизация курсовой низкоинтенсивной лазерной терапии с использованием модификации теста Люшера: Пособие для врачей. 23 с. Утверждено Научным Советом РАМН и Росздрава (Протокол № 05/07-1 от 03.05.2007 г.; соавт. Картелишев А., Малиновский Е.Л., Румянцев А.Г. и
ДР-)-
Бронхиальная астма у детей. Общая характеристика
Среди большой и разнообразной группы хронических заболеваний лёгких у детей, ведущее место занимает бронхиальная астма (БА) [И.И. Бала-болкин, 2003; Н.А.Геппе, С.Ю.Каганов, 2002; О.В. Зайцева, 2001,2004; Ю.Л. Мизерницкий, 1988; С.В.Рачинский, В.К.Таточенко, 1987; В.А.Ревякина и соавт., 2000; S.M.Brugman, G.L.Larsen,1995; A.S.Buist,1994; W.M. Carrao et al., 1979; T.Foucard,1985]. В различных регионах земного шара ею страдает 5-20% детского населения [GINA, 2006; A. Hayani et al., 1989]. Продолжается рост показателей распространённости БА, особенно в больших городах, сохраняется вероятность летальных исходов, поэтому астма является глобальной медико - социальной проблемой. Несомненно, что вфяду обструктивных-болезней легких по распространенности, тяжести и опасности для жизни больных детей первенство принадлежит именно БА [Геппе Н.А., Коростов-цев Д.С., Макарова И.В. и др., 1999; Каганов С.Ю., 1999; Розинова Н.Н., 1996; Черняков Г.М., Намазова Л.С, 2008; Laluel J., 1960].
Бронхиальная астма у детей - это заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и характеризующееся периодически возникающими приступами затруднённого дыхания или удушья, в результате распространённой бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отёком стенки бронха. Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима [Геппе Н.А., Коростовцев Д.С., Макарова И.В. и др., 1999; Федосеев Г.Б., 2000; Чучалин А.Г., 2001].
В возникновении БА имеют значения три группы факторов: генетическая, наследственная предрасположенность; сенсибилизация экзо - и эндоаллерге-нами и факторы среды, изменяющие иммунобиологическую реактивность организма. К иммуногенным причиннозначимым факторам относят все экзо - и эндоаллергены (пищевые, пыльцевые, пылевые, эпидермальные; бактериальные, грибковые и вирусные агенты) [СЮ. Каганов, 1966; ИМ. Воронцов, 1996; Федосеев Г.Б., 2000; Чучалин А.Г., 2001; Buchdahl Р: Et.al., 1996; Busse W.W., 1985; Carlsen K.H.et.al., 1984; Cogswell I.I. et.al., 1982; Erffmeyer J.E., 1992; Groel M. et.al., 1996]. К неиммуногенным причинно значимым факторам относят, прежде всего, разнообразные факторы внешней среды.(температура.,, влажность, ветер, атмосферное давление), резко меняющие уровень функционирования центральной нервной системы и её вегетативного отдела. Эту же роль может играть психоэмоциональный стресс, физическая нагрузка, запахи, вдыхание бытовых или промышленных полютантов [Балаболкин И:И., 2003; Зайцева О:В: 2001,2004; Мизерницкий ЮJI., 1988; Федосеев Г.Б., 2000; Чучалин АХ.,. 2001]. В-возрасте до Г. года, основными: сенсибилизирующими факторами, являются пищевые аллергены [Воронцов И;М., 1996]. У детей первых.двух.лет отмечается, физиологический дефицит; 13г - адреноре-цепторов бронхиального дерева, в связи с чем вируснаяинфекцияшявляетсяї одним из распространённых причинно - значимых и одновременно провоцирующих факторов (триггеров). Частые повторные эпизоды вирусной инфекции изменяют чувствительность экстра- и интерорецепции бронхиального дерева и приводят к возникновению вторичной (приобретённой) гиперреактивности бронхов. Также респираторные инфекции оказывают мощное сенсибилизирующее воздействие на организм, проявляющееся как в повышении; проницаемости повреждённой слизистой оболочки дыхательных путей; для различных аэроаллергенов;.так и.в связи с антигенными свойствами самих вирусов; иммунологической перестройкой- макроорганизма.в ходе инфекционного процесса [Шугурина EX., КаграмановаК.Є., КотлуковВЖ., Делягин В;М:, 2004; Anderson. В: et.al, 1983; Becroft DM0:, 1971; Duff AX., et.al., 1993; Edwards K.M. et.al., 1985; Emre U. Et.al., 1995; Frik OX., 1983; Tipirneni P. Et.al., 1980; WaldE.R. et.al. 1991]. Общеизвестна роль отрицательных эмоций и связанных с ними вегетативных расстройств в формировании и реци-дивировании БА. Данные литературы свидетельствуют о том, что у больных 17 с упорно рецидивирующей БА отмечается повышенный уровень тревожности и невротизма. - Отрицательные эмоции сопровождаются симпатическим выбросом. При этов в условиях рефрактерности /3 -адренергических рецепторов, характерной для больных с БА, происходит смещение равновесия в сторону адренергических эффектов, что, в свою очередь, ведёт к снижению : уровня цАМФ и, таким образом, стимулируются все три фазы аллергической реакции 1 типа [Т.В:. Гавриш, 2003; Н.А. Иванова, 1989; МЛГ. Ключева, 2003; М.Э Макарова, 2006; И.Д.Черняк, 2003].
Диагностика БА в периоде обострения, не вызывает больших трудностей и основывается на результатах клинико-анамнестических, функциональных и лабораторных данных. Клиническая диагностика, строится? на выявлении!таких симптомов как эпизодическая экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, свистящие хрипы, кашель.. На рентгенологических снимках выявляется, вздутие, а на. его фоне — усиление бронхососудистого рисунка [Картавова ВіА.,. 1981; Линденбратен Л:Д,2000;: Лукомский.Е.И. и соавт., 1982; HeitzmamE.R., 1984; Sperber М ., 1990; Murrey J:F. etal., 2000]; При: исследовании функции внешнего дыхания: определяются признаки; бронхообструктивных нарушений [Анохин М.И., 2003; Лукина? 0;Ф.. 1993; Lebowitz M.D., 1990;Murrey J.F. et.al., 2000]. Осмотр ребёнка вне приступа может не выявить лёгочной симптоматики, однако коробочный, оттенок при перкуссии, ослабленное поверхностное дыхание, удлинение выдоха хрипы (в т.ч. после форсирования дыхания) облегчают диагностику [Мизерницкая; 0:Н.,196О; Паттерсон.Р. и соавт., 2000; Таточенко ВІК., 2000]; При отсутствии клинических признаков!показано исследование ФВД, вт.Ч; пробах брон-ходилататорами; кожные пробы, определение общегош специфических. IgE и сопоставление полученных результатов с аллергологическим анамнезом [Балаболкин И.И., 2003; Геппе Н.А., Каганов СЮ:, 2002; Зайцева OiBL 2001,2004; Мизерницкий Ю.Л., 1988; Рачинский G.B., Таточенко В.К., 1987; Ревякина В.А. и соавт., 2000; Brugman S.M., Larsen G.L.,1995;Buist A.S.,1994; CarraoW.M. etal., 1979; FoucardТ., 1985].
Общая характеристика обследуемых групп пациентов
Работа выполнена в рамках плана НИР ФГУ «ФГНКЦ детской гематологии, иммунологии и онкологии» Росздрава, Москва (директор член-корр. РАМН, д.м.н. А.Г.Румянцев). Исследование проводили в специализированном детском санаторий «Гверстянец» (МУДОД ДООЛ «Гверстянец»), г. Великий Новгород (директор - Бычков Г.П.). 2.1.ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДУЕМЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ
Для достижения поставленной цели было проведено сравнительное четырёхлетнее (2004 - 2007 г.г.) плацебо-контролируемое исследование, в котором 243 наблюдаемых ребёнка, выбранных методом случайной выборки проводимой в период каждого санаторного заезда и соответствующих критериям включения, были подразделены в три достоверно сопоставимые для анализа группы сравнения.
Критерии включения в программу исследования:. 1. Возраст от 5 до 15 лет; 2. Диагностированная атопическая бронхиальная астма на основе жалоб на приступообразный непродуктивный кашель, появление свистящих хрипов в груди, экспираторной одышки, данных физикального и функционального об следования, включающего бронхомоторные тесты с селективными в2 агонистами и аллергологического обследования с выявлением причинно провоцирующего фактора. Персистирующее течение БА отличается наступ лением относительной ремиссии вне контакта с аллергенами, достижением контроля заболевания применением базисных противовоспалительных средств. - Лёгкое персистирующее течение проявлялось эпизодами приступообразного кашля, дыхательного дискомфорта, экспираторной одышкой с появлением свистящих хрипов в грудной клетке не чаще 2 раз в месяц в период контакта с аллергенами или респираторной инфекции, без ночных приступов, нарушения физической активности, купируемые спонтанно при прекращении кон такта с аллергеном, ситуационным применением ингаляционных в2-агонистов короткого действия, показателями FEVi , PEF 80% от должных величин с приростом 15% после ингаляции селективного в2-агониста саль-бутамола, суточной вариабельностью 20%; эффективным контролем заболевания является базисная терапия кромонами;
-Персистирующее течение средней степени тяжести отличается появлением приступов удушья с дистантными свистящими хрипами не реже 3-4 раз в неделю при контакте с аллергенами, в период респираторной инфекции, психоэмоционального и физического напряжения с развитием ночных приступов удушья, снижением толерантности к физической нагрузке, показателями FEVi , PEF 60% от должных величин с появлением, суточной вариабельности до 30%; эффективным контролем заболевания является базисная терапия ГКС в средних дозах, пролонгированные Вг-агонисты и ингибиторы лейкот-риенов;
- Тяжёлая персистирующая бронхиальная астма проявлялась затяжными приступами удушья, ежедневно и ночью, снижением физической и интеллектуальной активности, одышкой в покое, при разговоре, деформацией грудной клетки, снижением показателей FEVi PEF 60% от должных величин с появлением суточной вариабельности 30%; эффективным контролем заболевания является базисная терапия ГКС в высоких дозах, пролонгированные в2-агонисты, ингибиторы лейкотриенов или системные ГКС. 3. Перенесение эпизодов острого респираторного заболевания (ОРЗ) в течение последнего календарного года не реже 5 раз для детей до 6 лет и не реже 4 раз для детей старше 6 лет. 4. Наличие объективных данных о состоянии здоровья ребёнка с пренатального этапа и не менее 1 года после выписки из санатория (период катамнеза -1 год после санаторного оздоровления).
Критерии исключения больных из исследования: -отсутствие анамнестических и клинико-функциональных дифференциальных диагностических критериев БА; - наличие аспириновой триадой.
Различие между группами больных состояло в комплексе реабилитационного лечения: в контрольной группе 1 (КГ1 - 51 ребёнок), оздоровление соответствовало традиционно используемой в санатории программе, без КМЛТ; в контрольной группе 2 (КГ 2-51 ребёнок), дополнительно к традиционной добавляли фальш-лазерную терапию, сеанс которой проходил без включения выходной мощности аппарата, (это было необходимо как в качестве плацебо-контроля, так и для определения вклада в эффективность КМЛТ психотерапевтического фактора); дети основной группы (ОГ - 141 ребёнок) дополнительно к традиционной терапии получали индивидуализированную курсовую комбинированную магнито-лазерную терапию. Рис.4 Распределение основной патологии по степени тяжести Стаж заболевания детей, больных бронхиальной астмой, составил от 3 до 10 лет. По степени тяжести течения заболевания больные распределились следующим образом (рис.4): лёгкой степени тяжести - 82,27% детей основной группы, 88,23% детей контрольной группы 1 (КГ1) , 84,3 % детей контрольной группы 2 (КГ2); средней степени тяжести - 14,18% детей основной группы, 9,8% детей контрольной группы 1 (КГ1), 11,76 % детей контрольной группы 2 (КГ2); тяжёлой степени тяжести - 3,54% детей основной группы, 1,96% детей контрольной группы 1 (КГ1), 3,92% детей контрольной
Характеристика обследованных детей
Нами проведён анамнестический, клинический и лабораторный анализ состояния 243 детей, больных бронхиальной астмой, подверженных частым ОРЗ. Диагноз заболевания каждому обследованному (форма патологии, стадия, клинические особенности, степень функциональных расстройств системы дыхания) подтверждался на основании тщательного клинического и функциональных исследований в соответствии с критериями, рекомендованными Национальной программой по бронхиальной астме. Основную массу составили дети с лёгким течением персистирующей атопической БА (табл.7). До лечения у 19,78% детей симптомы астмы наблюдались реже 1 раза в месяц, у 17,7 % пациентов симптомы астмы наблюдались 2 раз в месяц, у 18,9% - 1-2 раза в неделю, у 43,62 % до 3- 4 раз в неделю или ежеднев-" но. В 76,13 % случаев наблюдались легкие приступы в виде эпизодов затрудг_. ненного свистящего дыхания, сопровождающиеся сухим приступообразным кашлем. Для всех пациентов было характерно круглогодичное рецидивиро-вание БА с учащением симптомов в осенне-зимний период. У всех больных отмечена связь обострений астмы с ОРВИ. У 16,8 % детей отмечали наличие проявлений неспецифической гиперреактивности бронхов к холодному воздуху, резким запахам, физической нагрузке. У 17,6% обострение БА сопряжено с эмоциональными стрессами. Наиболее частой причиной формирования сенсибилизации у больных БА являлась бытовая (75,7%), эпидермальная (40,7%) и пыльцевая (69,5%). Поливалентная сенсибилизация выявлена у 71,6% больных.
Обращает на себя внимание (табл.8) низкая частота выявляемости Б А у детей первых лет жизни (1,64%). Крайне низкие показатели именно в этой возрастной группе обусловлены отсутствием отчётливого проявления бронхос-пазма и наличием выраженного катарального синдрома. У 62,55% первый приступ удушья развился до 6 лет. Эти данные совпадают с данными литературы [Балаболкин И.И., 2003]. После 10 лет заболевают всего 16,87% детей. Начиная с 10 лет отмечается увеличение первичной заболеваемости девочек. Эти данные отражают общую тенденцию к постепенному возрастанию больных девочек к пубертатному периоду [Yunginger J.W. ct al.,1992; Bauer B,A. et al.,1997]. Дети наблюдались с диагнозами «ОРВИ с обструктивным синдромом», «Обстуктивный бронхит», «Пневмония с обструктивным синдромом». Как видно из рисунка (рис.12), диагноз БА выставлялся в среднем на 3-4 года позже времени появления первых клинических проявлений. 35 30
В среднем на одного ребёнка приходилось 6,64±0,15 заболеваний ОРЗ, длительностью 74,43±3,06 дня. Длительность основного заболевания у детей колебалась от 2 до 8 лет, средняя частота обострений 7,98±0,9 в год. Средняя продолжительность болезни составила 12,26±0,13 дней. Общее число дней болезни у детей за последний год колебалось от 24 до 350 (табл.10). У 58,4% детей длительность межприступного периода не превышала 1,5 месяцев.
В этом разделе нами будут рассмотрены семейный и пренатальный анамнез, факторы риска внутриутробного, антенатального, интранатального и неонатального анамнеза, влияющие на повышение заболеваемости, особенности индивидуального развития ребёнка, характер течения сопутствующих заболеваний, проводимые при этом оздоровительные мероприятия и их эффективность. Особое внимание уделяли оценке целесообразности применения медикаментозной помощи, особенно антибактериальной терапии.
С целью изучения особенностей анамнеза проведён анализ амбулаторной карты (из историй развития форма №112 и форма №26) и анкетирование родителей 243 часто болеющих ОРЗ детей с БА. В разработанную нами анкету входили данные анамнеза, отражающие сведения о течении беременности и родов, предшествующем развитии и заболеваемости ребёнка.
Частота отягощенной аллергической наследственности составила 66,4%. У 17,2% в структуре аллергических заболеваний у ближайших родственниках была БА. Указанные факты свидетельствуют о том, что патогенетическая гетерогенность бронхиальной астмы генетически обусловлена.
Существенное значение имеет отягощенный преморбидный фон, выявленный у всех 243 (100%) детей. Наиболее выражены следующие неблагоприятные факторы: наличие токсикоза во время беременности у матерей (44,44%), угроза прерывания (38,68%), заболевания матери во время беременности (53,06%), родовая травма (34,97%), 17,7% детей были переведены из роддома в больницу с заболеваниями бронхолёгочной системы, в т.ч. 6,6% в отделение реанимации, дефицит или избыток веса (33,74%), перенесённая пневмония (58,84%), перинатальная,энцефалопатия (50,2%). 84,8% детей перенесли ОРЗ.и 38,2% детей перенесли бронхолёгочное заболевание на первом году жизни (табл.11), что является крайне неблагоприятным признаком в оценке состоятельности иммунной системы, абсолютным показанием для проведения гемоиммуннограммы для исключения первичного иммунодефицита [Шабанова Н.В., 2002].
Катамнестическии анализ эффективности разных способов оздоровления
Для проведения катамнестического постсанаторного годового анализа, нам удалось получить сведения о 114 больных (32 ребёнка поступили на повторное санаторное лечение и у 82 детей провели анализ амбулаторно-поликлинической карты), принявших участие в нашем исследовании и получивших разные варианты санаторного оздоровления (71 ребёнок из основной группы, получивший КМЛТ, 23 ребёнка из контрольной группы 1, получивших только традиционный комплекс оздоровления и 20 детей из контрольной группы 2, получивших дополнительно к традиционному комплексу фалып-лазеротерапию). (Рис.24.)
При проведении катамнестического анализа оценивали следующие статистико - эпидемиологические показатели: уровень заболеваемости ОРЗ (количество, длительность), частота обострений БА, частота и длительность дневных и ночных симптомов БА, количество эпизодов, потребовавших применения бронхолитиков короткого действия и антибиотикотерапии в течение года после санаторного лечения.
Провести сравнительный контрольный комплекс лабораторных исследований не удалось, так как не формировалась правильная выборка: из 32 прибывших на повторное санаторное лечение детей, 27(19,15%) было из основной группы, 3 (5,88%) ребёнка из КГ1 и 2(3,96%) ребёнка из КГ2. (Хотя то, что в основном (84,4%) приехали на повторное лечение именно дети из ОГ, получившие КМЛТ, можно считать косвенным признаком того, что данный способ принёс более ощутимые для здоровья результаты, которые родители данных детей хотели бы закрепить. Укажем, что возможности приобретения санаторной путёвки были равны для родителей всех детей). Характеристика обследованных в катамнезе детей.
В катамнестическое обследование вошло примерно одинаковое количество девочек и мальчиков: 59 (51,75%) девочек и 55 (48,25%) мальчиков, что соответствует распределению по полу при первичном поступлении. Также не было достоверных различий от первичных групп по возрастному распределению (рис.25) - основную массу составляли дети 8-12 лет.
В ОГ несколько больше процент детей, больных БА средней и тяжёлой степени тяжести (Рис.26). В контрольных группах не было детей с тяжёлым течением БА, в основном превалировали дети с БА лёгкой степени тяжести (87 - 90%).
Если до проведения санаторного этапа реабилитации заболеваемость детей составила в среднем на одного ребёнка 6,64±0,15 заболеваний (в основной группе 6,7±0,18, в контрольной группе 1 - 6,49±0,29 и в контрольной группе 2 - 6,39±0,3), средняя продолжительность каждого случая заболевания составила 12,26±0,13 дней (14,06±1,1 в основной группе, 10,46±0,9 дней в контрольной группе 1 и 11,1 ±0,2 в контрольной группе 2); число дней болезни у детей за последний год колебалось от 24 до 350, и в среднем каждый ребёнок болел 72,29±3,06 дня, то после разных вариантов санаторной реабилитации эти показатели соответственно были следующими: заболеваемость в основной группе -2,2±1,9; в контрольной 1 - 3,7±2 и в КГ2 -3,61±2,2; средняя продолжительность каждого случая ОГ составила 6,1 ±0,15,в КГ1 -8,2±1,0 и в КГ2 -8,1±0,9, число дней болезни колебалось до 180.
Следователь, в процессе наблюдения за детьми в катамнезе через год (табл.24), было зарегистрировано снижение заболеваемости, наиболее значимое среди детей получавших КМЛТ. Установлено, что у пациентов, получавших общепринятую терапию длительность ремиссии была существенно (р 0,05) короче (5±0,5 мес. В КГ1 и 4,5±0,7 в КГ2), чем у получавших РТ с КМЛТ (8±0,4 мес).
Похожие диссертации на Возможности повышения эффективности лечения детей больных бронхиальной астмой в условиях санатория
![Клинико-иммунологическая эффективность и безопасность комбинированных препаратов в лечении бронхиальной астмы у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4446/197421.png "Клинико-иммунологическая эффективность и безопасность комбинированных препаратов в лечении бронхиальной астмы у детей [Электронный ресурс] Левина Юлия Григорьевна")
