Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные подходы к вопросам диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей/обзор литературы/ 11
1.1. Трудности диагностики бронхиальной астмы у детей 12
1.2. Механизмы развития бронхиальной астмы и формирования гиперреактивности бронхов 16
1.3. Респираторная инфекция как фактор риска развития бронхиальной астмы у детей 20
1.4. Роль сопутствующей соматической патологии в течении бронхиальной астмы у детей 27
1.5. Функциональные методы исследования внешнего дыхания у детей с бронхиальной астмой 32
1.6. Современные подходы к фармакотерапии бронхиальной астмы у детей 36
ГЛАВА II. Объем и методы исследования 41
II.1. Объем исследования... 41
II.2. Методы исследования 44
II.2.1. Аллергологическое обследование 44
II.2.2. Иммунологические методы исследования и анализ иммунограмм 49
II.2.3. Методы диагностики сопутствующих инфекций 51
II.2.4. Исследование функции внешнего дыхания 53
II.3. Методы статистического анализа 54
ГЛАВА III. Клинические варианты течения бронхиальной астмы у детей. вопросы диагностики и лечечения 58
III. 1. Клинико-функциональная характеристика детей с бронхиальной астмой 58
ІІІ.2. Роль инфекционных факторов в формировании бронхиальной астмы у детей 73
III.3. Состояние иммунной системы при различных вариантах течения бронхиальной астмы у детей 79
ГЛАВА IV. Эффективность лечения бронхиальной астмы у детей 88
IV. 1. Применение небулайзерной терапии в лечении обострений бронхиальной астмы у детей на амбулаторном этапе 88
IV.2. Лечение хламидийной инфекции у детей с бронхиальной астмой 95
ГЛАВА V. Обсуждение результатов исследования 98
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Приложение 122
Список литературы 124
- Механизмы развития бронхиальной астмы и формирования гиперреактивности бронхов
- Функциональные методы исследования внешнего дыхания у детей с бронхиальной астмой
- Клинико-функциональная характеристика детей с бронхиальной астмой
- Применение небулайзерной терапии в лечении обострений бронхиальной астмы у детей на амбулаторном этапе
Введение к работе
Актуальность проблемы. В детской популяции бронхиальная астма принадлежит к числу самых распространенных заболеваний. По данным официальной статистики, за последние 10 лет, количество детей больных астмой возросло в 2,5 раза и превысило четверть миллиона человек [16,23,76, 88, 106, 133]. Исследования, выполненные в ряде городов России, показали, что распространенность бронхиальной астмы в разных возрастных группах колеблется от 3 до 12% [30, 31, 113, 245]. Результаты современных эпидемиологических исследований, выполненные по унифицированной международной программе ISSAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood) свидетельствуют о том, что истинный уровень распространенности бронхиальной астмы в несколько раз выше регистрируемого по обращаемости. Официально болезнь учитывается только у 1 из 4-5 больных [7, 13,15,18,31,44,106,216].
Начавшись в раннем детстве, продолжаясь в подростковом и зрелом возрасте, бронхиальная астма нередко становится причиной инвалидности и преждевременной смертности. Среди детей-инвалидов с заболеваниями органами дыхания 90% больных бронхиальной астмой. Из всех случаев астмы 12-14% составляют тяжелые формы болезни. Раннее начало, рост частоты тяжелых форм и летальных исходов определяют ее не только общемедицинскую, но и социально-экономическую значимость [15, 23,48, 66, 76,80,84,105,122].
Принятая в 1997 году (пересмотр 2004 года) Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» позволила стандартизировать подходы к диагностике и лечению заболевания. Тем не менее, не всегда удается вовремя распознать болезнь, адекватно оценить тяжесть состояния, провести эффективную противовоспалительную терапию, а значит достичь полного контроля над симптомами заболевания. Сегодня организация амбулаторной помощи больным астмой на основе современных высокоинформативных методов диагностики и лечения — одна из
приоритетных задач пульмонологической службы педиатрии.. Применение стационарзамещающих технологий на базе лечебно-профилактических и консультативно-диагностических учреждений позволяет проводить полное клиническое обследование, своевременно устанавливать диагноз, планировать тактику комплексного лечения и амбулаторного наблюдения за больными, предотвращая развитие тяжелых форм заболевания и улучшая качество жизни пациента, его семьи [21,40,48, 62, 63,68, 75, 82, 91,110, 112, 134].
Бронхиальная астма является мультифакторным заболеванием, при котором генетическая предрасположенность реализуется под воздействием экзогенных и эндогенных факторов, способных экспрессировать гены атопии и провоцировать развитие болезни. Установлено влияние сопутствующей соматической и инфекционной патологии на течение и прогноз бронхиальной астмы [19, 32, 33, 37, 42, 55, 57, 61, 81, 94, 109]. Экспериментально и клинически подтверждено участие бактериальных антигенов в развитии обострений и персистенции симптомов заболевания. Проблема бактериальной аллергии чрезвычайно многогранна, ее перспективы базируются на изучении взаимодействия микроорганизма и его метаболитов с организмом хозяина, механизмах запуска иммунологических и неиммунологических реакций [20, 59,135,223].
Тяжесть заболевания является- основополагающим критерием, определяющим дальнейшую терапевтическую тактику. Диагностика тяжести течения бронхиальной астмы опирается на клиническую симптоматику и результаты функционального исследования. Однако на практике комплексная оценка тяжести течения бронхиальной астмы осуществляется неоднозначно и сделать заключение о тяжести течения заболевания в клинической ситуации бывает непросто.. Это связано с тем, что совпадение всех рекомендуемых клинико-функциональных критериев в рамках одной характеристики степени тяжести у конкретного больного наблюдается не всегда [16, 17,43, 49, 56, 67, 76,87,95,106].
Диагностика тяжести течения и обострения бронхиальной астмы предопределяет дальнейший терапевтический подход. Наиболее сложные
аспекты терапии астмы касаются современных способов оказания неотложной помощи, повышения эффективности и безопасности проводимой терапии на догоспитальном этапе [2, 41, 68, 75, 77,78, 82,112].
Оптимально, когда неотложная помощь, разработка индивидуального плана лечения и контроль заболевания осуществляются последовательно, одно за другим, в учреждениях, одновременно совмещающих функции стационарного и амбулаторного подразделения, имеющих достаточную лечебно-диагностическую базу, как для оказания неотложной помощи, так и для проведения полного обследования, выработки тактики комплексного лечения и амбулаторного наблюдения за больными.
Цель исследования. Изучить современные клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы у детей, разработать рекомендации по раннему выявлению и лечению больных с применением стационарзамещающих технологий в условиях Воронежского областного клинического диагностического центра.
Задачи исследования. L Провести анализ факторов риска развития бронхиальной астмы, изучить
клинические проявления и функциональные изменения легких в
зависимости от тяжести течения и периода заболевания.
Изучить особенности иммунологических параметров при различных формах заболевания.
Оценить значение комплексного подхода в диагностике бронхиальной астмы и разработать алгоритм обследования детей в условиях диагностического центра.
Обосновать рекомендации по достижению контроля над симптомами заболевания и оказанию неотложной помощи больным на догоспитальном этапе.
Научная новизна. Представлены возможности современной диагностики и лечения заболевания с использованием стационарзамещающих технологий на амбулаторном этапе.
8 л
Разработан комплексный подход к диагностике заболевания с определением его степени тяжести, уточнением патогенетических вариантов развития и выбором оптимальной терапии в условиях областного клинического диагностического центра.
Изучены клинические проявления и функциональные изменения легких в зависимости от тяжести течения и периода бронхиальной астмы у детей. Определена диагностическая значимость показателей функции внешнего дыхания: ПСВ, ОФВь МОС50,. МОС75, играющих роль функциональных критериев при оценке тяжести течения и контроля над симптомами заболевания.
Комплексное клинико-иммунологическое обследование позволило уточнить роль атопии, сопутствующей соматической патологии и инфекционных состояний в развитии и течении бронхиальной астмы у детей. Выявлено их отягощающее влияние на течение и прогноз заболевания. Установлена высокая степень инфицированное больных возбудителями хламидийной (50%) и микоплазменной (35%) инфекцией. Дана сравнительная иммунологическая характеристика серонегативнои и серопозитивнои на наличие хламидийной инфекций групп больных, определены формулы расстройств иммунной системы.
Проведенная коррекция терапевтической тактики у больных бронхиальной астмой с признаками острой хламидийной инфекцией оказала положительное влияние (100%) на патоморфоз основного заболевания, что позволило рекомендовать обследование больных с клиническими симптомами, неконтролируемыми традиционными базисными препаратами, на наличие атипичных возбудителей.
Установлена высокая клинико-функциональная эффективность (96,2%) небулайзерной терапии, предложено* ее применение в качестве альтернативного варианта оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.
9 Л
Практическая значимость. Рекомендовано использование стационарзамещающих медицинских технологий для раннего выявления и адекватного ведения больных на амбулаторном этапе.
Предложен комплексный диагностический подход и разработан функциональный алгоритм обследованию больных с бронхиальной астмой в условиях областного клинического диагностического центра.
Установлена информативность функциональных показателей ПСВ ОФВі, МОС50, МОС75 при оценке тяжести течения и контроля над симптомами заболевания. Определена диагностическая значимость MOCso, МОС75 в роли функциональных критериев среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмы независимо от периода заболевания. Установлена информативность показателя ПСВ, определенного методом пикфлоуметрии, в оценке тяжести обострений бронхиальной астмой и эффективности неотложной терапии. Результаты суточного мониторинга ПСВ позволяют рекомендовать его для оценки эффективности и контроля базисной терапии.
При осуществлении контроля над симптомами заболевания рекомендовано учитывать отягощающее влияние сопутствующей инфекционной патологии на течение и прогноз бронхиальной астмы. На фоне, исходной существующей иммунологической недостаточности установлена высокая степень инфицированности больных представителями атипичных хламидийной и микоплазменной инфекций. Считаем целесообразным использование в сочетании не менее двух методов (иммуноферментный анализ, метод прямой иммунофлюоресценции, цитологическое исследование мазков-отпечатков) при обследовании больных с бронхиальной астмой с симптомами неконтролируемыми базисными препаратами, особенно при поиске персистирующей хламидийной инфекции. Установлено, что представители новой генерации макролидов в сочетании с индукторами к производными интерферона у больных с признаками активной хламидийной инфекции способны оказывать положительное влияние на течение и прогноз бронхиальной астмы, что позволяет рекомендовать включение в комплексную
терапию таких больных, наряду с противовоспалительной терапией, этиотропные антибактериальные средства и иммуномодуляторы.
Высокая эффективность и безопасность небулайзерной терапии у детей позволяет рекомендовать данный метод в качестве альтернативного при оказании неотложной помощи больным бронхиальной астмой на амбулаторном этапе.
11 >
Механизмы развития бронхиальной астмы и формирования гиперреактивности бронхов
В начале 90-х годов ВОЗ и Национальный институт здоровья США определили БА как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором главную роль играют тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. Далее к этому определению добавились такие признаки, как обратимая обструкция дыхательных путей, приступы удушья, свистящего дыхания или кашля, гиперреактивность бронхов. Этим определением подчеркивалось, что Б А — это единая нозологическая форма болезни. Jeffrey M.Drazen, Kathleen J.Haley (1998г.) определили астму тремя характерными признаками и назвали их астматическим фенотипом: 1. персистирующая и обратимая бронхиальная обструкция; 2. гиперреактивность бронхов в ответ на сократительные стимулы; 3. воспаление бронхов, представленное инфильтрацией воспалительными клетками с высвобождением химических медиаторов и цитокинов. Каждый из этих признаков важен, но основным является неспецифическое воспаление бронхов, которое повышает гиперреактивность дыхательных путей и вызывает обратимую бронхиальную обструкцию. Повышенная реактивность бронхов, обусловленная воспалительной инфильтрацией бронхиального дерева, является основой патогенеза болезни [22,70,182].
Как неудовлетворенность концепцией БА, принятой в Совместном докладе «GINA-1996» [17], можно расценить появляющиеся в литературе аналитические обзоры, возрождающие раннее существующее представление о БА как о синдроме. В 1997 году специалисты из клиники респираторных заболеваний, Ph.Codart et al, среди которых находился и соавтор Совместного доклада J.Bousquet, пришли к заключению: «астму считать мультифакторным синдромом». Если астма — воспалительное заболевание дыхательных путей, является синдромным понятием, то из него можно выделить отдельные нозологические единицы, а для этого необходимо указать причину, вызывающую данное заболевание. Определение причины дает представление о патогенезе и определенных клинических проявлениях, связанных с механизмом развития болезни. Причина является основой отдельной нозологической формы заболевания [248].
Действие причинных факторов реализуется на фоне определенных условий, от которых в значительной степени зависит результат. Важнейшим условием является наследственная предрасположенность. Современными генетическими исследованиями, на основе генотипирования, ведется поиск многофакторности механизмов БА через генные полиморфизмы, достоверно ассоциированными с основными фенотипами болезни: атопией, бронхиальной гиперреактивностью, аллергическим воспалением [45,69,94].
В развитии атопии принимают участие две группы механизмов: специфические (иммунные) и неспецифические (неиммунные). В основе специфических иммунных механизмов доминирует немедленный, генетически детерминированный реагинзависимый 1-тип аллергических реакций, согласно классификации R.R.Coombs и P.G.H.Cell 1963 г. [9,11,25,143,170,171].
Необходимо отметить, что наряду с IgE-анителами в аллергических реакциях 1-типа могут участвовать IgG антитела, но при этом варианте иммунного ответа отмечается преимущественное поражение альвеолярного отдела легких. Контакт с аллергеном может вызывать гиперчувствительность в виде аллергической реакции Ш-типа, сопровождающуюся образованием иммунных «токсических» комплексов, повреждающих ткани. Сочетание IgE— зависимого механизма активации клеток с реакциями гиперчувствительности Ш-типа отмечается при тяжелой БА, сопровождающейся фиброзными изменениями бронхиальной стенки, а в некоторых случаях и ткани легкого. Возможно, разнообразие клинических форм заболевания определяется различным сочетанием реакции гиперчувствительности в каждом конкретном случае, но следует учитывать, что ключевую роль в патогенезе БА занимают IgE - опосредованные реакции [25, 92,120, 152,183].
По современным представлениям механизм развития атопической БА рассматривается, как ряд последовательных этапов, включающих представление антигена, активацию иммунокомпетентных, биологически активных клеток, выброс медиаторов раннего ответа с развитием характерной клинической картины заболевания. Исследования иммунологических реакций при атопической БА во многом изменили взгляд на патогенез этого заболевания.. Большой вклад в формирование представления о механизмах развития атопических заболеваний внес T.Moshman (1986), впервые указав на дифференцировку нулевых Т-хелперных клеток (ThO) и существование двух субпопуляций хелперов: Т-хелперов 1 (Thi) и Т-хелперов 2 (Th2). В своих работах Jansen Н. et al (1996) указывает на то, что вариант иммунного ответа с преимущественным развитием Thj или 1 ответа зависит от генетических факторов, связан с характером антигена, интенсивностью его представления и взаимодействия с Т-клеточным рецептором. При обычном ответе на антиген Th0 дифференцируется в Thi, которые продуцируют у-интерферон (у-ИФ), интерлейкин - 2 (IL-2) и занимают центральное место в клеточном иммунном ответе. Генерация Thi типа не принимает участие в развитии аллергических заболеваний и преобладает у здоровых лиц без признаков атопии. У лиц, предрасположенных к развитию атопических реакций имеется сдвиг дифференцировки Th0 в сторону преимущественного образования ТЪ2 клеток. Последние секретируют IL-4, IL-5, IL-3, IL-9, IL-10, IL-13 и гранулоцитарно-макрофагальный колониостимулирующий фактор (GM-GSF), которые формируют гуморальный ответ и принимают непосредственное участие в развитии иммунного ответа аллергического типа. Эти медиаторы, особенно, IL—4 подавляют Thi ответ, снижая продукцию у-ИФ, IL-2 переключают в В -лимфоцитах синтез антител с IgG и IgM - класса на IgE. IL-4 - активирует эндотелиальные клетки, увеличивает адгезию лимфоцитов, тучных клеток, фибробластов, способствуют освобождению из ТЪг лимфоцитов мощного активатора эозинофилов: IL - 5 [3, 45, 58, 108]. По данным [45, 170] содержание IL-4 в крови детей с аллергическими болезнями положительно коррелирует с клиническими проявлениями и уровнем IgE. В своих работах Motosiama S. et al. (1993), Waeker С. et al. (1994) указывают на выраженную корреляцию между активацией Th2 лимфоцитов, увеличением концентрации IL-5 в сыворотке и в бронхоальвеолярной жидкости и клиническим состоянием больных при БА [1, 58]. C.Wong и соавт. (2001 г.) при обследовании атопических больных показали, что Th2 - цитокины, включая IL-4 и IL-5, существенным образом вовлечены в локальную инфильтрацию и активацию эозинофилов, в то время как другие Th2 - цитокины - IL-10 и IL-13 играют важную роль в стимуляции гиперреактивности воздушных путей и аллергическом воспалении [5, 125, 166]. Цитокины, продуцируемые разными классами лимфоцитов, способны по принципу обратной связи оказывать взаимоподавляющее влияние, тем самым поддерживать преобладание определенной генерации Т-хелперных лимфоцитов. Баланс между Thj и Th2 ответом определяет развитие атопического заболевания. Соотношение Thj/Th2 цитокинов, в числе многих факторов, может определять как клиническую картину заболевания, так и тяжесть БА [3, 125, 188]. Таким образом, цитокинзависимые процессы включают стимуляцию IgE-ответа, способствуют развитию и созреванию эозинофилов, базофилов и тучных клеток, их дегрануляции и освобождению таких медиаторов, как гистамин, серотонин, лейкотриены (LT): LTB4, LTD4» LTQ, дающих мощный бронхоконстрикторный эффект. Именно LT в совокупности с другими медиаторами аллергии (фактор агрегации тромбоцитов, простогландины D2 и F2s, (ПГТ)2, ПГТ28), тромбоксан F2 (TF2)) определяют немедленный и поздний иммунный ответ при БА (бронхоспазм, отек слизистой бронхов, гиперсекрекцию слизи) [45, 58, 182,227].
Функциональные методы исследования внешнего дыхания у детей с бронхиальной астмой
Наиболее частой патологией, сочетающейся с БА, является патология органов пищеварения [32]. По данным ряда авторов [15, 23, 102] при обследовании 45 детей с атопической Б А в возрасте от 4 до 14 лет, при целенаправленном сборе жалоб и анамнеза, изменения со стороны ЖКТ были обнаружены у всех больных. Сочетание заболеваний органов пищеварительного тракта отмечалось у большинства больных: у 70% был обнаружен дисбактериоз, у 50% - хронический дуоденит, у 30% - дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) по гипомоторному типу, у 16% -явления диспанкреатизма. Слизистые оболочки в анатомии дыхательной и пищеварительной систем создают условия для высокой частоты их сочетанных поражений при схожих патоморфологических процессах. Известно, что морфологической основой БА является аллергическое воспаление бронхов. В его развитии существенную роль играет нарушения функции местной системы иммунитета, представленной лимфоидной тканью, ассоциированной со слизистыми оболочками (MALT — mucosa — associated lymhoid tissue). Эволюционно эта ткань формируется в ЖКТ. Центральные органы иммунной системы в онтогенезе также формируются из кишечной ткани, а Пейеровы бляшки тонкой кишки — один из самых важных поставщиков Т- и В-лимфоцитов для лимфоидных образований всех слизистых оболочек. В связи с этим понятен интерес исследователей к состоянию слизистой оболочки кишечника при БА и к особенностям ее течения у больных, имеющих различные воспалительные заболевания ЖКТ. Доказана связь между воспалительным процессом в слизистой бронхов и ЖКТ. Показана достоверно большая проницаемость слизистой оболочки кишечника у больных Б А по сравнению с таковой в контрольной группе. Попадая в кишечник, различные аллергены могут вызывать развитие аллергического воспаления в эпителиальных, клетках пищеварительной системы, в условиях первично возникшей патологии ЖКТ, особенно в сочетании с дисбиозом кишечника в результате усиливается перенос высокомолекулярных структур и бактерий через кишечный барьер по межклеточным пространствам и потенциальных аллергенов с последующим развитием иммунных реакций. В качестве механизмов вовлечения легких в патологический процесс в этом случае может рассматриваться попадание сенсибилизированных клеток из общего кровотока в легкие, а также продукция активированных эпителием кишечника провоспалительных цитокинов, индуцирующих синтез активных форм кислорода и других повреждающих легкие противовоспалительных молекул. Выявленные некоторыми авторами у пациентов с H.Pylori - ассоциированной желудочной патологией изменения со стороны иммунной системы в виде: снижения фагоцитоза, нарушения соотношения Th2- и Thj -клеток, трансформации В-лимфоцитов в IgG, IgE - продуцирующие плазмоциты, повышения уровня IgG, М, А и др., активации ряда компонентов комплемента, способствуют развитию и поддержанию патологического процесса в дыхательных путях [9, 32,45,133]..
Одним из механизмов формирования бронхиальной обструкции при БА является гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭР) [148]. Приступы удушья, связанные с аспирацией желудочного содержимого, впервые описал Osier (1892), а в результате исследований, проведенных Mendelson (1946) и Friedland (1966), был введен термин «рефлюкс-индуцированная астма» [180]. Респираторные нарушения выявляются более чем у половины детей с ГЭР: навязчивый кашель, нарушения дыхания, особенно по ночам, симптомы ларингита, трахеобронхита и синдром бронхиальной обструкции. Респираторные проявления ГЭР связаны либо с непосредственным забросом желудочного содержимого в просвет респираторного тракта (микроаспирация), либо без него - в результате активации рефлекторной дуги: раздражение вагусных афферентных волокон дистальной части пищевода кислым желудочным содержимым - ядро п.Vagus в центральной нервной системе - эфферентные волокна, идущие в бронхиальное дерево и как результат - рефлекторный кашель или бронхоспазм [225]. Кроме того, высказывается мнение о вторичном происхождении ГЭР, обусловленном ятрогенными причинами, так как применяемые при бронхообструктивных процессах медикаменты снижают тонус нижнего пищеводного сфинктра [148, 180]. Вероятно, в проявлении респираторных проявлений ГЭР имеет место участие всех перечисленных факторов. По данным [148] в структуре бронхообструктивного синдрома у госпитализированных детей ГЭР установлен в качестве его причины у 3,9%, по данным других исследователей [219, 180] у 59-68% детей. Еще в 1981г. C.Kjellen и соав. указывали, что воздействуя на частоту и выраженность забросов кислого желудочного содержимого в пищевод можно уменьшить выраженность симптомов астмы и снизить дозу бронходилататоров. На необходимость диагностики и лечения ГЭР при неясной этиологии рецидивирующих и хронических заболеваний легких указывают многие современные исследования [219]. Эффект от антирефлюксной терапии с включением режимно-диетических мероприятий, невсасывающихся антацидов, прокинетиков, а также Нг-блокаторов гистамина, ингибиторов протонной помпы иллюстрирует патогенетическую роль ГЭР в формировании синдрома бронхиальной обструкции и диктует необходимость эндоскопического исследования больных в случае выявления характерных для ГЭР жалоб. Проведенные исследования [19, 106] с высокой достоверностью показали, что у детей с БА, имеющих ГЭР, месячный курс антирефлюксной терапии в сочетании с базисным лечением оказался более эффективным, чем использование только базисной терапии.
Установлено, что БА является многофакторным заболеванием, в патогенезе которого играют роль нейроиммунно-эндокринные взаимодействия. Современные данные свидетельствуют о том, что гормональный гомеостаз является одним из ведущих механизмов функционирования организма при БА в детском возрасте. В зависимости от тяжести течения БА выявляется различная степень активации или подавления функции эндокринных органов [139].
В последние годы выявлено, что признаки гипофункции щитовидной железы коррелируют со сниженной функцией надпочичников и активацией хронического воспалительного процесса при хронических заболеваниях легких. Применение комплексной терапии и включение с заместительной целью тиреоидных препаратов способствует положительной динамике v„ бронхообструктивного синдрома, достоверному повышению эффективности базисной терапии БА [3, 15]. Одна из теорий влияния гормонов щитовидной железы на течение Б А связана с регулирующим действием на количество, соотношение и активность различных субпопуляций адренергических рецепторов. Доказано, что у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом потребность в Рг - агонистах в два раза больше, чем у пациентов, не имеющих патологии щитовидной железы. Уменьшение количества Р-адренорецепторов нередко выявляется и при гипотиреозе [9, 53]. В эксперименте 3.Manzolli (1997) указал на возможную регуляторную роль тиреоидных гормонов в синтезе IgE.
Клинико-функциональная характеристика детей с бронхиальной астмой
Непрямой метод. Для установления распространенности хламидийной, микоплазменной, хеликобактериальной инфекции у детей, их причастности к рецидивам бронхообструкции и формированию Б.А. применен иммуноферментный анализ, как наиболее чувствительный и высокоспецифичный для параллельного определения IgA, IgM, IgG - антител в сыворотке крови. Метод позволяет установить не только наличие инфекции, но и уточнить фазу заболевания (острая, первичная, хроническая реинфекция /реактивация, остаточная серология):
Рекомбинантный иммуноферментный метод (ELISA) количественного определения родоспецифичных IgA, IgM, IgG - антител к липополисахаридам Clamydia в человеческой сыворотке. Тесты фирмы — «Medac» (Германия) используются в серологической диагностике и основаны на молекулярно-определенном и произведенном генно-инженерным способом: липосахаридном (LPS) фрагменте, специфичном только для хламидий.
Принцип теста - планшет покрыт Clamydia — специфичным LPS — фрагментом; Clamydia — специфичные антитела из проб пациентов связываются с антигеном. Конъюгированные с пероксидазой античеловеческие IgA, IgM, IgG - антитела связываются с IgA, IgM, IgG -антителами. Оценка результатов теста производится фотометрически. Отрицательными для IgA, IgM считались титры 1: 50; для IgG 1: 100. Интерпретация результатов основана на определении комбинации IgA, IgM, IgG - антител.
Методом рекомбинантного иммуноферментного анализа (ELISA), аналогично определению родоспецифичных антихламидийных антител, с помощью теста «Sero MP » (фирмы «Savyon» Израиль) определялись видоспецифичные IgM, IgG - антитела к Mycoplasma pneumonia в сыворотке крови. Результат считался отрицательным при значениях Mycoplasma pneumonia IgG 10 ви/ml; Mycoplasma pneumonia IgM 10 ви/ті, Интерпретация основывалась на определении комбинации специфических IgM, IgG - антител к Mycoplasma pneumonia.
Для количественного определения специфичных IgM, IgG - антител к Helicobakter pylori использовался иммуноферментный набор фирмы «BioRad» (США). Отрицательным результат считался при уровне IgG 20 u/ml, IgM 40 u/ml.
Прямой метод. Прямой иммунофлюоресцентный анализ — выявление антигена иммунологически активных морфологических форм возбудителя, проведен с целью выявления антигена Chalamydia pneumonia и/или Chalamydia trachomatis в мазке-отпечатке из материала, взятого путем соскоба с задней стенки глотки. Мазки-отпечатки обрабатывали ФИТЦ-меченными хламидийными антителами из набора реактивов «Хлами Слайд» НПФ «ЛАБ диагностика» (Москва) и микроскопировали в люминесцентном микроскопе. Результат считался отрицательным, если в мазке отсутствовало специфическое (ярко-зеленое) свечение при обязательном наличии не менее 10 эпителиальных клеток»
Световая микроскопия — цитологический анализ, дающий качественную и количественную (процент инфицированных клеток и число включений — микроколоний на клетку), а так же дополнительную цитологическую картину мазка. Исследовали мазки-отпечатки со слизистой носа на наличие морфологических признаков хламидиоза. Мазки брались на чистые, предварительно обезжиренные стекла, высушивались на воздухе, фиксировались в этиловом спирте, промывались в дистиллированной воде, высушивались, окрашивались по Романовскому-Гимзе. В инфицированных клетках обнаруживали микроколонии разного размера, количества, интенсивности окраски в зависимости от стадии инфекционного процесса. Чем больше был процент инфицированных клеток, тем больше микроколоний обнаруживалось в каждой из них. Структура включений, как правило, имела вид гомогенной, однако, при персистирующей инфекции встречались зернистые микроколонии ретикулярных телец.
Компьютерная флоуметрия проводилась на аппарате «Pneumoscreen» фирмы «Jeger», ФРП Метод компьютерной флоуметрии основан на регистрации скорости потока воздуха в зависимости от объема легких во время форсированного выдоха на разных уровнях форсированной жизненной емкости легких. Дыхательный маневр состоит из максимального вдоха с последующим форсированным выходом, при этом регистрируется кривая «поток - объем» (КПО), которая в норме имеет близкую к треугольной форму. Параметры и форма КПО позволяют оценить состояние бронхиальной проходимости и степень обструктивных нарушений. По КПО рассчитывались следующие параметры: показатели легочных объемов (ФЖЕЛ, ЖЕ Л, ОФВь индекс Тиффно), скоростные показатели (ПСВ, МОС25, МОС50, МОС75). Оценка индексов легочных объемов и вентиляционных потоков проводилась с учетом их отклонений от должных величин по Р.Ф.Клементу и Л.А.Зильбер (1994).
Пикфлоуметрия - измерение пиковой скорости выдоха, проводилась с помощью индивидуальных пикфлоуметров фирмы «Clement Clark», Великобритания. Использовалась для предварительной оценки состояния аппарата вентиляции и степени дыхательной недостаточности исходя из процентного соотношения должной и полученной величины с учетом ростового показателя. На основании полученных данных проводилась предварительная оценка выраженности обструктивного синдрома: показатели пикфлоуметрии составляющие более 80% от должной или от индивидуальной лучшей величины расценивались как легкий обструктивный синдром, 60-80% - обструктивный синдром средней тяжести, менее 60% - тяжелый обструктивный синдром [23].
Применение небулайзерной терапии в лечении обострений бронхиальной астмы у детей на амбулаторном этапе
Непрямой метод. Для установления распространенности хламидийной, микоплазменной, хеликобактериальной инфекции у детей, их причастности к рецидивам бронхообструкции и формированию Б.А. применен иммуноферментный анализ, как наиболее чувствительный и высокоспецифичный для параллельного определения IgA, IgM, IgG - антител в сыворотке крови. Метод позволяет установить не только наличие инфекции, но и уточнить фазу заболевания (острая, первичная, хроническая реинфекция /реактивация, остаточная серология):
Рекомбинантный иммуноферментный метод (ELISA) количественного определения родоспецифичных IgA, IgM, IgG - антител к липополисахаридам Clamydia в человеческой сыворотке. Тесты фирмы — «Medac» (Германия) используются в серологической диагностике и основаны на молекулярно-определенном и произведенном генно-инженерным способом: липосахаридном (LPS) фрагменте, специфичном только для хламидий.
Принцип теста - планшет покрыт Clamydia — специфичным LPS — фрагментом; Clamydia — специфичные антитела из проб пациентов связываются с антигеном. Конъюгированные с пероксидазой античеловеческие IgA, IgM, IgG - антитела связываются с IgA, IgM, IgG -антителами. Оценка результатов теста производится фотометрически. Отрицательными для IgA, IgM считались титры 1: 50; для IgG 1: 100. Интерпретация результатов основана на определении комбинации IgA, IgM, IgG - антител.
Методом рекомбинантного иммуноферментного анализа (ELISA), аналогично определению родоспецифичных антихламидийных антител, с помощью теста «Sero MP » (фирмы «Savyon» Израиль) определялись видоспецифичные IgM, IgG - антитела к Mycoplasma pneumonia в сыворотке крови. Результат считался отрицательным при значениях Mycoplasma pneumonia IgG ви/ml; Mycoplasma pneumonia IgM 10 ви/ті, Интерпретация основывалась на определении комбинации специфических IgM, IgG - антител к Mycoplasma pneumonia.
Для количественного определения специфичных IgM, IgG - антител к Helicobakter pylori использовался иммуноферментный набор фирмы «BioRad» (США). Отрицательным результат считался при уровне IgG 20 u/ml, IgM 40 u/ml.
Прямой метод. Прямой иммунофлюоресцентный анализ — выявление антигена иммунологически активных морфологических форм возбудителя, проведен с целью выявления антигена Chalamydia pneumonia и/или Chalamydia trachomatis в мазке-отпечатке из материала, взятого путем соскоба с задней стенки глотки. Мазки-отпечатки обрабатывали ФИТЦ-меченными хламидийными антителами из набора реактивов «Хлами Слайд» НПФ «ЛАБ диагностика» (Москва) и микроскопировали в люминесцентном микроскопе. Результат считался отрицательным, если в мазке отсутствовало специфическое (ярко-зеленое) свечение при обязательном наличии не менее 10 эпителиальных клеток»
Световая микроскопия — цитологический анализ, дающий качественную и количественную (процент инфицированных клеток и число включений — микроколоний на клетку), а так же дополнительную цитологическую картину мазка. Исследовали мазки-отпечатки со слизистой носа на наличие морфологических признаков хламидиоза. Мазки брались на чистые, предварительно обезжиренные стекла, высушивались на воздухе, фиксировались в этиловом спирте, промывались в дистиллированной воде, высушивались, окрашивались по Романовскому-Гимзе. В инфицированных клетках обнаруживали микроколонии разного размера, количества, интенсивности окраски в зависимости от стадии инфекционного процесса. Чем больше был процент инфицированных клеток, тем больше микроколоний обнаруживалось в каждой из них. Структура включений, как правило, имела вид гомогенной, однако, при персистирующей инфекции встречались зернистые микроколонии ретикулярных телец.
Компьютерная флоуметрия проводилась на аппарате «Pneumoscreen» фирмы «Jeger», ФРП Метод компьютерной флоуметрии основан на регистрации скорости потока воздуха в зависимости от объема легких во время форсированного выдоха на разных уровнях форсированной жизненной емкости легких. Дыхательный маневр состоит из максимального вдоха с последующим форсированным выходом, при этом регистрируется кривая «поток - объем» (КПО), которая в норме имеет близкую к треугольной форму. Параметры и форма КПО позволяют оценить состояние бронхиальной проходимости и степень обструктивных нарушений. По КПО рассчитывались следующие параметры: показатели легочных объемов (ФЖЕЛ, ЖЕ Л, ОФВь индекс Тиффно), скоростные показатели (ПСВ, МОС25, МОС50, МОС75). Оценка индексов легочных объемов и вентиляционных потоков проводилась с учетом их отклонений от должных величин по Р.Ф.Клементу и Л.А.Зильбер (1994).
Пикфлоуметрия - измерение пиковой скорости выдоха, проводилась с помощью индивидуальных пикфлоуметров фирмы «Clement Clark», Великобритания. Использовалась для предварительной оценки состояния аппарата вентиляции и степени дыхательной недостаточности исходя из процентного соотношения должной и полученной величины с учетом ростового показателя. На основании полученных данных проводилась предварительная оценка выраженности обструктивного синдрома: показатели пикфлоуметрии составляющие более 80% от должной или от индивидуальной лучшей величины расценивались как легкий обструктивный синдром, 60-80% -обструктивный синдром средней тяжести, менее 60% - тяжелый обструктивный синдром [23].
Похожие диссертации на Оптимизация диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей в условиях областного клинического диагностического центра
