Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 . Особенности формирования хронического гастродуоденита у детей, проживающих в зонах с повышенной антропогенной нагрузкой 13
1.1.Распространенность хронических заболеваний органов пищеварения у детей в зонах с различной степенью антропогенной нагрузки 13
1.2. Этиологические и патогенетические факторы современной гастродуоденальной патологии у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях 14
1.3. Влияние неблагоприятных экологических условий на развитие гастроэнтерологических заболеваний 16
1.4. Особенности течения геликобактерной инфекции в современных условиях 33
1.5. Состояние вегетативной регуляции у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях 34
1.6. Клииико-морфологические особенности современного течения хронического гастродуоденита 42
1.7. Особенности лечения и реабилитации детей с ХГД, проживающих в условиях высокой антропогенной нагрузки 48
Глава 2 .Материалы. методы исследования и характеристика обследованных больных 53
2.1. Методы исследования 53
2.2. Клиническая характеристика обследованных больных 62
2.3. Показатели лабораторных и инструментальных методов исследований у обследованных больных с ХГД 69
2.4. Функциональные особенности желудка, двенадцатиперстной кишки и гепатобилиарной системы у больных с ХГД 79
2.5. Исследование кислотообразующей функции у больных с ХГД 83
Глава 3. Содержание некоторых металлов и органических соединений в биосредах организма у больных с хроническим гастродуоденитом. проживающих в экологически неблагоприятных условиях 91
3.1. Содержание некоторых металлов и токсичных органических соединений в биосредах организма у детей с ХГД, проживающих в экологически неблагоприятных условиях 91
3.2. Сопоставление показателей содержания некоторых металлов и токсичных органических соединений в биосредах организмаО у больных с ХГД. проживающих в экологически неблагоприятных условиях 107
3.3. Содержание тяжелых металлов и токсичных органических соединений в биосредах организма у больных с ХГД при наличии сопутствующих заболеваний органов пищеварения 107
3.4. Особенности аллергического статуса и состояние химической сенсибилизации к некоторым металлам и токсичньгм органическим соединениям у больных с ХГД 120
Глава 4. Клинико-функциональные особенности хронического гастродуоденита у детей с избыточным накоплением тяжелых металлов и токсичных органических соединений в крови 125
4.1. Клинико-анамнестические особенности ХГД при избыточном накоплении тяжелых металлов и органических соединений в крови 125
4.2. Функциональные особенности желудка, двенадцатиперстной кишки и гепато-билиарно-панкреатической системы у больных с ХГД при избыточном накоплении токсичных металлов и органических соединений в крови 141
Глава 5. Особенности гистоморфологическои и морфометрическои картины слизистой оболочки желудка у больных с хгд, проживающих в экологически неблаго-приятных условиях, при высоком и низком содержании токсикантов в крови 147
Глава 6. Особенности вегетативной регуляции у больных с хроническим гастродуоденитом при высоком и низком содержании токсикантов в крови 163
6.1. Показатели вегетативной регуляции у практически здоровых детей 165
6.2. Состояние вегетативной регуляции у больных с ХГД и исходной симпатикотонией при высоком и низком уровнях содержания ксенобиотиков в крови 171
6.3. Состояние вегетативной регуляции у больных с ХГД и исходной ваготонией при высоком и низком уровнях содержания ксенобиотиков в крови... 181
Глава 7. Использование фармакологических проб при выборе медикамент озных препаратов для рациональной коррекции вегетативных сдвигов, секреторных нарушений желудка и дискинезий прокси мального отдела желудочно-кишечного тракта 193
7.1. Оценка влияния различных лекарственных препаратов на вегетативную регуляцию у больных с ХГД 193
7.2. Оценка влияния некоторых лекарственных препаратов на секреторную, кислотообразующую функции желудка и моторно-тонические нарушения проксимальных отделов ЖКТ по результатам проведения фармакологических проб.» 215
Глава 8. Оценка эффективности различных схем курсового лечения хронического гастродуоденита у детей, проживающих в условиях высокой антропогенной нагрузки 222
Заключение 246
Выводы 274
Практические рекомендации 278
Список литературы 280
- Этиологические и патогенетические факторы современной гастродуоденальной патологии у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях
- Показатели лабораторных и инструментальных методов исследований у обследованных больных с ХГД
- Содержание некоторых металлов и токсичных органических соединений в биосредах организма у детей с ХГД, проживающих в экологически неблагоприятных условиях
- Клинико-анамнестические особенности ХГД при избыточном накоплении тяжелых металлов и органических соединений в крови
Введение к работе
Практически повсеместно в городах, особенно крупных промышленных центрах, отмечается рост гастроэнтерологической и гепатобилиарной патологии. Так, с 1991 по 1999 год, согласно статистическим данным, показатель заболеваемости органов пищеварения у детей вырос в 1,6 раза [40,314]. Особенно высок уровень гастроэнтерологической заболеваемости у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях - от 300— 400 до 600 на 1000 обследованных [39,106]. Распространенность гастродуоде-нитов в экологически неблагополучных зонах в 3 раза больше, чем в среднем по России [40]. Причины столь стремительного распространения этой патологии у детей, проживающих в зонах с высокой антропогенной нагрузкой не ясны. Многие авторы справедливо рассматривают ее как своего рода болезнь цивилизации и ставят в один ряд с заболеваниями сердца, легких, почек [116].
Пермская область входит в число самых экологически неблагополучных регионов России. Согласно статистическим данным и результатам постоянного экологического мониторинга области с каждым годом экологическая обстановка ухудшается.
Данные токсикологического прогноза свидетельствуют о том, что высокая концентрация тяжелых металлов в воздухе зон обитания становится одним из наиболее опасных экзогенных загрязнителей и наносит больший вред здоровью человека, чем отходы атомных электростанций и нефтеперерабатывающих предприятий. В качестве наиболее распространенных факторов риска на городских территориях, кроме солей тяжелых металлов, следует назвать оксиды азота, сернистый газ, реактивные органические вещества, ароматические амины, органические спирты. Взятые за основу данные об экспозиции загрязняющих веществ, их распространенность в воздушной ере-
де населенных мест, а также такие их свойства, как канцерогенность, мутагенность, способность оказывать отдаленные последствия, определили «короткий список» веществ, потенциально наиболее опасных для здоровья населения. В этот список вошли диоксид азота, диоксид серы, сероуглерод, фенол, фтористый водород, взвешенные вещества, окись углерода, бензапирен, бензол, сероводород, формальдегид, аммиак, свинец, никель, мышьяк, ви-нилхлорид. Наиболее значимыми являются вещества: 1-го класса опасности -3,4-бензапирен, 2-го класса опасности - формальдегид и диоксид азота и 3-го класса опасности - пыль.
Имеется многочисленная литература, свидетельствующая об ухудшении здоровья детей и увеличении распространенности экозависимой патологии внутренних органов среди детского населения, проживающего на территориях с высоким содержанием в окружающей среде потенциально опасных ксенобиотиков. Однако до недавнего времени большинство исследований сводилось лишь к констатации факта ухудшения здоровья детей в зависимости от «загрязненности» промышленного региона, регистрировались средние уровни содержания ксенобиотиков в биосредах организма, но не учитывалось влияние хронической соматической патологии, в частности заболеваний желудочно-кишечного тракта, на их метаболизм.
Многие работы посвящены изучению патоморфоза хронических заболеваний, происходящего в современных экологически неблагоприятных условиях. Однако мало исследований, пытающихся выяснить причину различий клинико-лабораторных признаков заболеваний у детей, проживающих в так называемых «промышленных» зонах и на экологически благоприятных территориях.
Одной из важнейших задач гастроэнтерологии на современном этапе является необходимость разработки методов прогнозирования, ранней диагностики и подбора индивидуальных схем лечения, а также медико-
экологической реабилитации хронического гастродуоденита (ХГД) при воздействии неблагоприятных факторов окружающей среды.
Недостаточно обоснованы патогенетические и диагностические аспекты дисфункции регуляторно-адаптационных систем у больных с ХГД при воздействии неблагоприятных факторов окружающей среды (солей токсичных тяжелых металлов и органических соединений) и повышенной концентрации ксенобиотиков в биосредах организма.
Возникает необходимость поиска новых методов оценки степени тяжести и выраженности функционально-структурных изменений желудка и би-лиарной системы, дисфункции иммунной системы, регуляторного, адаптационного и гуморально-метаболического отделов вегетативной нервной системы, особенностей метаболизма в организме и экскреции ксенобиотиков с желчью и желудочным соком при повышенном содержании их в биосубстратах у детей с ХГД.
Терапевтические и профилактические мероприятия хронического гастродуоденита строятся и проводятся без учета уровня, типа, степени выраженности вегетативной дисфункции и уровня накопления ксенобиотиков в биосредах организма. Комплекс этих вопросов определяет цели и задачи настоящего исследования.
Цель и задачи исследования
Цель исследования: выявить особенности развития и повысить эффективность лечения хронического гастродуоденита (ХГД) у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях. Задачи исследования:
1. Выявить клинико-лабораторные особенности течения хронического гастродуоденита у детей с высоким уровнем содержания ксенобиотиков в биосредах организма, проживающих в неблагоприятных уело-
виях окружающей среды, по динамике данных клинико-лабораторных и инструментальных исследований.
Выяснить роль гепатобилиарной системы и желудка в кумуляции токсичных химических веществ в организме у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях окружающей среды.
Оценить влияние избыточного содержания ксенобиотиков в биосредах организма у детей с хроническим гастродуоденитом на секрето-и кислотообразование желудка, моторно-тонические нарушения проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, состояние гепато-билиарнопанкреатической системы.
Выяснить характер изменения морфометрических данных биопта-тов слизистой оболочки желудка у больных с ХГД при разных уровнях содержания ксенобиотиков в крови.
Оценить особенности функционирования разных звеньев вегетативной нервной системы у больных с ХГД при повышенном содержании ксенобиотиков в крови.
На основании анализа клинико-лабораторных и инструментальных исследований детей с хроническим гастродуоденитом, проживающих в экологически неблагоприятных условиях, выделить этапы развития патологического процесса.
Оценить в фармакологических пробах особенности действия разных медикаментозных препаратов на вегетативную регуляцию, моторно-тонические нарушения проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, секреторную и кислотообразующую функции желудка.
Провести сравнительную оценку эффективности разных схем лечения и проанализировать отдаленные результаты терапии по динамике морфометрических показателей биоптатов слизистой оболочки желудка
у детей с хроническим гастродуоденитом, проживающих в экологически неблагоприятных зонах.
Научная новизна работы
Впервые проведено комплексное клинико-морфологическое и лаборатор-но-инструментальное исследование с учетом особенностей вегетативной регуляции, моторно-тонических нарушений проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, кислото-, секретообразующей функций желудка и степени накопления токсикантов в биосредах организма у детей с хроническим гастродуоденитом, проживающих в экологически неблагоприятных условиях.
Впервые выяснено, что важным звеном в формировании экозависимого хронического гастродуоденита является нарушение микроэлементного баланса и накопление органических соединений в организме больного вследствие нарушения выведения ксенобиотиков с желчью и желудочным соком.
Впервые нарушение проницаемости гематобилиарного и гематогастраль-ного барьеров в отношении некоторых металлов и формальдегида у больных с ХГД оценено по предложенным нами показателям коэффициентов распределения, равного отношению концентрации химического вещества в крови и желчи, в крови и желудочном соке, соответственно (рац. предложение №2219, рац. предложение № 2220).
Впервые выявлена взаимосвязь накопления ксенобиотиков в биосредах организма и характера функционально-структурных изменений органов пищеварения, в том числе особенностей моторно-эвакуаторных нарушений проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта у больных с ХГД («Способ рентгенодиагностики дискинезии двенадцатиперстной кишки», патент на изобретение № 2220659 от 10.01.2004 г., «Способ рентгенодиагностики дискинезии тонкой кишки», положительное решение о выдаче патента от 10.01.2004), кислото-, секретообразующей функций и морфогистологических
изменений слизистой оболочки желудка у детей с хроническим гастродуодени-том.
Впервые установлены критерии дисфункции регуляторного, адаптационного и гуморально-метаболического звеньев ВНС (патент на изобретение № 2195167 от 13 ноября 2001 г., патент на изобретение № 2214788 от 27 октября 2003 г.) у детей с ХГД при накоплении ксенобиотиков в биосредах организма.
Впервые обоснована эффективность курсового применения бета-адреноблокатора анаприлина в суточной дозе 0,5 мг/кг и периферического м-холинолитика метацина в суточной дозе 0,1 мг/кг на фоне базис-терапии (сочетания симптоматических и сорбционных средств) у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях.
Научно обоснованы принципы выбора схемы лечения ХГД у детей, проживающих в зонах с высокой антропогенной нагрузкой (получены удостоверения на рационализаторское предложение № 2150 от 13.11.2000 г. «Способ выбора медикаментозных средств для индивидуальной коррекции нарушений вегетативного статуса» и рационализаторское предложение №2149 от 13.11.2000 г. «Способ подбора иммуномодуляторов для коррекции вторичного иммунодефицита»).
Практическая ценность работы
Проведена оценка клинико-лабораторных особенностей ХГД у детей, проживающих в экологически неблагоприятных зонах при разных уровнях содержания ксенобиотиков в крови. Показано, что при разработке схем рациональной терапии у детей с ХГД и различным уровнем содержания токсикантов в крови целесообразно принимать во внимание патогенетические особенности его течения, которые способствуют кумуляции токсичных веществ в биосредах организма и утяжелению течения патологии сопряженных с ДПК органов.
Доказана необходимость выделения детей с повышенной концентрацией ксенобиотиков в биосредах организма среди больных с ХГД, так как данная группа детей нуждается в медико-экологической реабилитации.
У здоровых детей, проживающих в экологически «чистой» зоне, определены контрольные показатели содержания некоторых тяжелых металлов и органических соединений в желчи и желудочном соке. На основании сравнительного анализа этих показателей с данными содержания ксенобиотиков в биосредах организма у больных ХГД обоснованы особенности их выведения при гаст-родуоденальной патологии у детей, проживающих в неблагоприятных экологических условиях.
Разработаны и апробированы методы оценки функционирования парасимпатического, симпатического и гуморально-метаболического звеньев ВНС у больных с ХГД. Доказана значимость этих методов в определении особенностей вегетативной регуляции у детей с ХГД, проживающих в условиях высокой антропогенной нагрузки, при разных уровнях накопления токсикантов в крови.
Апробированы и внедрены в практическое здравоохранение фармакологические пробы с разными по механизму действия лекарственными средствами при проведении кардиоинтервалографии, интрагастральной рН-метрии и рентгенологического исследования по предложенным нами методикам для выбора рациональной терапии ХГД у детей с повышенным содержанием ксенобиотиков в крови.
Показана целесообразность включения анаприлина в дозе 0,5 мг/кг и ме-тацина в дозе 0,1 мг/кг в сутки курсом до 3-4 недель в базис-терапию симптоматическими (алмагель, мотилиум, фламин и мезим-форте) и сорбционными средствами (энтеросгель) для коррекции вегетативных сдвигов, дискинезий проксимальных отделов ЖКТ, секрето- и кислотообразования, а также морфо-структурных нарушений слизистой оболочки желудка у больных с ХГЛ при повышенном содержании токсикантов в крови.
Внедрение в практику
В практику работы стационарного отделения Пермского НИИ детской экопатологии (ПНИКИ ДЭП) внедрены современные методы гастроэнтерологического обследования (внутрижелудочная рН-метрия в натощаковую, базальную и стимулированную эуфиллином фазы секреции, определение содового времени, многофракционное дуоденальное зондирование, биохимическое исследование желчи в порциях «В» и «С» и др.).
Разработаны нормативные показатели содержания некоторых тяжелых металлов и органических соединений в желчи и желудочном соке.
Особенности течения ХГД у детей, проживающих в экологически неблагополучных регионах, с повышенным содержанием ксенобиотиков в биосубстратах организма, изложены в докладах на конференциях разного уровня и информационных письмах практическому здравоохранению.
В практику стационарного отделения ПНИКИ ДЭП внедрены фармакологические пробы с разными по механизму действия лекарственными средствами на фоне проведения кардиоинтервалографии, рН-метрии и ренгенологиче-ского исследования проксимальных отделов ЖКТ с целью выбора рациональных схем терапевтической коррекции дизрегуляции вегетативной нервной системы, секреторно- и кислотообразующих нарушений желудка и дискинезий проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта у больных с ХГД.
По полученным результатам исследования в соавторстве оформлены и получены рационализаторские предложения (рац. предложение №2219 от 30.10.2001 г. «Способ оценки экскреции некоторых металлов печенью по функциональной активности гематобилиарного барьера», рац. предложение № 2220 от 30.10.2001 г. «Способ оценки выделительной функции желудка в отношении некоторых металлов по функциональной активности гематогастрального барьера», рац. предложение №2150 от 13.11.2000 г. «Способ выбора медикаментозных средств для индивидуально коррекции нарушений вегетативного статуса»,
рац. предложение №2149 от 13.11.2000 г. «Способ подбора иммуномодулято-ров для коррекции вторичного иммунодефицита»), а также патенты на изобретение №2195167 «Способ определения состояния регуляции парасимпатического отдела вегетативной нервной системы» от 13.11.2001 г., патент на изобретение № 2214788 от 27.10.2003 «Способ определения состояния гуморально-метаболической регуляции ВНС», патент на изобретение № 2220659 от 10.01.2004 г., положительное решение о выдаче патента от 10.01.2004 «Способ рентгенодиагностики дискинезии двенадцатиперстной кишки», «Способ рентгенодиагностики дискинезии тонкой кишки»).
По материалам исследований написаны методические рекомендации для студентов и врачей «Билиарная патология в детском возрасте» (1998), «Клиническая оценка основных лабораторных методов исследования в педиатрии» (1999).
Положения, выносимые на защиту
L Хронический гастродуоденит у детей, проживающих на экологически неблагоприятных территориях, имеет отличительные клинико-лабораторные особенности, особенно при наличии у них повышенного содержания токсикантов в крови.
Важным патогенетическим звеном в развитии ХГД является кумуляция в организме ребенка токсичных тяжелых металлов и органических соединений, способствующих дисбалансу жизненно необходимых микроэлементов. Повышенное содержание ксенобиотиков в крови отражает воздействие на организм неблагоприятных экологических факторов окружающей среды.
Больные с ХГД, проживающие в экологически неблагоприятных условиях, при избыточном содержании ксенобиотиков в крови имеют более выраженные дискинезии проксимальных отделов ЖКТ, изменения секреторной и кислотообразующей функций желудка, морфометрических показателей биопта-
тов слизистой оболочки желудка, иммунные сдвиги и дисфункции вегетативной регуляции.
В течение развития и прогрессирования ХГД прослеживается несколько этапов. Лечебную тактику следует менять в зависимости от особенностей желудочной секреции, моторно-тонических нарушений проксимальных отделов ЖКТ, вегетативной регуляции, иммунных сдвигов и морфологических изменений слизистой оболочки желудка.
Использование фармакологических проб с разными по механизму действия медикаментозными средствами в процессе проводимых исследований позволяет оценить эффективность их воздействия на выявляемые нарушения, определить характер этих изменений и выбрать рациональный метод лечения.
Включение анаприлина и метацина в курсовую базис-терапию у детей с ХГД и повышенным содержанием ксенобиотиков в крови, проживающих в неблагоприятных условиях окружающей среды, позволяет эффективно купировать клинические проявления болезни, секреторные нарушения желудка, дис-кинезии проксимальных отделов ЖКТ, дисфункцию вегетативной регуляции, морфометрические изменения в биоптатах слизистой оболочки желудка, но мало влияет на иммунные сдвиги, что диктует необходимость включения имму-номодуляторов в комплексную терапию этих больных и продления курса лечения.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 46 печатных работ, из них 3 - в международных сборниках.
Этиологические и патогенетические факторы современной гастродуоденальной патологии у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях
Несмотря на работы по изучению влияния экологической обстановки на состояние здоровья населения [240, 307, 429], раскрытие механизмов влияния качества окружающей среды на здоровье популяций представляет на данный момент сложную и недостаточно исследованную проблему [8,182, 200]. Для подтверждения причинно-следственных связей между заболеваем мостью и факторами окружающей среды крайне недостаточно используются современные методы эпидемиологической статистики, мировой опыт оценки риска [182]. Отечественные авторы мало или очень ограниченно используют методы современной аналитической эпидемиологии [355], когда рассматривают состояние здоровья детей в различных регионах или условиях [180, 305, 366]. Лишь в последние годы стали проводиться сравнительные исследования в связи с оценкой экологически детерминированной патологии детского возраста [58, 108]. В то же время созданные в стране службы социально-гигиенического и экологического мониторинга весьма слабо задействованы на проблемах здоровья человека, что сдерживает разработку региональных экологических регистров (списков экозависимых патологий) [69,128].
Здоровье населения является существенным критерием состояния качества окружающей среды, и экологически обусловленные изменения здоровья человека в сравнении с другими данными имеют наиболее информативный характер [103, 200, 306, 305, 429]. Среди множества факторов, определяющих состояние здоровья, около 50% приходится на социально-экономические и образ жизни, а до 20% — на качество окружающей среды и генотип человека. К сожалению, качество окружающей среды постоянно ухудшается, соответственно ухудшается и состояние здоровья человека [60, 329]. Установлено, что с загрязнением биосферы связано около 70% всех случаев заболеваний, 60% случаев нарушения физического развития и свыше 50% случаев смерти населения [66, 69]. Степень физического и химического загрязнения внутренней среды организма уже достигла таких величин, что расценивается специалистами как реальная угроза нарушения фундаментальных физиологических и биохимических основ жизнедеятельности и физического существования современного человека [81, 87,108,111,274,288,442].
Изучение влияния экологической ситуации в регионе на состояние здоровья проживающего в нем населения, ввиду многофакторности (образ жизни, психоэмоциональные напряжения, питание, профессиональная деятельность, генотип и др.), в значительной степени затруднено и является непростой задачей [68, 439, 440, 463]. Трудности оценки воздействия окружающей природной среды на здоровье населения обусловлены неспецифическим многообразным влиянием загрязнения биосферы, проявлением экопатологии не у всех людей в данной местности, значительным отставанием проявления экологически обусловленных изменений показателей здоровья, особенно демографических, отсутствием соответствующих систем мониторинга [14, 155, 429,439].
При опасном загрязнении воздуха происходит рост и изменение структуры заболеваемости населения [2, 4, 57, 233, 394]. Данные токсикологического прогноза свидетельствуют о том, что высокая концентрация тяжелых металлов в воздухе зон обитания станет одним из наиболее опасных экзогенных загрязнителей, нанося больший вред здоровью человека, чем отходы атомных электростанций и органические ксенобиотики [52, 53, 343]. В качестве наиболее распространенных факторов риска на городских территориях следует назвать оксиды азота, сернистый газ, ароматические амины, органические спирты, соли тяжелых металлов [63,138]. Взятые за основу данные об экспозиции населения, а также такие свойства веществ, как их распространенность в воздушной среде населенных мест, канцерогенность, мутагенность, способность оказывать отдаленные последствия, определили «короткий список» приоритетных веществ, потенциально наиболее опасных для здоровья населения [99, 297, 442]. В этот список вошли диоксид азота, диоксид серы, сероуглерод, фенол, фтористый водород, взвешенные вещества, окись углерода, бензапирен, бензол, сероводород, формальдегид, аммиак, свинец, никель, мышьяк, винилхлорид [100]. Наиболее значимыми являлись следующие вещества: 1-го класса опасности- 3,4-бензапирен, 2-го класса опасности - формальдегид и диоксид азота и 3-го класса опасности - пыль [175, 288]. Пермь относится к городам с высоким промышленным потенциалом, среднегодовые концентрации по городу Перми 3,4-бензапирена и формальдегида в 1999 году превысили норму в 2 раза, диоксида азота и пыли - в 1,1-1,3 раза.
Особенно вредное воздействие химические вещества оказывают на организм ребенка. Величина относительного риска поглощения таких вредных веществ, как хром, никель, фенол из объектов окружающей среды для детей грудного возраста составляет почти 100%, а у детей 7-14 лет значительно увеличивается степень риска поглощения свинца [266]. Следовательно, существует повышенная способность к кумуляции многих токсичных химических веществ в твердых и жидких биосредах детей, по сравнению со взрослыми [2, 267].
Учитывая эти обстоятельства, в ходе мониторинга за влиянием вредных веществ на организм ребенка рекомендовано определять уровень фенола в крови у детей в возрасте до года, свинца, цинка, меди, нитратов - в возрасте 7-14 лет [98].
Выяснение причин значительной кумуляции токсичных металлов у детей, особенно проживающих в зонах с высокой антропогенной нагрузкой, является важной задачей. Пища при поступлении в организм, из-за возможного наличия в ней пестицидов, металлоорганических соединений (ртуть, свинец, кадмий), микотоксинов, антибиотиков, гормонов (широко используемых в животноводстве), может быть источником сложных фармакологических эффектов. При этом в организм человека постоянно поступают различные ксенобиотики и тяжёлые металлы, которые часто в высоких концентрациях обнаруживаются в биологических жидкостях, депонируются в органах и тканях организма [91, 172, 276, 331]. Следствием этого является экологически обусловленный рост хронических болезней органов дыхания [285] и пищеварения, онкологической [154,192,222,245] и аллергической патологии [35, 443], что, несомненно, оказывает негативное влияние на продолжительность жизни [51, 52, 61, 63, 67,204].
Эффект ксенобиотиков определяется, в первую очередь, классом токсичности вещества, длительностью его действия, возрастом и индивидуальной чувствительностью организма. Спектр экологических воздействий ксенобиотиков на молекулярном, тканевом, клеточном и системном уровнях во многом зависит от концентрации и длительности экспозиции токсического вещества, комбинации его с другими факторами, предшествующего состояния здоровья ребенка и его иммунологической реактивности [217, 345, 347]. Важное значение имеет генетически обусловленная чувствительность к влиянию тех или иных ксенобиотиков [53,276, 286].
Показатели лабораторных и инструментальных методов исследований у обследованных больных с ХГД
Медико-экологическая реабилитация детей с ХГД, проживающих в экологически неблагоприятных условиях, предусматривает создание специальных программ, учитывающих все особенности этиопатогенеза, ксеноби-альную нагрузку, наличие иммунологических и нейроциркуляторных нарушений [82,317].
Предложенные схемы лечения включают обязательную эрадикацию Нр-инфекции при Нр-ассоциированных формах ХГД. Алгоритм лечения, применяемый в России, соответствует всем требованиям педиатрической секции Европейской группы по изучению Н. pylori. При лечении заболеваний, ассоциированных с этим микроорганизмом, рекомендовано применение высокоэффективных атибактериальных препаратов (амоксициллин, кларитромицин, субцитрат висмута и др.) [338, 370, 406] в сочетании с подавляющими продукцию кислоты средствами (тройная или квадро-терапия), использование кислотоустойчивых групп антибиотиков, всасывание которых в присутствии субцитрата висмута и антисекреторных препаратов замедляется, обеспечивая их депонирование в желудке [144, 313, 328, 332, 337, 338]. Рекомендуется назначение схем лечения с минимальной кратностью приема препаратов (1-2 раза в сутки) [275] и продолжительностью курса не более 7-Ю дней, предпочтительны препараты, к которым сохраняется высокая чувствительность Н. Pylori [143,145,176,210,364,380,451].
Мнения авторов о целесообразности проведения эрадикационной терапии в детском возрасте противоречивы. В педиатрии современные схемы предполагают одновременное назначение трех или четырех препаратов, обладающих ан-тигеликобактерной активностью [371, 313, 328], однако реальная эффективность их обычно составляет у детей не более 70-80%. Кроме того, у детей до 5 лет лечение H.pylori проводить нецелесообразно ввиду высокого реинфициро-вания [218]. В то же время результаты многочисленных контролируемых клинических исследований отечественных и зарубежных авторов позволяют при необходимости проведения эрадикационной терапии рекомендовать к применению для лечения инфекции Rpylori блокаторов Н2-рецепторов гистамина и блокаторов Н+-К+-АТФазы у детей младшего возраста. Сравнительный анализ эффективности существующих схем лечения показывает наибольшую результативность комбинации препаратов— омепразол, амоксициллин, кларитроми-цин, и несколько слабее оказываются схемы с включением препаратов висмута [145,332], амоксициллина, метронидазола и фуразолидона. Небольшой процент эрадикации получен и при включении в схему эрадикации нитроксолина [135, 143,272,452].
Возможными причинами недостаточной результативности лечения могут быть резистентность штаммов HP к некоторым компонентам схемы [178, 313, 372, 375], обычно к нитроимидазолам, возрастные особенности и имму-носупрессия [31,346,360,361]. Исследование иммунного статуса детей с НР-ассоциированными гастродуоденальными заболеваниями, показало, что у 65% пациентов имеются те или иные признаки дисфункций иммунитета [93, 360]. В условиях неполноценной иммунной защиты организма эрадикация HP при использовании общепринятых, даже самых мощных схем антигели-кобактерной терапии, может стать недостижимой. Двойная направленность терапии: с одной стороны, на уничтожение микроба, а с другой - на повышение механизмов иммунологической защиты организма, позволяет реально повысить результативность лечения на 20% [261]. Учитывая высокий процент иммунологических дисфункций у пациентов с НР-ассоциированными гастродуоденальными заболеваниями, следует рекомендовать использование иммуномодуляторов (циклоферона) для повышения эффективности антиге-ликобактерной терапии, дополняя им стандартные схемы [259]. Включение в схему лечения иммунорегуляторов приводит к стабилизации основных показателей иммунного статуса, активизации иммунологической реактивности, а также к усилению положительного лечебного эффекта. В современных условиях промышленного загрязнения окружающей среды проблема выведения токсичных веществ из организма человека — одна из наиболее актуальных [391]. Необходимость выведения тяжелых металлов из организма детей, проживающих в экологически неблагополучных условиях, обусловлена повышенной способностью детского организма накапливать токсиканты в твердых и жидких биосредах. Предложены разнообразные схемы сорбционной терапии при реабилитации детей с хронической экозависимой патологией [205]. В последние годы при лечении экообусловленных заболеваний широко применяется энтеросорбция с использованием полифепама, энте-росорба, активированного угля, разнообразных биологических добавок. Патогенетически обоснованным в лечении больных с ХГД, проживающих в «промышленных» районах, признается применение Сумс-1 и Альгисорба, обладающих дополнительными антацидными свойствами [205,228,267].
Высказывается мнение и о необходимой коррекции разнообразных дисфункций вегетативной нервной системы с помощью вегетотропных препаратов при лечении больных с ХГД. Однако отсутствуют подробно разработанные и обоснованные схемы лечения данными препаратами хронической гастроэнтерологической патологии [150,250,252].
Содержание некоторых металлов и токсичных органических соединений в биосредах организма у детей с ХГД, проживающих в экологически неблагоприятных условиях
Для анализа влияния лекарственных средств на уровень интрагастральной кислотности применялись фармакологические пробы с различными по механизму действия лекарственными препаратами по общепринятой методике. Регистрировался уровень интрагастральной рН до и через 30-40 минут после приема одного из препаратов внутрь (Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии «Желудочное кислотообразование» (методы исследования, клиническое значение, коррекция терапии): Учебно-методическое пособие. -Гроздова Т.Ю., Черненков Ю.В. Саратов. - СГМУ, 1998).
По мере проведения зонда в ДПК для многофракционного дуоденального зондирования производился забор сначала желудочного содержимого, а затем желчи, в них определялись концентрации металлов (свинец, марганец, медь, цинк, хром) и токсичных органических соединений (бензол, толуол, гексан, гептан, формальдегид, ацетон, ацетальдегид). Кроме того, в желчи оценивались объемы порций А, В и С, время закрытия сфинктеров Одди и Люткинса, скорость выделения перечисленных выше порций желчи и ее биохимический состав (билирубин, холестерин, дифе-ниламиновый показатель — ДФА).
Моторно-тонические и эвакуаторные нарушения проксимальных отделов ЖКТ у обследованных больных выявлялись путем использования модифицированной нами рентгенологической методики («Способ рентгенодиагностики дискинезии двенадцатиперстной кишки», патент на изобретение №2220659 от 10.01.2004 г., «Способ рентгенодиагностики дискинезии тонкой кишки», положительное решение о выдаче патента от 10.01.2004). Предлагаемые способы повышают эффективность и упрощают диагностику дискинезии ДПК, тощей и подвздошной кишок, не инвазивны, физиологичны, сокращают время и травматичность исследования за счет отсутствия необходимости повторного введения бариевой взвеси и лекарственных средств для достижения релаксации, уменьшают лучевую нагрузку на пациента и врача. Проводят рентгенологическое исследование ДПК, тощей и подвздошной кишки в прямой, правой и левой боковых, косых проекциях в вертикальном и горизонтальном положениях пациента на животе и на спине сразу и через 20 минут после приема внутрь 200 мл мелкодисперсной водной бариевой взвеси. Для повышения информативности и эффективности исследования используются дополнительные приемы повышения внутрибрюшного давления (глубокий вдох, натуживание, покашливание, сглатывание слюны, втягивание и расслабление живота). Предложенные способы позволяют оценить структурно-функциональные особенности разных частей не только пищевода, желудка, но и ДПК, тощей и подвздошной кишок, особенно 7 сфинктеров ДПК (пилорического, бульбодуоденального, супра-папиллярного, препапиллярного, инфрапапиллярного, сфинктера и величину угла Окснера, дуоденоеюнального перехода), сфинктеров тощей и подвздошной кишок, илеоцекального отдела, а также поступление контрастного вещества в ДПК, тощую, а затем и подвздошную кишку; тонус, моторику, перистальтику межсфинктерных частей проксимальных отделов ЖКТ, время продвижения бариевой взеси. По данным рентгенографии выявляют положение, форму, величину, контуры ДПК и других частей тонкой кишки. Тщательно изучают рельеф слизистой оболочки, длину и ширину различных частей кишечника, особенно сфинктерного аппарата. Оценка влияния разных по механизму действия медикаментозных средств и выбор препарата для индивидуальной коррекции дискинезий проксимального отдела ЖКТ проводились с использованием фармакологических проб. Результаты рентгенологического исследования оценивались до и через 30-40 минут (начало действия) после приема внутрь одного из них (подана заявка на изобретение).
Состояние функционирования разных звеньев вегетативной нервной системы (ВНС) исследовалось по результатам показателей кардиоинтервало-граммы и интегрального спектрального анализа мощности волн по модифицированной нами методике. Исследование проводилось утром, через 2 часа после завтрака, в условиях физического и психического покоя.
Статистические методы анализа кардиоритмограммы включали изучение параметров электрокардиограмм: математического ожидания (М), дис 60
Персии (Д), среднего квадратичного отклонения (СКО), коэффициента вариации (В). При этом М характеризует величину, обратную ЧСС, зависящую от функционирования сердечно-сосудистой системы, Д, В, СКО - состояние системы регуляции, СКО - активность симпатического отдела ВНС.
При анализе кардиоинтервалограмм оценивались мода (Мо), амплитуда моды (АМо), вариационный размах (ВАР) и вычислялись ряд производных показателей: индекс напряжения (ИН), парасимпатический показатель ритма (ПАПР), индекс вегетативного равновесия (ИВР). При этом Мо отражает уровень функционирования сердечно-сосудистой системы; АМо -стабилизирующий эффект централизации управления ритмом сердца, который обусловлен степенью активации симпатического отдела ВНС; ВАР - активность парасимпатического отдела; ИН - активность симпатической регуляции, состояние центрального контура; ПАПР-активность парасимпатического звена вегетативной регуляции; ИВР - вегетативный гомеостаз.
Клинико-анамнестические особенности ХГД при избыточном накоплении тяжелых металлов и органических соединений в крови
Для анализа влияния лекарственных средств на уровень интрагастральной кислотности применялись фармакологические пробы с различными по механизму действия лекарственными препаратами по общепринятой методике. Регистрировался уровень интрагастральной рН до и через 30-40 минут после приема одного из препаратов внутрь (Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии «Желудочное кислотообразование» (методы исследования, клиническое значение, коррекция терапии): Учебно-методическое пособие. -Гроздова Т.Ю., Черненков Ю.В. Саратов. - СГМУ, 1998).
По мере проведения зонда в ДПК для многофракционного дуоденального зондирования производился забор сначала желудочного содержимого, а затем желчи, в них определялись концентрации металлов (свинец, марганец, медь, цинк, хром) и токсичных органических соединений (бензол, толуол, гексан, гептан, формальдегид, ацетон, ацетальдегид). Кроме того, в желчи оценивались объемы порций А, В и С, время закрытия сфинктеров Одди и Люткинса, скорость выделения перечисленных выше порций желчи и ее биохимический состав (билирубин, холестерин, дифе-ниламиновый показатель — ДФА).
Моторно-тонические и эвакуаторные нарушения проксимальных отделов ЖКТ у обследованных больных выявлялись путем использования модифицированной нами рентгенологической методики («Способ рентгенодиагностики дискинезии двенадцатиперстной кишки», патент на изобретение №2220659 от 10.01.2004 г., «Способ рентгенодиагностики дискинезии тонкой кишки», положительное решение о выдаче патента от 10.01.2004). Предлагаемые способы повышают эффективность и упрощают диагностику дискинезии ДПК, тощей и подвздошной кишок, не инвазивны, физиологичны, сокращают время и травматичность исследования за счет отсутствия необходимости повторного введения бариевой взвеси и лекарственных средств для достижения релаксации, уменьшают лучевую нагрузку на пациента и врача. Проводят рентгенологическое исследование ДПК, тощей и подвздошной кишки в прямой, правой и левой боковых, косых проекциях в вертикальном и горизонтальном положениях пациента на животе и на спине сразу и через 20 минут после приема внутрь 200 мл мелкодисперсной водной бариевой взвеси. Для повышения информативности и эффективности исследования используются дополнительные приемы повышения внутрибрюшного давления (глубокий вдох, натуживание, покашливание, сглатывание слюны, втягивание и расслабление живота). Предложенные способы позволяют оценить структурно-функциональные особенности разных частей не только пищевода, желудка, но и ДПК, тощей и подвздошной кишок, особенно 7 сфинктеров ДПК (пилорического, бульбодуоденального, супра-папиллярного, препапиллярного, инфрапапиллярного, сфинктера и величину угла Окснера, дуоденоеюнального перехода), сфинктеров тощей и подвздошной кишок, илеоцекального отдела, а также поступление контрастного вещества в ДПК, тощую, а затем и подвздошную кишку; тонус, моторику, перистальтику межсфинктерных частей проксимальных отделов ЖКТ, время продвижения бариевой взеси. По данным рентгенографии выявляют положение, форму, величину, контуры ДПК и других частей тонкой кишки. Тщательно изучают рельеф слизистой оболочки, длину и ширину различных частей кишечника, особенно сфинктерного аппарата. Оценка влияния разных по механизму действия медикаментозных средств и выбор препарата для индивидуальной коррекции дискинезий проксимального отдела ЖКТ проводились с использованием фармакологических проб. Результаты рентгенологического исследования оценивались до и через 30-40 минут (начало действия) после приема внутрь одного из них (подана заявка на изобретение).
Состояние функционирования разных звеньев вегетативной нервной системы (ВНС) исследовалось по результатам показателей кардиоинтервало-граммы и интегрального спектрального анализа мощности волн по модифицированной нами методике. Исследование проводилось утром, через 2 часа после завтрака, в условиях физического и психического покоя.
Статистические методы анализа кардиоритмограммы включали изучение параметров электрокардиограмм: математического ожидания (М), дис 60
Персии (Д), среднего квадратичного отклонения (СКО), коэффициента вариации (В). При этом М характеризует величину, обратную ЧСС, зависящую от функционирования сердечно-сосудистой системы, Д, В, СКО - состояние системы регуляции, СКО - активность симпатического отдела ВНС.
При анализе кардиоинтервалограмм оценивались мода (Мо), амплитуда моды (АМо), вариационный размах (ВАР) и вычислялись ряд производных показателей: индекс напряжения (ИН), парасимпатический показатель ритма (ПАПР), индекс вегетативного равновесия (ИВР). При этом Мо отражает уровень функционирования сердечно-сосудистой системы; АМо -стабилизирующий эффект централизации управления ритмом сердца, который обусловлен степенью активации симпатического отдела ВНС; ВАР - активность парасимпатического отдела; ИН - активность симпатической регуляции, состояние центрального контура; ПАПР-активность парасимпатического звена вегетативной регуляции; ИВР - вегетативный гомеостаз.
![Течение гликогеновой болезни печени у детей в условиях комплексной терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4401/189327.png "Течение гликогеновой болезни печени у детей в условиях комплексной терапии [Электронный ресурс] Уварова Елена Владимировна")
