Введение к работе
з Актуальность темы.
В структуре заболеваний детского возраста важное место занимают хронические болезни печени (ХБП), характеризующиеся многообразием клинических форм, прогрессирующим течением с нередким исходом в цирроз печени (ЦП) и инвалидизацией больных (В.А.Таболин, 2000; А.А.Баранов, 2002; MJonas, 2000). Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) являются одной из актуальных проблем современной гепатологии. Значимость этой патологии определяется как ее широким распространением (С.Н. Соринсон, 1998, М.И. Михайлов 1999, Г.Г. Онищенко 2001, В.В. Серов, 2004), так и возможностью неблагоприятного развития процесса с исходом в цирроз печени у взрослых пациентов, инфицированных HBV в детстве (Баранов А.А. 2002, Каганов 1991, Lok A.S 2002, S; Н.И. Нисевич, 2001, Учайкин В.В. 2003), гепатоклеточную карциному (Stenley М. Lemon 2000, Caballeria L. 2001).
Совершенствование методов диагностики и лечения хронических заболеваний печени у детей дало возможность установить их этиологическую принадлежность, своевременно назначать патогенетическую терапию. (Б.С.Каганов, 2003; S.McDiarmid, 2000; E.Sokal, 2003). Современный этап изучения болезней печени в детском возрасте характеризуется не только значительными достижениями, но и наличием многих нерешенных вопросов. Окончательно не установлен удельный вес ХВГ в этиологической структуре хронических болезней печени у детей на современном этапе. В настоящее время достаточно хорошо изучены различные аспекты клинических проявлений, течения и терапии ХВГ у взрослого контингента больных (С.Н. Соринсон, 1998, С.Д. Подымова 1997, В.Т. Ивашкин, 1998, Liaw Y.P. 1997). У детей недостаточно изучены клинико-морфологические характеристики, естественное течение хронических вирусных гепатитов в детском возрасте. Сохраняет свою актуальность вопрос о частоте формирования и темпах прогрессирования
ЦП, а также факторах, способствующих его развитию, при хронических вирусных гепатитах у детей. (В.Ф.Учайкин, 2000; А.Р.Рейзис, 2001; G.Mieli-Vergani, 2000; E.Pomfret, 2001).
Работы последних лет свидетельствуют о том, что в основе патогенеза ХВГ лежат иммунные нарушения различной степени выраженности (Sh.Sherlok, 1997; Ф.С. Харламова, 2000). Доказано, что при ХВГ происходит снижение противовирусного иммунитета, обусловленное нарушением функциональной активности клеток фагоцитарной системы, дисбалансом факторов клеточного иммунитета и различных цитокинов и недостаточности синтеза интерферона.
Необходимость дальнейшего исследования иммунологических механизмов развития поражения печени и прогрессирования ХВГ обусловливает целесообразность изучения характера взаимодействий различных иммунокомпетентных клеток и цитокинового статуса как при естественном течении хронического вирусного гепатита у детей, так и на фоне различных схем противовирусной терапии.
Остаются дискутабельными вопросы, касающиеся разработки схем патогенетического и этиотропного лечения хронических вирусных гепатитов у детей (PJara, 1997; A. Yuce, 2000; А.Р.Рейзис, 2001; М.М. Котович 2003). В настоящее время базовым препаратом для лечения ХВГ у взрослых и детей остается а-интерферон, что связано с его противовирусным, иммуномодулирующим и антифибротическим действием (Рейзис А.Р. 2003; Bortolotti F. 1999, М. Jonas, 1998). Однако вероятность рецидивов, большой спектр побочных эффектов обусловливают необходимость поиска новых схем интерферонотерапии, а также иных противовирусных средств, эффективных при ХВГ в детском возрасте.
Цель работы. Изучить характер течения и исходы хронических вирусных гепатитов В, С, D у детей на фоне различных схем терапии.
Задачи исследования:
Определить удельный вес хронической HBV-, HCV-, HDV-инфекций в структуре хронических болезней печени у детей на современном этапе.
Изучить клинические проявления, характер естественного течения и возможность развития цирроза печени при хронических вирусных гепатитах В, С и D у детей.
Исследовать ультразвуковые изменения в печени у детей с хроническими вирусными гепатитами В, С и D.
Определить гистологическую активность и вьфаженность структурных изменений печени при хронических вирусных гепатитах В, С и D у детей.
Определить эффективность и безопасность применения различных схем противовирусной терапии хронического гепатита В, С и D у детей по непосредственным и отдаленным результатам наблюдения.
Изучить влияние противовирусного лечения на содержание цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8 и а- и у-интерферонов) в сыворотке крови при хроническом гепатите В и С у детей.
Изучить эффективность и безопасность вакцинации детей с хроническим гепатитом В против гепатита А и детей с хроническим гепатитом С против гепатитов А и В.
Научная новизна.
Показано, что в нозологической структуре хронических болезней печени у детей, госпитализированных в 1992-2005 гг. в специализированное гепатологическое отделение, хронические вирусные гепатиты составляют 42,8%. Отмечено, что в последние годы снижается удельный вес хронического гепатита В, хронического гепатита D, но возрос удельный вес хронического гепатита С.
Описаны клиническо-лабораторные проявления и характер течения хронических вирусных гепатитов у детей в зависимости от
6 этиологии и с учетом длительности инфицирования, что позволило оценить
исход заболевания. Впервые сформулированы варианты течения
хронического гепатита В+С у детей.
Впервые определены темпы формирования цирроза печени при различных этиологических формах хронических вирусных гепатитов у детей. Установлено, что частота формирования ЦП при хронических вирусных гепатитах определяется этиологией процесса и составляет при хроническом гепатите В - 4,6%, хроническом гепатите D - 59,6%, хроническом гепатите С - 3,5%, хроническом гепатите В+С - 13,8%.
Впервые показаны особенности ультразвуковых изменений в печени у детей с хроническими вирусными гепатитами.
Установлено, что хронические вирусные гепатиты В и С у детей характеризуются минимальной (39,7% и 46,5%, соответственно) и низкой (44,1% и 41,8%, соответственно) морфологической воспалительной активностью и незначительным уровнем развития фиброза у большинства детей. Более, чем у половины детей с хроническим гепатитом D выявлена умеренная и высокая (51,6% и 16,1%, соответственно) степень гистологической активности.
Продемонстрированы результаты и определены оптимальные схемы терапии у детей с хроническим вирусным гепатитом различной этиологии.
Впервые показано, что достижение первичной вирусологической ремиссии на фоне противовирусной терапии ХГВ и ХГС сопряжено с высоким исходным уровнем цитокинов (IL-6, IL-8, а- у- ИФН).
Доказана эффективность и безопасность проведения вакцинации у детей с хроническими вирусными гепатитами против вирусов гепатитов А и В.
Практическая значимость работы. - Разработан алгоритм клинического обследования детей с хроническими
вирусными гепатитами у детей.
Разработаны протоколы лечения и наблюдения за детьми с хроническими вирусными гепатитами на фоне различных схем терапии. Обоснована необходимость дифференцированного подхода к терапевтической тактике в зависимости от этиологии заболевания.
Установлено, что предпочтительной схемой противовирусной терапии при хроническом гепатите В является назначение ламивудина по 3 мг/кг/сут (не более 100 мг/сут) в течение 12 мес; при хроническом гепатите С - назначение роферона - А по 3 млн БД п/к х 3 раза в нед в течение 12 мес.
Доказано, что исходная концентрация цитокинов, а- и у- интерферонов у детей с ХГВ и ХГС может быть дополнительным прогностическим фактором эффективности противовирусной терапии ламивудином и интерфероном.
-Проведение вакцинации детей с хроническим гепатитом В против гепатита А и детей с хроническим гепатитом С против гепатитов В и С, предупреждающее суперинфицирование указанными вирусами, является эффективным и безопасным.
Внедрение результатов работы.
Основные положения диссертации доложены на съезде врачей-инфекционистов (С.-Петербург 2000, 2001г), IX Съезде педиатров России «Детское здравоохранение России: стратегия развития» (Москва, 2001), I и II конгрессе педиатров-инфекционистов России (Москва, 2002, 2003), VII Конгрессе педиатров России «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее» (Москва, 2002), научно-практических конференциях «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2002, 2003, 2006 г.), VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003), IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004).
Результаты проведенного исследования учитываются в практике работы подразделений НИИ педиатрии ГУ Научный центр здоровья детей (НЦЗД) РАМН, а также используются при проведении учебных циклов для ординаторов, аспирантов и врачей в центре последипломного обучения ГУ НЦЗД РАМН.
Основные положения работы включены в Пособие МЗ РФ для врачей «Диагностика и лечение хронических вирусных гепатитов В, С и D у детей» (Москва, 2003); в методические рекомендации № 41 ДЗ г. Москвы «Эффективность вакцинопрофилактики гепатитов А и В у детей с заболеваниями печени и почек»; в пособие для врачей «Ультразвуковая диагностика при хронических болезнях печени у детей» (Москва 2006г.) и рекомендованы для использования в деятельности лечебных учреждений Российской Федерации.
Структура и объем диссертации.
![Течение гликогеновой болезни печени у детей в условиях комплексной терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4401/189327.png "Течение гликогеновой болезни печени у детей в условиях комплексной терапии [Электронный ресурс] Уварова Елена Владимировна")
