Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные аспекты гипоксических поражений центральной нервной системы у новорожденных (обзор литературы) 11
1.1. Социально-медицинская и экономическая значимость перинатальных поражений центральной нервной системы у детей 11
1.2. Гипоксические поражения центральной нервной системы у новорожденных (этиология, клинико-морфологические особенности, диагностика) 13
1.3. Метаболические механизмы адаптации при поражении центральной нервной системы 18
1.4. Современные подходы к комплексной терапии перинатальных поражений ЦНС 28
ГЛАВА 2. Общая характеристика групп наблюдения и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика групп наблюдения 34
2.2. Клинико-инструментальные методы исследования 39
2.3. Биохимические методы исследования 43
2.4 Статистическая обработка результатов 48
ГЛАВА 3. Клинико-метаболическая адаптация детей контрольной группы 49
3.1. Клиническая характеристика детей контрольной группы 49
3.2. Изучение метаболической адаптации у детей контрольной группы 53
ГЛАВА 4. Особенности клинического течения гипоксических поражений цнс у новорожденных 58
4.1. Особенности анамнеза детей с гипоксическим поражением ЦНС 58
4.2. Особенности клинического течения гипоксических поражений ЦНС у доношенных новорожденных 76
4.3. Особенности клинического течения гипоксических поражений ЦНС у новорожденных с І-ІІ степенью недоношенности 88
4.4. Особенности клинического течения гипоксических поражений ЦНС у новорожденных с III- IV степенью недоношенности 102
4.5. Влияние терапии на длительность лечения новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС в неонатальный период в специализированных отделениях 116
ГЛАВА 5. Особенности метаболической адаптации новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС на фоне проводимой неиропротекторнои терапии 121
5.1. Состояние системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у детей различного срока гестации с гипоксическим поражением ЦНС 122
5.2. Динамика нейронспецифической снолазы в сыворотке крови у новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС 130
5.3. Роль протеазных ингибиторов в течение гнпоксического поражения ЦНС у новорожденных различного срока гестации 133
6. Обсуждение 144
Выводы 164
Практические рекомендации 165
Список литературы 166
Приложения 190
- Гипоксические поражения центральной нервной системы у новорожденных (этиология, клинико-морфологические особенности, диагностика)
- Клинико-инструментальные методы исследования
- Клиническая характеристика детей контрольной группы
- Особенности клинического течения гипоксических поражений ЦНС у доношенных новорожденных
Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди причин ранней детской заболеваемости, смертности и инвалидиза-ции одно пз ведущих мест занимают гипоксические поражения центральной нервной системы у новорожденных. По данным различных авторов [6, 9, 20, 103, 124, 172] перинатальные поражения ЦНС составляют более 60% всех заболеваний нервной системы в детском возрасте. При этом 35-40% детей-инвалидов - это инвалиды вследствие перинатального поражения ЦНС [17, 19, 104]. В большей степени церебральную патологию определяют недоношенные дети [20, 52]. После рождения у 80-85% недоношенных новорожденных выявляются неврологические нарушения при чем у недоношенных III-IY степени неврологический дефицит достигает 100%.
Центральными звеньями патогенеза гипоксических поражений ЦНС являются метаболические нарушения и церебро-васкулярные расстройства [20, 103, 104, 150]. В этой связи применение церебропротекторпых препаратов пептидной структуры является основой патогенетической коррекции нейрональ-ных повреждений [77, 119, 121].
Для оценки нейрональных потерь, следовательно, и степени тяжести перенесенной гипоксии используют определение продуктов перекисного окисления лйпидов и антиоксидантной системы защиты, активности ингибиторов протеиназ, а также концентрации уровня нейроспецифических белков (НСБ) [12,58,43,78].
Однако в литературе мало данных по изучению взаимосвязи мозгового кровотока, активностью процессов ПОЛ, уровнем нейроспецифических белков и эффективностью лечения гипоксических поражений мозга церебропротек-торными препаратами у новорожденных и отсутствуют сведения об этих особенностях у недоношенных детей.
Цель исследования:
Изучить влияние нейропротекторной терапии на клиническое течение и метаболическую адаптацию новорожденных детей различного срока гестации с гипоксическим поражением ЦНС.
Задачи:
1. Изучить динамику клинического течения гипоксических поражений ЦНС у новорожденных различного срока гестации на фоне стандартной терапии и с применением церебропротекторных препаратов кортексина и актовеги-на.
2. Исследовать влияние церебропротекторной терапии на морфологические характеристики и состояние кровообращения головного мозга у детей различного срока гестации с гипоксическим поражением ЦНС.
3. Изучить влияние кортексина и актовегина у детей с гипоксическим поражением ЦНС на показатели процессов перекисного окисления липидов и активность антиоксидантной системы защиты, показатели ингибиторов протео-литических ферментов и нейронспецифической енолазы в течение первого года жизни.
4. Провести сравнительную характеристику разработанных схем реабилитации детей с поражением ЦНС по социальным и экономическим показателям.
Научная новизна:
Впервые изучено влияние нейропротективной терапии на клиническое течение и процессы метаболической адаптации у новорожденных детей с гипоксическим поражением ЦНС при пролонгированном наблюдении до одного года.
Получены новые данные о положительном действии актовегина, и в большей степени кортексина, на восстановление мозгового кровообращения и морфологической целостности мозговой ткани по данным инструментального обследования и динамики нейронспецифической енолазы.
Новыми являются результаты о влиянии кортексина на снижение активности процессов перекисного окисления липидов, активацию антиокислительной системы, нормализацию показателей ингибиторов протеолиза и нейрон-специфической енолазы при гипоксическом поражении ЦНС у новорожденных с различным сроком гестации. Впервые показано действие актовегина на стабилизацию процессов перекисного окисления липидов в неонатальный период и активность нейронспецифической енолазы в течение первого года жизни.
Представлены новые данные о применении церебропротективных препаратов у детей с гипоксической энцефалопатией, позволяющих снизить осложнения и инвалидность в 2,7 раза.
Практическая значимость:
В результате исследования представлена клиническая эффективность и определена безопасность схем терапии детей с гипоксическим поражением ЦНС, включающих препараты нейропротективной защиты кортексин и актове-гин в неонатальный период в сравнении с традиционной схемой лечения, что позволило обосновать целесообразность использования данных препаратов в комплексной терапии новорожденных различного срока гестации. Включение в схемы лечения кортексина и актовегина не выявило побочных эффектов и осложнений.
Для оценки эффективности терапии детей с гипоксической- энцефалопатией и прогноза заболевания рекомендуется проводить следующие инструментальные методы исследования: нейросонографию и допплерографию мозговых сосудов и определять активность нейронспецифической енолазы, ТБК-активных продуктов (МДА), ферментов антиоксидантной защиты, особенно на 7-Ю сутки и в 1 месяц.
Включение в комплексную терапию кортексина и актовегина позволяет сократить сроки пребывания на койке у доношенных новорожденных на один койко-день, у недоношенных III-IV степени при лечении кортексином на 14,7 койко-дней, при лечении актовегином на 8,5 койко-дней за счет регрессии клинических симптомов заболевания, восстановления структур мозга и сосудистого кровотока по данным инструментального исследования.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Включение в комплексную терапию церебропротекторных препаратов кортексин или актовегин в остром периоде гипоксического поражения ЦНС дает положительный клинический эффект, улучшает показатели нервно-психического развития в грудном возрасте, сокращает сроки стационарного лечения, приводит к снижению инвалидизации, особенно у недоношенных детей. Наибольший клинический и экономический эффект достигнут при использовании кортексина.
2. Механизм нейропротекторного действия кортексина и актовегина связан со снижением активности процессов перекисного окисления липидов, нормализацией активности иейронспецифической енолазы, ингибиторов протеоли-за, ответственных за восстановление нарушенного мозгового кровообращения и морфологических структур мозга.
Внедрение результатов работы в практику
На базе отделения патологии новорожденных и П-го этапа выхаживания недоношенных, поликлинического отделения №1, №2 МЛПУ ДБ №1, внедрено применение нейропротекторных препаратов кортексин и актовегин для реабилитации детей с гипоксическим поражением ЦНС. Результаты диссертационных исследований используются в учебном процессе на кафедре педиатрии ФПК и ППС и кафедре биохимии и молекулярной биологии ГУ ВПО Сибирского государственного медицинского университета.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены на: областной научно-практической конференции «Недоношенные дети. Реабилитация на этапах выхаживания» (Томск, 2005), IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005), научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2005), Всероссийской научной конференции «Механизмы индивидуальной адаптации» (Томск, 2006), V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), научно-практической конференции «Актуальные вопросы взрослой и детской неврологии» (Томск, 2007), международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2007), XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007).
Работа выполнялась в рамках подпрограммы «Здоровый ребенок» на 2004-2006 годы областной программы «Дети Томской области» на 2004-2006 годы. Пункт 2.4. «Разработка программы поиска и внедрения диагностических маркеров поражения ЦНС новорожденных и детей раннего возраста».
Публикации: по материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 3 в журналах рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, включающих обзор литературы, характеристику групп наблюдений и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации, приложения и библиографического справочника, включающего 155 отечественных и 59 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 4 рисунками и 56 таблицами.
Работа выполнена на базе кафедры педиатрии ФПК и ППС Сибирского государственного медицинского университета (зав. каф. —д-р мед. наук, про фессор Е.И. Кондратьева), кафедры биохимии и молекулярной биологии (зав. каф. -д-р мед. наук, профессор В.Ю.Серебров) Сибирского государственного медицинского университета, на базе отделения патологии новорожденных МЛПУ №1 г. Томска (главный врач В.А.Карташов).
Гипоксические поражения центральной нервной системы у новорожденных (этиология, клинико-морфологические особенности, диагностика)
Согласно современным представлениям, любое неблагополучие течения беременности у матери для плода трансформируется прежде всего в гипоксию. Гипоксия, в свою очередь, является одной из причин поражения нервной системы в антенатальном периоде [18, 49, 97, 114, 123, 148, 160, 193].
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) характеризуется вол-нообразностью, стадийностью течения [104]. В 2000 г. на VI конгрессе педиатров России была принята классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных. В данной классификации перинатальные поражения ЦНС гипоксического генеза подразделяются на церебральную ишемию, внутричерепные кровоизлияния и сочетанные ишемически-геморрагические поражения [95, 112]. Впервые было представлено четкое соответствие между нозологической формой и клиническими симптомами и синдромами. В данной классификации подробно описан острый период перинатальных поражений ЦНС, а восстановительный период освещен в виде примеров клинических диагнозов. Долгое время сохраняла свою актуальность классификация поражений нервной системы у новорожденных и де гей раннего возраста предложенная Якуниным Ю. А. с соавторами [9, 98]. В 2005г. на V съезде Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины была принята классификация последствий перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни, основанная на следующих принципах: этиологии и патогенетической основе поражений нервной системы перинатального периода, вариантах клинического течения - преходящие (транзиторные) и СТОЙКРІЄ (органические), основных нозологических формах, исходах (полная компенсация, функциональные нарушения, стойкий неврологический дефицит к 1-му году жизни) [87].
Согласно современным представлениям, в основе гипоксической энцефалопатии лежат метаболические расстройства, приводящие к нарушениям фето-плацентарного кровообращения, а затем к изменениям церебрального кровотока [16, 18, 117, 159, 176]. Исследователи утверждают, что в мозге новорожденных, после перенесенной гипоксии, в силу метаболических расстройств происходит накопление, а реже - дефицит тех или иных биохимических субстратов. В результате сочетанного воздействия гипоксии и ишемии в веществе мозга воз 15 никает ряд нейрохимических процессов, которые заключаются в преимущественном анаэробном метаболизме глюкозы, дефиците АТФ и АТФ-зависимых насосов, генерации свободных радикалов, потере внутриклеточного К+ и деполяризации пресинаптических нейронов, выбросе в синаптическую щель возбуждающих аминокислот (глютамата и аспартата), которые активируют АМРА -и NMDA-рецепторы с открытием на мембране нейрона каналов Na+, С1-, Са2+, что приводит к аккумуляции воды нейроном с последующим набуханием и его гибелью. Кроме того, накопление внутриклеточного Са2+ сопровождается активацией фосфолипазы и окиси азота, что потенцирует перекисное окисление липидов с распадом липидов мембраны и гибелью нейрона. Воздействие внутриклеточного тока Са2+ на эндотелий капилляров и артериол способствует ва-зоспазму и усугублению ишемии [168, 171, 189, 213]. Наряду с быстрым процессом гибели клеток (некрозом), включается механизм медленной генетически запрограммированной гибели клетки (апоптоз), который обусловлен активацией генами ced-З и ced-4 макрофагальной активности олигодендроглии [158, 186, 198,205].
Следствием перечисленных нейрохимических механизмов являются морфологические нарушения в нервной системе, которые имеют свою специфику в зависимости от степени доношенности ребенка [104]. Для доношенных новорожденных характерно парасагитальное поражение коры головного мозга и подкоркового белого вещества, закономерным исходом которого при неблагоприятном течении может быть спастическая тетраплегия и интеллектуальная недостаточность. Также характерным для доношенных детей является поражение базальных ганглиев и таламуса, приводящих к развитию хореоатетоза и задержке психического развития. Фокальный и мультифокальный некроз коркового и подкоркового белого вещества свойственен доношенным и недоношенным новорожденным, при этом могут формироваться гемипарез и фокальные припадки. Также общим поражением мозга для детей любого срока гестации является селективный и диффузный некроз нейронов [190]. Особенностью селективного некроза у доношенных является его локализация в коре головного мозга, таламусе, мозжечке, стволе и спинном мозге, при этом острая и тяжелая гипоксия приводит к стволовым и спинальным нарушениям, а хроническая и легкая - к корковым. При неблагоприятном исходе у детей развивается спастическая тетраплегия, интеллектуальная недостаточность, стволовая дисфункция, судороги [103, 104].
У недоношенных детей селективный некроз преобладает в диэнцефаль-ной области и коре головного мозга, что может привести к спастической тетра-плегии, поражению краниальных нервов, к синдрому дефицита внимания и ги-поталамическому синдрому. Типичным для патологии мозга недоношенных детей при гипоксии являются пери - и интравентрикулярные кровоизлияния [161, 206, 211]. Причиной подобной локализации служит наличие у детей менее 32 недель гестации герминативного (зародышевого) матрикса на дне переднего рога бокового желудочка, терминального типа кровоснабжения. Рассасывание герминативного матрикса и смена терминального на магистральный тип кровоснабжения происходят обычно на 32-й недели гестации. Дополнительным фактором развития пери - и интравентрикулярных кровоизлияний является феномен «пассивного» давления, обусловленный потерей ауторегуляции сосудов при гипоксии и выражающийся в линейной зависимости церебрального кровотока от системного давления [104, 194, 196, 210]. При повышении системного давления развиваются кровоизлияния, при снижении - ишемия и некроз. В первом случае возникает тромбоз терминальных вен с последующим кровоизлиянием, процесс локализуется унилатерально и приводит к гемиплегии и интеллектуальной недостаточности.
Клинико-инструментальные методы исследования
Обследование новорожденных и детей раннего возраста осуществлялось в несколько этапов. На первом этапе (отделение патологии новорожденных и второго этапа выхаживания недоношенных) у матерей проводился сбор биологического, гинекологического, акушерского анамнеза, данных течения беременности и родов. Анамнез раннего неонатального периода включал в себя данные гестационного возраста, массы и длины тела, окружностей головы и грудной клетки при рождении, пол, физиологическую убыль массы тела, вид вскармливания, состояние ребенка при рождении с указанием оценки по шкале Апгар, реанимационные и другие медицинские манипуляции. Проводилась клиническая оценка общего состояния новорожденного и оценка неврологического статуса, регистрировали появление симптомов и синдромов заболевания и их динамику, проводили инструментальные и лабораторные методы исследования. На втором (поликлиническое наблюдение) этапе наблюдения оценивалась динамика симптомов и синдромов заболевания, состояние здоровья ребенка на протяжении первого года жизни с характеристикой нервно-психического статуса. Для оценки двигательных, речевых и психических функций детей в возрасте 7 дней, 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев использовали метод Л.Т.Журбы [59, 155].
На всех этапах наблюдения проводилось изучение физического развития детей с определением массы тела, роста. Использовались оценочные таблицы сигмального и процентельного типа [53]. Зрелость ребенка определяли по совокупности клинических и неврологических признаков.
На всех этапах новорожденным и детям грудного возраста проводились: - нейросонография (7-10 дней, 1 месяц, а также по мере необходимости) - допплерография (7-10 дней, 1 месяц) [50]. - рентгенография головы и шейного отдела позвоночника в двух проекциях (в отделение патологии и на втором этапе выхаживания недоношенных новорожденных в возрасте 7-10 дней) [74]. Осмотр узкими специалистами (невропатолог, окулист, хирург, отоларинголог) проводили на 1 и 2 этапах согласно стандартам. По показаниям на 1 этапе наблюдения с лечебно-диагностической целью проводилась люмбальная пункция по общепринятой методике [151]. Количество проведенных исследований указано в таблице 2. В декретированные сроки проводились стандартные лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови (определение белка, билирубина и его фракций, глюкозы, аминотрансфераз, С- реактивного белка, кальция, фосфора, калия, натрия), общий анализ мочи, копрологическое исследование. Забор крови для изучения ПОЛ, антиоксидантной активности, нейроспе-цифических белков проводился из локтевой вены на 7-10-й день жизни (острый период), в возрасте 1,3 и 12 месяцев жизни (восстановительный период) в объёме 1,5 мл. Клинический осмотр с оценкой нервно-психического и моторного развития детей в запланированные визиты проводился 6 раз. Всего 2296 осмотров, инструментальных методов исследования проведено 946, биохимических -3898. Общее количество исследований составило.Метод количественной оценки двигательных, речевых и психических функций ребенка Для оценки двигательных, речевых и психических функций детей в настоящее время наибольшее распространение получил количественный метод Л.Т.Журбы [59], который был использован в данном исследовании. Оценочные шкалы приведены в приложении 1. Согласно данному методу оптимальная суммарная оценка по шкале возрастного развития соответствует 30 баллам. Оценку 27-29 баллов следует расценивать как вариант возрастной нормы в том случае, если ребенок теряет по одному баллу на различных функциях. Если имеется потеря 3 баллов по одной функции или из-за факторов риска, ребенка относят в группу риска по задержке развития. При оценке 23-26 баллов детей относят к безусловной группе риска. Оценка 22-13 баллов и ниже свидетельствует о выраженной задержке психомоторного развития. Среди многочисленных методов диагностики заболеваний ЦНС у новорожденных и детей грудного возраста наибольшее значение в настоящее время имеют ультразвуковые исследования. Внедрение их в клиническую практику сделало возможным раннее выявление пороков развития, кровоизлияний и других патологических процессов головного мозга и позволило проследить в динамике течение заболевания на фоне проводимого лечения, что важно для своевременной диагностики осложнений и их коррекции [34, 67, 199]. В работе использовался ультразвуковой аппарат "Aloca", работающий в режиме реального времени и снабженный датчиком секторного сканирования с частотой 5,0 Мгц. Применяли классификацию кровоизлияний по M.I.Levene и L.C.Crespigny (1983) в модификации К.В.Ватолина (1995) [8]: I степень - локализованное субэпендимальное кровоизлияние менее 1 см в максимальном размере (одностороннее или двустороннее). Стойкая перивен трикулярная гиперэхогенность не менее 7 дней. II степень - кровоизлияние более 1 см в максимальном размере без рас ширения бокового желудочка, проявляющееся гиперэхогенностью и деформа цией контура сосудистого сплетения. III степень - визуализация тромба в просвете желудочка с расширением выше его антральной части или на всем протяжении. Тромбы определяются как гиперэхогенные структуры, чаще локализующиеся в заднем и нижних рогах. Вентрикулодилатация подразделяется на 4 типа: транзиторная дилатация желудочков, персистирующая стабильная постгеморрагическая дилатация, прогрессирующая вентрикулодилатация, персистирующая ассиметричная постгеморрагическая вентрикулодилатация. IV степень - внутрижелудочковое кровоизлияние в сочетании с паренхиматозным. Для описания перивентрикулярной лейкомаляции использовалась классификация предложенная L.M.S. de Vries [8]: I стадия - стойкая перивентрикулярная гиперэхогенность не менее 7 дней; II стадия - стойкая перивентрикулярная гиперэхогенность с небольшими локальными фронто-париетальными кистами; III стадия - перивентрикулярная гиперэхогенность с экстенсивными перивентрикулярными кистозными изменениями; IV стадия - гиперэхогенность, распространяющаяся в глубь вещества головного мозга.
Клиническая характеристика детей контрольной группы
Группу контроля составили 17 доношенных новорожденных, которые под нашим наблюдением находились в возрасте до 1-го года. Возраст матерей в этой группе детей колебался в пределах от 17 до 39 лет и в среднем составил 25+6,1 лет. При этом матерей в возрасте 14-18 лет было 4 (23,53%), 19 -30 лет -7 (41,18%), старше 30 лет - 6 (35,29%).
Состояние здоровья матерей характеризовалось наличием у 4 (23,53%) женщин анемии, у 1-ой (5,88%) хронического пиелонефрита и у 2-х (11,76%) хронического холецистита. Обострений хронических очагов инфекции во время беременности не отмечалось. Во время беременности матери не курили и не употребляли алкоголь. Высшее и среднее специальное образование имели 13 женщин и 4 окончили среднюю школу.
Акушерско-гинекологический анамнез матерей показал, что у 2-х (11,76%) женщин была выявлена эрозия шейки матки. Женщины были обследованы на ранних сроках беременности в женских консультациях по нормативным документам МЗ РФ. Первая беременность отмечалась у 7 (41,18%) женщин и 10 (58,82%) имели повторные беременности. В анамнезе у 6-ти повторно беременных женщин были медицинские аборты.
Во время беременности у 2-х (11,76%) женщин в первом триместре имелись признаки гестоза легкой степени. Во всех случаях произошли срочные роды в головном предлежании. У 4-х (23,53%) повторнородящих женщин отмечались быстрые роды. В течение послеродового периода у всех родильниц не было каких-либо патологических состояний.
Средняя продолжительность родов составила 5,83±0,57 часа, безводный период 3,67±1,19 часа. Все дети были доношенными из них 10 мальчиков и 7 девочек. Оценка по шкале Апгар составила 7—10 баллов. Состояние детей в этой группе расценивалось как удовлетворительное. Максимальная потеря массы тела составила 90,00+8,Згр., что не превышало 6 %. Восстановление весовой кривой отмечено к 6-8 дню жизни.
Физиологическая желтуха новорожденных отмечалась у 5 детей, по своей выраженности она достигала I степени, и к моменту выписки из родильного дома её проявления значительно уменьшались. Токсическая эритема выявлена у 1 ребенка на 3-й сутки жизни. Всем детям проведена вакцинация БЦЖ и сделана прививка против вирусного гепатита В (в соответствии с приказом МЗ РФ №229 от 27.06.2001 г.).
Новорожденные были выписаны из родильного дома на 5-7-й день жизни в удовлетворительном состоянии.
Все дети были приложены к груди в первые сутки жизни. В дальнейшем на естественном вскармливании до 1 года находилось 9 (52,94%) детей, на смешанном- 3 (17,64%) и 5 (29,41%) детей были переведены на искусственное вскармливание.
За первый месяц жизни дети прибавили в массе тела от 910 до 1150гр., к 6 месяцам жизни произошло удвоение первоначальной массы тела, а к году масса тела увеличилась более чем в три раза. Рост тела происходил пропорционально нарастающей массе и в среднем ежемесячно увеличивался на 1,0-3,Осм. Таким образом, физическое развитие детей данной группы соответствовало среднестатистическим показателям [53].
Изучение психомоторного развития детей контрольной группы показало, что к концу первого месяца жизни они могли удерживать голову в вертикальном положении, появилось зрительно-слуховое сосредоточение. Мышечный тонус верхних и нижних конечностей у всех детей был симметричный. Безусловные рефлексы вызывались у всех новорожденных. Патологии со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено. К 3 месяцам жизни у детей отмечалось активное гуление, они хорошо удерживали голову в вертикальном положении, следили за игрушкой. В 6 месяцев эмоциональные реакции: смеются, по-разному реагируют на. строгий и ласковый тон в голосе взрослых, отличают близких людей от чужих, сидят при поддержке, хорошо едят с ложечки, уверенно берут игрушки и тянут их в рот, пытаются произносить отдельные слоги. Отсутствуют безусловные рефлексы новорожденных за исключением сосательного. В 9-ти месячном возрасте выражен игровой контакт со взрослыми, общение при помощи жеста, в лепете разнообразные звуковые сочетания. Дети встают, держась за опору, переступают, ищут спрятанную игрушку. К году жизни выполняют разученные действия, с предметами обращаются в зависимости от их свойств (катают, вынимают, открывают и т.д.), ходят без поддержки, хорошо пьют из чашки.
Показатели количественной оценки двигательных, речевых и психических функций детей во все возрастные периоды составили 28-29-30 баллов, что соответствовало нормальным показателям нервно-психического развития [59].
При проведении ультразвукового исследования головного мозга в возрасте 5 дней у 3 (17,6%) детей был выявлен псривентрикулярный отек (ПВО) легкой степени. К середине неонатального периода ПВО уменьшался и не рассматривался как патология. В дальнейшем при повторном проведении нейро-сонографии в этой группе детей патологии выявлено не было.
В механизме развития гипоксических поражений ЦНС у новорожденных, исключительное значение отводится состоянию мозгового кровотока. Изучение мозгового кровотока у новорожденных в неонатальный период проводится методом спектральной допплерографии. Результаты исследования представлены в таблице 4.
Особенности клинического течения гипоксических поражений ЦНС у доношенных новорожденных
В группе детей с недоношенностью I-II степенью физиологическая желтуха новорожденных была выявлена у 64 (85,33%) детей, которая значительно уменьшалась к 10 дню жизни, а максимально сохранялась до 21 дня. Средняя продолжительность физиологической желтухи составила ll,61±ljl день. Достоверных различий в зависимости от проводимой терапии выявлено не было.
В группе глубоконёдоношенных детей желтуха отмечалась у 33 (78,57%) новорожденных, которая появлялась в конце вторых начале третьих суток жизни и сохранялась до 20 суток. Однако необходимо отметить, что в группе детей, в комплексную терапию которых был включен кортексин, в возрасте одного месяца уровень билирубина в сыворотке крови составил 26Д0±5,48 мкмоль/л. В то время как в группе детей получавших актовегин и стандартную терапию аналогичный показатель был выше (32,00±6,05мкмоль/л, р 0,05). Комплексная терапия, включающая кортексин, способствовала более значительному снижению биллирубина в группе глубоконедоношенных детей.
Показатели аминотрансфераз (АЛАТ, АСАТ) на протяжении неонаталь-ного периода соответствовали варианту нормы, что свидетельствовало об отсутствии признаков патологического процесса в печени. Во всех группах недоношенных детей отмечается снижение р 0,01 общего белка сыворотки крови в сравнение с группой контроля. Низкое содержание общего белка является характерным для недоношенных детей первых месяцев жизни [151].
Таким образом, во всех группах наблюдения отмечалось наличие физиологической желтухи. Однако чаще желтуха встречалась в группах недоношенных детей и имела более продолжительное течение. При проведении сравнительного анализа показателей уровня билирубина на 7-е сутки жизни и в возрасте одного месяца получено, что у недоношенных новорожденных отмечались более высокие показатели непрямого биллирубина на протяжении неона-тального периода. Необходимо отметить, что у новорожденных с недоношенностью I-II степени в возрасте одного месяца выявлены более высокие показатели билирубина, которые превышали аналогичные результаты группы контроля в 1,8 раза, а в группе глубоконедоношенных в 1,5 раза. Эти данные свидетельствуют, что у недоношенных детей печень отличается значительной функциональной незрелостью, несовершенством ферментативной системы [151].
При рентгенологическом исследовании головы, шейного отдела позвоночника и органов грудной клетки выявлено, что у доношенных новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС достоверно чаще встречались подвывихи в шейном отделе позвоночника (р 0,01) по сравнению с недоношенными детьми. Это свидетельствовало о том, что у недоношенных новорожденных со-четанное поражение ЦНС встречалось реже, чем у доношенных детей, что объясняется анатомическими особенностями недоношенных детей, механизмом родов и совпадает с данными литературы [9, 115]. В то же время у глубоконедоношенных детей наиболее часто регистрировались ателектазы в легких. Достоверных различий выявленной патологии при проведении рентгенологического исследования у детей в зависимости от вида терапии не обнаружено.
С целью дифференциальной диагностики и исключения бактериального менингита новорожденным с гипоксически-геморрагическим поражением ЦНС в возрасте 7-10 дней в типичном месте была проведена люмбальная пункция. Результаты исследований спинно-мозговой жидкости показали, что у новорожденных с гипоксически-геморрагическим поражением ЦНС отмечалось достоверное повышение свежих и выщелоченных эритроцитов по сравнению с референтными значениями. Содержание лейкоцитов соответствовали норме и не имели достоверных различий между группами. Эти данные свидетельствовали об отсутствии признаков воспаления оболочек мозга у обследованных детей и в работе не приводятся.
На грудном вскармливании среди доношенных детей находилось 3 (11,11%) детей, в группе получавших актовегин, 9 (34,62%) новорожденных, получавших кортексин, и 6 (20,69%) новорожденных, получавших базисную терапию. Смешанное питание получали 8 (29,63%), 4 (15,38%) и 4 (13,79%) детей соответственно, а остальные получали адаптированные молочные смеси. Среди недоношенных новорожденных I-II степени на естественном вскармливании находилось 7 (25,92%) детей, получавших актовегин, 10 (34,48%) получавших кортексин, в группе сравнения - 6 (31,58%), а на смешанном вскармливании находилось 8 (29,63%), 10 (34,48%), 3 (15,79%) детей соответственно. Остальные дети получали современные заменители грудного молока. Среди глубоконедоношенных новорожденных на естественном вскармливании находилось 6 (14,29%) детей. Смешанное питание получали 5 (11,90%), оставшиеся 31 (73,81%) новорожденный получали адаптированные молочные смеси для недоношенных детей.
Полученные данные свидетельствуют, что в группе глубоконедоношенных новорожденных отмечалась самая низкая частота естественного вскармливания детей. Это, по-видимому, связано с тем, что при рождении детей на ранних сроках гестации у матерей чаще развивалась гипогалактия, что объяснялось большой частотой рождения детей оперативным путем и невозможностью кормления грудным молоком в послеоперационном периоде, тяжестью состояния детей, длительном пребывании женщин с детьми в условиях, не способствующих лактации [151].
В возрасте 6 месяцев количество детей находившихся на естественном вскармливании уменьшалось и не превышало 12%. При этом достоверных различий в кормлении детей грудью между сравниваемыми группами отмечено не было.
В раннем неонатальном периоде 40 (95,24%) глубоконедонршенных новорожденных находились на зондовом методе кормления, что связано с особенностями охранительного режима в данной группе детей, высокой степенью тяжести поражения ЦНС. Среди недоношенных I-II степени через зонд питалось 30 (40,00%), у доношенных новорожденных - 11 (13,41%) детей. При этом достоверных различий в методе кормления детей в сравниваемых группах отмечено не было. Следует отметить, что в возрасте одного месяца зондовый метод кормления сохранялся у 3 (23,08%) глубоконедоношенных новорожденных, получавших актовегин и у 11 (84,62%) глубоконедоношенных детей, получавших базисную терапию. Все остальные дети были переведены на самостоятельное питание из «бутылочки». Таким образом, у детей, получавших в комплексной терапии церебропротекторные препараты, нормализация сосательного рефлекса происходила более быстрыми темпами.
Соматические заболевания на первом году жизни чаще регистрировались в группах недоношенных детей. Среди недоношенных I-II степени соматические заболевания отмечались у 32 (42,66%) детей. Среди глубоконедоношенных новорожденных у 21 (50%). В структуре соматических заболеваний преобладали острые респираторно-вирусные инфекции, бронхит. Межгрупповых различий по частоте и видам соматической патологии в зависимости от вида терапии не выявлено и в связи с этим данные не приводятся.
![Комплексная оценка здоровья детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями на фоне последствий перинатального поражения нервной системы и особенности их реабилитации [Электронный ресурс]](/i/i/4610/190865.png "Комплексная оценка здоровья детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями на фоне последствий перинатального поражения нервной системы и особенности их реабилитации [Электронный ресурс] Макарова Марина Эдуардовна")