Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Понятие «функционального» и «органического» в кардиологии 13
1.2. Воздействие неблагоприятных перинатальных факторов на развитие сердечно-сосудистой системы и регулирующих ее образований: патогенез и клиника функциональной патологии сердечно-сосудистой системы в неонаталь-
ном периоде 16
1.3. Функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы у детей стар
шего возраста 26
1.3.1. Нарушения ритма сердцаи проводимости 26
1.3.2. Вегето-сосудистая дистония 29
1.3.3. Перинатальные поражения центральной нервной системы: роль в формировании функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы 32
1.3.4. Дискуссионные вопросы малых аномалий сердца и дисплазий соединительной ткани: взаимосвязь с аритмиями 41
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Общая характеристика обследованных групп детей 45
2.2. Критерии включения и исключения из исследования 45
2.3. Перечень методов клинического, лабораторного и инструментального обследования детей 46
2.3.1. Электрокардиографическая диагностика 48
2.3.2. Холтеровское мониторирование, чреспищеводное электрофизиологическое исследование 48
2.3.3. Эхо-кардиография, фонокардиография 49
2.3.4. Оценка вегетативного статуса 50
2.3АЛ. Определение исходного вегетативного тонуса 50
2.3.4.2. Клино-ортостатическая проба 51
2.3.4.3. Кардиоинтервалография 52
2.5. Обследование с целью выявления последствий перинатального поражения центральной нервной системы 53
2.6. Медикаментозные и немедикаментозные методы лечения функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей с последствиями перинатального поражения ЦНС 55
2.7. Методы статистической обработки данных 55
ГЛАВА 3. Результаты исследования. сравнительный анализанамнеза, жалоб, клинических особенностей и клинико- инструментального обследования ЦНС у детей изучаемых групп 56
3.1. Клиническая характеристика обследованных детей 56
3.1.1. Общая характеристика анамнеза у детей в исследованных группах. 57
3.1.2. Проявления перинатального поражения центральной нервной системы на первом году жизни 63
3.1.3. Общая характеристика жалоб у детей в исследованных группах 67
3.1.4. Результаты клинического осмотра обследованных детей 73
3.1.4.1. Клиника последствий перинатального поражения центральной нервной системы 73
3.1.4.2. Нарушения опорно-двигательного аппарата, ассоциированные с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы 75
3.1.4.3. Соматическая патология, ассоциированная с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы 84
3.2. Данные лабораторно-функциональных методов исследования централь
ной нервной системы у детей в исследованных группах 90
ГЛАВА 4. Характеристика функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы у обследованных детей 97
4.1. Объективное обследование сердечно-сосудистой системы 97
4.2. Структура нарушений ритма сердца и проводимости у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы 98
4.3. Результаты эхо-кардиографии 102
4.4. Структура вегетативных нарушений 103
4.5. Нарушения ритма сердца и проводимости, вегетативная дисфункция и особенности ультразвуковой структуры сердца у детей с функциональными заболеваниями сердечно-сосудистой системы без последствий перинатального поражения центральной нервной системы 110
4.6. Особенности ультразвуковой структуры сердца и вегетативного тонуса у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы без функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы 122
4.7. Анализ особенностей последствий перинатального поражения центральной нервной системы и функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей с краниовертебральной патологией 129
4.8. Анализ функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы и особенностей последствий перинатального поражения центральной нервной системы у детей с малыми аномалиями сердца 137
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 144
Выводы 168
Практические рекомендации 170
Список литературы 171
- Понятие «функционального» и «органического» в кардиологии
- Критерии включения и исключения из исследования
- Клиническая характеристика обследованных детей
- Объективное обследование сердечно-сосудистой системы
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы (ФЗ ССС) являются одной из актуальных проблем современной педиатрии и детской кардиологии, и занимают важное место в структуре детской заболеваемости [26, 32, 33, 37, 111, 204, 214, 237, 264, 273, 311, 312, 316]. Так, в 2001 г. в России распространенность сердечно-сосудистых заболеваний составляла 24,5 на 1000 детей до 14 лет, и 37,0 на* 1000 детей в возрасте 15-17 лет [237]. По данным разных авторов, частота функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) у детей за последнее десятилетие увеличилась в 2-3 раза — нарушения ритма сердца, колебания артериального давления [111, 154, 237, 273, 312, 313, 316]. Это происходит на фоне общего прогрессивного ухудшения как здоровья детей, так и здоровья матерей [25, 59, 154, 170, 244, 296, 320]. Так, если в 60-х годах XX века здоровыми были 36,5% выпускников школ, то к 2000 году-лишь 2,3% [154, 320].
Большинство исследователей считает ФЗ ССС, наряду с другими факторами, такими как гиподинамия, техногенный быт и неблагоприятная экологическая обстановка, избыточные учебные нагрузки, нерациональное питание, избыточный вес, курение, предпосылкой развития серьезной органической патологии ССС у взрослых (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, стойкие нарушения ритма и проводимости) [1, 4, 24, 32, 33, 57, 92, 147, 162, 168, 204, 232, 264, 265, 271, 273, 281, 316, 338, 341, 348, 355, 358, 360, 363, 366, 382, 388].
На современном этапе развития медицины и кардиологии появились новые прогрессивные методы диагностики, позволяющие выяснить генез аритмий у детей. К таким методам относится суточное ЭКГ-мониторирование, электрофизиологическое исследование сердца, эндомиокардиальная биопсия с последующей биомикроскопией, радиоизотопные, иммунологические и био-
8 химические методы исследования [30, 32, 177, 178, 236, 312, 379]. Однако не всегда эти методы доступны в практической работе врача, а инвазивность многих исследований становится препятствием к их широкому применению. В то же время, с помощью доступных методов исследования зачастую не удается выявить органического субстрата при многих нарушениях ритма сердца и проводимости [26, 32, 37, 177, 197, 273, 311, 313]. Функциональный характер аритмий заставляет исследовать состояние систем регуляции — сегментарных и надсегментарных отделов центральной нервной системы (ЦНС), которые являются уязвимыми при перинатальном поражении центральной нервной системы (ПП ЦНС) [2, 17, 192, 197, 245, 259, 260, 294, 362, 374]. Данный вопрос актуален в современной детской неврологии и педиатрии [25, 72, 132, 137, 174, 220, 235, 279, 307, 313]. Ведь частота перинатальной патологии в детской популяции составляет 15-30%, а в структуре заболеваний новорожденных и детей первого года жизни - 60-80%, продолжая постоянно расти [6-9, 24, 25, 46, 48, 72, 102, 110, 233, 235, 245, 252, 266, 279, 292, 317, 326, 327].
В последние годы изучаются особенности течения ПП ЦНС и их последствий, отдельные аспекты нарушений ритма сердца и проводимости у детей, а также функциональные нарушения ССС у новорожденных и детей 1-го года жизни с ПП ЦНС [29, 134, 135, 216, 336]. Так, у 76,5% новорожденных, перенесших внутриутробную гипоксию, выявляются нарушения ритма сердца и проводимости [134, 135]. Однако в литературе недостаточно данных о комплексных исследованиях ФЗ ССС у детей с проявлениями последствий перинатального поражения центральной нервной системы (ППП ЦНС), их связи с нарушением кровотока в краниальном и вертебро-базиллярном бассейнах, кра-нио-вертебральной патологией, а также с нарушениями со стороны других органов (например, желудочно-кишечного тракта), недифференцированной дис-плазией соединительной ткани, врожденными малыми аномалиями сердца. Недостаточно изучены нарушения регуляторных систем - центральной и вегетативной нервной систем, и их последствия в отдаленном периоде.
9 Это определяет необходимость комплексного подхода к изучению взаимосвязей ФЗ ССС у детей с ГШП ЦНС.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить особенности клинической картины, взаимосвязи функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы для совершенствования диагностических подходов, своевременной профилактики и адекватной коррекции.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Определить структуру последствий перинатальной патологии ЦНС у детей.
Оценить частоту и структуру функциональных заболеваний сердечнососудистой системы у детей среди всех последствий перинатального поражения ЦНС.
Изучить особенности клинической картины функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей с последствиями перинатального поражения ЦНС.
Выявить факторы риска возникновения функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей с последствиями перинатального поражения ЦНС.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Установлены особенности анамнеза и выявлены факторы риска, способствующие развитию функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей с клиническими проявлениями последствий перинатального поражения ЦНС.
Обнаружены особенности функциональных нарушений ритма сердца и проводимости, клинических проявлений функциональных заболеваний сер-
10 дечно-сосудистой системы у детей с последствиями перинатального поражения ЦНС.
Выявлены взаимосвязи между краниовертебральной патологией, церебро-васкулярными нарушениями и клиническими проявлениями функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о влиянии последствий перинатального поражения ЦНС на развитие функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей. Для профилактики ФЗ ССС у детей предложена тактика раннего неврологического обследования детей с ПП ЦНС и проведение лечебных мероприятий, включающих в себя поэтапную патогенетическую коррекцию ПП ЦНС.
С целью своевременного выявления ФЗ ССС показана целесообразность включения в план обследования детей с III III ЦНС и кранио-вертебральной патологией осмотр кардиолога с проведением ЭКГ-исследований и оценкой вегетативного статуса.
При лечении детей с ФЗ ССС на фоне краниовертебральной патологии доказана более высокая эффективность сочетанной терапии, направленной на коррекцию последствий ПП ЦНС и нарушений со стороны ССС.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
ФЗ ССС у детей часто развиваются на фоне ППП ЦНС (с нарушениями со стороны краниовертебральной области, изменением когнитивной сферы, расстройствами вегетативной нервной системы).
ФЗ ССС у детей с ППП ЦНС представлены нарушениями ритма сердца (синусовой аритмией, синусовой брадикардией, эктопическими предсердными ритмами) и нарушениями проводимости (атриовентрикулярной блокадой и неполной блокадой правой ножки пучка Гиса).
В клинической картине у детей с ФЗ ССС на фоне ПГШ ЦНС доминируют жалобы неврологического и астено-вегетативного характера, высокая частота цереброваскулярных нарушений, отсутствие выраженного клинического эффекта от кардиотропной терапии. Эффективность лечения ФЗ ССС повышается при сочетанном воздействии на ПГШ ЦНС и нарушения со стороны ССС.
Факторами риска возникновения ФЗ ССС у детей с 111111 ЦНС являются: на первом году жизни - гипертензионно-гидроцефальный синдром и отсутствие адекватного и своевременного лечения перинатальной патологии ЦНС, а в более поздние возрастные периоды — нестабильность шейного отдела позвоночника, а также сопутствующие малые аномалии сердца с дисплазией соединительной ткани..
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА
Автором лично выполнен весь объем клинических исследований, в том числе проведение клино-ортостатической пробы (100%), электрокардиография (70% исследований), кардиоинтервалография (58% исследований); проведено обобщение полученных данных, формирование базы данных и статистический анализ результатов исследования, формулировка выводов и практических рекомендаций. Выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
Результаты исследования внедрены в практику работы Детского поликлинического отделения №77 «С-Пб ГУЗ ГП №111» Приморского района г. Санкт-Петербурга, и используются в процессе преподавания на кафедре педиатрии №2 с курсом гастроэнтерологии ГОУ ДПО «СПбМАПО Росздрава».
12 АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертационной работы прошли апробацию на I Конгрессе педиатров Северо-Западного региона РФ (Санкт-Петербург, 2006) и научно-практической конференции с международным участием «Современная кардиология: наука и практика» (Санкт-Петербург, 2007).
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ; 5 из них в журналах, рецензируемых ВАК.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 216 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2-х глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 66 таблицами и 5 рисунками. Список литературы включает 398 источников (отечественной — 327, иностранной - 71).
Понятие «функционального» и «органического» в кардиологии
Функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы — тема, актуальность которой не только не потеряла своего значения, но и продолжает увеличиваться в силу ряда причин. Во-первых, это обусловлено высокой частотой сердечно-сосудистой патологии в детском возрасте [1, 26, 32, 33, 37, 42, 111, 119, 123, 168, 185, 214, 216, 237, 264, 277, 311-313, 316, 354, 355, 360, 373]. Во-вторых, с данной проблемой приходится сталкиваться не столько кардиологам, сколько - в первую очередь - педиатрам [373]. И, наконец, высока частота перинатальной патологии ЦНС и, соответственно, тех или иных проявлений последствий перинатального поражения ЦНС, которые являются одной из важнейших причин функциональных нарушений ритма сердца, синдрома вегетативной дисфункции у детей. Так, частота перинатальной патологии в структуре заболеваемости детей 1-го года жизни составляет до 80%, причем в основном преобладают легкие нарушения, зачастую не оценивающиеся адекватно и, соответственно, не получающие необходимой коррекции [6-9, 11, 48, 49, 56, 72, 117, 151, 192]. В процессе роста ребенка и созревания всех систем организма подобные, даже минимальные, отклонения приводят к нарушению адаптации, как со стороны нервной системы, так и со стороны регулируемых ею систем - желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, моче-выделительной, сердечно-сосудистой систем, что впоследствии трансформируется в хроническую органическую патологию взрослых: гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца, хронический гастродуоденит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, остеохондроз, стойкие нарушения мозгового кровотока [1, 4, 5, 32, 33, 39, 57, 102, 152, 153, 156, 164, 168, 181, 192, 195, 204, 232, 265, 266, 271, 293, 312, 318, 338, 341, 355, 358, 360, 363, 366, 367, 382].
Симптоматика минимальных ППП ЦНС может быть различной. Это и неврологическая патология, проявляющаяся нарушениями «высших» когнитивных функций (внимания, памяти, сенсомоторной деятельности, аналитико-синтетических процессов), а также неврозоподобным синдромом, нарушением формулы сна, симптомами нарушения церебральной гемодинамики и спи-нальными нарушениями. Это может быть и висцеральная патология, носящая вначале характер функциональной, а при отсутствии своевременной коррекции - быстро формирующая морфологический субстрат [6-9, 30, 48, 136, 152, 193,195,293,318].
Понятие функционального и органического в медицине, несмотря на нечеткость, размытость границ между собой, весьма принципиально и имеет значение как для диагностики, определения лечебной тактики, так и для выбора соответствующего диагностического термина. Свидетельство тому — многочисленные дискуссии на тему: является ли нейроциркуляторная дистония у детей и подростков болезнью или пограничным состоянием [53, 111, 133, 152, 153, 156, 159, 172, 195, 197, 206, 208, 221, 222, 250, 251, 273, 293, 294, 304, 306, 307].
Функциональными принято считать состояния, развившиеся вследствие нарушения регуляции, срыва компенсаторно-приспособительных механизмов. Однако с помощью рутинного диагностического спектра исследований исключить морфологический субстрат не всегда представляется возможным [42, 53, 133, 182, 250, 251, 304]. Живой организм является сложной системой, в которой все взаимосвязано, поэтому в нем постоянно происходят как биохимические, так и морфологические изменения, основная цель которых — достижение равновесия, то есть адаптация. Так, например, длительное раздражение гипоталамической зоны ЦНС способствует уменьшению количества норадре-налина в периферических нервных окончаниях [37], так называемая «патологическая десимпатизация», что сказывается на функциональном состоянии ССС. Со стороны сердца развиваются процессы нестабильности электриче ской активности, что способствует появлению аритмий и блокад [26, 37, 42, 101, 123; 176, 247, 249, 256, 282, 374]. В работах СВ. Курочкина (2003), З.Д. Калоевой с соавт. (2003) отмечается также, что наряду с нарушениями автоматизма сердца, вегетативной регуляции сосудов, при нейроциркуляторной дис-тонии (НЦД) в миокарде могут возникать обменно-трофические изменения [123, 152]. Изучается содержание оксида азота при вегетативных дисфункциях — фактора, связанного с активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС). Повышение выработки оксида азота у новорожденных является маркером перенесенной гипоксии [11, 173].
Кроме того, общепризнанным является тот факт, что наряду с регрессом клинических проявлений, в частности, синдрома вегетативной дисфункции, часто отмечается трансформация функциональных нарушений в хроническую органическую патологию взрослых: гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца, цереброваскулярные нарушения и другие патологические состояния [1, 4, 5, 32, 33, 55, 57, 76, 130, 133, 152, 153, 168, 271, 293, 312, 338, 354, 357, 367]. При этом было показано, что фактором риска для развития гипертонической болезни, например, может быть не только повышение артериального давления в детском и подростковом возрасте, но-и артериальная гипотония [1, 17, 123, 168, 181, 370].
Согласно классическим представлениям, органическая патология изначально имеет в своей основе анатомический субстрат, а при функциональных заболеваниях морфологические изменения появляются вторично, при этом невозможность обнаружения морфологических изменений еще не означает их действительного отсутствия [26, 42, 53, 153, 186, 250, 251, 304, 307, 354]. Кроме того, Е.И. Чазов пишет, что «структурные изменения не обязательно происходят в том органе, нарушение функции которого проявляются клиническими признаками.
Критерии включения и исключения из исследования
На первом этапе работы было проанализировано 570 историй развития ребенка (учетная форма 112/у) детей, находившихся под наблюдением кардиолога Детского поликлинического отделения №77 «С-Пб ГУЗ ГП №111» Приморского района г. Санкт-Петербурга. У 441 ребенка (77,4%) на первом году жизни отмечались проявления перинатального поражения центральной нервной системы (перинатальной энцефалопатии).
На втором этапе работы, исходя из целей и задач исследования, было обследовано 320 детей в возрасте 5-17 лет. Из них основную группу наблюдения составили 224 ребенка с ФЗ ССС на фоне ППП ЦНС, 1 -ю группу сравнения -50 детей с 111111 ЦНС без ФЗ ССС. Во 2-ю группу сравнения вошли 46 детей с ФЗ ССС, у которых тщательный анализ анамнеза и клиническое обследование не выявили признаков 111111 ЦНС.
Обследование и лечение детей проводилось на базе Детского поликлинического отделения №77 «С-Пб ГУЗ ГП №111» Приморского района г. Санкт-Петербурга (заведующая ДПО - Николаева Л.П.), ГУЗ «Детского санатория -реабилитационного центра «Детские Дюны» (главный врач - Губина Н.Б.).
В группу детей с функциональными заболеваниями сердечно-сосудистой системы и с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы включались пациенты, отвечающие следующим требованиям: - возраст от 5 до 17 лет; - наличие функциональных нарушений ритма сердца и (или) проводимости; - наличие проявлений нейро-циркуляторной дистонии; - наличие проявлений последствий перинатального поражения центральной нервной системы (клинически и по данным инструментального обследования).
В группу детей с функциональными заболеваниями сердечно-сосудистой системы без клиники последствий перинатального поражения центральной нервной системы включались пациенты, отвечающие следующим условиям: - возраст от 5 до 17 лет; - наличие функциональных нарушений ритма сердца и (или) проводимости; - отсутствие проявлений последствий перинатального поражения центральной нервной системы (клинически и по данным инструментального обследования).
Пациенты исключались из обследования в следующих случаях: - подтвержденное лабораторно-инструментальными методами органическое поражение миокарда (врожденные и приобретенные пороки сердца, последствия операция на сердце); - указания на перенесенные в анамнезе воспалительные поражения сердца (кардиты); - указания в анамнезе за последние 2 месяца на острые респираторные заболе вания и (или) кишечные инфекции; - наличие сопутствующей хронической инфекционной патологии ЛОР органов; - наличие сопутствующих гематологических, эндокринных, системных, аутоиммунных заболеваний; - постнатальные травматические и воспалительные поражения центральной нервной системы, позвоночника.
Согласно протоколу исследования, детям проводили следующий комплекс диагностических методов: - сбор данных анамнеза, - клиническое обследование, включавшее в себя измерение артериального давления (АД), проведение клино-ортостатической пробы; - рутинные лабораторные методы исследования; - инструментальные методы исследования (электрокардиография (ЭКГ), кардиоинтервалография (КИТ), эхо-кардиография (ЭХО-KF), холтеровское мониторирование-сердечного ритма, суточное мониторирование артериального давления, рентгенограмма шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, электроэнцефалограмма, ультразвуковая транскраниальная допплерография (ТКДГ) вертебрального и краниального сосудистых бассейнов, эхо-энцефалография).
Клинико-анамнестическое обследование проводили по общепринятым в педиатрии правилам. Приизучении жалоб и данных анамнеза проводился анализ историй развития ребенка (учетная форма 112/у), а также выписных стационарных справок и сведений, полученных от родителей пациентов; с целью выявления факторов пре- и интранатального риска, перинатальной патологии ЦНС, реализации ГСП ЦНС на 1 -м году жизни и их адекватной коррекции, времени диагностирования и динамике течения НРС. Для регистрации полученных данных и оценки динамики на фоне лечения была разработана специальная регистрационная карта.
Тщательно выявляли и учитывали наличие сопутствующих заболеваний (аллергические заболевания, патология ЛОР-органов, хроническая, гастродуо-денальная патология, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, дисфункции мочевого пузыря, ортопедическая патология, эндокринные заболевания, нарушения трофологического статуса и другие), при необходимости проводилось дополнительное обследование и консультация соответствующих специалистов.
Клиническая характеристика обследованных детей
В группе детей с ФЗ ССС и ППП ЦНС было 224 ребенка. Среди детей этой группы девочек было 97 человек (43,3%), мальчиков 127 человек (56,7%) (табл. 1, табл. 2).
Средний возраст детей составлял 11,8±2,9 лет (табл.1, табл. 2). В первую группу сравнения вошли 50 детей, из них мальчиков 27 человек (54%), девочек 23 человека (46%). Средний возраст детей 11,3±3,4 года. Вторую группу сравнения составили 46 детей, из них мальчиков 23 человека (50%), девочек 23 человека (50%). Средний возраст детей 11,2±3,1 года.
По возрасту и полу обследуемые всех трех групп были идентичны, однако по данным анализа анамнестических данных они значительно различались.
При сборе анамнеза мы учитывали факторы.риска пренатального и интра-натального поражения ЦНС (отягощение акушерского, гинекологического анамнеза матери, неблагоприятное течение беременности и родов, внутриутробная гипоксия и инфекционные заболевания), а также клинические проявления ПП ЦНС на первом году жизни. Кроме того, особое внимание уделялось наследственной предрасположенности к заболеваниям ССС (нарушения ритма сердца и проводимости, врожденные пороки и аномалии сердца и сосудов, изменения артериального давления у родственников, наличие вегетативной дисфункции у матери ребенка). Оценка наследственной предрасположенности основывалась на воспоминаниях родственников, анализе предоставленных результатов их обследований, проводимых ранее, однако специального обследо вания родственников не проводилось. Анализ сведений из амбулаторных карт показал, что у 177 матерей (79%) детей основной группы отмечалось наличие тех или иных неблагоприятных акушерских и гинекологических факторов в период до беременности. У 81 женщины (36,2%) - медицинские аборты по желанию, у 53 женщин (23,7%) выявлялись «скрытые» инфекции до беременности. Неблагоприятное течение беременности отмечалось у 198 (88,4%) матерей, причем у 152 из них (76,8%) имело место сочетание нескольких прена-тальных факторов риска. У большинства детей отмечались неблагоприятные интранатальные факторы (рис.1).
Наиболее частыми неблагоприятными факторами пренатального периода, встречавшимися во всех группах обследуемых детей, были токсикозы, угроза прерывания беременности, анемии беременных (табл. 3).
Во время беременности у 128 матерей (57,1%) детей основной группы наблюдались токсикозы беременных, причем из них токсикозы первой половины беременности встречались у 73,4% (94 женщины), второй половины беременности — у 5,5% (7 человек), токсикозы на протяжении всей беременности - у 21,1% (27 женщин). Кроме того, у 127 женщин (56,7%) - угроза прерывания беременности, из них в первой половине беременности - у 73,2% (93 женщины), во второй половине беременности - у 5,5% (7 женщин), на протяжении всей беременности - у 21,3% (27 женщин). Анемия во время беременности
Многие матери имели инфекционные заболевания во время беременности (хронический пиелонефрит, переносили респираторные инфекции, имели «скрытые» инфекции урогенитального тракта). Так, 48 беременных женщин (21,4%) переносили острые респираторные заболевания (ОРЗ) во время беременности, из них в первой половине беременности - 25 человек (52,1%), во второй половине беременности — 32 женщины (66,7%), повторные ОРЗ в течение как первой, так и второй половин беременности - 9 человек (18,8%). У 33 беременных (14,7%) выявлена «скрытая» инфекция, из них: у 17 женщин (51,5%) - микоплазменная инфекция, у 14 женщин (42,4%) - хламидийная, у 8 человек (24,2%) - кандидозная, у 7 (21,2%) - уреаплазменная, у 5 (15,2%) — трихомониаз, у 1 (3%) токсоплазменная и у 1 (3%) герпетическая инфекции, в 4-х случаях (12,1%) этиология не была установлена. Сочетание нескольких видов ВУИ отмечалось в 12 случаях (36,4%). При рождении: 52 ребенка (23,2%)^ имели признаки хронической внутриутробной гипоксии, 34 ребенка (15,2%) родились с признаками внутриутробной гипотрофии.
Осложненное течение родов наблюдалось при рождении 166 детей (74,1%) с ФЗ ССС на фоне ППП ЦНС (табл. 4).
Преобладали нарушения продолжительности родового акта (затяжные роды - 31 человек (13,8%), быстрые и стремительные роды - 18 человек (8%)). Родостимуляция применялась у 72 детей - в каждом третьем случае (32,1%). У 28 детей (12,5%) отмечалось обвитие пуповины вокруг шеи, 20 детей (8,9%) родились путем «кесарева сечения». Асфиксия в родах зафиксирована у 24 детей (10,7%), недоношенными родились 19 человек (8,5%).
При рождении детей основной группы кесарево сечение достоверно чаще применялось при рождении девочек (14 девочек (14,3%) и 6 мальчиков (4,7%); р<0,01). При рождении мальчиков чаще наблюдались родостимуляция (48 мальчиков (37,8%) и 24 девочки (24,5%); р<0,05) и стремительные роды (16 мальчиков (12,6%) и 2 девочки (2,0%); р<0,01).
Объективное обследование сердечно-сосудистой системы
При объективном осмотре детей с ФЗ ССС на фоне ППП ЦНС значимых отклонений от нормы получено не было. У всех детей границы сердца соответствовали возрастным нормам, верхушечный толчок имел удовлетворительные показатели. Результаты аускультации сердца у детей с ФЗ ССС в зависимости от сочетания с ППП ЦНС представлены в табл. 25.
Самым частым аускультативным феноменом у детей с ФЗ ССС был систолический шум, который выслушивался с одинаковой частотой у детей основной группы и 2-й группы сравнения (213 детей (95,1%) с ФЗ ССС на фоне ППП ЦНС и 44 ребенка (95,7%) с ФЗ ССС без ППП ЦНС). Шум был преимущественно функционального характера (185 детей с ФСШ (86,9%) в основной группе и 36 детей (81,8%) 2-й группы сравнения). Также часто выслушивались акцент и расщепление II тона в точке аускультации легочной артерии (78 детей (34,8%) основной группы и 21 ребенок (45,7%) 2-й группы сравнения). У каждого пятого ребенка с ФЗ ССС на фоне 111111 ЦНС встречались такие аускульта-тивные феномены, как III тон (47 детей (21%)), расщепление II тона в точке легочной артерии (45 детей; 20,1%). У детей с ФЗ ССС без ППП ЦНС эти ау-скультативные феномены определялись достоверно реже: расщепление II тона в точке легочной артерии - у 1 ребенка (2,2%) (в основной группе - 45 детей (20,1%); р 0,05), III тон - у 4 детей (8,7%) (в основной группе - 47 детей (21%); р 0,05).
Как видно из табл. 25, нарушения ритма сердца и проводимости у детей основной группы при ЭКГ-исследовании одинаково часто регистрировались как у мальчиков, так и у девочек (125 мальчиков (98,4%) и 97 девочек (97,9%)). При этом нарушения проводимости сердца несколько чаще наблюдались у мальчиков (60 мальчиков (47,2%) и 32 девочки (33%); р 0,05).
Частота различных видов нарушения ритма сердца, проводимости у детей с ФЗ ССС на фоне ППП ЦНС представлена в табл. 27, табл. 28.
По данным ЭКГ-исследования из нарушений ритма сердца у детей с ФЗ ССС на фоне ППП ЦНС чаще всего регистрировалась синусовая аритмия, не носившая характер дыхательной - у 91 ребенка (41,4%), синусовая брадикардия - у 79 детей (35,9%), эктопический предсердный ритм - у 75 детей (34,1%), и миграция водителя ритма по предсердиям - у 50 детей (22,7%).
Все зарегистрированные нарушения ритма одинаково часто встречались как у мальчиков, так и у девочек (табл. 26), кроме желудочковой экстрасистолий, достоверно чаще регистрировавшейся у девочек (54,6% от экстрасистолий у девочек), чем у мальчиков (10% от экстрасистолий у мальчиков); р 0,01).
В структуре нарушений проводимости у детей с ФЗ ССС на фоне ППП ЦНС преобладали неполная блокада правой ножки пучка Гиса (69 детей; 75%), атрио-вентрикулярная блокада I степени (24 ребенка; 26,1%) и феномен короткого PQ (18 детей; 19,6%) (табл. 29).
Кроме нарушений ритма сердца и проводимости при проведении ЭКГ-исследования также регистрировались другие ЭКГ-феномены (табл. 30).
Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) встречался у каждого пятого ребенка с ФЗ ССС (выявлен у 58 детей, что составило 25,9%). Только у 9 детей (4%) выявлялись нарушения реполяризации. Достоверных различий по полу не получено.
У большинства обследованных детей основной группы (62 ребенка; 54,9%) при проведении ультразвукового исследования сердца были обнаружены те или иные MAC. Наиболее частой MAC явилось наличие одной или нескольких добавочных хорд в полости левого желудочка (46 детей (74,2% от всех MAC)). Реже выявлялись пролапс митрального клапана (ПМК) I степени (29 детей; 46,8%о) и аномалии других клаСреди вариантов вегетативной дисфункции преобладали СВД по ваготоническому типу (112 детей; 54,9%) и смешанный вариант СВД (81 ребенок; 39,7%)), тогда как симпатикотонический вариант встречался значительно реже (11 детей; 5,4%).
Оценка исходного вегетативного тонуса (ИВТ) проводилась по таблицам A.M. Вейна (1981) в модификации Н.Я. Белоконь (1986), по значению индекса Кердо, индекса напряжения (ИН1), полученного в ходе проведения КИТ, а также минутному объему кровотока (МОК), рассчитанному по формуле Лилье-Штрандера и Цандера (табл. 33).
При оценке ИВТ по таблицам А.М.Вейна (1981) в модификации Н.Я. Белоконь (1986) чаще всего наблюдалась парасимпатикотония (132 ребенка; 59% ), реже — гиперамфотония (47 детей; 21%). Симпатикотония и эйтония встречались редко.
панных и подклапанных структур. MAC чаще были изолированными (45 детей; 72,6% ).
![Комплексная оценка здоровья детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями на фоне последствий перинатального поражения нервной системы и особенности их реабилитации [Электронный ресурс]](/i/i/4610/190865.png "Комплексная оценка здоровья детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями на фоне последствий перинатального поражения нервной системы и особенности их реабилитации [Электронный ресурс] Макарова Марина Эдуардовна")
