Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Влияние перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы на развитие и состояние здоровья 14
1.1. Факторы, приводящие к сохранению последствий перинатального поражения центральной нервной системы 14
1.2. Особенности физического, нервно-психического развития и заболеваемости детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы 23
1.3. Современные представления о типах психосоматической конституции у детей 34
1.4. Подходы к реабилитации детей, перенесших перинатальные поражения
центральной нервной системы 43
Глава 2. Организация, объем и методы исследования 52
Глава 3. Особенности физического и нервно-психического развития, заболеваемости, показателей регуляторных механизмов детей 9-11 лет с последствиями перинатальных гипоксических поражений центральной нервной-системы 78
3.1. Сравнительная характеристика физического развития детей 78
3.2. Нервно-психическое развитие детей 80
3.3. Структура, частота функциональных расстройств и хронических заболеваний детей 91
3.4. Характеристика регуляторных механизмов у детей 98
3.5. Особенности состояния здоровья детей 9-11 лет с учетом нозологической формы последствий перинатальных гипоксических поражений центальнои нервной системы 106
Глава 4. Сравнительная характеристика физического и нервно-психического развития, заболеваемости, регуляторних механизмов детей с последствиями перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы с учетом типа их психосоматической конституции 123
4.1. Анализ физического развития детей с учетом типа их психосоматической конституции 124
4.2. Особенности нервно-психического развития детей 9-11 лет разных конституциональных типов 126
4.3. Характеристика структуры соматической патологии и особенности течения острых заболеваний у детей разных конституциональных типов 139
4.4. Особенности регуляторных механизмов у детей разных конституциональных типов 148
4.5. Характеристика корреляционных взаимосвязей функциональных показателей, Психологических особенностей и нарушений здоровья 162
Глава 5. Программа медико-социального сопровождения детей трех конституциональных типов с последствиями гипоксических поражений центральной нервной системы 167
5.1. Обоснование программы сопровождения детей с последствиями перинатальных гипоксических поражений центальнои нервной системы с учетом их конституциональных типов 167
5.2. Эффективность использования дифференцированной программы медико-социального сопровождения детей с последствиями перинатальных гипоксических поражений центальнои нервной системы 179
Заключение 189
Выводы 220
Практические рекомендации 224
Список литературы 226
- Факторы, приводящие к сохранению последствий перинатального поражения центральной нервной системы
- Структура, частота функциональных расстройств и хронических заболеваний детей
- Особенности нервно-психического развития детей 9-11 лет разных конституциональных типов
- Обоснование программы сопровождения детей с последствиями перинатальных гипоксических поражений центальнои нервной системы с учетом их конституциональных типов
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ На протяжении последних лет уменьшается число здоровых детей и сохраняется тенденция к росту распространенности хронической патологии во всех возрастно-половых группах, что подтверждается данными статистики и результатами научных исследований [20, 66, 85, 138, 161]. При этом наиболее выраженное ухудшение состояния здоровья детей происходит на возрастном отрезке от 7 до 17 лет, совпадающем с периодом школьного обучения. Это диктует необходимость поиска новых подходов к профилактике нарушений здоровья и реабилитации детей с его отклонениями, интегрирующих здо-ровьесберегающие технологии в образовательный процесс, с учетом индивидуальных физических и психических особенностей ребенка, что позволит повысить качество жизни современных детей. На высшем уровне государственной власти подчеркивается приоритет реализации здорового образа жизни в школе, вследствие чего «...формирование современной системы здравоохранения пойдет легче» [121].
Согласно современным взглядам, одним из серьезных факторов, определяющих высокий рост нарушений здоровья, является увеличение числа перинатальных поражений центральной нервной системы (1111 ЦНС), на фоне которых развиваются многие заболевания [22, 36, 39, 42, 45, 80, 158]. Это обусловливает актуальность применения новых подходов к объяснению механизмов развития хронической соматической и неврологической заболеваемости, связанной с ПП ЦНС, и путей ее снижения.
В настоящее время существует достаточное число работ, касающихся влияния перенесенных 1111 ЦНС на состояние здоровья детей раннего возраста, в то же время ощущается явный дефицит исследований, изучающих особенности развития таких детей в подростковом возрасте [10, 44, 47, 49, 79, 91,94, 107,150, 154,171].
Известно, что дети с последствиями 1111 ЦНС чаще, тяжелее и продолжительнее болеют ОРЗ, имеют особенности физического развития, в структуре которых преобладают низкий рост и дефицит массы тела [11, 18, 46, 101, 112]. На фоне имеющихся последствий 1111 ЦНС часто формируются заболевания органов дыхания, патология желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательного аппарата [44, 79, 99, 127]. Установлено, что ухудшение здоровья и обострение ряда заболеваний у таких детей совпадает с переломными периодами обучения, которые нередко сопровождаются психоэмоциональным стрессом и требуют активации приспособительных реакций организма. Несмотря на имеющееся мнение о нейросоматическом генезе хронических соматических заболеваний на фоне 1111 ЦНС, это не всегда имеет аргументированное подтверждение.
Доказано, что у детей с последствиями 1111 ЦНС адаптация к школьному обучению имеет ряд особенностей, связанных с перенапряжением компенсаторных механизмов [47, 56, 82, 149]. В большей степени характеристика изменений состояния здоровья таких детей представлена в работах, освещающих период младшего школьного возраста [14, 24, 171]. Выявлено, что при сохранном уровне интеллектуального развития эти дети испытывают трудности обучения и зачастую не способны усваивать школьную программу из-за задержки созревания высших мозговых функций [24, 38, 61, 139, 144, 156].
В меньшей степени состояние здоровья детей с последствиями 1111 ЦНС изучено во время второго переломного периода школьного возраста — при переходе к предметному обучению, который совпадает с началом пубертата. При этом исследований, раскрывающих особенности заболеваемости, физического и нервно-психического развития с учетом нозологической формы последствий 1111 ЦНС, особенно в начале подросткового возраста, в настоящее время недостаточно, эти работы рассматривают в большей степени неврологические аспекты и в меньшей - дают комплексную оценку состояния здоровья детей.
Во многих работах предлагаются подходы к реабилитации детей с последствиями ПП ЦНС, однако они в основном ориентированы на купирование клинических проявлений, недостаточно индивидуализированы, хотя необходимость дифференцированных подходов подчеркивается многими авторами [14, 38, 60, 84, 162]. Для индивидуализации программ реабилитации очевидна важность оценки влияния конституционального аспекта на реализацию нарушений здоровья на фоне последствий 1111 ЦНС. Бобошко И.Е. предложен подход, разделяющий детей на три типа психосоматической конституции, и доказано, что дети каждого типа при наличии четких различий в морфо-функциональной организации не имеют абсолютных преимуществ друг перед другом, им свойственны разные сильные и слабые стороны, с учетом которых должна строиться программа их медико-психолого-педагогического сопровождения [31]. В отношении детей с последствиями 1111 ЦНС такой подход не использовался.
ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработать дифференцированную программу медико-социального сопровождения детей 9-11 лет с последствиями перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы и разными типами психосоматической конституции на основании выявленных особенностей физического и нервно-психического развития, социальной адаптации и заболеваемости для повышения эффективности профилактических и реабилитационных мероприятий.
ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Выделить особенности физического, нервно-психического развития, заболеваемости и установить характер и взаимосвязи изменений показателей биоэлектрической активности головного мозга, церебральной гемодинамики и вегетативной регуляции у детей с последствиями перинатальных
гипоксических поражений центральной нервной системы при переходе к предметному обучению.
Дать сравнительную характеристику состояния здоровья детей 9-11 лет в зависимости от нозологической формы последствия перинатального гипоксического поражения центральной нервной системы.
Установить особенности физического, нервно-психического развития, заболеваемости и изменений показателей биоэлектрической активности головного мозга, церебральной гемодинамики и вегетативной регуляции у детей 9-11 лет с последствиями перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы трех типов психосоматической конституции - интровертов, экстравертов и центровертов.
Разработать дифференцированную программу медико-социального сопровождения детей с последствиями перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы с учетом типа их конституции в учреждениях здравоохранения и образования и оценить ее эффективность.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Доказано, что частая соматическая патология, выявленная у детей 9-11 лет с последствиями перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы, нередко возникает в раннем и дошкольном возрасте, значительно увеличивается за период обучения в начальной школе, соответствует по структуре наиболее частым заболеваниям в подростковой популяции и имеет сопряженность обострений с ухудшением неврологического статуса.
Выявлена взаимосвязь показателей, отражающих усиление симпатических влияний, склонность к вазоконстрикторным реакциям церебрального кровотока, изменения амплитудно-частотных характеристик альфа-ритма электроэнцефалограммы у детей 9-11 лет с последствиями перинатальных
гипоксических поражений центральной нервной системы, что доказывает системный характер нарушений.
Представлены системные портреты детей 9-11 лет трех типов психосоматической конституции (экстраверта, интроверта и центроверта), доказана сохранность с возрастом конституциональных особенностей физического и нервно-психического развития, вегетативной регуляции, биоэлектрической активности, а также социальной адаптации в подростковом возрасте.
Показано, что сохраняющиеся к подростковому возрасту последствия перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы усиливают ряд конституциональных качеств, свойственных экстравертив-ному, интровертивному, центровертивному типам психосоматической конституции, и определяют появление качеств, не характерных для этих типов конституции в норме.
Доказано, что нарушения системной деятельности организма у детей 9-11 лет с последствиями перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы различны при разных типах психосоматической конституции, а сопряженность направленности психической активности (уровня экстраверсии), показателей регуляторных механизмов, ряда заболеваний, нарушения социальной адаптации, гемодинамики головного мозга подтверждает конституциональный характер этих отличий.
Установлено, что различия отклонений нервно-психического развития, особенностей социальной адаптации, вегетативной регуляции, биоэлектрической активности и гемодинамики головного мозга зависят как от ведущего неврологического синдрома - доброкачественной внутричерепной гипер-тензии, синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и расстройств вегетативной нервной системы, сопровождающихся головными болями напряжения, так и от типа психосоматической конституции, а отличия структуры соматической заболеваемости, в основном, определяются конституциональным типом.
Доказана возможность позитивного влияния программы медико-социального сопровождения, обоснованной с учетом выявленных конституциональных свойств экстравертов, интровертов и центровертов, на состояние регуляторных механизмов, резистентность, качество социальной адаптации и эмоционально-вегетативную сферу, детей 9-11 лет с последствиями перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Разработана и апробирована дифференцированная программа медико-социального сопровождения детей 9-11 лет с последствиями перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы с учетом их конституциональных особенностей, включающая рекомендации по организации режима дня, питанию, физическому воспитанию, гармонизации семейных отношений и профилактике конституционально детерминированных нарушений здоровья.
Доказана эффективность немедикаментозных мероприятий, разработанных для каждого конституционального типа, при оказании медико-социальной помощи детям 9-11 лет с последствиями перинатальных гипоксических поражений нервной системы.
Усовершенствован методический подход к оценке типа психосоматической конституции детей, рекомендуемый к использованию при проведении массовых профилактических осмотров.
Рекомендовано прогнозирование, начиная с раннего возраста, сохранения к подростковому возрасту проявлений последствий перинатальной патологии центральной нервной системы.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XII конгрессе педиатров «Актуальные проблемы педиатрии» в рамках конкурса мо-
лодых ученых, Москва, 2008г.; XVI съезде педиатров России Москва, 2009г.; на III Общероссийском форуме «Медицина за качество жизни» в рамках конкурса молодых ученых на лучшую научную работу «Клиническая медицина: взгляд в будущее» (победитель конкурса), Москва, 2008г.; научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии», Иваново, 2008г., на межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» г. Саратов, 2007г.; на научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки», Иваново, 2007г., 2008г.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ:
По результатам работы опубликовано 30 научных работ, в том числе 2 -в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ («Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины», «Тихоокеанский медицинский журнал»). Подана заявка на изобретение «Способ диагностики типа психосоматической конституции у детей школьного возраста» (приоритетная справка № 2009102137 от 22.01.2009г.). Методика оценки типа психосоматической конституции у детей школьного возраста, а также дифференцированная программа медико-социального сопровождения детей с последствиями перинатальных поражений нервной системы с учетом типа их психосоматической конституции внедрены в практику работы МУЗ «Детская городская поликлиника №6» г. Иваново, МУЗ «Центр восстановительной медицины и реабилитации» г. Иваново.
ПОЛОЖЕНИЕ, ВЫНОСИМОЕ НА ЗАЩИТУ
У детей 9-11 лет экстравертивного, интровертивного и центровертивно-го типов психосоматической конституции при сохраняющихся последствиях перинатальных гипоксических поражений центральной нервной системы
усугубляется ряд конституциональных особенностей физического, нервно-психического развития, состояния регуляторных механизмов и заболеваемости, а также появляются признаки, не свойственные каждому типу в норме, при этом часть сильных конституциональных свойств нивелируется, а слабых — заостряется и приобретает патологический характер. Конституциональную детерминированность нарушений системной деятельности организма доказывает корреляционная взаимосвязь уровня экстра-интроверсии с показателями биоэлектрической активности головного мозга, церебральной гемодинамики, вегетативной регуляции и рядом соматических заболеваний.
Программа медико-социального сопровождения, обоснованная с учетом выявленных конституциональных свойств экстравертов, интровертов и центровертов позитивно влияет на состояние регуляторных механизмов, резистентность и показатели нервно-психического развития детей 9-11 лет с последствиями перинатальных гипоксических. поражений центральной нервной системы.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 74 таблицами, 25 рисунками. Библиография включает 178 отечественных и 55 зарубежных публикаций.
МАТЕРИАЛ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ: Основу работы составил анализ результатов клинического, психологического и нейрофизиологического исследования 152 детей в возрасте 9-11 лет.
Работа выполнялась на базе многопрофильной клиники ГОУ ВПО Ив-ГМА Росздрава, МОУ «Гимназия № 44» г. Иваново, МУЗ «Детская городская поликлиника №6» г. Иваново.
Проводимое исследование включало общеклинические и специальные методы с изучением показателей биологического и социального анамнезов, исследование регуляторных механизмов: биоэлектрической активности головного мозга методом электроэнцефалографии, вегетативной регуляции методом вариабельности ритма сердца, церебрального кровотока методом ультразвуковой допплерографии, исследование психологических характеристик осуществлялось по методикам Айзенка, Коха, Филипса, Люшера, Прихожан, цветограммы, социометрии, анализ семейного воспитания по тесту Эйдемил-лера.
Автор выражает глубокую благодарность к.м.н. И.Е. Бобошко за помощь в реализации конституционального подхода при выполнении диссертационной работы, а также коллективу врачей клиники ИГМА за содействие в проведении исследований.
Факторы, приводящие к сохранению последствий перинатального поражения центральной нервной системы
Отличительной особенностью современной патологии детского возраста является рост распространенности хронических соматических и нервно-психических болезней, при этом неинфекционная патология многими авторами рассматривается сегодня как психо- или нейросоматическая (болезни вегетативной регуляции) [18, 19, 20, 66, 69, 75,85, 86, 138, 161, 166, 175]. Согласно современным взглядам, одним из серьезных факторов, определяющих высокий рост нарушений здоровья, является рост числа перинатальных ги-поксических поражений центральной нервной системы (ПП ЦНС), на фоне которых развиваются многие заболевания [22, 36, 37, 39, 42, 45, 53, 80, 158].
Успехи в перинатологии, достигнутые за последние три десятилетия, позволили решить целый ряд проблем и определить наиболее приоритетные направления, как научных исследований, так и практического использования их результатов. В то же время на фоне снижения показателей перинатальной смертности возросло количество случаев неврологических нарушений, регистрируемых у детей первых лет жизни. Риск тяжелых последствий и высокая распространенность «легких» обусловливает необходимость поиска новых методов лечения и реабилитации этих детей [20, 21, 42, 45, 52, 69, 71, 75].
Частота ПП ЦНС составляет 40-89 % среди новорожденных, в дальнейшем это обусловливает 40-60% всей неврологической патологии и лишь в 30% случаев заканчивается выздоровлением [13, 23, 57, 61, 79, 95, 148, 154, 164, 172]. Известно, что становление системной деятельности организма ребенка определяется особенностями перинатального периода [25, 34, 45, 49, 80, 82, 147, 171]. Патогенез последствий ПП ЦНС у детей отличается сложностью и мультифакториальностью. Выделен ряд факторов, наиболее часто приводящих к стойким, не компенсируемым в раннем возрасте, ПП ЦНС: осложнения беременности и родов, патология плода и новорожденного, гинекологические, инфекционные и соматические заболевания матери, психоэмоциональное напряжение во время беременности, экологическое неблагополучие региона и другие [34, 39, 43, 79, 95, 141, 158, 171, 177, 178].
Многими авторами подчеркивается, что среди причин внутриутробного поражения головного мозга особую значимость имеет хроническая гипоксия плода, связанная с осложнением течения беременности и родов [2, 16, 28, 79, 95, 107, 116, 146, 177]. Это приводит к изменению церебрального кровотока из-за потери ауторегуляции сосудов и гипоперфузии головного мозга, что способствует ишемии мозговых структур, диффузному некрозу и апоптозу нейронов, а также селективному некрозу вследствие неодинаковой чувствительности различных отделов мозга к гипоксии [116, 126, 143, 145]. Поэтому при поражении разных структур мозга в клинической картине будут наблюдаться вегетативные расстройства, нарушения ритма сна и бодрствования, дискоординация движений, изменения мышечного тонуса, нарушения в эмоционально-волевой сфере, а также очаговая микросимптоматика со стороны черепно-мозговых нервов. Многие исследователи отмечают, что эти клинические проявления сохраняются не только в период раннего детства, но и в более старшем возрасте, становясь фоном для развития многообразных нарушений здоровья [11, 45, 50, 74, 76, 79, 101, 126, 132, 139, 171, 175].
Чрезвычайно важным представляется то, что более 30% всех форм хронической патологии взрослых имеют свои истоки в детском возрасте и началом многих из них являются вегетативно-висцеральные дисфункции на фоне перинатальной патологии ЦНС. В этой связи перинатальное поражение нервной системы в последние годы становится одной из ключевых проблем не только неврологии, но и педиатрии, а число публикаций о влиянии перинатальной нейропатологии на развитие соматических заболеваний у детей и подростков неуклонно растет [11, 39, 45, 99, 107, 155, 177]. ПП ЦНС тяжелой степени приводят к формированию грубых органических форм нервно-психических заболеваний - детского церебрального паралича, эпилепсии, грубой задержке интеллектуального развития [32, 95, 107, 116,127, 145].
В более легких случаях исходом ПП ЦНС являются девиантные формы поведения, когнитивные, невротические расстройства, а также проявления школьной дезадаптации - различные нарушения поведения, трудности обучения, нарушение созревания высших мозговых функций, разнообразные неврозоподобные состояния, а также проявления вегетативной дисфункции [47, 56, 82, 149, 156].
Ведущие специалисты отмечают, что в последние годы увеличивается число детей, имеющих сложности при обучении в школе, отклонения психоневрологического развития отмечаются у 30-56% «здоровых школьников» [65, 85, 86, 130, 134, 138, 140, 154].Можно выделить критические периоды в возрасте 3, 6-7 и 10-11 лет, когда наиболее ярко проявляется клиническая картина последствий ПП ЦНС вследствие снижения функциональных резервов организма при предъявлении к нему повышенных требований. В эти возрастные периоды некоторые авторы говорят о целесообразности и необходимости превентивной терапии [47, 91, 92, 150, 154, 171].
При этом современные ученые отмечают, что возрастному периоду, совпадающему с окончанием начальной школы, следует уделять больше внимания, так как среди учащихся младших классов за последнее десятилетие отмечена негативная динамика показателей состояния здоровья, причем как функциональных отклонений, так и хронических заболеваний [20, 21, 69, 75, 86, 134, 137, 138,161, 166].
Существует ряд социальных и медицинских факторов, обусловливающих необходимость особого внимания за детьми именно в начале пубертатного периода. Во-первых, низкая медицинская активность детей, для которых учеба и общение с друзьями являются более актуальными. Во-вторых, недооценка родителями состояния здоровья детей: для большинства из них успехи в учебе детей служат показателем их здоровья. В-третьих, некоторое снижение заболеваемости детей во 2-3 классах, связанное с устойчивой адаптацией к образовательному учреждению и снижение для родителей и врачей актуальности проведения среди них профилактических мероприятий, что приводит к росту заболеваемости у детей при переходе на II ступень обучения [85, 138].
Возрастающая учебная нагрузка, привыкание к требованиям разных учителей и кабинетной системе обучения приводят к психоэмоциональному напряжению, что способствует развитию нейровегетативной дисфункции и повышению уровней заболеваемости школьников [4, 26, 59, 69, 78, 83, 85]. Эти изменения становятся более выраженными на фоне имеющихся последствий 1111 ЦНС. Кроме того, переход к предметному обучению совпадает у учащихся с началом подросткового периода, когда наиболее ярко проявляются вегетативные расстройства.
Структура, частота функциональных расстройств и хронических заболеваний детей
В разработанную анкету входили данные биологического анамнеза, отражающие сведения о течении беременности и родов, предшествующем развитии и заболеваемости ребенка. В анкету также входили данные социального анамнеза. Особое внимание обращалось на сроки и характер формирования хронической соматической патологии, нарушения со стороны органа зрения и опорно-двигательного аппарата.
Клинический метод обследования проводился в соответствии с критериями комплексной оценки здоровья по общепринятой методике [99]. Для выявления изменений в состоянии здоровья детей 9-11 лет проводились осмотры врачей-специалистов: невролога, хирурга, офтальмолога, оторинола-ринголога, нефролога, уролога, кардиолога, ортопеда. Анализировалась заболеваемость по обращаемости в детскую поликлинику.
Физическое развитие изучалось по данным антропометрических измерений, которые проводились по унифицированной методике В.В Бунак (1941) в разработке Д.И. Арон, А.Б. Ставицкой (1965). Для характеристик физического развития использовались возрастно-половые нормативы [57, 131]. Гармоничность физического развития определялась по схеме, предложенной Институтом гигиены и профилактики заболеваний детей и подростков.
Биологический возраст оценивался по вторичным половым признакам. Для оценки полового развития детей определялась выраженность вторичных половых признаков, проводилась их балльная оценка по формуле полового созревания. С учетом возрастных стандартов выделяли детей с опережением, соответствующим возрасту и отставанием развития вторичных половых признаков.
Для комплексной оценки нервно-психического развития по критериям, рекомендованным программой скрининг-тестов Г.Н. Сердюковской [57], исследовались интеллектуальные функции, эмоционально-поведенческая сфера, характерологические особенности, качество социальной адаптации. Развитие высших психических функций, таких как мышление (наглядно-образное, понятийное, логическое, абстрактное), внимание и память (слуховая, зрительная и смысловая) оценивались с помощью «Модифицированной методики изучения развития интеллектуальных способностей», предложенной Ясюковой Л.А., модифицированной Зимняковой И.Ю. [68].
Психологические исследования выполнялись при консультативной помощи штатных психологов медико-социального отделения клиники ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава и МОУ «Гимназия № 44». Для изучения эмоционально-поведенческих особенностей у детей мы исследовали уровень и характер тревожности с помощью теста Филипса [111]. При обработке подсчитывалось общее число несовпадений по всему тесту, позволяющее говорить об уровне тревожности. Также определялся уровень тревожности по 8 факторам: - общая тревожность в школе - общее эмоциональное состояние ребенка, связанное со школой; _ переживания социального стресса — эмоциональное состояние ребенка, на фоне которого развиваются его социальные контакты; - фрустрация потребности в достижении успеха - неблагоприятный психиче ский фон, не позволяющий ребенку развивать свои .потребности в успехе; - страх самовыражения - негативные эмоциональные переживания ситуаций, сопряженных с необходимостью самораскрытия, предъявления себя другим; - страх проверки знаний - негативное отношение и переживание тревоги в ситуациях проверки (особенно публичной) знаний; - страх не соответствовать ожиданиям окружающих - ориентация на значимость других в оценке своих результатов, поступков и мыслей; - низкая физиологическая сопротивляемость стрессу — особенности психофизиологической организации, снижающие приспособляемость ребенка к ситуациям стрессогенного характера; - проблемы и страхи в отношениях с учителями - общий негативный эмоциональный фон отношений со взрослыми в школе, снижающий успешность обучения ребенка. Оценка эмоциональной сферы у детей, участвующих в апробации дифференцированной программы сопровождения, осуществлялась с помощью теста цветограмм. Ребенку предоставлялась возможность произвольно выбрать из предлагаемого набора цвет, наиболее соответствующий его эмоциональному настрою (настроению) [123]. Для выявления личностных характеристик ребенка использовался проективный тест Коха «Дерево» [129]. Для обработки этого теста использовалась Луганская компьютерная программа психодиагностики, позволяющая получить цифровые оценки таких личностных свойств как: - агрессивность, отражающая энергичность, стойкость, рвение, увлекаемость; - импульсивность, которая характеризуется как порывистость, многосторонность и переменчивость целей; - гипотимия, свидетельствующая о подавленности, унынии, разочарованности, неуверенности в себе; - интроверсия, что рассматривается как застенчивость, мечтательность, замкнутость; - пассивность, отражающая медлительность, заторможенность; - тактичность, характеризующаяся как дисциплинированность, деликатность; - следы психотравм, что свидетельствует о внутренней ранимости, чувстве ущербности, негативном прошедшем опыте; - уровень нейротизма, свидетельствующий о раздражительности, вспыльчивости, нетерпеливости, слабости самоконтроля; социально-психологической адаптации. Качество социальной адаптации оценивалось по трем компонентам: школьной успеваемости, социальному статусу в коллективе сверстников и характеру семейного воспитания. Оценка познавательной деятельности (успеваемости) проводилась путем анализа среднего балла по основным предметам: русскому языку, чтению, математике, природоведению и истории. Кроме этого, анализировались оценки за поведение. Изучение мотивации к обучению проводилось у детей в 4 классе по «Методике изучения школьной мотивации учащихся начальных классов» [97].
Особенности нервно-психического развития детей 9-11 лет разных конституциональных типов
Мы провели сравнительный анализ показателей мышления, внимания и памяти, эмоциональной сферы, личностных особенностей, а также социальной адаптации у детей разных конституциональных типов и установили четкие различия, как в основной, так и в группе сравнения.
Интроверты без неврологических отклонений отличались от детей других конституциональных типов достоверно более высокими показателями логического мышления. Показатели наглядно-образного и абстрактного мышления у них не имели статистически значимых различий с экстравертами и центровертами. У экстравертов отличительным признаком были самые высокие показатели зрительной памяти, а у интровертов — смысловой (таблица 47).
Основными отличиями нервно-психического развития детей с последствиями ГШ ЦНС от группы сравнения были более низкие значения показателей всех видов памяти у детей каждого конституционального типа и большее различие у интровертов и экстравертов по показателям мышления, поскольку у экстравертов эти показатели снижались в большей степени, чем у интровертов по сравнению с конституциональной нормой.
Известно, что даже при нормальном интеллектуальном развитии дети с последствиями ПП ЦНС нередко испытывают сложности в усвоении школьной программы. Мы провели анализ успеваемости детей в зависимости от их типа психосоматической конституции. Как видно из таблицы 48, как в начальной школе, так и при переходе в 5 класс, экстраверты группы сравнения имели достоверно более высокий средний балл по основным учебным предметам, чем дети других конституциональных типов, при этом центроверты и интроверты достоверных различий в успеваемости не имели. Среди детей с последствиями ПП ЦНС наблюдалась противоположная закономерность: средний балл в 4 классе по основным учебным предметам и поведению был достоверно ниже у экстравертов (достоверность различий с детьми других типов конституции р 0,05), у интровертов и центровертов успеваемость и дисциплина достоверных различий не имели.
Изучив мотивацию к школьному обучению у детей группы сравнения, мы установили, что дети всех типов имели нормальные и высокие ее показатели, но наиболее высокой она была у интровертов. У детей с последствиями 1111 ЦНС выявлена несколько иная картина: у каждого пятого экстраверта мотивация к обучению была низкой (рис. 18).
Возможно, именно низкая самооценка интровертов, как в группе сравнения, так и среди детей с последствиями 1111 ЦНС, несмотря на более высокий уровень развития высших мозговых функций, определила их низкую школьную успешность. У экстравертов, напротив, несмотря на более низкий уровень школьно необходимых интеллектуальных функций, высокий уровень самооценки позволял достигать высоких результатов. Уменьшение таких детей при наличии последствий ПП ЦНС определило снижение успеваемости у детей с этим типом конституции.
При анализе структуры личностных свойств мы отметили, что экстраверты отличались более высоким уровнем агрессивности, активности, импульсивности, нейротизма, низким уровнем дисциплинированности. Интроверты, напротив, имели высокий уровень дисциплинированности, пассивности, склонность к пониженному настроению, они оказывались наиболее чувствительными к переживанию прошлых неудач. Центроверты имели промежуточные значения личностных свойств (таблица 50).
При наличии последствий ПП ЦНС у интровертов, помимо усугубления их конституциональных особенностей, отмечено возникновение не свойственного данному типу высокого уровня импульсивности и нейротизма. У центровертов основной группы появились черты, характерные как для экстравертов (высокий уровень импульсивности и агрессивности, низкий уровень дисциплинированности), так и для интровертов (склонность к пониженному настроению и переживание прошлого негативного опыта).
Эти личностные особенности и успешность адаптации к учебным нагрузкам во многом определили и различия социальной адаптации обследуемых детей в коллективе сверстников.
Установлено, что большинство детей группы сравнения имели благоприятный социальный статус, причем статус «лидеров» наиболее часто определялся у экстравертов (у каждого третьего ребенка), и значительно реже он выявлялся у интровертов (таблица 51).
Обоснование программы сопровождения детей с последствиями перинатальных гипоксических поражений центальнои нервной системы с учетом их конституциональных типов
Каждый человек имеет право располагать конкретными сведениями о своей индивидуальности и в любом возрасте правильно оценивать тот образ жизни, который он ведет, зная, что для него является оптимальным и чего следует избегать, какой путь решения поставленных задач наиболее эффективен..
Сегодня актуальность такого индивидуального подхода подчеркивается и педагогами и медицинскими работниками. Не случайно, в обращении к парламенту президента РФ звучало, что «...к каждому ученику должен быть применен индивидуальный подход - минимизирующий риски для здоровья в процессе обучения» [121]. Особенно это актуально для детей с последствиями ПП ЦНС, так как их индивидуальные особенности могут заостряться и приводить к нарушениям развития и здоровья, формируя заболевания нейросоматического генеза. Многими авторами неоднократно обращалось внимание на то, что в реабилитации этих детей приоритетным является использование психолого-педагогических программ, а медикаментозная коррекция назначается лишь при отсутствии эффективности немедикаментозных мероприятий. Разработанная концепция трех конституциональных типов (интро-, экстра-, центровертов) с выделением морфологических особенностей ребенка, характера его вегетативной регуляции и биоэлектрической активности головного мозга, психологических свойств позволяет, с одной стороны, выделять конституциональную предрасположенность к целому ряду вегетативно-висцеральных, эндокринных, иммунных расстройств; с другой — точно выбирать индивидуальную программу медико-социального сопровождения.
На практике диагностика типа психосоматической конституции ребенка возможна путем определения легко наблюдаемого поведенческого компонента. Для объективизации последнего принято использовать тест Айзенка, позволяющий устанавливать направленность психической активности: вовне - экстраверсия, вовнутрь — интроверсия или ее баланс -центроверсия. Для массового применения этой методики мы предлагаем ее модификацию, которая позволяет сократить время тестирования в 5 раз без уменьшения точности диагностики. Этот метод позволяет разделить детей на три конституциональных типа, которые, как доказывается в нашей работе, кроме поведенческих особенностей, имеют целый ряд различий системной деятельности организма.
В результате обобщения особенностей трех конституциональных типов, изложенных в предыдущих главах, нам удалось описать системные портреты каждого из типов у детей как с последствиями 1111 ЦНС, так и без них.
В предьцгущих работах, проведенных на кафедре поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми, была представлена программа медико-психолого-педагогического сопровождения детей в учреждениях здравоохранения и образования с учетом конституциональных особенностей ребенка и доказана ее высокая эффективность. В нашей работе создана программа медико-социального сопровождения детей с последствиями ПП ЦНС, учитывающая особенности их конституциональных типов. Эта программа включает рекомендации, касающиеся режима дня, питания, физического воспитания, мероприятий, направленных на повышение резистентности, профилактику соматических и неврологических заболеваний, коррекцию поведенческих и эмоциональных расстройств. Обоснование профаммы проводилось с учетом конституционально слабых сторон системной деятельности организма, при этом подбирались мероприятия, способные позитивно влиять на различные показатели здоровья, что было доказано в трудах К.С. Ладодо (1994), A.M. Вейна (1991), Е.М. Спива-ка (2003), В.А. Доскина (1993), Н.Н. Нежкиной (2003) [30, 41, 48, 57, 88, 114, 124,135].
Особенности режима дня были обоснованы с учетом типа вегетативной регуляции, биологических ритмов и ряда психологических свойств каждого из выделенных типов у детей с последствиями 1111ЦНС.
Так, экстравертам, в связи с преобладанием симпатических регуля-торных влияний, в утреннюю гимнастику следует включить энергичные и энергоемкие упражнения - махи, подскоки, прыжки, соответствующие наиболее физиологичному пробуждению для этих детей. Учитывая, что экстраверты — «совы», и из-за трудностей засыпания им нужен период подготовки ко сну, включающий ритуалы расслабления (переодевание в пижаму, проветривание спальни). В вечернее время рекомендуется релаксационная музыка, которая снизит эмоциональное возбуждение, свойственное детям этого типа.
Напротив, в режиме дня для интровертов, в связи с преобладанием ваготропных влияний в вегетативной регуляции, необходимо предусмотреть организацию медленного и постепенного пробуждения утром, исключить из утренней гимнастики резкие движения и включить упражнения, направленные на плавное растяжение мышц. Так как им свойственен «утренний» тип биоритмологической активности, для них желательно более ранее начало ночного сна (не позднее 21.00). Учитывая, что интроверты имеют высокий уровень тревожности, склонность к пониженному настроению и переживанию прошлого негативного опыта, а также заниженную самооценку, перед сном им необходим аутотренинг, направленный на гармонизацию эмоционального состояния, выравнивание самооценки и снижение тревожности.
Для центровертов характерен баланс вегетативной регуляции, промежуточный тип биоритмологической активности, поэтому им необходимо сочетание подходов к проведению утренней гимнастики - вначале предпочтительны упражнения растяжки, в конце - динамичные. Учитывая, что при наличии последствий 1111 ЦНС у центровертов наблюдается высокий уровень тревожности, истощаемо сть памяти, внимания, эмоциональных ресурсов им показано удлинение времени отдыха, по возможности, дневной сон.
Рекомендации по питанию составлялись, прежде всего, с учетом наиболее частых вариантов отклонений физического развития, типа вегетативной регуляции и конституциональной предрасположенности к заболеваниям. При сохранении общих принципов рационального и сбалансированного питания детям экстравертам, интровертам и центровертам необходимы разные подходы к формированию культуры питания.