Введение к работе
Актуальность проблемы. Внутриутробная инфекция (ВУИ) является одной из важнейших проблем современного акушерства и перинатологии (К В Орехов, 2004, И С. Сидорова, 2006) Значимость проблемы определяется тем, что у женщин с урогенитальной и другой локализации инфекцией чаще диагностируются случаи преждевременной родовой деятельности, аномалий сократительной деятельности матки, повышается риск преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, рождения детей раньше срока, с малой массой тела или мертворождения, задержки внутриутробного развития
В структуре заболеваемости новорожденных в России перинатальные инфекции занимают 2-е место после гипоксии и асфиксии в родах, что обусловлено ростом частоты ВУИ, показатель которой за последние 5 лет увеличился в 2 раза (ТН Пугачева, 2005) В структуре перинатальной смертности ВУИ занимают первое место, их доля составляет 65,6% (Н В Орджоникидзе, 2007) В Приморском крае определяется та же тенденция В 2005 году перинатальные инфекции стали служить причиной смерти в 6 раз чаще по сравнению с 1989 годом, при этом тенденция к увеличению смертности от ВУИ является выраженной и составляет 5,97% в год (Т И Бурмистрова, 2006)
Кроме того, инфекции, специфичные для перинатального периода, имеют большое значение в патогенезе многих патологических состояний, формирующихся в последующие годы жизни детей (KB Орехов, 2003, ИВ Никитина, 2007) При этом можно отметить значение таких изменений, вызванных ВУИ, как формирование мальформации мозга, дисплазии органов, дисфункции систем (М С Савенкова, 2004) Нередко внутриутробное инфицирование плода приводит к развитию фетоплацентарной недостаточности и является фактором риска гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденных Также внутриутробное вирусное инфицирование может играть роль в развитии малых аномалий развития сердца (В В Вторушина, 2005) Однако, при ВУИ может родиться и здоровый ребенок, т е без каких-либо симптомов заболевания, но проявления, связанные с ВУИ, могут диагностироваться значительно позже Исследования, касающиеся изучения отсроченной патологии, единичны (Н М Судакова, 2003, С Г Дроздова, 2004)
Несмотря на достаточную изученность и имеющиеся протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций (НН Володин, 2002), нет достоверных методов прогнозирования их реализации для выделения групп риска среди беременных женщин и своевременного проведения профилактических мероприятий. Кроме того, не определены закономерности формирования патологических состояний при внутриутробном инфицировании не только в период новорожденное, но и в более поздние сроки Вместе с тем, их изучение позволит определить объем медико-педагогических рекомендаций при наблюдении за такими детьми
Вышеизложенные обстоятельства определили актуальность и приоритетность данного исследования
Цель: Провести перинатальный аудит состояния здоровья детей раннего возраста из группы риска развития внутриутробных инфекций для прогнозирования отдаленных последствий неблагоприятного воздействия внутриутробного инфицирования
Задачи:
Провести оценку уровня здоровья, особенностей течения беременности и родов у женщин из группы риска реализации ВУИ у их детей
Установить информативные и прогностические границы факторов риска развития внутриутробных инфекций
Дать комплексную характеристику состоянию здоровья детей раннего возраста из группы риска развития ВУИ с оценкой их качества жизни.
Изучить патоморфологические изменения последа у женщин с урогениталь-ной инфекцией для определения маркеров неблагоприятного прогноза ВУИ
Разработать алгоритм определения нарушений в системе мать-плацента-плод при внутриутробном инфицировании
Научная новизна. Впервые определены информативные и прогностические границы факторов риска (анте- и интранатальных) развития внутриутробных инфекций при помощи современного статистического метода доказательной медицины с выделением наиболее достоверных и специфичных признаков для моделирования критериев формирования групп риска по развитию ВУИ у новорожденных детей
Проведена комплексная оценка состояния здоровья новорожденных и детей раннего возраста в динамике, родившихся у матерей с инфекцией урогени-тального тракта, включающая анализ уровня и гармоничности физического развития детей с вычислением и изучением масса-ростовых индексов Кетле-2, Вервека, Брока, оценку нервно-психического развития, частоты и структуры заболеваемости, анализ иммунологической реактивности на основе интегральных коэффициентов (клеточно-фагоцитарной защиты, специфического иммунного лимфоцитарно-моноцитарного потенциала, аллергической настроенности организма) Выявлены нарушения роста и развития, снижение иммунологической защиты у детей с перенесенной внутриутробной инфекцией в период новорожденное (реализованным ВУИ-контактом)
Впервые при сравнительной оценке качества жизни детей из группы риска развития ВУИ в возрасте 3-х лет определены изменения у детей с реализованным ВУИ-контактом по показателям физического, психо-эмоционального, социального и умственного функционирования
Представлены патоморфологические особенности последа с учетом пути инфицирования и степени выраженности воспалительных процессов в нем, что определяло тяжесть перинатальных исходов при ВУИ
Впервые определена прогностическая значимость маркеров неблагоприятного прогноза ВУИ-контакта с учетом чувствительности и специфичности каждого из них и составлен алгоритм определения нарушений в системе мать-плацента-плод у детей из группы риска развития внутриутробных инфекций
Практическая значимость. Выполненные исследования позволили определить анте- и интранатальные факторы риска развития внутриутробных ин-
фекций, учет которых необходим для своевременной диагностики ВУИ у новорожденных детей и улучшения их качества жизни
Изменения иммунных показателей здоровья (клеточно-фагоцитарной защиты, специфического иммунного лимфоцитарно-моноцитарного потенциала) позволяют рекомендовать врачам практического здравоохранения их применение в комплексной оценке состояния здоровья детей раннего возраста из группы риска развития ВУИ
В результате проведенных клинического, лабораторного и морфологического исследований выделены группы маркеров неблагоприятного прогноза ВУИ, определена их прогностическая значимость и разработан алгоритм наблюдения за детьми раннего возраста из группы риска реализации ВУИ
Положения, выносимые на защиту:
Наличие у матери инфекций урогенитального тракта оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности, родов и состояние здоровья их потомства, что приводит к нарушению процессов ранней постнаталь-ной адаптации детей и отражается на их последующем развитии
Связь урогенитальной инфекции беременной и развития ребенка проявляется изменением параметров физического и нервно-психического развития, а также сниженными показателями иммунологической реактивности, которые определяют уровень, структуру заболеваемости детей раннего возраста и качество их жизни в целом
3 Патоморфологические изменения плаценты являются материалом для
определения прогноза течения внутриутробных инфекций при скринин-
говом исследовании последов плодов с высоким риском реализации ВУИ
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и об
суждены на Дальневосточной региональной научно-практической конференции
«Новые технологии в акушерстве и гинекологии» (Хабаровск, 2004), X съезде
педиатров России (Москва, 2005), X и XI конгрессах педиатров России (Моск
ва, 2006, 2007), V, VII и Vin Тихоокеанской научно-практической конференции
студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные про
блемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Вла
дивосток, 2004, 2006 и 2007), 1-м Международном семинаре «Инфекции в аку
шерстве и перинатологии» (Москва, 2007), региональном научном форуме
«Мать и дитя», (Казань, 2007), 5-й Региональной научно-практической конфе
ренции «Актуальные вопросы аллергологии и педиатрии» (Владивосток, 2007),
заседании проблемной комиссии «Материнство и детство» ГОУ ВПО «ВГМУ
Росздрава» (Владивосток, 2007)
Внедрения в практику. В работе детских лечебно-профилактических учреждений Приморского края используются 1) рационализаторское предложение «Способ оценки общей реактивности организма детей раннего возраста из группы риска развития внутриутробных инфекций» (№ 2694), 2) методические рекомендации «Оптимизация плана диспансерного наблюдения детей первого года жизни из группы риска развития внутриутробных инфекций» (Владивосток, 2007)
Полученные результаты внедрены в учебный процесс врачей-педиатров Приморского края в рамках работы постоянно действующего семинара «День педиатра», при обучении на сертификационных и тематических циклах усовершенствования врачей, а также интернов, ординаторов, студентов 4-6 курсов лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава»
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ в местной и центральной печати, из них 2 - в журналах, рекомендуемых ВАК
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 204 источников, в том числе 157 отечественных и 47 зарубежных авторов Текст содержит 36 таблиц, 15 рисунков, 2 схемы, 3 приложения
Работа выполнена в рамках комплексной НИР ВГМУ и департамента здравоохранения Администрации Приморского края «Разработка современных технологий сохранения, развития, восстановления здоровья детей и подростков в изменяющихся условиях окружающей среды (социально-демографические, экологические и биоритмологические аспекты)», номер государственной регистрации 01200105600, индивидуальный номер 207 1000 00
Исследования имеют заключение независимого междисциплинарного этического комитета ГОУ ВПО «ВГМУ Росздрава», протокол №13 от 31 05 2006 г
