Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Задержка внутриутробного развития: распространенность, проблемы классификации, факторы риска, механизмы развития .. 10
1.2. Антенатальная диагностика задержки развития плода 20
1.3. Особенности неонатальной адаптации детей с задержкой внутриутробного развития 23
1.4. Особенности катамнеза детей с задержкой внутриутробного развития в периоде раннего детства 29
1.5. Профилактика задержки внутриутробного развития плода... 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика обследованных 34
2.2. Методы исследования 35
Результаты исследования 45
ГЛАВА 3. Факторы риска формирования задержки внутриутробного развития плода 45
ГЛАВА 4. Модель раннего прогнозирования формирования за держки внутриутробного развития плода 64
ГЛАВА 5 69
5.1. Клинико-физиологическая характеристика новорожденных обследуемых групп 69
5.2. Особенности постнатальной адаптации новорожденных с ЗВРП 76
ГЛАВА 6 86
6.1. Комплексная оценка состояния здоровья детей с ЗВРП на 1 году жизни 86
6.2. Диспансерное наблюдение за детьми, родившимися с различными вариантами ЗВРП 105
Обсуждение полученных результатов 109
Выводы 122
Практические рекомендации 123
Приложение 1 125
Список литературы 127
- Задержка внутриутробного развития: распространенность, проблемы классификации, факторы риска, механизмы развития
- Антенатальная диагностика задержки развития плода
- Клинико-физиологическая характеристика новорожденных обследуемых групп
- Комплексная оценка состояния здоровья детей с ЗВРП на 1 году жизни
Введение к работе
Актуальность проблемы. Здравоохранение и общество в целом постоянно волнуют вопросы низкой рождаемости, высокой перинатальной смертности и детской инвалидности. Существенный вклад в развитие хронических форм патологии и детской инвалидности вносит задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП) [37, 69, 82, 116].
ЗВРП является актуальной проблемой перинатологии. Эта патология оказывает существенное влияние не только на внутриутробное состояние плода, но и на последующее развитие ребенка и становление всех жизненных функций организма.
Одним из наиболее объективных критериев состояния здоровья популяции, его благополучия либо наличия проблем являются показатели физического развития новорожденных детей и уровень их здоровья.
Прежде всего, следует отметить достаточно высокую частоту встречаемости ЗВРП. По данным В.Н.Серова с соавт. (1997), ЗВРП в акушерской практике в России встречается с частотой от 5 до 17,6% [69, 82]. В США частота этой патологии колеблется от 3 до 7% [167], в Швеции - от 1,6 до 6,3% [147]. Частота ЗВРП у недоношенных детей, как правило, выше и составляет от 15,7% до 22% [44, 82, 116, 125]. Это объясняется тем, что причины и патогенетические механизмы патологических состояний, приводящих к преждевременным родам и ЗВРП часто совпадают [82]. Увеличение количества детей с ЗВРП особенно отчетливо прослеживается последние 15 лет [26, 29, 30, 141].
Ранняя диагностика этого состояния, как в антенатальном, так и постна-тальном периодах, не теряет своей актуальности. ЗВРП ведет к повышению риска внутриутробной и интранатальной смерти, нарушению неонатальной адаптации, определяет подавляющее большинство заболеваний в неонатальном периоде и различные отклонения в состоянии здоровья детей в последующие годы жизни [37].
Дети с ЗВРП в большинстве случаев требуют повышенного внимания педиатров, невропатологов, психоневрологов и других специалистов не только в момент их рождения, но и спустя много лет [82, 116]. Даже если период адаптации у новорожденного с признаками задержки развития протекал гладко, все равно такой ребенок должен быть включен в группу диспансерного наблюдения, поскольку различные отклонения физического и психического развития появляются у значительного количества пациентов [82, 116].
Возросшая частота ЗВРП, ее негативное влияние на здоровье детей, направляют усилия научной и практической медицины на поиски истоков, выяснение сложных патогенетических механизмов нарушений неонатальной адаптации, заболеваемости новорожденных детей и детей раннего возраста. Попытка решения этих задач стимулирует создание новых диагностических схем, поиск современных профилактических мероприятий.
Цель исследования:
Изучить факторы риска и особенности состояния здоровья детей раннего возраста с различными вариантами задержки внутриутробного развития для разработки рекомендаций по диспансерному наблюдению.
Задачи исследования:
1. Изучить факторы риска и сформировать группы риска развития гипо-трофического и гипопластического вариантов ЗВРП.
2. Разработать модель раннего прогнозирования формирования ЗВРП у беременных.
3. Исследовать особенности постнатальной адаптации у доношенных новорожденных с различными клиническими вариантами ЗВРП.
4. Выявить особенности состояния здоровья детей с ЗВРП на первом году жизни, учитывая вариант развития задержки развития.
Научная новизна:
1. Проведено комплексное изучение факторов риска развития ЗВРП при гипотрофическом и гипопластическом варианте течения.
2. Исследованы особенности постнатальной адаптации новорожденных с ЗВРП, у детей с гипотрофическим вариантом 1 степени адаптация не отличалась от таковой в группе контроля. У детей с гипотрофическим вариантом 2 степени и гипопластическим вариантом 1 и 2 степени ранний неонатальный период характеризуется напряжением процессов адаптации и переходом физиологических состояний в патологические.
3. Впервые проведена комплексная оценка состояния здоровья детей первого года жизни в зависимости от клинического варианта и степени тяжести ЗВРП. Дана комплексная характеристика становления физического, нервно-психического развития и сердечно-сосудистой системы у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития.
4. Разработана модель раннего прогнозирования формирования ЗВРП, которая уже на ранних сроках беременности путем тщательного сбора анамнеза, осмотра и клинического обследования беременной позволяет отнести женщину к группе риска развития ЗВРП, что позволит своевременно проводить профилактические и корригирующие мероприятия.
5. Для первичного звена детского здравоохранения разработаны рекомендации для диспансерного наблюдения детей первого года жизни с различными вариантами ЗВРП.
Практическая значимость:
Изучение факторов риска развития ЗВРП позволило определить приоритетные факторы риска и сформировать группы риска при различных клинических вариантах ЗВРП.
Разработана модель раннего прогнозирования формирования ЗВРП, которая уже на ранних сроках беременности путем тщательного сбора анамнеза, осмотра и клинического обследования беременной позволяет отнести женщину к группе риска развития ЗВРП, что позволит своевременно проводить профилактические и корригирующие мероприятия.
Для первичного звена детского здравоохранения разработаны рекомендации для диспансерного наблюдения детей первого года жизни с различными вариантами ЗВРП.
Положения, выносимые на защиту:
1. Формирование гипотрофического и гипопластического вариантов ЗВРП определяется влиянием различных групп факторов риска и фазами роста плода.
2. Модель раннего прогнозирования формирования ЗВРП на основе рассчитанного коэффициента риска с вероятностью 87,3 % позволяет предположить гипотрофию плода.
3. Период постнатальной адаптации новорожденных с гипотрофическим вариантом 2 степени и гипопластическим вариантом 1 и 2 степени ЗВРП характеризуется напряжением процессов адаптации и переходом физиологических состояний в патологические.
4. Для детей с гипотрофическим и гипопластическим вариантами ЗВРП необходимо составление индивидуального плана-графика диспансерного наблюдения.
Апробация диссертации: Результаты исследований были доложены на IV международной научно-практической конференции Иркутского государственного медицинского университета «Актуальные вопросы перинатальной патологии» (Иркутск, 2003), на VI международном конгрессе «Здоровая семья» (Мальта, 2003), на Русско-японском (Ниигата, 2004), на Байкальском Всероссийском экономическом форуме (Иркутск, 2004), на международной научно-практической конференции «Нерешенные проблемы акушерства, гинекологии, неонатологии и педиатрии» (Иркутск, 2005), на Сибирско-американской международной конференции (Иркутск, 2006).
Публикации. По материалам выполненных исследований опубликовано в открытой печати 12 научных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. В работе 42 таблицы, 4 рисунка, библиографический список насчитывает 200 наименований, в том числе 136 отечественных и 64 зарубежных источников.
Задержка внутриутробного развития: распространенность, проблемы классификации, факторы риска, механизмы развития
Состояние здоровья населения России в последние годы особенно, вызывает оправданное беспокойство, как медицинской общественности, так и общества в целом.
На фоне резкого уменьшения рождаемости отмечается существенное уменьшение доли здоровых детей при рождении, рост заболеваемости новорожденных [8, 37, 60, 107].
Здоровье будущего ребенка зависит от многих причин: наследственности, состояния здоровья родителей, факторов окружающей среды, особенностей течения беременности и родов у матерей [37].
Типичным проявлением антенатальной патологии является задержка внутриутробного развития, проявляющаяся низкой массой тела при рождении, частота, которой колеблется в разных странах мира от 6,5 до 30% всех новорожденных [67, 68]. При экстрагенитальной патологии матери, поздних гестозах, многоплодной беременности, длительной угрозе прерывания беременности она достигает 80-100% [50].
Статистические данные показывают, что в наименее развитых странах около 40 % детей рождаются с массой тела менее 2500 г, при этом 2/3 из них могут быть расценены как дети с ЗВРП. На Британских островах около 7% детей рождаются маловесными, из них приблизительно 1/3 - с ЗВРП [154, 155]. В США частота этой патологии составляет 3-7 % (Moodley S J., 1997), а в странах Центральной и Западной Европы - около 4 % [82].
По данным В.Н.Серова с соавт. (1997), ЗВРП плода в акушерской практике в России встречается с частотой 5-17,6%; согласно М.В.Медведеву и Е.В.Юдиной (1998), частота этой патологии на протяжении последних 10 лет варьировала незначительно - в пределах 3,5—4,6%.
Увеличение количества детей с ЗВРП особенно отчетливо прослеживается последние 15 лет [26, 29, 30, 141].
Представления различных авторов о ЗВРП неоднозначны [37, 46, 51, 86]. Много противоречий вызывают вопросы терминологии. В литературе на сегодняшний день встречается многообразие терминов, определяющих это понятие: «ЗВРП», «пренатальная дистрофия», «внутриутробная гипотрофия», «маленькие к сроку гестации» и др.
Термин «задержка внутриутробного развития» не эквивалентен термину «малый для срока гестации». L.S. Bakketeig (1998) считает, что женщины «запрограммированы» иметь новорожденных определенного размера. В определении «задержка развития» изначально подразумевается наличие патологических условий, в которых развивается плод. Понятие «small for gestational age» (маленький для срока) отражает нормальное состояние плода, при котором его массо-ростовые параметры формируются под влиянием непатологических факторов (конституциональных или этнических).
Новорожденных с ЗВРП не всегда выделяли среди детей с низкой массой тела, т.е. массой тела менее 2500 г. Чаще их рассматривали как недоношенных, хотя среди них могли быть не только доношенные, но и переношенные дети [7, 48, 51, 56, 81, 83]. В 1948 г. Всемирная организация здравоохранения установила массу в 2500 г как границу между доношенными и недоношенными. С 1961 г. недоношенными стали считаться дети, родившиеся до 37 недель беременности. Новорожденные же с массой тела менее 2500 г, независимо от срока гестации, были названы «маловесными».
Ряд авторов отождествляют понятия «пренатальная гипотрофия» и «ЗВРП» [37, 51, 104, 135]. Вместе с тем, понятие пренатальная гипотрофия, т.е. пониженное питание, истощение, возникающее внутриутробно, является одним из проявлений ЗВРП, но имеется далеко не у каждого из таких новорожденных [10,20,22,130].
Впервые термин «низкая масса при рождении» был введен ВОЗ в 1961 г для детей, родившихся с массой менее 2500 г [67, 68]. Среди них выделяли: недоношенных с массой тела, соответствующей их гестационно-му возрасту; недоношенных, с массой тела меньшей, чем долженствующая по сроку беременности; доношенных (родившихся после окончания 37-й недели беременности) или переношенных (родившиеся на 42-й неделе беременности и позже), имеющих массу тела ниже 10 % центиля для данного гестационного возраста. Понятие «внутриутробная задержка развития» было определено Мае Donald и D.Pritchard в 1980 году и подразумевало снижение массы тела новорожденных ниже 10-го перцентиля соответственно гестационному возрасту [37, 69, 107]. Авторы выделили три категории детей: рожденные в срок; рожденные до срока; рожденные после срока. До настоящего времени не существует общепринятого определения ЗВРП [37]. Отсутствие единой терминологии отражает разнообразие взглядов исследователей на диагностику этих состояний.
В качестве диагностических критериев ЗВРП отдельные авторы предлагают использовать массу или дефицит массы по отношению к росту [37].
Предлагалось [37, 81, 114] использовать для диагностики внутриутробной гипотрофии у доношенных новорожденных:
Массо-ростовой коэффициент 60; Дефицит длины тела более 10 %;
Длина тела и окружность головы соответствует или несколько ниже нормы. Для определения массы тела по отношению к длине использовались специальные таблицы, согласно которых показатели массы тела в пределах от Р-25 до Р-75 считались средней нормой для данной длины тела ребенка (нормотро-фией), а от Р-25 до Р-10 низкими (гипотрофия) [45]. По клинико-антропометрическим признакам зарубежные исследователи [37, 69] выделяли два типа внутриутробной гипотрофии:
Антенатальная диагностика задержки развития плода
Трудности антенатальной диагностики задержки развития плода общеизвестны. Почти у 60% беременных клиническими методами этот синдром не выявляется [82, 116].
Многочисленные современные методы исследования плода и фетопла-центарной системы в целом решают разные задачи. Одни из них (ультразвуковая фетометрия) на основании измерения различных параметров плода позволяет оценить его физическое развитие соответственно данному сроку беременности, другие (ультразвуковая плацентография) — получить косвенные признаки наличия синдрома задержки развития плода, третьи (исследование плодового кровотока, кардиотокография и др.) - оценить функциональное состояние плода и всей фетоплацентарной системы.
Ультразвуковая диагностика задержки развития плода основана на сопоставлении фетометрических показателей, полученных в результате исследования, с нормативными показателями для данного срока беременности. Наибольшее распространение в диагностике ЗВРП получили методы одновременного или изолированного измерения бипариетального размера головки, средних диаметров грудной клетки и живота, окружностей и площадей поперечного их сечения, а также длины бедренной кости
Гипотрофический и гиплпастический варианты ЗВРП, которые отличаются различными этиологическими факторами, сроками возникновения, степенью поражения плода и перинатальным исходом, характеризуются и разными соотношениями показателей фетометрии. Поэтому ультразвуковое исследование может быть использовано не только для ранней диагностики ЗВРП, но и для определения клинического варианта.
Для гипопластического варианта, который развивается с ранних сроков беременности, характерно равномерное отставание различных показателей развития плода. Ультразвуковыми критериями данного варианта ЗВРП следует считать пропорциональное уменьшение всех основных фетометрических параметров, численные значения которых находятся, как правило, ниже показателей индивидуальных колебаний для данного срока беременности. Этот клинический вариант ЗВРП может быть диагностирован при первом же ультразвуковом исследовании только в случае точно установленного срока беременности.
Окончательный диагноз синдрома должен ставиться только при повторном исследовании через 2 недели.
Гипотрофический вариант ЗВРП обычно является результатом нарушения маточно-плацентарного кровообращения и возникает в конце II — начале III триместра беременности. Для него характерно преимущественно отставание размеров внутренних паренхиматозных органов плода и особенно его печени. Поэтому в первую очередь происходит уменьшение размеров живота плода. Показатели размеров головки и длины бедренной кости длительное время остаются в пределах нормативных значений.
Помимо показателей фетометрии немаловажное значение в диагностике ЗВРП имеет оценка количества околоплодных вод. Маловодне, не являясь специфическим признаком синдрома, тем не менее, наблюдается, по данным, в 42,3 % случаев задержки развития плода [82, 116].
Заслуживает особого внимания вопрос об изменении эхографической структуры плацента, ее «созревания» при ЗВРП. Различают 4 степени «созревания» плаценты. При ЗВРП нами обнаружено, что в 64 % наблюдений отмечалось преждевременное «созревание» плаценты. Частота и степень преждевременного «созревания» плаценты находятся в прямой зависимости от тяжести ЗВРП, что отражает характер инволютивных морфологических изменений в плаценте и тяжесть фетоплацентарной недостаточности [82, 116].
Кардиотокографическое исследование плода является одним из ведущих методов оценки плода в анте- и интранатальный периоды. Наиболее объективными критериями при синдроме задержки развития плода и его хронической гипоксии являются частота и амплитуда мгновенных осцилляции, вариабельность базального ритма, амплитуда и продолжительность акцелераций, частота, амплитуда и продолжительность делераций [82, 116].
При проведении функциональных проб по данным литературы отмечено, что при синдроме задержки развития плода положительный окситоциновыи и ареактивный нестрессовый тесты отмечаются чаще, чем при всех других осложнениях беременности.
Внедрение в акушерскую практику ультразвуковых приборов, основанных на принципе Допплера, сделало возможным неинвазивное исследование кровотока в магистральных сосудах плода и пуповины, как при неосложненном течении беременности, так и при задержке развития плода.
При ЗВРП установлено, что численные значения объемного кровотока в аорте в большинстве наблюдений находится ниже индивидуальных колебаний для данного срока беременности [82]. При этом нарушения кровотока в аорте плода прямо пропорциональны степени тяжести синдрома вне зависимости от его формы.
Нарушения кровотока при ЗВРП более выражены в пупочной вене, чем в аорте. При этом отмечается как уменьшение диаметра сосуда, так и достоверное замедление линейной скорости движения крови. Параллельно степени тяжести синдрома отмечается и снижение венозно-артериального отношения.
Несмотря на большие успехи в пренатальной диагностике задержки развития плода, окончательная оценка его состояния и развития может быть осуществлена только после родов в ранний неонатальный период.
Клинико-физиологическая характеристика новорожденных обследуемых групп
Нами изучены исходы родов и состояние новорожденных у 199 беременных с ЗВРП и у 51 женщины - с не осложненным течением беременности, родивших детей с нормальными массо-ростовыми показателями и без признаков ЗВРП.
Среди новорожденных исследуемых групп с гипотрофическим вариантом ЗВРП родилось 122 ребенка, из них с гипотрофией I степени - 95, II степени -27 новорожденных. К гипопластическому варианту ЗВРП отнесли 77 новорожденных, 53 и 24 ребенка соответственно. Новорожденных с 3 степенью ЗВРП и диспластическим вариантом выявлено не было. На основании клинического варианта и степени тяжести ЗВРП новорожденные были разделены на группы: S 1 группа - новорожденные с Гт1 - 95 человек, S 2 группа - новорожденные с Тт2 — 27 человек, S 3 группа - новорожденные с Гп1 - 53 человека, S 4 группа - новорожденные с Гп2 - 24 ребенка.
В зависимости от клинического варианта и степени тяжести ЗВРП клиническая картина у новорожденных разная. При гипотрофическом варианте дети рождаются с дефицитом массы тела по отношению к длине тела. В легких случаях (1 степень) отмечается истончение жирового слоя, снижение эластичности кожи, некоторое снижение тургора тканей. Масса мышц не изменена. Окружность головы детей в пределах нормы, волосы не изменены, густые. Течение неонатального периода либо без осложнений, либо с явлениями чрезмерного родового стресса, нетяжелыми обменными нарушениями, иногда признаки энергетической недостаточности. Степень тяжести гипотрофического варианта ЗВРП определяется по дефициту массы тела по отношению к длине тела: 1 степень (легкая) — дефицит массы 1,5-2 сигмы, МРИ 59-56. 2 степень (средней тяжести) - дефицит массы 2-3 сигмы, МРИ 55-50.
При среднетяжелых формах (2 степень) гипотрофического варианта ЗВРП кожа ребенка сухая, бледная, с шелушением и трещинами, подкожно-жировой слой равномерно истончен, на животе отсутствует. Тургор тканей значительно снижен, отмечаются дряблые поперечные складки на конечностях. Масса мышц уменьшена, особенно ягодиц, бедер. Окружность головы кажется большой, на 3 см превышает окружность груди. Швы широкие, большой родничок впалый, края его податливые, мягкие. Течение неонатального периода обычно осложнено асфиксией, обменными нарушениями. Дети склонны к гипотермии, геморрагическим нарушениям, полицитемии, рано выявляются неврологические нарушения в виде синдромов гипервозбудимости или угнетения центральной нервной системы. Степень тяжести определяется: 2 степень (средней тяжести) - дефицит массы 2-3 сигмы, МРИ 55-50.
Для гипопластического варианта ЗВРП характерно относительно пропорциональное уменьшение всех параметров физического развития (ниже 10% центиля) при данном сроке гестации. Дети выглядят пропорционально сложенными, но маленькими, хотя у некоторых дефицит массы выражен больше, чем дефицит роста, и тогда они выглядят худыми. Соотношение между окружностями головы и груди не нарушено. Могут встречаться единичные стигмы ди-зэмбриогенеза (не более 3-4). В раннем неонатальном периоде они склонны к быстрому охлаждению, развитию полицитемиического синдрома, характерны гипокликемия, гипербилирубинемия, инфекционные осложнения. Гипогликемия регистрируется при концентрации глюкозы менее 2,2 ммоль/л. Степень тяжести гипопластического варианта ЗВРП определяется по дефициту длины тела и окружности головы по отношению к сроку гестации: при легкой (1) степени дефицит составляет до 2 стандартных отклонений, средней тяжести (2) - 2-3 стандартных отклонения.
«Условно здоровые» новорожденные с нормальными массо-ростовыми показателями и без признаков ЗВРП. Кожа новорожденных при осмотре нежная, эластичная. При попытке собрать ее в складку моментально расправляется. Отмечается равномерное распределение подкожно-жирового слоя, достаточная мышечная масса.
Комплексная оценка состояния здоровья детей с ЗВРП на 1 году жизни
По мнению многих авторов, одной из основных причин возникновения заболеваний и патологических отклонений у детей, особенно в раннем возрасте является неблагополучие в перинатальном периоде их развития [82]. Гипоксия плода, а также замедление прироста его массы в течение внутриутробной жизни, как правило, сочетаются с поражением и/или неполноценным развитием центральной нервной системы, сопровождаются снижением адаптации новорожденного в неонатальном периоде, высокой заболеваемостью, нарушением физического и интеллектуального развития детей.
Дети с ЗВРП в большинстве случаев требуют повышенного внимания педиатров, невропатологов, психоневрологов и других специалистов не только в момент появления на свет, но и спустя много лет.
Учитывая мнение многих авторов о связи большинства заболеваний неона-тального периода у детей с ЗВРП с болезнями в более старшем возрасте, прослежены особенности формирования здоровья детей на первом году жизни в зависимости от клинического варианта и степени тяжести ЗВРП.
Комплексная оценка состояния здоровья детей первого года жизни проводилась согласно методическим рекомендациям Власовой И.Н. и др.[32, 123] по шести основным критериям, определяющим здоровье:
Первый критерий здоровья — особенности онтогенеза, определяемые по данным генеалогического, биологического и социального анамнеза. Второй критерий - уровень физического развития и степень его гармоничности. Третий критерий — уровень нервно-психического развития. Четвертый критерий — уровень резистентности организма. Пятый критерий - уровень функционального состояния организма. Шестой критерий - наличие или отсутствие хронических заболеваний или врожденных пороков развития.
Онтогенетическое развитие - один из критериев, обуславливающий здоровье человека. Особенности онтогенеза определяются по данным генеалогического, биологического и социального анамнеза.
Генеалогический анамнез.
В нашем исследовании представлены как количественные, так и качественные оценки генеалогического анамнеза. Для оценки отягощенности генеалогического анамнеза использовался генеалогический индекс (1о). Из табл. 6.1.1.1. видно, что средние оценки Іо в группах детей с ЗВРП при Гт1 (0,43±0,32), при Гт2 (0,45±0,04), Гп1 (0,48±0,04) и Гп2 (0,54±0,05) соответствовали группе умеренного риска в отличие от детей контрольной группы, у которых 1о составил 0,28±0,02, что соответствует низкой отягощенности генеалогического анамнеза (р 0,05).
Таким образом, генеалогический анамнез у большей части детей с ЗВРП независимо от клинического варианта и степени тяжести умеренно отягощен (59,1%; 53,3%; 66,7%; 50,0%), а у 18,2% детей с ЗВРП по гипотрофическому типу 1 степени и у 20,0% 2 степени, а также у 13,3% и 25,0% детей с гипопла-стическим вариантом 1 и 2 степени отмечена выраженная отягощенность генеалогического анамнеза, тогда как у детей контрольной группы генеалогический индекс составил 0,28±0,02, что соответствует низкой отягощенности анамнеза (52,8%) случаев (р 0,05).
Качественная оценка генеалогического анамнеза показала, что дети группы риска, т.е. с выраженной и высокой отягощенностыо по генеалогическому анамнезу имеют предрасположенность к сердечно-сосудистым и гастроэнтерологическим заболеваниям, при чем эта предрасположенность часто носит соче-танный характер.
Биологический анамнез.
При оценке биологического анамнеза у детей с ЗВРП факторы риска выявлены в 5 периодах онтогенеза (в антенатальном, интранатальном, раннем не-онатальном, неонатальном, постнатальном).
В антенатальном - во время беременности чаще отмечалась хроническая фетоплацентарная недостаточность, хроническая внутриутробная гипоксия плода, угроза прерывания беременности, гестоз, анемия, обвитие пуповины во круг частей тела ребенка, абсолютно короткая пуповина, неадекватные весовые прибавки матери во время беременности. В интранатальном периоде - более чем в половине случаев у детей с ЗВРП отмечалось осложненное течение родов (преждевременное излитие околоплодных вод, длительный безводный период, тазовое предлежание плода). Гипоксию в родах испытали 22,8% новорожденных с ЗВРП, и 1 контрольной группы. В раннем неонатальном периоде у детей с ЗВРП чаще отмечались: более высокая потеря первоначальной массы и замедленное ее восстановление, позднее отпадение пуповинного остатка и длительная эпителизация пупочной ранки. Чаще регистрировалась парафизиоло-гическая желтуха. В большинстве случаев имелось сочетание указанных диса-даптационных синдромов.
Данные факторы риска свидетельствуют о высокой степени отягощенности биологического анамнеза и позволяют отнести детей с ЗВРП независимо от клинического варианта и степени тяжести в группу диспансерного наблюдения.
Социальный анамнез. Оценка социального анамнеза позволила отнести детей с ЗВРП в группу высокого риска, что говорит о выраженной отягощенности анамнеза и наличии риска в 6 группах факторов. Возраст матери исследуемых детей: моложе 19 лет составил 9,0% в группе детей с Гт1, с Гт2 20,0%), у детей с Гп1 13,3%, Гп2 - матерей такого возраста зарегистрировано не было, в группе контроля — 12,5%. Возраст матери превышал 30 лет при Гт1 в 22,7% случаев, при Гт2 - в 20,0%, при Гп1 - в 13,3%, Гт2 - в 8,3%, в контрольной группе - 12,5%.
