Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11-38
1.1 ЗВУР, распространенность, влияние на состояние здоровья в постнатальном онтогенезе 11-18
1.2 Вегетативные расстройства у новорожденных и детей раннего возраста 19-24
1.3 Состояние центральной и мозговой гемодинамики у новорожденных и детей первого года жизни 25-33
1.4 Профилактика ЗВУР 34-38
Глава 2. Материалы и методы собственных исследований 39-61
2.1. Методы собственных исследований 39-46
2.2. Характеристика обследуемых больных 47-61
Глава 3. Собственные исследования 62-120
3.1 Особенности вегетативного статуса у детей с ЗВУР 62-77
3.2 Структурно-функциональная характеристика поражений мозга у детей с ЗВУР . 78-88
3.3 Состояние мозговой гемодинамики у детей первого года жизни с ЗВУР 89-99
3.4 Структурно-функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у детей первого года жизни с ЗВУР 100-112
3.5 Состояние внутрисердечнои гемодинамики у детей первого года жизни с ЗВУР. 113-120
Глава 4. Клинико-лабораторная оценка эффективности применения препарата «Сана-Сол» 121 -125
Заключение 126-143
Выводы 144-145
Практические рекомендации. 146
Список литературы
- ЗВУР, распространенность, влияние на состояние здоровья в постнатальном онтогенезе
- Вегетативные расстройства у новорожденных и детей раннего возраста
- Методы собственных исследований
- Особенности вегетативного статуса у детей с ЗВУР
Введение к работе
Актуальность проблемы. Значительная частота встречаемости, высокая перинатальная заболеваемость и смертность новорожденных и детей раннего возраста при задержке внутриутробного развития (ЗВУР), а также негативные последствия (тяжелое поражение ЦНС, отставание в физическом и интеллектуальном развитии) в постнатальном онтогенезе определяют актуальность проблемы ЗВУР.
В экономически развитых странах частота рождения детей с ЗВУР составляет 30-40%, в развивающихся странах она достигает 70% на фоне более высокой частоты рождения детей с низкой массой тела (Шабалов Н.П., 2006; Володин Н.Н., 2007). В Смоленской области частота рождаемости детей с ЗВУР составляет 34,1%.
Известно, что перинатальная заболеваемость у детей с ЗВУР колеблется в пределах от 17% до 36%, а перинатальная смертность от 8 % до 24% (Ахмина Н.И., 2005; Дементьева Г.М., 2004; Козлова Л.В., 2006). В структуре заболеваемости новорожденных по Смоленской области ЗВУР занимает второе место, составляет 27%.
ЗВУР представляет собой следствие воздействия многих неблагоприятных факторов в период беременности, способствующих поражению плаценты. Фетоплацентарная недостаточность приводит к снижению трофики плода и оказывает негативное влияние не только на ЦНС, но и на иммунную систему ребенка, способствуя появлению частых заболеваний и формированию хронических форм патологии и детской инвалидности (Медведев М.В., Юдина Е.В., 1998). Инвалидность, обусловленная тяжелыми повреждениям центральной нервной системы (детский церебральный паралич, эпилепсия, прогрессирующая гидроцефалия) наблюдается к возрасту 6 лет у 10-12% детей с ЗВУР (Барашнев Ю.И., 2005).
Отдаленными последствиями асимметричной ЗВУР являются хронические дегенеративные заболевания, атеросклероз, ишемическая болезнь и другие хронические заболевания сердечнососудистой системы (гипертоническая болезнь, инсульты головного мозга), повышенный риск смерти в молодом и среднем возрасте (Barker D.J., 1998).
Сказанное свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения проблемы ЗВУР с акцентом на раннее выявление нарушений адаптации, оптимизацию лечебно-профилактических мероприятий, способствующих снижению заболеваемости и
повышению уровня здоровья как в детском возрасте, так и в последующие периоды жизни.
Цель исследования: на основании комплексного клинико-
инструментального исследования изучить особенности
функционального состояния сердечно-сосудистой, вегетативной нервной систем у детей с ЗВУР в раннем неонатальном периоде, в динамике первого года жизни для оптимизации мероприятий коррекционно-профилактической направленности. Задачи исследования:
Выявить структурно-функциональные изменения головного мозга у новорожденных и в динамике первого года жизни у детей с ЗВУР.
Изучить вегетативный статус у детей с ЗВУР в раннем неонатальном периоде и в 3-6-12 месяцев жизни.
Исследовать динамику структурно-функционального состояния сердечно - сосудистой системы в раннем постнатальном онтогенезе у детей с ЗВУР.
Оценить состояние адаптации в постнатальном периоде у новорожденных детей, родившихся с ЗВУР.
На основании полученных данных предложить комплекс лечебно-профилактических мероприятий, способствующих повышению адаптационных возможностей детей, родившихся с ЗВУР.
Научная новизна
Впервые:
изучены особенности функционального состояния сердечнососудистой и вегетативной нервной систем у детей с ЗВУР в динамике первого года жизни.
выявлены критерии нарушения адаптации у детей с ЗВУР.
предложен комплекс лечебно-профилактических мероприятий ЗВУР с включением в антенатальном периоде витаминно-минерального препарата.
Практическая ценность исследования
На основании результатов исследования вегетативного статуса установлены критерии нарушения адаптации новорожденных с ЗВУР, к которым относится снижение активности симпатического отдела
вегетативной нервной системы в раннем неонатальном периоде и изменение вегетативной реактивности с преобладанием асимпатикотонического варианта в последующие месяцы первого года жизни.
Показана целесообразность мониторирования у детей с ЗВУР состояния вегетативной нервной системы на протяжении первого года жизни с целью донозологической диагностики и своевременной коррекции возникающих нарушений адаптации ребенка.
Отмечена необходимость включения нейросонографического исследования с применением допплерографии при диспансерном наблюдении детей с ЗВУР в 1, 3 , 6, 12 месяцев жизни с целью ранней диагностики нарушений мозговой гемодинамики и оценки эффективности коррекции гемодинамических нарушений.
Установлено, что внедрение в комплекс обследования детей первого года жизни (в 3, 6 и 12 месяцев), рожденных от беременности с высоким риском развития ЗВУР, метода эхокардиографии, дополненного изучением внутрисердечнои гемодинамики, позволяет на ранних этапах диагностировать и корригировать нарушения в работе сердца.
Определены оптимальные сроки проведения реабилитационных мероприятий с применением рационального вскармливания, организации правильного режима пребывания и ухода, метаболической терапии, фитотерапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
ЗВУР оказывает негативное влияние на состояние адаптации детей в раннем постнатальном онтогенезе.
Изменения сердечно-сосудистой системы (снижение ударного и минутного объема, сократительной способности, фракции выброса миокарда) и вегетативной нервной системы, представленные повышением симпатической активности с нарастанием гиперсимпатикотоний к 1 месяцу жизни свидетельствуют о нарушениях адаптации в раннем постнатальном онтогенезе.
Включение витаминно-минерального препарата беременным женщинам при фетоплацентарной недостаточности снижает риск задержки внутриутробного развития плода.
Внедрение в практику результатов работы
Результаты работы внедрены в работу СОГУЗ «Перинатальный центр», детских поликлиник г. Смоленска, а также используются в учебном процессе при додипломном и последипломном обучении на кафедре госпитальной педиатрии с курсом неонатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Смоленской государственной медицинской академии, при проведении выездных циклов обучения для врачей Смоленской, Брянской, Калужской областей.
Апробация материалов диссертации
Материалы работы представлены на клинических конференциях врачей СОГУЗ «Перинатальный центр» (Смоленск, 2006г., 2007г.), ОГУЗ «Смоленская областная детская клиническая больница» (Смоленск, 2006г.,), МЛПУ КБСМП (Смоленск, 2005г.), конференциях молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (2005г., 2006г., 2007г., 2008г.), на X конгрессе РОХМиНЭ (г. Санкт-Петербург, 2009г.), совместном заседании кафедр: госпитальной педиатрии с курсом неонатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, поликлинической педиатрии, детских инфекций, нормальной физиологии, педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, кафедры пропедевтики детских болезней с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми, кафедры детских болезней лечебного факультета (2009 г.).
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 172 печатных страницах, построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, иллюстрирована 25 таблицами, 13 рисунками. Библиография включает 179 отечественных и 77 зарубежных источников.
ЗВУР, распространенность, влияние на состояние здоровья в постнатальном онтогенезе
Проблема нарушения внутриутробного роста и развития плода остается одной из актуальных в акушерстве и перинатологии [93, 110, 130]. Задержка внутриутробного развития у новорожденного основывается на регистрации снижения массы тела при рождении на два и более стандартных отклонения (или ниже 10-го перцентиля) по сравнению с долженствующей сроку беременности (гестационному возрасту). У 80% детей снижение массы тела сочетается с аналогичным отклонением длины тела и окружности груди, у 64% - окружности головы [43].
Из определения ЗВУР становится ясным, что она проявляется не только отставанием в физическом развитии (и, прежде всего пропорциональным или непропорциональным снижением роста и веса), но и клинической и функциональной незрелостью ряда органов и систем, метаболическими расстройствами и снижением иммунологической реактивности, приводящим к иммунодефицитному состоянию. Именно последним можно объяснить высокие показатели перинатальной смертности среди детей с ЗВУР [43, 50].
В последнее десятилетие у детей наблюдается рост соматических и нервно-психических заболеваний, истоки которых в 70% случаев лежат в антенатальном и перинатальном периодах жизни [16, 49, 107, 108]. Наиболее высока частота неблагоприятных последствий у детей, имеющих задержку внутриутробного развития [43]. Известно, что у них значительно затруднен процесс постнатальной адаптации, нарушено становление функций нервной, сердечно-сосудистой и других функциональных систем организма [100].
Частота встречаемости ЗВУР в различных регионах Российской Федерации варьируется от 3,5% до 17%, в США - от 3 до 7%, в странах Западной Европы составляет около. 4% [92, 93, 130]. Представленные данные о распространенности ЗВУР разноречивы, немногочисленны и отличаются не только по различным регионам, но и в пределах одного региона. На протяжении последних пяти лет рождаемость детей с ЗВУР остается стабильно высокой как по Смоленской области (73,2%о - 77,1%о), так и по городу Смоленску (53,4%о - 54,8%о).
Отмеченная динамика рождаемости детей с ЗВУР дает основание предположить, что снижение показателей перинатальной смертности в ближайшее время весьма проблематично, поскольку ЗВУР способствует нарушению постнатальной адаптации, появлению заболеваний и утяжеляет их течение и приводит к развитию осложнений, приводящих к летальному исходу [92, 129, 165, 166].
Сказанное подчеркивает актуальность проблемы ЗВУР и необходимость проведения исследований, направленных на профилактику рождения детей с ЗВУР, а при ее наличии — на профилактику осложнений, повышение адаптационных возможностей организма и уровня здоровья [94, 146,166], что в конечном итоге будет способствовать снижению перинатальной смертности, заболеваемости и инвалидизации детей с ЗВУР.
Перинатальная смертность при ЗВРП зависит от сроков возникновения, фоновых заболеваний и осложнений беременности. Следует отметить, что у 8-10% пациенток задержка внутриутробного роста плода, как показали исследования Абрамченко В.В. и Шабалова Н.П. [1], диагностируется при видимом благополучии течения беременности и отсутствии отягощающих соматических и социальных факторов.
Последствия перенесенного длительного внутриутробного страдания плода обуславливают в постнатальном периоде нарушение адаптации, снижение сопротивляемости организма младенца, могут привести к отклонению физического, соматического и нервно-психического развития в последующем онтогенезе [39, 40, 251, 253]. У 50% детей с этой патологией регистрируются в последующие возрастные периоды тяжелые острые и хронические заболевания [16, 50, 64, 65]. Катамнесгические исследования, проведенные Y Leitner et. al. [253], показали, что у детей с ЗВУР гораздо чаще, чем в популяции, отмечается низкий коэффициент интеллектуальности (IQ) в школьном возрасте, неврологические расстройства. Практический интерес представляют данные [166, 233] о связи ЗВУР с развитием в дальнейшем, уже у взрослых, гипертонической болезни, ишемической болезни (как сердца, так мозга), сахарного диабета (риск повышен в 3-4 раза по сравнению с теми, кто родился с нормальной массой тела).
Задержка развития плода (ЗРП) или малый вес по отношению к гестационному возрасту при рождении, является интегральным показателем внутриутробного неблагополучия, предиктором повышенной заболеваемости, развития хронической и инвалидизирующей патологии, смертности в перинатальном и младенческом возрасте [12].
Появлению ЗВУР у ребенка способствуют множество причин. Высокая частота данной патологии обусловлена, прежде всего, неудовлетворительным состоянием здоровья беременных и широким внедрением в практику здравоохранения комплекса лечебных мероприятий, направленных на сохранение беременности у больных женщин. В настоящее время доля беременных с экстрагенитальной патологией в нашей стране составляет 53,4%, а при использовании современных методов оценки здоровья населения, выявлено, что до 75% беременных имеют те или иные нарушения здоровья [50]. При этом имеется определенная взаимосвязь между выраженностью патологических изменений в плаценте и состоянием новорожденного. Причиной отставания в развитии плода является хроническая плацентарная недостаточность, которая возникает вследствие нарушения формирования и созревания плаценты на ранних этапах ее развития, или на фоне нарушения маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока [50, 101, 110, 135], [142, 153, 166, 189, 190, 240]. Удельный вес фетоплацентарной недостаточности (ФПН) составляет в структуре причин перинатальной смертности более 20 %. Многолетние наблюдения многих авторов за развитием детей, рожденных матерями с диагностированной ФПЫ, позволили прийти к выводу, что именно указанная патология обусловливает не только резкое увеличение перинатальной смертности, но и многочисленные изменения в организме ребенка, которые на протяжении первых лет жизни являются причиной нарушений в его физическом и умственном развитии, а также повышенной соматической и инфекционной заболеваемости [16,41, 43, 50, 253, 255].
Среди причин, предрасполагающих к ФПН и отягощающих ее, по мнению Шабалова Н.П. [166], ITan TY, Yeo GS [224], первостепенное значение имеют: возраст матери (менее 18 и более 32 лет), курение, употребление алкоголя, прием различных медикаментов, нарушение питания, отягощенный акушерский анамнез. Многочисленные факторы, выделенные как факторы риска, активно изучаются и разрабатываются учеными всех стран, однако при всем их многообразии, не позволяют предотвратить развитие ЗВРП, частота которой остается стабильной на протяжении многих лет [17, 48, 256].
Исследованиями Радзинского В.И., И.М. Ордиянц [122] установлено, что у многорожавших женщин, начиная с седьмых родов, во всех случаях, независимо от наличия или отсутствия экстрагенитальной и акушерской патологии, диагностируют ФПН. Прогноз для исхода беременности и родов при диагностированной ФПН, зависит от состояния адаптационно-гомеостатических реакций плаценты. Относительная недостаточность плаценты при слабовыраженных компенсаторно-приспособительных реакциях сопровождается задержкой внутриутробного развития плода.
Вегетативные расстройства у новорожденных и детей раннего возраста
Расстройства вегетативной регуляции предопределяют состояние реактивных и защитных систем организма, возможность возникновения многих соматических заболеваний, фактически, как отмечают A.M. Всйн., А.Д.Соловьева [30] составляя фазу их предболезни. Раннее выявление вегетативного дисбаланса, позволяет не только определить снижение резерва адаптации, но и, как показали исследования последних лет [28], своевременно провести оздоровительные мероприятия, направленные на снижение заболеваемости. Это особенно актуально в настоящее время, поскольку известно, что одним из основных стратегических направлений здравоохранения является профилактическая медицина, целью которой является улучшение состояния здоровья детей.
Накопленный уровень знаний о регуляторных механизмов висцеральных функций и общего функционального состояния организма предполагает, что уравновешенность взаимодействия симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, есть главное условие поддержания гомеостаза, а дисбаланс этого взаимодействия является наиболее ранним показателем срыва адаптационных процессов и возникновение стресса [171].
Повреждение вегетативных центров лежит в основе нарушений жизненно важных функций в неонатальном периоде и играет важнейшую роль в постнатальной адаптации [62].
Регуляция работы всех внутренних органов осуществляется надсегментарными центрами на лимбико-ретикулярном уровне. Важнейшим звеном лимбической и ретикулярной систем мозга, играющим важнейшую роль в нейрогуморальной и гормональной регуляции, является гипоталамус [29], [30]. Закладка отдельных органов компонентов ВНС начинается с первых недель развития плода. Окончательное формирование и начало адекватного функционирования приходится на пубертатный период [171]. Первые проявления функциональной активности вегетативного звена нервной системы приходится на период внутриутробного развития, поэтому чрезвычайно важным является изучение влияния различных факторов в антенатальном периоде на становление ВНС ребенка [71].
Среди факторов оказывающих неблагоприятное воздействие на внутриутробное созревание и нормальное функционирование нервной системы, в том числе и ее вегетативного отдела, прежде всего, следует отнести хроническую внутриутробную гипоксию [74].
Завершающий этап внутриутробного развития является важным моментом подготовки плода к внеутробному существованию в среде, требующей способности к оперативной адаптации в интересах выживания и определяет собой критический период для функционирования вегетативной ервной системы и других адаптационных механизмов [28, 30, 70]. В дальнейшем, в нормальных физиологических условиях наступает состояние относительного вегетативного равновесия, которое нельзя рассматривать как некое статическое или неизменное состояние. Это протекающее в определенных гомеостатических границах, постоянно меняющееся, имеющее свой ритм и колебательный контур состояние, которое характеризуется непрерывной сменой симпатической и парасимпатической активности [1]. В ответ на усиление симпатических влияний, обеспечивающих эрготропную деятельность организма, наступают парасимпатические сдвиги, направленные на восстановление энергетического потенциала и гомеостатического равновесия. При синергизме обоих отделов ВНС происходит оперативная, длительная и эффективная адаптация организма. Нарушения вегетативного статуса предопределяют состояние реактивных и защитных систем организма, возможность возникновения многих соматических заболеваний, составляя фазу предболезни [29, 30]. Поэтому особое значение имеет раннее выявление дисбаланса или напряженного функционирования ВНС с целью проведения своевременной коррекции, способствующей нормализации вегетативных нарушений [70, 74].
Вегетативный дисбаланс способствует возникновению иммунного дефицита, приводящего к появлению частых заболеваний. В результате сохраняющихся вегетативных расстройств возникают функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, способствующие формированию в дальнейшем сердечно-сосудистых заболеваний [20, 21, 27, 173].
Вегетативная нервная система активно участвует в работе сердечнососудистой системы. На ранних стадиях эмбриогенеза вегетативных нервных узлов идет миграция клеток из нервного гребня, подрастание к нейробластам преганглионарных волокон. С началом синтеза медиаторов происходят принципиально важные перемены — активизируется дифференцировка многих органов и их функция, образуются синапсы в нервных ганглиях, затем происходит постепенное развитие в них глиальных элементов. Обращает на себя внимание обильное развитие рецепторных окончаний, формирование групп МИФ - клеток. Адренергические нервные сплетения не только охватывают к концу беременности оба предсердия, но и проникают в желудочки, преимущественно по ходу коронарных сосудов. Однако к моменту рождения сохраняются признаки незрелости нервного аппарата сердца. В постнатальном онтогенезе происходит окончательное становление внутрисердечных сплетений [171].
В течение первых двух лет жизни масса сердца у ребенка увеличивается более чем вдвое. К концу раннего детского возраста (согласно принятой номенклатуре) у трехлетнего ребенка отмечается новое усиление дифференцировки внутрисердечных нейронов [21]. Частота сердцебиения к концу первого года снижается до 120 в мин., к концу третьего - до 105 в мин. Для педиатров этот процесс становления иннервационных связей сердца, протекающий в грудном и раннем детском возрасте, представляет особый интерес, так как при ряде инфекционных и других заболеваний у детей нагрузка на неокрепшие холин- и адренергические нервные элементы резко увеличивается, что может привести к их локальному поражению с неврологическим синдромом.
Методы собственных исследований
Обследование пациентов проводилось с использованием клинических, электрофизиологических и ультразвуковых методов исследования. Для изучения анамнестических данных были разработаны индивидуальные регистрационные карты, в которые вносили сведения о состоянии здоровья матери, течении беременности, родах, а также необходимые данные о ребёнке, начиная с момента рождения. Данные, вносимые в регистрационную карту, были получены из историй развития новорожденного, индивидуальной карты беременной и роженицы, истории развития ребёнка.
Для оценки состояния вегетативной нервной системы был использован метод кардиоинтервалографии, который является наиболее адекватным и объективным методом для новорожденных и детей грудного возраста. КИГ позволяет получить надежные данные, выраженные в цифровых значениях, дает возможность проводить сравнение результатов в различных группах детей и в разные возрастные периоды. Важно отметить высокую информативность метода в плане функциональной адаптации организма. Динамика показателей КИГ опережает изменения клинико-лабораторных, электрокардиографических данных (Н.А. Белоконь, М.Б. Кубергер, 1987) [21]. Кардиоинтервалография осуществлялась по следующей методике: проводилась запись ЭКГ во II стандартном отведении, при скорости движения ленты 50 мм/сек, амплитуда 1мВ = 10 мм. Для изучения статистических параметров ритма сердца проводилась запись 100 последовательных кардиоциклов в положении-ребенка лежа. В качестве нагрузочного теста использовали изменение положения головного конца кровати (подъём на 30), начиная с 6-ти месяцев - в положении сидя, а в возрасте 12 месяцев — в вертикальном положении [21]. В момент воздействия нагрузки также проводили запись 100 кардиоциклов.
По результатам, полученным в ходе исследования, мы оценивали исходный вегетативный тонус и вегетативную реактивность. Именно вегетативная реактивность позволяет оценить адаптационные возможности организма ребёнка. Благодаря многочисленным связям с вегетативными центрами, мозжечком, корой больших полушарий, синусовый узел обладает широким диапозоном реагирования и тем самым способен в кратчайшее время ответить на воздействие физиологического стимула или стрессового фактора [21]. Изменения вегетативных показателей предшествуют клиническим проявлениям неблагополучия в организме, что позволяет проводить донозологическую оценку состояния ребенка и оценить результаты проводимой коррекции.
Электрокардиографическое исследование сердца осуществляли с использованием многоканального электрокардиографа ЭК1Т-03М2. Запись проводили по стандартной методике, регистрировали 12 отведений ЭКГ: 6 отведений от конечностей (3 стандартных, -3 усиленных) и 6 грудных отведений.
Для изучения морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы мы использовали метод ультразвуковой диагностик с доп плером етрией [20].
Исследования проводили на диагностическом ультразвуковом аппарате «MicroMaxx SonoSite» (США). Для изучения структур сердца были использованием секторального датчика с частотой 5 мГц. малого диаметра. Датчик с такими характеристиками можно использовать при узких межреберьях, он способен давать тонкий пучок в ближней зоне, что позволяло детально визуализировать мелкие структуры сердца грудного ребенка.
Исследование проводили в покое без применения медикаментозного сна, что исключало изменение параметров под воздействием седативных препаратов. Использовали режим двумерного изображения сердца, иначе называемый режимом изображения в реальном времени. Для .увеличения объёма информации и проведения необходимых измерений мы переходили к М - модальному режиму, в котором одна из двух пространственных координат заменена временной.
Изучение структур сердца проводили из стандартных позиций, используя парастернальный, апикальный, субкостальный и супрастернальный доступы. В ходе исследования мы измеряли конечно-диастолический, конечно-систолический диаметры левого желудочка, толщину межжелудочковой перегородки в диастолу, толщину задней стенки левого желудочка, диаметр правого желудочка, диаметр корня аорты, степень раскрытия аортального клапана, диаметр левого предсердия, размер митрального клапана.
Особенности вегетативного статуса у детей с ЗВУР
Перинатальная патология приводит к нарушению морфо-функциональной дифференцировки вегетативных центров, ответственных за регуляцию метаболизма миокарда и сердечного ритма. Очевидно влияние неблагоприятных перинатальных факторов не только на рост и развитие плода, но и на процесс адаптации сердечно-сосудистой системы в раннем и позднем постнатальном периоде [71, 177, 75]. Вегетативной нервной системе принадлежит важная роль в жизнедеятельности организма и, прежде всего, в поддержании постоянства внутренней среды организма (гомеостаза) [30].
Сложно назвать какое-либо воздействие, близкое по силе влияния на организм, чем момент перехода человека от внутриутробного к внеутробному существованию. Очевидно, что период адаптации не ограничивается каким-то коротким промежутком времени. Доказано, что становление адаптивных возможностей охватывает весь период постнатального развития и созревания мозговых структур [70]. В связи с изложенным, представляет практический интерес исследование вегетативного статуса у детей с ЗВУР, не только в неонатальном периоде, но и в динамике первого года жизни.
В этой главе диссертационной работы представлены результаты исследования функционального состояния вегетативной нервной системы в динамике у ПО детей от момента рождения до одного года жизни, из них 25 практически здоровых новорожденных и 85 новорожденных с ЗВУР.
Анализ данных КИГ, проведенный в первые сутки жизни у 85 детей с ЗВУР показал снижение исходного тонуса симпатической нервной системы по сравнению со здоровыми детьми, для которых свойственна симпатикотония. Средние цифровые значения АМо, ИВР, ИН] в основной группе детей были ниже аналогичных в группе контроля (табл. 7), в то время как показатели АХ тонуса симпатического отдела ВМС. Как видно на рисунке, у детей основной группы в 1-е сутки жизни симпатикотоническая, ваготоническая и эитоническая направленность ИВТ регистрировались приблизительно с одинаковой частотой. В то же время в контрольной группе значительно чаще регистрировалась симпатикотония (56%), эйтония выявлялась у 28% де гей. Нормальная ВР в 1-е сутки у детей основной группы встречалась в 2 раза реже, чем у детей контрольной группы (35,5% и 66,6% соответственно). Следует отметить, что гиперсимпатикотоническая ВР (28,8%), указывающая на напряженность адаптационно-компенсаторных механизмов, и асимпатикотоническая ВР (35,7%), отражающая истощение компенсаторных механизмов, регистрировались у детей основной группы в большем проценте случаев у детей основной группы, по сравнению с контрольной группой. В связи с этим можно предположить, что ЗВУР снижает адаптационный резерв новорожденных детей.
При проведении нагрузочной пробы отчетливо прослеживалось в основной группе достоверное (р 0,05) снижение показателей АМо, ИВР, ИН2, при увеличении значений АХ (табл. 7). Следовательно, в условиях повышенной нагрузки организм детей с ЗВУР отвечает снижением активности симпатического отдела. Необходимо отметить, что треть (35,7%) детей основной группы по данным КИТ в первые сутки жизни определялось асимпатикотоническая вегетативная реактивность, указывающие на истощение процессов адаптации. В два раза чаще в контрольной группе мы наблюдали нормальную вегетативную реактивность. Гиперсимпатикотоническая ВР в группах встречалась примерно с одинаковой частотой. Высокая функциональная активность симпатической нервной системы объяснялась в первые сутки жизни родовым стрессом, но менее адаптированными к родовому стрессу, как показали исследования, оказались дети основной группы.
Исходный вегетативный тонус у детей контрольной группы При сопоставлении особенности течения беременности и родов с показателями ВР, было обнаружено, что гиперсимпатикотоническая ВР (60%) преобладала у детей, рожденных с применением родостимуляции. В то же время, в тех случаях, когда по соответствующим акушерским показаниям использовались наркотические анальгетики, у новорожденных уже в первые сутки жизни регистрировалась асимпатикотоническая реактивность (55,6%).
У детей в возрасте 5 суток жизни выявляется повышение активности симпатического отдела ВНС в обеих группах на что указывало (табл.8). повышение значений ИВР, ИНЬ уменьшением значений ЛХ, большей ригидностью ритма. Отмечалось и увеличение чес от 130 до 160 ударов в минуту. Несмотря на однонаправленные изменения основных показателей КИТ в исследуемых группах детей при анализе ИВТ отмечалось снижение количества детей с нормальным исходным вегетативным тонусом и увеличение числа детей с исходной симпатикотонией и ваготонией в основной группе. Гиперсимпатикотония наблюдалась в этом возрасте у 20% детей с ЗВУР. В контрольной группе по-прежнему регистрировалось преобладание (60%) детей с симпатикотонией, нормальный исходный вегетативный тонус имели 28% детей. Анализ вегетативной реактивности показал увеличение числа детей с нормальной вегетативной реактивностью к 5-м суткам жизни. Так, нормальная ВР регистрировалась у 46,6% (32) детей основной группы и у 66,6% (16) детей контрольной группы. Обращает на себя внимание, что у детей контрольной группы асимпатикотоническая ВР наблюдалась в 6,8% (2) случаев, тогда как в основной группе асимпатикотоническая ВР выявлялась в 20,0% (14). Как видно на рисунке, у 33,4% (23) детей основной группы отмечалось напряжение адаптационных механизмов.
