Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Состояние здоровья детей раннего и дошкольного возраста с перинатальными поражениями ЦНС, воспитывающихся в различных условиях, мероприятия по профилактике и коррекции его нарушений (обзор литературы) 12
1.1. Заболеваемость, физическое, нервно-психическое развитие, функциональное состояние органов и систем детей с перинатальными поражениями ЦНС 12
1.2. Особенности состояния здоровья детей, воспитывающихся в домах ребенка и детских домах 24
1.3. Социально-биологические факторы, влияющие на формирование здоровья детей 36
1.4. Мероприятия по профилактике и коррекции нарушений здоровья детей с перинатальными поражениями ЦНС, воспитывающихся в различных условиях 42
ГЛАВА 2. Организация исследования, характеристика групп обследованных детей, методы и объем исследования 51
ГЛАВА 3. Заболеваемость, физическое, нервно-психическое развитие и социализация детей раннего и дошкольного возраста с перинатальными поражениями ЦНС, воспитывающихся в различных условиях 62
3.1. Сравнительная характеристика заболеваемости 62
3.2. Особенности физического развития 101
3.3. Особенности нервно-психического развития 129
3.4. Сравнительная характеристика социализации 166
3.5. Комплексная оценка состояния здоровья детей 173
ГЛАВА 4. Эмоциональный статус, вегетативная регуляция, иммунный статус детей раннего и дошкольного возраста с перинатальными поражениями цнс, воспитывающихся в различных условиях 181
4.1. Особенности эмоционального статуса 181
4.2. Характеристика вегетативной регуляции 200
4.3. Возрастные особенности иммунного статуса 217
ГЛАВА 5. Особенности механизмов формирования нарушений физического, нервно-психического развития, частой заболеваемости воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями ЦНС 236
ГЛАВА 6. Система мероприятий по оптимизации здоровья детей с перинатальными поражениями ЦНС, воспитывающихся в домах ребенка и детских домах... 255
6.1. Прогнозирование частой заболеваемости, нарушений физического и нервно-психического развития у воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями ЦНС 256
6.2. Дополнения в диагностический этап динамического наблюдения за состоянием здоровья воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями ЦНС 265
6.3. Профилактика хронического психоэмоционального стресса и частой заболеваемости у воспитанников домов ребенка с перинатальными поражениями ЦНС 269
Заключение 285
Выводы 316
Практические рекомендации 320
Список литературы 322
- Заболеваемость, физическое, нервно-психическое развитие, функциональное состояние органов и систем детей с перинатальными поражениями ЦНС
- Сравнительная характеристика заболеваемости
- Особенности эмоционального статуса
- Прогнозирование частой заболеваемости, нарушений физического и нервно-психического развития у воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями ЦНС
Введение к работе
В настоящее время особое внимание уделяется изучению состояния здоровья детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в домах ребенка и детских домах. Число таких детей, несмотря на развитие различных форм устройства их в семью, продолжает оставаться высоким [104, 124, 125, 245, 247, 289].
Актуальность изучаемой проблемы определяется неблагоприятными показателями состояния здоровья воспитанников домов ребенка и детских домов, которые обусловлены не только низким исходным уровнем состояния здоровья детей при поступлении в данные учреждения, но и неблагоприятной динамикой показателей заболеваемости, физического и нервно-психического развития воспитанников по мере пребывания в домах ребенка и детских домах [9, 14, 51, 57, 82, 96, 125, 152, 199, 202, 231, 247, 249, 291].
Не менее актуальным остается изучение состояния здоровья детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы (ЦНС), так как они в значительной степени определяют ход постнатального развития ребенка [6, 16, 25, 44, 67, 73, 74, 97, 98, 112, 130, 179, 180, 201, 253, 261, 263, 274, 292]. Удельный вес детей с перинатальными поражениями ЦНС среди воспитанников домов ребенка и детских домов за последние годы увеличился до 82%, что является еще одним неблагоприятным фактором формирования их здоровья [81].
Вместе с тем, большинство научно-исследовательских работ касается изучения отдельных показателей и особенностей заболеваемости, физического, нервно-психического развития воспитанников домов ребенка и детских домов [13, 51, 82, 123, 150, 151, 152, 161, 185, 199, 211], организации лечебно-профилактической и воспитательной работы [104, 194, 262, 277, 278] и не раскрывает закономерностей развития и механизмов формирования нарушений здоровья у этих детей.
Приведенные выше данные определили выбор цели и задач настоящего
исследования.
Цель исследования:
Установить особенности заболеваемости, физического, нервно-психического развития, эмоционального, иммунного статуса, вегетативной регуляции, показателей гипофизарно-надпочечниковой системы у детей раннего и дошкольного возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы, воспитывающихся в домах ребенка и детских домах, обосновать и разработать систему мероприятий по профилактике выявленных нарушений.
Задачи исследования:
Выявить особенности заболеваемости, физического, нервно-психического развития, социализации детей раннего и дошкольного возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы, воспитывающихся в домах ребенка и детских домах.
Дать характеристику эмоционального статуса, вегетативной регуляции, исследовать показатели гипофизарно-надпочечниковой системы, содержание триглицеридов и глюкозы у детей раннего и дошкольного возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы, воспитывающихся в домах ребенка и детских домах.
Установить возрастные особенности иммунного статуса воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями центральной нервной системы.
Выявить взаимосвязи физического, нервно-психического развития, заболеваемости воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями центральной нервной системы с показателями функциональной деятельности систем организма.
Выделить факторы риска формирования отклонений физического, нервно-психического развития, частой заболеваемости у воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями
центральной нервной системы. 6. Разработать систему мероприятий по профилактике нарушений здоровья у воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями центральной нервной системы и доказать ее эффективность. Научная новизна исследования:
Представлен комплексный анализ системной деятельности организма детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы, воспитывающихся в домах ребенка и детских домах, доказывающий взаимосвязь эмоциональных расстройств, нарушений регуляторных механизмов и иммунного статуса с отклонениями физического, нервно-психического развития и заболеваемостью, который позволил сформулировать концепцию о роли хронического стресса в формировании их здоровья.
Доказана обусловленность высокой частоты отклонений физического развития детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы, воспитывающихся в домах ребенка, низкими темпами роста в раннем возрасте и отставанием периода округления на 1 год.
- Выделены периоды наиболее выраженного отставания нервно-
психического развития воспитанников домов ребенка и детских домов с пери
натальными поражениями центральной нервной системы, имеющие в своей
основе низкие темпы развития движений и активной речи на первом году, ак
тивной и понимаемой речи — на втором году, игровой деятельности — на пя
том году жизни, смещение приоритетного развития активной речи с третьего
года на более поздний возраст.
- Выявлены возрастные особенности социализации воспитанников до
мов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями центральной
нервной системы, заключающиеся в приоритетном развитии личностно-
бытовых параметров на шестом и седьмом годах жизни, отношений с окру
жающим миром на седьмом году жизни, при сохраняющихся стабильно бо-
лее низких показателях.
Выделены наиболее часто встречающиеся эмоционально-поведенческие нарушения у воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями центральной нервной системы, которые могут быть пусковым механизмом хронического психоэмоционального стресса, а также особенности возрастной динамики, характеризующиеся нарастанием выраженности отрицательных эмоций, проявлений гнева и страха к трем годам, свидетельствующие о сохранении хронического стресса.
Установлены возрастные особенности нарушений вегетативной регуляции у воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями центральной нервной системы, доказано ее напряжение в возрасте 1 года, сменяющееся перенапряжением в 2 года, отставанием становления вагусной и гуморальной регуляции и истощением функциональных резервов к 3 годам, напряжением регуляторных механизмов в течение всего дошкольного возраста.
Доказано, что выявленные эмоционально-вегетативные отклонения в сочетании с нарушениями в системе гипофиз — кора надпочечников, более высоким содержанием триглицеридов и снижением уровня Р-эндорфинов в сыворотке крови свидетельствуют о наличии хронического психоэмоционального стресса у воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями центральной нервной системы; показана смена его стадий с эрготропной в возрасте 1 года на трофотропную в 3 и 6-7 лет, что объясняет различную выраженность нарушений здоровья в эти возрастные периоды.
Установлены особенности иммунного статуса у воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями центральной нервной системы, определяющие высокую частоту острой заболеваемости в раннем возрасте и раннее формирование хронической патологии в дошкольном возрасте.
- Научно обоснована система мероприятий, направленных на оптимиза
цию состояния здоровья воспитанников домов ребенка и детских домов с пе
ринатальными поражениями центральной нервной системы, включающая
прогностический, диагностический и коррекционный этапы, доказана необ
ходимость мероприятий по профилактике хронического психоэмоционально
го стресса.
Практическая значимость исследования:
Разработан прогностический алгоритм, включающий прогнозирование частой заболеваемости, низкого роста, задержки нервно-психического развития у воспитанников домов ребенка и дефицита массы тела у воспитанников детских домов с перинатальными поражениями центральной нервной системы по данным социально-биологического анамнеза.
Выделен объективный критерий — уровень CD 16+ лимфоцитов в периферической венозной крови, позволяющий прогнозировать частую заболеваемость у детей раннего возраста с перинатальными поражениями центральной нервной системы, воспитывающихся в домах ребенка (патент на изобретение № 2338196 от 10.11.08).
Предложены дополнения в диагностический этап динамического наблюдения за состоянием здоровья воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями центральной нервной системы.
Разработан комплекс сенсорных раздражителей для снижения эмоциональной и сенсорной депривации и профилактики хронического психоэмоционального стресса у воспитанников домов ребенка с перинатальными поражениями центральной нервной системы и доказана его эффективность, заключающаяся в снижении эмоционального напряжения и нормализации вегетативной регуляции.
Предложен способ профилактики частой заболеваемости у часто болеющих воспитанников домов ребенка с перинатальными поражениями центральной нервной системы, доказано корригирующее влияние метаболиче-
ского иммуномодулятора класса тиопоэтинов на иммунный статус, положительное влияние на частоту и продолжительность острых респираторно-вирусных инфекций у этих детей.
Апробация результатов работы.
Основные положения работы доложены на выездном совещании МЗ РФ «Совершенствование реабилитационной помощи детям в домах ребенка» (Иваново, 2003), Всероссийском совещании специалистов по детской реабилитации «Проблемы комплексной реабилитации детей на современном этапе» (Сыктывкар, 2004), X Съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005), IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005), Республиканском совещании-семинаре «Совершенствование медицинского обеспечения детей в домах ребенка» (Апатиты, 2006), 7 Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006), XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), Международном Конгрессе «Внутриутробный ребенок и общество» (Москва, 2007), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы микропсихиатрии» (Москва, 2007), V Всероссийской конференции «Механизмы функционирования висцеральных систем» (Санкт-Петербург, 2007), XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008), Республиканской научно-практической конференции «Профилактика социального сиротства в Российской Федерации» (Иваново, 2008), Республиканской научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Иваново, 2008).
Получен патент на изобретение «Способ прогнозирования частой заболеваемости у детей раннего возраста с перинатальными поражениями ЦНС» (№2338196 от 10.11.08).
Результаты работы внедрены в домах ребенка г. Шуя и г. Иваново, в
детском доме №5 г. Иваново.
Положения, выносимые на защиту.
В условиях психической депривации у воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями центральной нервной системы формируется хронический психоэмоциональный стресс, составляющий основу нарушений системной деятельности организма, иммунного ответа, физического, нервно-психического развития и заболеваемости.
Разработанные научно обоснованные мероприятия по оптимизации состояния здоровья воспитанников домов ребенка с перинатальными поражениями центральной нервной системы, направленные на профилактику хронического психоэмоционального стресса и частой заболеваемости, способствуют снижению эмоционального напряжения, нормализации вегетативной регуляции, коррекции иммунологических показателей, снижению частоты и продолжительности острых респираторно-вирусных инфекций.
Заболеваемость, физическое, нервно-психическое развитие, функциональное состояние органов и систем детей с перинатальными поражениями ЦНС
За последнее десятилетие, в период происходящих масштабных социально-экономических изменений в обществе, был реализован широкий комплекс мер, направленных на защиту, сохранение здоровья детей, что позволило обеспечить максимально возможное в рамках имеющихся ресурсов сохранение базовых гарантий обеспечения жизнедеятельности и развития детей. В тоже время, предпринимаемые меры не смогли переломить сложившуюся негативную динамику показателей состояния здоровья детского населения страны [17, 126, 231, 239, 245, 289].
В настоящее время доля здоровых детей катастрофически уменьшается и составляет по разным данным от 4% до 32% [17, 37, 81, 126, 245]. Итоги Всероссийской диспансеризации детей 2002 года подтвердили высокую заболеваемость и нестабильность здоровья детей, недостаточную эффективность их диспансеризации и реабилитации.
По данным статистики, заболеваемость детей первого года жизни (в пересчете на 1000 населения данного возраста) за последние десять лет выросла на 39,8% [81]. Увеличивается количество патологических состояний, возникающих в перинатальном периоде [3, 38, 41, 53, 86, 95, 112, 126, 138, 189,213,245].
В последнее время уделяется большое внимание изучению особенностей состояния здоровья и развития детей с перинатальными поражениями ЦНС, так как их число неуклонно растет [46, 201, 213, 214, 215, 264, 268, 271, 289]. По данным Халецкой О.В. с соавторами [164], уровень распространенности перинатальных поражений нервной системы в среднем составляет 938 на 1000 детей до года. Отмечается тенденция к увеличению данного показателя, темп прироста составил в 2002 г. - 100,4%, в 2003 г. - 100,6%. При первичном осмотре невролога на первом месяце жизни перинатальное поражение нервной системы диагностируется у 81-83% детей, к 4-месячному возрасту отмечается дальнейшее увеличение числа детей с данной патологией и составляет 94% от всех наблюдавшихся в поликлиниках детей [164].
В основе перинатальных поражений ЦНС наиболее часто лежит внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах, которые занимают первое место в структуре причин заболеваемости у новорожденных [2, 23, 67, 73, 74, 87, 164, 196, 327, 355, 358, 360, 363, 405, 407]. Изменения в организме плода и новорожденного, возникающие при внутриутробной гипоксии и асфиксии при рождении, реализуются в виде таких постгипоксических поражений ЦНС, как церебральная ишемия, внутрижелудочковые кровоизлияния и др. [20, 71, 209, 327, 343, 351, 363, 394, 405, 409, 419].
Трудность диагностики постгипоксических поражений ЦНС заключается в том, что в раннем неонатальном периоде явная неврологическая симптоматика может отсутствовать, а проявляется в возрасте 3-6 месяцев и позже, по мере возрастания предъявляемых требований к ребенку [12, 118, 164, 210,234].
Вызванные перинатальной гипоксией морфологические изменения в мозге, в разных его отделах исчезают не одновременно. Через какое-то время патологические процессы в нейронах могут возобновляться, или возникать там, где их ранее не наблюдалось, усложняться средовыми влияниями и другими факторами на протяжении всей жизни [261]. В результате могут сформироваться последствия перинатального поражения ЦНС различной степени выраженности от легкой задержки нервно-психического развития до грубых органических форм поражения нервной системы с выраженными двигательными, речевыми, психическими расстройствами [44, 195, 213, 224, 282].
При современном уровне диагностики и лечения данные по неврологическим исходам перинатальных поражений ЦНС неоднозначны. По мнению Ю.И Барашнева [19], в возрасте 9 месяцев можно четко разделить детей с ги-поксически-ишемической энцефалопатией на две группы: детей с явными психоневрологическими расстройствами вплоть до тяжелых форм детского церебрального паралича и детей с нормализацией ранее наблюдавшихся изменений со стороны нервной системы, что наблюдается в 80% случаев. По данным Л.Г. Хачатрян [282], к 1-2 годам формируются следующие неврологические исходы: выздоровление в 18,2% случаев, органические в 17,5% и функциональные в 64,3% случаев нарушения со стороны нервной системы.
У детей с тяжелыми перинатальными поражениями ЦНС, по сравнению с легкими и средней тяжести, в восстановительном периоде значительно чаще формируются гидроцефалия, двигательные нарушения (преимущественно разные формы детского церебрального паралича), судорожный синдром, выраженное отставание в нервно-психическом развитии, а в дальнейшем задержка умственного развития [18, 20, 72, 209, 292, 297, 306, 307].
У детей, перенесших легкие и среднетяжелые перинатальные поражения ЦНС, наиболее часто встречаются сенсо-невральные нарушения слуха, расстройства речи и минимальная дисфункция мозга, которые включают в группу легких последствий [44, 254, 304].
В дошкольном возрасте у детей с перинатальными поражениями выявляются отклонения неврологического статуса в виде рассеянной неврологической симптоматики, не отражая конкретного очага поражения, неврозопо-добные расстройства (энурез, фобии), задержка речевого развития [72, 118, 292]. Особое внимание в этот период уделяют формированию минимальной мозговой дисфункции [164, 304]. При анализе клинических проявлений у дошкольников В.М. Трошиным с соавторами [118] выявлены возрастно-половые различия. У девочек чаще наблюдались энурез, умственная утомляемость, реже - головные боли, нарушение сна. У мальчиков среди неврологических проявлений на первом месте тики и энурез, у 25% наблюдались тики и заикание. Если в 3-4 летнем возрасте у детей преобладали невротические привычки, нарушения сна, энурез, то к 6-7 годам на первый план выступали тики, заикание, умственная утомляемость и головная боль, а частота нарушений сна и энуреза уменьшалась. В возрасте 4-6 лет, на фоне минимальной дисфункции мозга, сохраняется отставание моторного развития, мелкой моторики кисти, сенсорного развития [233, 236, 332, 363, 419, 434].
Перинатальные поражения ЦНС в значительной степени определяют ход постнатального развития ребенка [201, 263, 267, 288, 363, 419]. Центральная нервная система является главным регулятором интегративных реакций организма, обеспечивающих адаптацию к изменяющимся условиям внешней среды. Перинатальные ее поражения оказывают неблагоприятное влияние на становление в онтогенезе многих функций различных органов и систем [173, 201, 212, 279].
Сравнительная характеристика заболеваемости
Здоровье ребенка определяется как возрастными возможностями растущего организма, так и влиянием на него целого комплекса факторов наследственно-биологического и социального характера [2, 3, 8, 26, 86, 128, 156, 263]. При изучении состояния здоровья детей с перинатальными поражениями нервной системы многие авторы отмечают у них повышенную частоту острой и хронической заболеваемости [59, 67, 76, 95, 101, 107, 134, 161, 215, 245, 253, 278]. Особенности соматической патологии у детей с перинатальными поражениями нервной системы, несмотря на многочисленные исследования, представляют научный интерес и остаются важной проблемой педиатрии [83, 171, 245, 261].
Анализ частоты острой заболеваемости показал, что у воспитанников домов ребенка с ПП ЦНС она была в 1,3 раза выше, чем у детей с ПП ЦНС, воспитывающихся в семье (250,0 и 186,1 случаев на 100 детей соответственно).
Важным показателем здоровья детей является состояние резистентности организма [7, 121]. О резистентности организма судили по частоте острых заболеваний в течение года. Были выделены три группы детей: не болеющие в течение года, эпизодически болеющие и часто болеющие. К часто болеющим относили детей с кратностью острых заболеваний 4 и более в год - на первом году жизни, 6 и более - на втором и третьем году жизни, 5 и более - на четвертом и пятом году жизни, 4 и более - в возрасте старше 5 лет [7]. Частая заболеваемость свидетельствовала о низкой резистентности организма.
Распределение детей раннего возраста с ПП ЦНС, воспитывающихся в семье и домах ребенка, в зависимости от частоты острых заболеваний в течение года (в %) Как видно на рисунке 1, большинство детей раннего возраста с ПП ЦНС, воспитывающихся в семье, относились к группе эпизодически болеющих (76,5%), не болеющих детей было в 2,8 раза больше, чем часто болеющих. Большинство воспитанников домов ребенка с ПП ЦНС также относились к эпизодически болеющим (76,7%), частота их встречаемости была практически такой же, как в группе детей из семьи. Часто болеющие дети среди воспитанников домов ребенка выявлялись достоверно чаще, чем в группе детей, воспитывающихся в семье (11,5% и 6,1%, р 0,05), а не болеющих детей было в 1,5 раза меньше (11,8% и 17,4%). У воспитанников детских домов с ПП ЦНС в анамнезе частота острой заболеваемости была в 1,3 раза ниже, чем у детей с ПП ЦНС, воспитывающихся в семье (129,2 и 174,1 случаев на 100 детей соответственно). Большинство детей дошкольного возраста с 1111 ЦНС, воспитывающихся в семье, относились к группе эпизодически болеющих (77,7%), часто болеющих детей было в 1,4 раза больше, чем не болеющих (рис. 2). Среди воспитанников детских домов большинство детей также относились к эпизодически болеющим, но их было достоверно меньше, чем среди детей, воспитывающихся в семье (60,9% и 77,7%, р 0,001). Не болеющие дети в детских домах встречались в 3,2 раза чаще (29,7% и 9,2%, р 0,001), а часто болеющие - в 1,4 раза реже (9,4% и 13,1%), чем в группе детей, воспитывающихся в семье.
При анализе возрастной динамики частоты острой заболеваемости установлено, что у воспитанников домов ребенка с 1111 ЦНС она уменьшалась с 292,2 случая на 100 детей на первом году жизни до 192,9 случая на 100 детей на третьем году жизни. У детей с ПП ЦНС, воспитывающихся в семье, отмечалось повышение частоты острой заболеваемости на втором году жизни с 178,9 до 228,2 случая на 100 детей, с последующим снижением на третьем году жизни до 145,0 случаев на 100 детей.
На первом году жизни большинство детей с 1111 ЦНС, воспитывающихся как в семье, так и в домах ребенка, относились к группе эпизодически болеющих, и частота их встречаемости практически не различалась (63,7% и 67,2%) (табл. 3). В группе детей, воспитывающихся в семье, часто болеющих детей было в 3,1 раза меньше, чем не болеющих. Среди воспитанников домов ребенка на первом году жизни число часто болеющих детей было достоверно больше, чем среди сверстников из семьи (22,5% и 8,8%, р 0,01), а не болеющих - достоверно меньше (10,3% и 27,5%о, р 0,01), что связано с периодом адаптации к условиям дома ребенка [185].
На втором году жизни в группе детей, воспитывающихся в семье, число эпизодически болеющих детей увеличилось в 1,3 раза (84,7%, р 1-20,001) в основном за счет достоверного уменьшения числа не болеющих детей (pl-20,01). Число часто болеющих детей в этой группе имело тенденцию к уменьшению (в 1,9 раза, р 0,05).
Среди воспитанников домов ребенка на втором году жизни также увеличилось число эпизодически болеющих детей (83,5%), р 1-20,01) за счет уменьшения в 4 раза числа часто болеющих детей (до 5,5%), р 1-20,001). Число не болеющих детей в этой группе практически не изменилось.
На третьем году жизни в группе детей, воспитывающихся в семье, достоверных изменений распределения по частоте острых заболеваний в течение года не отмечалось, однако число часто болеющих детей уменьшилось в 1,4 раза. В группе воспитанников домов ребенка на третьем году жизни достоверных изменений также не отмечалось, однако число часто болеющих детей уменьшилось в 2 раза, а не болеющих - увеличилось в 1,4 раза. К 3 годам группы детей, воспитывающихся в семье и домах ребенка, по частоте встречаемости часто болеющих, эпизодически болеющих и не болеющих детей достоверно не различались, однако среди воспитанников домов ребенка не болеющих детей было в 1,5 раза больше, что объясняется пребыванием в закрытом учреждении, ограниченностью внешних контактов.
Уменьшение с возрастом числа часто болеющих детей было связано с компенсацией перинатальных поражений ЦНС и созреванием иммунной системы [82, 134, 161]. В доме ребенка это также объясняется пребыванием в закрытом учреждении, ограниченностью внешних контактов. Уменьшение числа не болеющих в группе детей из семьи на 2 году жизни было связано с поступлением их в детские образовательные учреждения (ДОУ), но при этом дети не переходили в группу часто болеющих, а становились эпизодически болеющими.
При анализе возрастной динамики частоты острой заболеваемости установлено, что у воспитанников детских домов с 1111 ЦНС в анамнезе она достоверно не изменялась, оставаясь ниже, чем у сверстников с 1111 ЦНС, воспитывающихся в семье, в течение всего дошкольного периода (157,4 и 196,4 случая на 100 детей в 4 года; 129,1 и 205,8 случая на 100 детей в 7 лет соответственно).
Среди детей дошкольного возраста с ПП ЦНС, воспитывающихся в семье, на четвертом году жизни большинство относились к эпизодически болеющим (76,2%), часто болеющие дети составляли 14,3%, не болеющие -9,5% (табл. 4). Воспитанники детских домов по частоте встречаемости часто болеющих, эпизодически болеющих и не болеющих детей на четвертом году жизни достоверно не отличались от сверстников из семьи, но эпизодически болеющих детей среди них было в 1,2 раза меньше, а не болеющих - в 2,2 раза больше.
Особенности эмоционального статуса
Эмоциональный статус является важным показателем состояния здоровья детей раннего и дошкольного возраста, так как эмоции являются неотъемлемым компонентом целостной картины поведения ребенка, его деятельности, отношения к миру, окружающим людям и самому себе [22, 294]. Специфические условия воспитания в учреждениях интернатного типа, эмоциональная депривация искажают эмоциональную сферу детей, накладывают отпечаток на их развитие [35, 91, 133, 227, 228, 293]. Длительно сохраняющийся сниженный эмоциональный статус может являться механизмом, запускающим целый ряд патологических процессов, оказывать влияние на вегетативную, нейроэндокринную регуляцию, иммунный статус.
При изучении эмоционально-поведенческих реакций установлено, что у детей раннего возраста с 1111 ЦНС, воспитывающихся в семье, общая сумма баллов составила 22,36+1,02 балла, а у воспитанников домов ребенка -16,54+0,90 балла, что в 1,4 раза ниже (р 0,001) (табл. 49).
У воспитанников домов ребенка отмечались более выраженные, чем у детей, воспитывающихся в семье, отрицательные эмоции (-1,52+0,23 и 0,03+0,24 балла, р 0,001) и проявления страха (-1,55+0,30 и -0,17+0,23 балла, р 0,001). Они характеризовались достоверно более низким, чем у сверстников из семьи, уровнем познавательной деятельности (2,48+0,18 и 3,55+0,17 балла, р 0,001), менее выраженными положительными эмоциями (4,53+0,23 и 5,83+0,15 балла, р 0,001), сниженным уровнем двигательной активности (1,33+0,28 и 2,56+0,34 балла, р 0,01). Проявления гнева у воспитанников домов ребенка были более выражены, чем у детей из семьи, но показатели достоверно не различались (0,01+0,19 и 0,15+0,23 балла, р 0,05). Показатель, отражающий уровень развития социальных контактов, у воспитанников домов ребенка был ниже, чем у детей из семьи, но также достоверно не отличался (2,54+0,20 и 2,97+0,13 балла, р 0,05). Показатель, характеризующий аппетит, у воспитанников домов ребенка был достоверно выше, чем у детей, воспитывающихся в семье (5,65+0,08 и 4,56+0,17 балла, р 0,001).
При анализе степени выраженности эмоционально-поведенческих реакций установлено, что отрицательные эмоции у большинства детей, воспитывающихся в семье, были слабо выражены (у 76,5%), тогда как у воспитанников домов ребенка слабо выраженные отрицательные эмоции встречались в 1,2 раза реже (61,7%, р 0,01), а значительно выраженные - в 2,5 раза чаще (23,3% и 9,2%, р 0,001) (табл. 50).
Проявления страха фактически у всех детей, воспитывающихся в семье, были слабо выражены (98,3%), тогда как у 5,5% воспитанников домов ребенка отмечались значительно выраженные проявления страха (р 0,01), у каждого пятого ребенка отмечались умеренно выраженные проявления страха (21,7%, р 0,001), а слабо выраженные проявления страха у этих детей отмечались в 1,4 раза реже (72,8%, р 0,001).
У большинства детей, воспитывающихся как в семье, так и в домах ребенка, определялся средний уровень познавательной деятельности (67,2% и 62,8%), однако среди воспитанников домов ребенка у 5,6% детей познавательная деятельность отсутствовала (р 0,01), низкий уровень познавательной деятельности отмечался в 1,3 раза чаще, а высокий - в 7,6 раза реже (1,1% и 8,4%,p 0,01).
Положительные эмоции у большинства детей, воспитывающихся в семье, были умеренно выражены (71,5%), тогда как среди воспитанников домов ребенка детей с умеренно выраженными положительными эмоциями было в 1,4 раза меньше (51,7%, р 0,001), с значительно выраженными положительными эмоциями - в 1,7 раза меньше (12,2% и 21,0%, р 0,05), а со слабо выраженными положительными эмоциями — в 4,8 раза больше (36,1% и 7,5%,р 0,001).
При анализе социальных контактов выявлено, что у большинства детей, воспитывающихся в семье, они были умеренно развиты (60,5%), дети сдержанно вступали в контакт, что обусловлено возрастными особенностями общения с окружающими людьми. У каждого четвертого ребенка (27,7%) социальные контакты были хорошо развиты, у 11,8% детей они были слабо выражены. Среди воспитанников домов ребенка у большинства детей социальные контакты также были умеренно развиты (64,4%), детей с хорошо развитыми социальными контактами было в 2,4 раза меньше (11,7%, р 0,01), детей со слабо развитыми социальными контактами было в 1,6 раза больше, а 4,5% детей отрицательно относились к социальным контактам.
При анализе двигательной активности установлено, что у большинства детей, воспитывающихся в семье, она была средней (60,5%), тогда как среди воспитанников домов ребенка детей со средней двигательной активностью было в 1,2 раза меньше (48,8%, р 0,05), а с низкой двигательной активностью - в 3,9 раза больше (22,8% и 5,9%, р 0,001).
При анализе характеристик сна, установлено, что у половины детей, воспитывающихся в семье, и у большинства воспитанников домов ребенка нарушения сна отсутствовали (47,9% и 60,0%, р 0,05). Нарушения засыпания у детей, воспитывающихся в семье, отмечались в 1,4 раза чаще (38,7% и 27,8%, р 0,05). Нарушения сна в обеих группах отмечались примерно с одинаковой частотой (13,4% и 12,2%). Аппетит у половины детей, воспитывающихся в семье, оценивался как хороший, у 42,9% - средний и у 5,0% - плохой, тогда как практически у всех воспитанников домов ребенка отмечался хороший аппетит (95,0%, р 0,001), детей со средним и плохим аппетитом в доме ребенка было достоверно меньше (р 0,001). Как показал анализ питания, сбалансированность пищи по белкам, жирам, углеводам у детей, воспитывающихся в домах ребенка и посещающих детские дошкольные учреждения, была одинаковой. У детей, посещающих ДОУ, часто выявлялся избирательный аппетит, и в случае отказа от еды в ДОУ, они могли компенсировать это в домашних условиях. Дети, воспитывающиеся в домах ребенка, такой возможности не имели, и поэтому съедали все, что им предлагали.
Балльная оценка эмоционально-поведенческих реакций детей дошкольного возраста с ПП ЦНС, воспитывающихся в семье и детских домах представлена в таблице 51.
Прогнозирование частой заболеваемости, нарушений физического и нервно-психического развития у воспитанников домов ребенка и детских домов с перинатальными поражениями ЦНС
Кроме того у воспитанников детских домов отмечены корреляционные взаимосвязи развития моторики (г=-0,26; р 0,05) и навыков (г=-0,25; р 0,05) с значениями ИН2. Данные взаимосвязи свидетельствуют о влиянии напряжения вегетативной регуляции на нервно-психическое развитие детей.
Нами были выявлены особенности иммунного статуса воспитанников домов ребенка и детских домов с ПП ЦНС. Состояние иммунной системы напрямую определяет резистентность организма, частоту заболеваемости детей [7,48,121].
В раннем возрасте у воспитанников домов ребенка с ПП ЦНС отмечалось повышение частоты острой заболеваемости, особенно на первом году жизни, что связано с незрелостью иммунной системы и особенностями их иммунного статуса, заключающимися в снижении уровня естественных киллеров и антителообразования. В дошкольном возрасте у воспитанников детских домов с ГГП ЦНС в условиях хронического психоэмоционального стресса, в отличие от воспитанников домов ребенка, не отмечалось увеличения частоты острой заболеваемости, что объясняется созреванием иммунной системы. Однако, на фоне более низкого иммунного ответа, заключающегося в снижении антителообразования, функциональной активности нейтрофилов, нарушении активации лимфоцитов, у них наблюдалось увеличение частоты хронической патологии.
Литературные данные указывают на наличие причинно-следственной связи между психоэмоциональным стрессом и активностью иммунной системы [131, 390, 399]. Однако, данные о влиянии стресса на состояние иммунной системы неоднозначны. Ряд авторов отмечали негативное влияние стресса на пролиферацию лимфоцитов и уровень ИЛ-1 и ИЛ-2 [384, 412]. В то же время опубликованы работы, свидетельствующие о положительном влиянии на иммунитет кратковременного стресса, который мобилизует иммунную систему [425].
Выявленные у воспитанников домов ребенка с ПП ЦНС сильные обратные корреляционные взаимосвязи уровня ЕК с фенотипом CD 16+ и концентрации АКТГ и кортизола в сыворотке крови (г=-1,0 и г=-0,99, р 0,05) доказывают влияние гиперпродукции этих гормонов при хроническом психоэмоциональном стрессе на снижение уровня естественных киллеров [131, 137]. При достоверном снижении уровня кортизола у этих детей в 3 года по сравнению с показателем в 1 год (р 1-3 0,01) отмечалось достоверное повышение уровня ЕК с фенотипом CD 16+ (р 1-30,05). Также у воспитанников домов ребенка установлена обратная корреляционная взаимосвязь уровня активированных Т-хелперов (CD4+/CD25+) и концентрации кортизола (г=-0,74, рО,05); содержания сывороточного IgM и концентрации кортизола (г=-0,62, рО,05). Наличие указанных взаимосвязей подтверждает литературные данные о негативном влиянии гиперпродукции кортизола при психоэмоциональном стрессе на клеточное и гуморальное звено иммунитета [384, 390, 399].
Кроме того, у воспитанников домов ребенка установлена сильная прямая корреляционная взаимосвязь содержания ИФНу с уровнем Р-эндорфинов в сыворотке крови (г=+1,0, р 0,05), а недостаточность интерфероногенеза способствует сохранению вялотекущей реакции воспаления в организме ребенка даже при отсутствии клинических признаков ОРВИ [234, 258].
Также у воспитанников домов ребенка с 1111 ЦНС установлены обратные корреляционные взаимосвязи уровня ЕК с фенотипом CD 16+ (г=-0,28, р 0,05), СЭ25+лимфоцитов (г=-0,46, р 0,05), содержания сывороточного IgG (г=-0,47, р 0,01) с активностью симпатического отдела ВНС (АМо); прямая корреляционная взаимосвязь концентрации ИЛ-1 с АМо (г=+0,59, р 0,01). Данные взаимосвязи свидетельствуют об иммунодепрессивном влиянии длительно повышенной активности симпатического отдела ВНС при хроническом стрессе на клеточное и гуморальное звено иммунитета у воспитанников домов ребенка с ПП ЦНС, а также стимулирующем влиянии на продукцию провос-палительных цитокинов.
Все выше изложенное позволило нам уточнить механизмы формирования нарушений здоровья у воспитанников домов ребенка и детских домов с ПП ЦНС и представить их в виде схем 1 и 2.
Выявленные корреляционные взаимосвязи показателей вегетативной, нейроэндокринной регуляции, иммунного статуса позволили нам уточнить механизмы формирования частой острой заболеваемости у воспитанников домов ребенка с ПП ЦНС (схема 3) .
Таким образом, у воспитанников домов ребенка с 1111 ЦНС психическая депривация приводит к эмоциональному напряжению, что в свою очередь приводит к напряжению и последующему перенапряжению вегетативной регуляции, напряжению системы гипофиз-кора надпочечников, что подтверждает наличие хронического психоэмоционального стресса у этих детей. Эмоциональное напряжение способствует формированию задержки нервно-психического развития, что подтверждается наличием достоверных корреля 251
ционных взаимосвязей. Перенапряжение вегетативной регуляции и напряжение системы гипофиз-кора надпочечников способствуют формированию отклонений физического развития в виде низкого роста и дефицита массы тела, что подтверждается достоверными корреляционными взаимосвязями показателей массы и длины тела воспитанников домов ребенка с показателями КИГ и уровнем кортизола в сыворотке крови. Эмоциональное напряжение, перенапряжение вегетативной регуляции и напряжение системы гипофиз-кора надпочечников способствуют формированию нарушений иммунного ответа -снижению уровня ЕК, активированных Т-хелперов, сывороточных IgM и IgG, ИФНу, повышению содержания провоспалительного ИЛ-1, что является причиной частой острой заболеваемости воспитанников домов ребенка.
У воспитанников детских домов с ПП ЦНС психическая депривация приводит к эмоциональному напряжению, напряжению вегетативной регуляции и истощению системы гипофиз-кора надпочечников, что также подтверждает наличие хронического стресса у этих детей. Эмоциональное напряжение и напряжение вегетативной регуляции способствуют формированию отставания нервно-психического развития, что подтверждается наличием достоверных корреляционных взаимосвязей между этими показателями. Эмоциональное напряжение, напряжение вегетативной регуляции и истощение системы гипофиз-кора надпочечников способствуют формированию отклонений физического развития в виде низкого роста и дефицита массы тела, что подтверждается достоверными корреляционными взаимосвязями показателей массы и длины тела воспитанников детских домов с показателями эмоционального статуса, ИН, уровнем кортизола в сыворотке крови. Нарушения иммунного ответа в виде снижения функциональной активности нейтрофилов, антителообразования, нарушения активации лимфоцитов, сформировавшиеся у воспитанников детских домов вследствие хронического психоэмоционального стресса, являются фоном для частого и раннего формирования хронической патологии у этих детей.
![Комплексная оценка здоровья детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями на фоне последствий перинатального поражения нервной системы и особенности их реабилитации [Электронный ресурс]](/i/i/4610/190865.png "Комплексная оценка здоровья детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями на фоне последствий перинатального поражения нервной системы и особенности их реабилитации [Электронный ресурс] Макарова Марина Эдуардовна")