Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Актуальные вопросы состояния здоровья и обменных процессов у детей 3-7 лет, воспитывающихся в детских домах (обзор литературы) 11
1.1. Факторы, влияющие на развитие и состояние здоровья детей 3-7 лет, воспитывающихся в условиях детского дома 11
1.2. Особенности, соматического здоровья, физического, нервно-психического развития, социализации детей дошкольного возраста, воспитывающихся в условиях детского дома 16
1.3. Особенности нейроэндокринной регуляции у детей дошкольного возраста 26
ГЛАВА II. Организация исследования, характеристика групп обследованных детей, методы и объем исследования 34
ГЛАВА III. Состояние здоровья детей 3-7 лет, воспитывающихся в детских домах с перинатальными поражениями ЦНС 42
3.1 Характеристика заболеваемости детей, воспитывающихся в различных условиях 42
3.2. Физическое развитие детей с перинатальными поражениями ЦНС, воспитывающихся в различных условиях 52
3.3. Нервно-психическое развитие детей, с перинатальными поражениями ЦНС, воспитывающихся в различных условиях 67
3.4. Особенности социализации детей, воспитывающихся в различных условиях 83
3.5. Характеристика комплексной оценки здоровья детей, воспитывающихся в различных условиях 86
ГЛАВА IV. Показатели эмоционального состояния, вегетативной и нейроэндокринной регуляции детей 3-7 лет, воспитывающихся в детских домах 90
4.1. Особенности эмоционального состояния 90
4.2. Особенности вегетативного статуса детей, воспитывающихся в детских дома х 99
4.3. Особенности нейроэндокринной регуляции детей, воспитывающихся в детских домах 106
ГЛАВА V. Прогнозирование, профилактика и коррекция нарушений здоровья детей 3-7 лет с перинатальными поражниямицентральной нервной системы, воспитывающихся в детских домах
5.1. Прогнозирование нарушений физического и нервно-психического развития 112
5.2. Профилактика и коррекция нарушений здоровья, физического и нервно-психического развития у детей 3-7 лет с перинатальными
поражениями ЦНС в анамнезе, воспитывающихся в детских домах 116
Заключение 122
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список литературы 1
- Особенности, соматического здоровья, физического, нервно-психического развития, социализации детей дошкольного возраста, воспитывающихся в условиях детского дома
- Физическое развитие детей с перинатальными поражениями ЦНС, воспитывающихся в различных условиях
- Особенности вегетативного статуса детей, воспитывающихся в детских дома
- Профилактика и коррекция нарушений здоровья, физического и нервно-психического развития у детей 3-7 лет с перинатальными
Особенности, соматического здоровья, физического, нервно-психического развития, социализации детей дошкольного возраста, воспитывающихся в условиях детского дома
Определяющей особенностью обмена веществ у детей является незавершенность развития гуморальных и нервных механизмов- его регуляции. Обмен веществ и энергии находится под двойным контролем: с одной стороны - это генетический аппарат, определяющий видовые и индивидуальные характеристики структурных белков и ферментов. С другой - регулирующая роль нервной системы, которая адаптирует интенсивность обмена к определенным условиям внешней среды. Связующим звеном между ними служат гормоны (В.И. Козлова, Д.А; Фарбер 1983; А.А. Баранов, Л.А. Щёплягина 2000). Впервые термин гормон был введен в научный обиход W.M. Baylis и Е.Н. Starling в 1904г. Этот термин обозначал органические соединения, образуемые специализированной тканью (эндокринная железа) и через ток крови, влияющие на другие ткани. По мере развития науки постепенно выяснилось специфическое влияние того или иного гормонов на организм. Они участвуют в ряде жизненно важных процессов: влияют на обмен веществ, регулируют клеточную активность, способствуют проникновению метаболитов через клеточные мембраны. Гормоны играют роль в регуляции таких специфических функций организма, как дыхание, кровообращение, пищеварение, выде 27 ление, размножение. Они связаны с процессами роста, старения, реактивности. Доказано их участие в таких физиологических процессах, как иммунитет и устойчивость к стрессу (М.А. Жуковский 1995). Большое значение имеют гормоны для информационного обеспечения организма, так как через посредство эндокринной системы могут осуществляться влияния ЦНС на другие органы. В условиях адаптации к внешним факторам жизнедеятельности организма происходят процессы, направленные не только на мобилизацию внутренних ресурсов и имеющие преимущественно катаболический характер, но и на пластическое обеспечение жизнедеятельности и также контролируемые гормонами анаболического действия (а Ш Бышевский, О.А Терсенов 1994; М.А. Жуковский 1995). В настоящее время изучаются обмен гормонов и механизмы их действия, которые до сих пор окончательно не выяснены. При рассмотрении механизма действия гормонов большое внимание уделяется взаимосвязям эндокринной и нервной систем. Только эта взаимосвязь может обеспечить реализацию многочисленных быстрых и более длительных процессов, их дублированную защиту. В ЦНС происходит интеграция функций гормонов. Они в свою очередь, проявляя нейромодулярные свойства, осуществляют в ЦНС регуляцию медиаторов (М.А. Жуковский 1995).
На разных этапах развития организма гормональный контроль, за основными физиологическими функциями осуществляется не однотипно, т.е. в деятельности эндокринной системы периодически на ведущую роль выходят определенные группы гормонов. В зависимости от функциональных запросов организма отдельные звенья нейроэндокринной системы на разных возрастных этапах работают с различной функциональной напряженностью (Д.Н. Исаев 1984; М.А. Жуковский 1995). В детском организме эндокринная система занимает особое место. Оно обусловлено тем, что именно с гормональным влиянием связано осуществление основных функций: роста и диф-ференцировки, адаптации и воспроизведения. Рассматривая периоды детского возраста в аспекте влияния эндокринной регуляции, можно не только от 28 метить становление многих функций организма под непосредственным влиянием гормонов, но и проследить этапы развития функции самих желез внутренней секреции (М.А. Жуковский 1995). Как показали исследования, к моменту рождения ребенка звенья его эндокринной системы сформированы, однако их размеры, формы, вес и микроархитектоника еще далеки от своего оптимального уровня. В постнатальном периоде структурные преобразования-в отдельных звеньях эндокринной системы неравномерно по срокам и темпам тканевой дифференцировки. В период от 1 года до 7 лет особенно большое влияние на организм оказывают гормоны щитовидной железы. К концу этого периода усиливается деятельность передней доли гипофиза, повышается выделение СТГ, который в основном определяет линейный рост ребенка, вплоть до периода полового созревания (Э.П. Касаткина 1999). В возрасте 6-7 лет наблюдается некоторое ускорение роста, т.н. первое физиологическое вытяжение, в это же время проявляются различия в поведении мальчиков и девочек. Начинается "подготовка" половых желез к периоду полового созревания. Активное участие в этих процессах принимают такие железы, как щитовидная, надпочечники, гипофиз. (Т.Г. Курбанов и соавт. 1985; М.А. Жуковский 1995). Надпочечники, кроме того, имеют большое значение для развития общего адаптационного синдрома. Еще Selyo в 1946г. Показал роль надпочечников в способности организма противостоять вредным факторам и" сформулировал понятие адаптационного синдрома. Вредные воздействия ведут к резкому повышению функциональной активности коры надпочечников и форсированной выработке адренокортикальных гормонов, главным образом глюкокортикоидов. Повышенная концентрация глюкокортико-идных фракций и пониженная - проминералокортикоидных, по нашему мнению, может рассматриваться в качестве маркера хронической стрессовой реакции. Последняя протекает с преобладанием катаболических процессов над анаболическими, что, безусловно, лежит в основе развития гипотрофии (Е.В. Неудахин 2005).
Физическое развитие детей с перинатальными поражениями ЦНС, воспитывающихся в различных условиях
Было выявлено, что в группе 3-5 летних воспитанников детских домов первое место по частоте встречаемости также занимала ЛОР-патология (35%), однако, регистрировалась она в 1,7 раз чаще, чем в группе детей из семей (20%). К 6-7 годам ЛОР-патология регистрировалась у 33% воспитанников с высокой степенью достоверности (р 0,002), тогда как у детей из семей данная патология снизилась в 5 раз (с 20% до 4%). Болезни костно-мышечной системы выявлялись у 12%) детей детских домов в возрасте 3-5 лет и у 7% детей из семей того же возраста и достоверно не отличались. К 6-7 годам количество детей с данной патологией практически не изменилось и выявлялось у 10% дошкольников детских домов и 8% сверстников из семей. Патология органов зрения диагностированная у 12% детей детских домов в возрасте 3-51 лет к 6-7 годам снизилась до 8% , тогда как у детей из семей эта патология не определялась ни в одной возрастной группе. У 10% воспитанников детских домов в 3-5 лет впервые были выявлены функциональные сердечные шумы (ФСШ), у детей из семей того же возраста данное отклонение не определялось. К 6-7 годам число детей детских домов с ФСШ практически не изменилось (9%), а у детей из семей в 6-7 лет ФСШ выявлялся в 2% случаев, т.е. в 4,5 раза реже. В 3-5 лет тубинфицированными оказались 6% воспитанников детских домов, а к 6-7 годам их число выросло в 3,5 раза до 20%, тогда как в семьях такие случаи зарегистрированы не были. Атопические дерматиты выявлялись у 21% детей детских домов в возрасте 3-5 лет и не определялись в группе сверстников из семей. К 6-7 годам уменьшилось число детей с атопическим дерматитом в 3 раза (с 21% до 7%). Однако в группе детей из семей того же возраста данная патология регистрировалась в 2% случаев. В 3-5 лет аномалии развития выявлялись у 10% детей детских домов, а к 6-7 годам количество таких воспитанников увеличивалось в 2 раза (20%). У детей из семей в 3-5 лет данное отклонение не выявлялось, а в 6-7 лет диагностировалось лишь у 2% детей, что в 10 раз реже, чем у детей детских домов. Железодефицитные анемии и кариес определялся у воспитанников дет 49; ских домов в 3-5"лет одинаково часто (по 2% соответственно): В; 6-7 лет данная патологияш детских-домах не регистрировалась. В группе детей из семей такая патология- не диагностировалась,ни в одной: возрастной группе: Число детещ. воспитывающихся в. детских домах, с патологией органов;, пищеварения; с возрастом увеличилосьв 2 5 раза(с 6% до 14%).-.В группе детей из; семей-эта патология; выявлялась лишь к 6-7 годам; и составила 2%, т.е.. в7 раз реже; Патология?мочеполовой;системы в 3-5 лет выявлялась одинаково часто, как-у воспитанников-детских; домов; так и:у детей: из семей (по; 14% соответственно); Однако,, к 6-7 годам? количество І детей? детских домов; с данной? патологиешувеличилось почти ВЇ2 разах;(с 14% до 24%), а- детейшз семей с заболеваниямишочеполовой сферы выявлено не было. Эндокринная патология. (диффузнышзоб) в;3-5 лет определяласьу 6%, ав 6-7 лет у 4% детешдет-ских домов; Детейшз семей Сданнымдиагнозом4Выявлено5не было НИ; вюд-ношвозрастной группе:.Кроме того; у 4% воспитанников;в возрасте:3-5- лет была диагностирована очаговая? алопеция, у детей; воспитывающихся? в- семье, данная патологияше определялась.
Таким? образом; выявили; что в- отличие от детей, воспитывающихся в: семье; показатели здоровья воспитанников;детских домов;.характеризуются. как более: высокой частотой встречаемости? выявленной/ патологии по всем классами заболеваний; так небольшим: разнообразием нозологических: форм; в каждомгклассе. Кроме того; анализ возрастных показателей выявил неблагоприятную: возрастную; динамику, характеризующуюся не только увеличени-емс возрастом количества воспитанников.детских домов с выявленной патологией; но и выраженным полиморфизмом и разнообразием сочетаний нозологических форм:
Анализируя; острую; заболеваемость,, выделяли три группы детей: не болеющих в течение года; (НБ); эпизодически болеющих; (ЭБ) и часто болеющих:(ЧБ): Результаты анализа данных по острой заболеваемости детей; в г обеих исследуемых группах представлены на; рисунке V. 43 16 48 D часто болеющие
Как видно из рисунка количество часто болеющих (ЧБ) воспитанников детских домов составило 9%, тогда как в группе детей из семей таких оказалось почти в 2 раза больше - 16%. Эпизодически болеющих (ЭБ) детей в детских домах было 43%, а в группе детей из семей - 80%, т.е. достоверно больше (р 0,002). Число неболеющих детей (НБ) в детских домах составило 48%, что достоверно больше, чем у детей, воспитывающихся в семье (4%). На рисунках 2 и 3 показана встречаемость дошкольников, воспитывающихся в детских домах и детей из семей с разной частотой заболеваемости в год.
Было выявлено, что в 3 года ЧБ оказались лишь 7% воспитанников детских домов (рис.2.), тогда как в группе сверстников из семей таких детей оказалось достоверно больше - 34% (р 0,002) (рис. 3). Число ЭБ детей детских домов в возрасте 3 лет составило 39%, а среди детей из семей таких оказалось 66%, т.е. достоверно больше. 54% 3-летних воспитанников детских домов с высокой степенью достоверности не болели в течение года, тогда как, среди детей из семей таких не оказалось. В 4 года увеличивалось количество ЭБ детей в обеих группах (до 57% в детских домах и до 96% в группе детей из семей), при этом количество ЧБ детей из семей уменьшалось до 7%, а количество ЧБ воспитанников детских домов напротив увеличивалось до 14%, т.е. в 2 раза. Количество НБ детей, воспитывающихся в детских домах, уменьшалось в 1,8 раза с 54% до 29%. В группе 4-летних детей из семей НБ детей не было. На 5 году продолжало увеличиваться число ЧБ детей в детских домах (с 14% до 18%), за счет незначительного снижения числа ЭБ детей (с 57% до48%). Не болели в течении года 36% детей, воспитывающихся в детских домах, в возрасте 5 лет. В группе детей из семей того же возраста количество ЧБ детей увеличивалось в 3 раза (с 7% до 21 %), при уменьшении группы ЭБ детей до 79%. НБ детей выявлено не было. В 6 лет количество ЧБ детей детских домов уменьшилось в 2,6 раза (до 7%), количество ЗБ детей осталось неизменным (48%), а количество НБ воспитанников увеличилось с 36% до 45%. В группе сверстников из семей незначительно сократилось количество ЧБ детей (с 21% до 17%), ЭБ детей было выявлено 75%, а у 8% детей заболевания в течении года не регистрировались. На 7 году жизни количество ЧБ детей, воспитывающихся в детских домах, продолжало снижаться (с 7% до 2%), за счет увеличения в 1,8 раза группы НБ детей (с 45% до 76%) и уменьшения в 2,2 раза числа ЭБ детей (с 48% до 22%). Количество ЧБ детей из семей, того же возраста так же уменьшилось в 3,2 раза (с 17% до 5%), но в отличие от детей из детских домов, это было обусловлено, увеличением числа, как НБ (с 8% до 12%), так и ЭБ детей (с 75%до 83%).
Таким образом, выявили, что в отличие от детей, воспитывающихся в семье, где чаще встречались ЧБ и ЭБ дети, а НБ дети выявлялись лишь в возрасте 6-7 лет, среди воспитанников детских домов НБ дети выявлялись во все возрастные периоды, а число ЧБи ЭБ детей было в целом ниже, чем у детей из семей, что обусловлено воспитанием детей в закрытых учреждениях, с меньшим числом контактов с детьми и взрослыми.
Особенности вегетативного статуса детей, воспитывающихся в детских дома
Как видно из таблицы невротические реакции в виде соматовегета-тивного синдрома выявлялись у 28,2% детей, воспитывающихся в детских домах и у 30,5% детей из семей. Гипердинамический синдром регистрировался достоверно чаще у детей детских домов, чем у детей из семей (43,6% и 8;3%; р 0,02). Достоверно чаще у дошкольников детских домов, чем у сверстников из семей определялась и невротическая реакция в виде неврастенического синдрома (43,6% и 13,8%; р 0,001). А такие синдромы как фобический (28,2%), навязчивые движения (25,6%), патохарактерологиче-ские реакции (30,8%) регистрировались с высокой достоверностью (р 0,001) только у воспитанников детских домов, а в группе детей из семей не выявлялись. Согласно полученным данным энурез регистрировался у 30,8%) детей детских домов, что достоверно чаще, чем в группе детей из семей (2,7%; р 0,001).
Количество сочетаний синдромов невротических расстройств, приходящихся на одного ребенка представлено в таблице 26.
Как видно из таблицы сочетание пяти синдромов выявлялось у 8% воспитанников детских домов, что достоверно выше, чем у детей из семей (0%). Сочетание четырех синдромов было диагностировано у 10% детей, воспитывающихся в детских домах с высокой степенью достоверности и ни у одного ребенка из семьи. У 20% воспитанников определялось сочетание трех синдромов, что так же достоверно выше, чем у детей из семей (3% ). Два синдрома диагностировались у 13% детей, воспитывающихся в детских домах, что достоверно выше, чем у детей из семей (8%). По остальным сочетаниям достоверных различий выявлено не было. Таким образом, выявили, что у дошкольников, воспитывающихся в детских домах, в отличие от сверстников, воспитывающихся в семье, достоверно выше не только частота встречаемости невротических реакций, но и количество выявленных отклонений.
Как видно из таблицы структура нервно-психических расстройств у дошкольников, воспитывающихся в детских домах, с возрастом претерпевала некоторые изменения. На первом месте в 3-5 лет по частоте выявляе-мости в детских домах оказался неврастенический синдром (86%), что достоверно чаще, чем в группе сверстников из семей (38%; р 0,02). К 6-7 годам количество детей из семей с неврастеническим синдромом уменьшалось до 33%, тогда как в детских домах число воспитанников с неврастеническим синдромом не только не уменьшалось, а напротив увеличивалось до 96%. Невротические реакции, проявляющиеся соматовегетатив-ным синдромом, диагностировались у 71% детей детских домов в возрасте 3-5 лет и занимали второе место по частоте встречаемости. В группе детей из семей того же возраста соматовегетативный синдром выявлялся в 62% случаев, что реже, чем в детских домах. В 6-7 лет соматовегетативный синдром регистрировался,уже у 74% воспитанников детских домов, тогда как в группе сверстников из-семей данный синдром регистрировался-в Л ,4 раза реже (у 44%). Третье место по частоте выявляемое в 3-5 лет занимали патохарактерологические реакции, которые регистрировались у 64% детей детских домов и не выявлялись в группе детей из семей. К 6-7 годам число воспитанников, детских домов с патохарактерологическими- реак-циями.уменьшилось-в 1,6 раз и составило 39%, а в груште сверстников из семей такие реакции не выявлялись. Гипердинамический синдром определялся у 57% 3-5 летних воспитанников детских домов, что достоверно чаще, чем в группе детей из семей (13% ; р 0,02). В 6-7 лет количество детей детских домов с гипердинамическим синдромом уменьшалось в 1,6 раз (до 35% ), тогда как в группе сверстников из семей таких детей стало в 1,7 раз больше (22%). Однако, не смотря на увеличение с возрастом числа детей из семей с гипердинамическим синдромом в детских домах детей с данной невротической реакцией оказалось в 1,6 раз больше (22% и 35% ). У 43% детей, воспитывающихся-в детских домах, в 3-5 лет регистрировались навязчивые движения. К 6-7 годам количество воспитанников с навязчивыми движениями уменьшалось в 1,6 раз (до 26% ). В группе детей из семей навязчивые движения не определялись ни в одной возрастной группе. Энурез регистрировался в 3-5 лет у 36% детей детских домов, что в 2,8 раза чаще, чем у детей из семей (13% ). К 6-7 годам количество воспитанников детских домов с выявленным энурезом увеличивалось в 1,3 раза
Профилактика и коррекция нарушений здоровья, физического и нервно-психического развития у детей 3-7 лет с перинатальными
Неблагоприятная динамика показателей здоровья, физического, нервно-психического развития, недостаток общения и бедность сенсорных впечатлений у воспитанников детских домов 3-7 лет с перинатальными поражениями ЦНС, приводят к тому, что тормозится развитие эмоциональной сферы и познавательной активности, что в свою очередь будет создавать трудности в обучении, отрицательно влиять на формирование коммуникативных возможностей, препятствовать социальной адаптации, что создает необходимость разработки и внедрения новых профилактических и реабилитационных технологий, поиска путей оптимизации и совершенствования организации медицинского обеспечения этих детей.
Реабилитация воспитанников детских домов предполагает создание условий и проведение комплекса мероприятий, направленных на укрепление здоровья детей, расширение их адаптационных возможностей. Она должна основываться на комплексном подходе к оценке не только соматического здоровья, резистентности, физического и нервно-психического развития, но и социализации, психологического статуса, функционального состояния органов и систем и включать в себя развивающие, оздоровительные, лечебные и коррекционные мероприятия, направленные на повышение устойчивости организма к негативным воздействиям внешней среды, ликвидации основного заболевания, а так же оптимизации соматического и социального здоровья, физического и психического развития.
Работа по реабилитации данного контингента детей должна объединять усилия различных служб: медицинской, образовательной, социальной, психологической и строиться на единых принципах и подходах к проведению необходимых мероприятий — дифференцированности, этапности, преемственности и комплексности.
Детям, воспитывающимся в детских домах, учитывая особенности их здоровья и развития, дополнительно необходимо назначать мероприятия, направленные на уменьшение сенсорной депривации, оптимизацию эмоционального тонуса, психомоторного развития, социальной адаптации, питания.
Для-уменьшения сенсорной депривации необходимо увеличивать число раздражителей (зрительных, тактильных), поэтому особое внимание в услови-ях закрытого учреждения должно отводиться использованию красивого яркого интерьера; ярких разнообразных игрушек. Для создания эффекта новизны, необходимо периодически делать перестановку мебели в игровых комнатах и менять наборы игрушек.
Низкий эмоциональный тонус, выявленный у воспитанников детских домов, обосновывает необходимость включения в реабилитационные мероприятия творческих занятий, способствующих эмоциональному развитию и подчеркивающих индивидуальность ребенка, что крайне-важно для детей, постоянно» проживающих в коллективе и находящихся в условиях депривации. Поэтому для создания соответствующей эмоциональной окраски эффективна музыкотерапия. В детских домах музыка может сопровождать основные мероприятия распорядка дня: подготовку и проведение утренней гимнастики, различные мероприятия, физкультминутки, игры, отход ко сну.
Для уменьшения депривации и нормализации эмоционального тонуса детям, воспитывающимся в условиях детского дома,.обосновано проведение ароматерапии. Используются как отдельные виды эфирных масел: лавандовое и базиликовое, так и композиции масел. Ароматерапию можно сочетать с обеденным приемом пищи или с послеобеденным отдыхом.
Низкий уровень социализации воспитанников детских домов обосновывает необходимость проведения сказкотерапии, организации праздников (дней рождения), регулярных выходов в театры, зоопарки, экскурсий по городу, поездок в транспорте, увеличение социальных контактов - повышающих уровень социализации этих детей. С этой целью включают так же игры — от малоподвижных до подготовительных к спортивным с акцентом на воспитание коллективных действий и нормализацию взаимоотношений в группе.
Детям детских домов с выявленными невротическими реакциями, неврозами нужно создать охранительный режим: чередование игровой деятельности, отдыха, физической нагрузки, удлинение сна на 1-1,5 часа. Кроме того, для этих детей рекомендуются сеансы аутогенной тренировки. Эффективным методом психопрофилактики и психокоррекции являются занятия, проводимые психологом, в комнатах психологической разгрузки. Расслабление и ощущение психологического комфорта достигаются под влиянием воздействия различных факторов: спокойной релаксирующей обстановки, музыки, цвета, освещения, сюжета демонстрируемых видеозарисовок. Весьма эффективными являются методы как индивидуальной, так и групповой психологической коррекции (различные тренинги, ролевое моделирование). При отсутствии комнаты психологической разгрузки, нужно выделить кабинет, где ребенок может побыть один или пообщаться с педагогом, психологом.
Воспитанники детских домов с перинатальными поражениями ЦНС в анамнезе характеризуются повышенной возбудимостью, неустойчивым вниманием, быстрой утомляемостью, невротическими реакциями и другими неврологическими отклонениями нуждаются в коррекции питания. С целью снижения процессов возбуждения ЦНС целесообразно ограничение употребления поваренной соли или частичная замена ее профилактической солью с пониженным содержанием натрия. Кроме того, дети должны получать препараты кальция, йода и поливитаминные препараты. Следует отдавать предпочте ниє витаминам Bl, B2, B6, фолиевой и липоевой кислот, благотворно влияющих на нервную систему. - Выявленные особенности нервно-психического и интеллектуального развития воспитанников детских домов с перинатальными поражениями ЦНС в анамнезе, обуславливают необходимость разработки и внедрения-специальных обучающих и развивающих программ, акцентированных на формировании и развитии тех навыков, покоторым наблюдается наибольшая задержка.
