Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состояние проблемы перинатальных поражений ЦНС и задержки внутриутробного развития у новорожденных детей (обзор литературы)
1.1 Некоторые аспекты гипоксически-ишемического поражения ЦНС у новорожденных детей 13
1.2 Задержка внутриутробного развития плода: актуальность и перспективы исследований 30
ГЛАВА II. Методы и объем исследований 53
ГЛАВА III. Me дико-социальная характеристика матерей новорожденных детей с перинатальным поражением ЦНС и задержкой внутриутробного развития 59
ГЛАВА IV.Неврологическое развитие детей в период новорожденности.
4.1 Неврологическое развитие здоровых доношенных новорожденных детей, родившихся в условиях высокогорья (контрольное исследование) 72
4.2 Неврологическое развитие доношенных новорожденных с перинатальным поражением ЦНС и задержкой внутриутробного развития 97
ГЛАВА V. Возрастная динамика синдромов и формирование структуры психоневрологической патологии у детей, родившихся с перинатальным поражением ЦНС и задержкой внутриутробного развития 137
ГЛАВА VI. Эффективность комплексного лечения и реабилитации детей с перинатальной патологией ЦНС и задержкой внутриутробного развития 163
ГЛАВА VII. Обсуждение результатов исследований 175
Выводы 219
Практические рекомендации 221
Список сокращений 223
Список литературы 224
Приложения
- Некоторые аспекты гипоксически-ишемического поражения ЦНС у новорожденных детей
- Неврологическое развитие здоровых доношенных новорожденных детей, родившихся в условиях высокогорья (контрольное исследование)
- Неврологическое развитие доношенных новорожденных с перинатальным поражением ЦНС и задержкой внутриутробного развития
- Эффективность комплексного лечения и реабилитации детей с перинатальной патологией ЦНС и задержкой внутриутробного развития
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние десятилетия особую актуальность приобрела проблема перинатальной патологии мозга новорожденных детей. Результаты эпидемиологических исследований однозначно свидетельствуют об их ведущей роли в развитии разнообразных психоневрологических нарушений, приводящих в дальнейшем к социально-биологической дезадаптации детей, вплоть до инвалидизации [22-23, 119, 201, 223, 224, 334, 537-542].
Поражения ЦНС, приводящие к инвалидизации, наблюдаются у 1-4 детей на 1000 населения и достигают 50% в структуре детской инвалидности, причем у 35-40% детей инвалидность обусловлена последствиями перинатальной патологии мозга [62, 175, 200, 207-209, 556].
Существенно, что 70-80%) тяжелых нарушений нервной системы, определяющих как биологическую инвалидизацию, так и к социально-бытовую дезадаптацию детей, связаны с перинатальным поражением ЦНС преимущественно гипоксического генеза [29-32, 148, 320, 321].
Не вызывает сомнений тот факт, что у детей с анте- и интранатальной патологией мозга реальный спектр психоневрологических нарушений в 5-10 и более раз шире выявляемых [10-12, 101,102]. Так, более 40%) дошкольников не готовы к обучению в условиях общеобразовательной школы в связи с умеренно выраженными нервно-психическими расстройствами; среди детей-сирот в домах ребенка и в детских домах этот показатель достигает 70-80%.
В период новорожденности у детей с перинатальной патологией мозга достаточно распространен судорожный синдром, встречающийся с частотой 1,6-16 на 1000 новорожденных [175], 35-56% из них - это дети с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС [151-154]. Анте- и интранатальные гипоксически-ишемические поражения ЦНС у 50-70% детей определяют развитие судорожного синдрома в период новорожденности, что, в свою
-5-очередь, может способствовать искажению онтогенетической структурно-функциональной организации мозга [248, 249,376,408].
Формирование и функционирование многоуровневой биосоциальной системы "мать-плод-дитя" предопределяет полноценность и значимость человеческой жизни во всех возрастных периодах. Изучение основных параметров качества жизни женщин фертильного возраста - жительниц различных регионов с учетом местных климато-географических, экологических, социально-этнических, культурно-бытовых и иных особенностей представляет огромный научный и практический интерес как основа, определяющая здоровье будущего потомства [197, 198, 253-256].
В связи с этим особую актуальность приобретает изучение медико-социальной характеристики женщин с железодефицитной анемией, проживающих в условиях изолятообразующих территорий и имеющих детей с перинатальной патологией ЦНС гипоксически-ишемического генеза.
В последнее десятилетие получено подтверждение выдвинутого в 1974-1976 годах положения Ю.А.Малашхия и М.Г.Геладзе об участии головного мозга не только в регуляции иммунных ответов, но и в непосредственном иммуногенезе. Особый интерес представляют данные о локальном синтезе иммуноглобулинов (в частности, IgG) в ЦНС, а также корреляции их уровня в сыворотке крови и спинномозговой жидкости в норме и при патологии мозга [128,133-135,230].
Практически отсутствуют исследования, посвященные изучению особенностей психоневрологического развития детей, рожденных с анте- и интранатальным поражением ЦНС гипоксически-ишемического генеза и низкой массой тела по отношению к гестационному возрасту (задержкой внутриутробного развития - ЗВУР), отличиям структуры и динамики психоневрологических нарушений у них в различные возрастные периоды.
Все выше изложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель работы. Изучить этиологические факторы, структуру и динамику психоневрологических синдромов у детей, рожденных с перинатальным поражением ЦНС и задержкой внутриутробного развития в Республике Дагестан, с целью профилактики и снижения инвалидности у детей, а также обоснования принципов комплексной реабилитации.
Задачи работы. 1.Изучить частоту, причины и факторы риска развития перинатального поражения ЦНС и задержки внутриутробного развития у детей, рожденных в Республике Дагестан.
2.0пределить возможную зависимость тяжести перинатальных поражений ЦНС и задержки внутриутробного развития от действия различных медико-социальных факторов.
3.Изучить возрастную динамику структуры психоневрологических синдромов у детей, родившихся с перинатальным поражением ЦНС и задержкой внутриутробного развития.
4.0босновать клинико-параклинические исходы перинатальных поражений ЦНС у детей с задержкой внутриутробного развития в различные возрастные периоды.
5.Изучить изменения иммунных показателей, целесообразность и эффективность их коррекции у детей, рожденных с перинатальным поражением ЦНС и задержкой внутриутробного развития.
6.Обосновать систему комплексной поэтапной реабилитации и апробировать ее эффективность у детей, рожденных с перинатальным поражением ЦНС и задержкой внутриутробного развития.
Научная новизна исследования. Впервые на основании катамнестических комплексных исследований большого контингента детей, рожденных с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС и задержкой внутриутробного развития, проведен системный анализ причин, возрастной динамики синдромов и формирования структуры врожденной психоневрологической патологии у детей в Республике Дагестан.
Установлено, что наблюдавшаяся у матерей до и во время беременности анемия с уровнем гемоглобина в сыворотке крови ниже 80 г\л, приводит к внутриутробной гипоксии плода и является значительным фактором риска развития у детей врожденной психоневрологической патологии. Дети, у матерей, уровень гемоглобина у которых не превышал 60г\л и сочетался с длительным безводным промежутком в родах, родились с тугим обвитием пуповиной вокруг шеи и туловища и в первые 3 года жизни были признаны инвалидами вследствие наличия тяжелого течения эпилепсии, ДЦП, слабоумия с судорожным синдромом.
Впервые в различные возрастные периоды дана сравнительная характеристика клинического полиморфизма психоневрологической патологии у детей, рожденных с внутриутробной гипоксией и задержкой внутриутробного развития.
Установлено, что сочетание внутриутробной гипоксии плода и задержки внутриутробного развития грубо нарушает онтогенетическую структурно-функциональную организацию мозга у детей в последующие этапы постнатального развития.
Выявлено, что свойственный ЦНС плода и новорожденного ребенка запас прочности и резистентности к воздействию анте- и интранатальных патологических факторов, определяющий поиск оптимальных решений для обеспечения жизнедеятельности и стабильности гомеостатических процессов, резко уменьшается у детей, рожденных в условиях высокогорья и близкородственных браков.
Впервые определены критерии прогнозирования возможных исходов психоневрологического развития новорожденных детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС и задержкой внутриутробного развития.
Показано, что высокий риск возникновения тяжелой психоневрологической патологии в первые 10 лет жизни у детей с перинатальной патологией мозга определяется следующими факторами:
1. особенностями течения анте- и интранатальных периодов развития плода;
2. состоянием физического развития при рождении;
3. особенностями морфо-функционального состояния мозга в неонатальном периоде развития;
4. возрастом ребенка при постнатальной манифестации разнообразных психоневрологических нарушений;
5. характером и динамикой возрастной психоневрологической симптоматики (так, для новорожденных наиболее прогностически неблагоприятны миоклонические судороги, двигательное угнетение ЦНС, грубая диссоциация орально-стволовых безусловных рефлексов, разнообразные грубые гиперкинезы и т.п.).
6. отсутствием ранней диагностики и адекватной системной поэтапной комплексной терапии.
Разработаны клинико-иммунологические диагностические критерии при патологии психоневрологического развития у детей с перинатальным поражением ЦНС гипоксически-ишемического генеза и определены принципы патогенетической терапии иммунных расстройств, направленных на коррекцию не только состояния иммунной системы, но и ее нервной регуляции.
Установлена определяющая роль ранней системной комплексной поэтапной реабилитации в снижении заболеваемости и инвалидизации детей, рожденных с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС, особенно, в сочетании с задержкой внутриутробного развития.
Впервые установлено, что для новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС в сочетании с задержкой внутриутробного развития, имевших в неонатальном периоде признаки угнетения ЦНС в сочетании с судорожным и гипертензионным синдромами, в дальнейшем (особенно к 9-10 годам жизни) характерно развитие грубого и трудно поддающегося коррекции гиперкинетического синдрома с выраженными эмоционально-волевыми нарушениями, приводящими к социальной дезадаптации и инвалидизации, а у 25% из детей - к социально-бытовой депривации (асоциальному поведению, криминализации).
Практическая значимость работы. Анализ результатов, полученных при катамнестическом клинико- параклиническом обследовании детей, рожденных с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС и задержкой внутриутробного развития, позволил выявить неблагоприятные признаки формирования тяжелой психоневрологической патологии, приводящей к инвалидизации.
Впервые выявлены основные и дополнительные био-социальные патологические факторы, влияющие на образ жизни и здоровье матерей и
способствующие возникновению у детей анте- и интранатальных поражений головного мозга гипоксически-ишемического генеза и задержки внутриутробного развития.
Данные клинико-параклинического обследования большого контингента детей, рожденных с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС и задержкой внутриутробного развития, позволяет обосновать критерии ранней диагностики психоневрологических нарушений с учетом преимущественных возрастзависимых нозологических форм, а также способствуют разработке системы своевременной адекватной комплексной реабилитации.
Разработаны и внедрены в практику:
-карта-схема характеристики неврологического статуса детей первых 7-10 дней жизни с учетом всех клинических параметров, позволяющих дифференцировать пограничные и патологические состояния ребенка сразу после рождения.
-система оценки психоневрологического развития доношенных детей первых 4 лет жизни с учетом 5 основных параметров, отражающих клинические эквиваленты функционирования мозга ребенка на различных этапах постнатального онтогенеза (характер и направленность адаптации, уровень развития и дифференциации грубой моторики, появление и степень развития тонкой моторики, его сопряженность с иной двигательной и идеомоторной деятельностью, уровень развития II сигнальной системы -предречевого и речевого развития).
-алгоритмы определения частоты, структуры и динамики психоневрологических синдромов у детей, рожденных с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС и задержкой внутриутробного развития, позволяющие обосновать и осуществить дифференцированную оптимизацию индивидуального реабилитационного потенциала особенно в критические периоды развития детского организма.
Использование перечисленных критериев оценки состояния психоневрологического развития детей первых лет жизни в практике как детских невропатологов и психиатров, так и участковых педиатров позволит своевременно осуществлять раннюю и эффективную диагностику поражения ЦНС, уменьшит вероятность развития тяжелой патологии мозга, приводящей к детской инвалидности.
Впервые выявлены особенности патологии ЦНС у детей, рожденных с гипоксически-ишемическим поражением мозга и задержкой внутриутробного развития в сравнении с детьми с нормальным физическим развитием при рождении, определены имеющиеся у них отличия в частоте, структуре, динамике и коррекции психоневрологических нарушений.
Убедительно доказана необходимость длительной комплексной реабилитации данного контингента детей, особенно с учетом формирования возможных грубых эмоционально-волевых и интеллектуальных расстройств, приводящих не только к ранней тяжелой инвалидизации, но и к девиантным формам поведения, криминализации, асоциальности.
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на V съезде детских врачей Грузии (Тбилиси, 1981), XI Всесоюзном съезде детских врачей (Москва, 1982), III съезде педиатров Казахстана (Алма-Ата, 1984), советско-американском симпозиуме «Резервы человеческой психики в норме и патологии» (Москва, 1988), Всероссийском рабочем совещании - семинаре «Актуальные вопросы детской психоневрологии» (Махачкала, 1989),
Республиканской научно-практической конференции «Современная семья: проблемы, трудности, надежды» (Махачкала, 1990), Республиканской научно-практической конференции «Современное состояние и перспектива профилактики детской инвалидности в РД. Медицинская, социальная и профессиональная реабилитация детей-инвалидов» (Махачкала, 2000), Всероссийской конференции инвалидов (Москва, 2000), Республиканской научно-практической конференции «Медицинская реабилитация и профилактика инвалидности в детском и пожилом возрасте» (Махачкала, 2001,2002), VIII Конгрессе педиатров России (2003), I Межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы профилактики детской инвалидности. Медико-социальная реабилитация детей-инвалидов» (Махачкала, 2003).
Реализация результатов исследования. По материалам диссертации издана 51 научная работа (из них 3 - в зарубежной печати), в том числе 8 статей, из них 5 - в центральной печати.
Издано 6 методических рекомендаций, утвержденных МЗ Республики Дагестан.
Результаты исследования включены в состав Республиканских целевых комплексных программ: «Здоровье детей - будущее нации» (1986-1992 гг., 1993-1997 гг.) и «Реабилитация детей-инвалидов в Республике Дагестан и профилактика инвалидности в детском возрасте» (1992-1996 гг., 1997-2001 гг.), принятых Правительством Республики Дагестан и утвержденных Народным Собранием Республики Дагестан.
Разработанные методики обследования, критерии диагностики, принципы формирования прогноза и комплексных индивидуальных реабилитационных программ у детей, рожденных с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС и задержкой внутриутробного развития, рекомендованы для внедрения в работу детских лечебно-профилактических учреждений региона и широко используются в клинической практике родильных домов №1 и №2 г.Махачкала, Республиканского центра охраны нервно-психического здоровья детей и подростков МЗ Республики Дагестан, детской городской клинической больницы №1 г.Махачкала, работе педиатров, психоневрологов, невропатологов и психиатров поликлиник городов и районов Республики Дагестан.
Материалы диссертации по вопросам диагностики и реабилитации детей с перинатальной патологией ЦНС и задержкой внутриутробного развития используются в учебном курсе для студентов кафедр детских болезней и нервных болезней педиатрического факультета, а также слушателей кафедры нервных болезней ФПО Дагестанской государственной медицинской академии.
Структура и объем работы. Диссертация построена по монографическому типу и состоит из введения, описания объема и методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Материалы диссертации изложены на 278 страницах текста. Библиографический указатель содержит 568 литературных источников, из них 256 отечественных и 312 зарубежных. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 39 рисунками.
Некоторые аспекты гипоксически-ишемического поражения ЦНС у новорожденных детей
Основной причиной перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС, как известно, является неадекватное поступление кислорода в ткани мозга вследствие комбинации гипоксемии и ишемии, развивающихся взаимосвязано и взаимообусловлено.
A. Hill и соавт. [363-365], условно разделяя эти процессы и описывая наиболее важные причины церебральной гипоксемии и ишемии, выделяют роль антенатальной асфиксии («антенатальная гипоксия») в развитии гипоксемии и ишемии мозга, как у доношенных, так и недоношенных детей. Как правило, более ранняя внутриутробная гипоксия является основным фактором, определяющим развитие патологии мозга к моменту рождения и прямой причиной развития разнообразных нервно-психических нарушений в детском возрасте [267,283,314,327,328,343,352,368,372,401,414].
Экспериментальные исследования четко показали, что время возникновения, длительность и выраженность внутриутробной гипоксии влияют на морфологическую основу перинатального поражения мозга: острая тяжелая асфиксия, в основном, вызывает изменения в стволовых структурах мозга, менее выраженная, но длительная асфиксия — преимущественно диффузные корковые нарушения. Н. П. Шабалов и соавт. [244], рассматривая реакцию новорожденного на тяжелую гипоксию сквозь призму патогенеза шока, отмечают 3 основных периода в течении острой гипоксии: нарушение дыхания и центральной гемодинамики; энергодефицит сердца и мозга; недостаточность отдельных органов или функциональных систем (полиорганная недостаточность).
Одним из важнейших механизмов патогенеза перинатального поражения ЦНС является нарушение мозгового кровообращения [222,386,422,435,504,505,514,515]. Первым ответом на значительную внутриутробную гипоксию служит перераспределение сердечного выброса с увеличением кровоснабжения жизненно важных органов, в частности, головного мозга. Дальнейшая артериальная гипотензия приводит к уменьшению церебральной перфузии. Существенным моментом в развитии гипоксически-ишемических поражений мозга является взаимоотношение церебральной гипоперфузии и сосудистой архитектоники развивающегося мозга: у доношенных детей церебральная гипоперфузия затрагивает преимущественно кору головного мозга и парасагиттальные зоны на месте кровораздела бассейнов мозговых артерий. У недоношенных детей эти зоны менее ранимы из-за наличия анастомозов с менингеальными артериями, но более уязвимо перивентрикулярное белое вещество в областях между субэпендимальными сосудами и пенетрирующими ветвями передней, средней и задней мозговых артерий [364,365,539,543,545]. Р. А. Жетишев [92] показал взаимосвязь показателей церебрального кровотока, сопротивления сосудов, систолического давления и внутричерепного ликворного давления у здоровых новорожденных и детей с острой интранатальной асфиксией различной степени тяжести на фоне и без антенатальной гипоксии. Автором отмечена роль снижения систолического давления и изменения сопротивления сосудов в снижении церебральной перфузии и повышении внутричерепного давления в зависимости от тяжести гипоксии, имеющихся нарушений и возраста ребенка.
Особое значение в условиях изменяющегося системного артериального давления придается сохранности или нарушению цереброваскулярной ауторегуляции - механизма, при котором вазоконстрикция и вазодилатация артериол обеспечивает относительно постоянную перфузию при широких колебаниях системного давления. Подчеркивается, что ауторегуляция мозгового кровотока при перинатальном поражении ЦНС нарушается из-за феномена пассивного давления между системным артериальным давлением и церебральным кровотоком. Исследования G.M.Fenichel [336] также свидетельствуют о том, что потеря ауторегуляции приводит к линейной зависимости между этими показателями и делает мозг беззащитным перед широкими колебаниями артериального давления, что способствует развитию нарушения мозгового кровообращения. При перинатальных поражениях мозга у новорожденных в первые дни жизни преобладает гипокинетический тип гемоциркуляции, в последующем переходящий в гиперкинетический со снижением ударного и минутного объема кровотоков, сердечного выброса с повышением тонуса артериальных сосудов; выраженная прессорная реакция прекапилляров является причиной повышения диастолического и снижения пульсового давления [532].
Сохранение жидкого состояния циркулирующей и депонированной крови — одна из задач гемостаза — функциональной системы организма, обеспечивающей, кроме того, остановку и предупреждение кровотечений при нарушении целостности стенки мозговых сосудов. Как известно, центральной фигурой гемостаза как ауторегуляторного процесса является тромбоцит, осуществляющий взаимосвязь эндотелия сосудистой стенки с плазменными белками, клетками крови и выполняющий ряд негемостатических функций: регуляция тканевого роста, ангиогенез, пролиферация нейроглин и т. д. Структурная вязкость крови существенно повышается при тяжелой гипоксии-асфиксии, полицитемии — факторах риска развития перинатального поражения ЦНС [150]. Для здоровых новорожденных в первые часы жизни характерна тромбогенная направленность гемостаза с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием (ДВС) крови, сменяющаяся на 3-4-е сутки жизни гипокоагуляционной и гипоагрегационной тенденциями [115,244]. Для детей с тяжелой и острой асфиксией при рождении тромбогенная направленность гемостаза становится еще более выраженной, чем у здоровых новорожденных [60,199,242,467,472,473,476,482,483,494,531,564].
Исследователи единодушны в оценке зависимости функционального состояния системы гемостаза от течения беременности у матери; у детей, родившихся у матерей с длительным течением анемии, гестоза (более 4 нед), хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, уже при рождении может выявляться гипокоагуляционная и гипоагрегационная направленность гемостаза, а также различные виды кровоизлияний, в том числе и внутричерепные. Так, Д. О. Иванов [115] при лабораторном исследовании 26 параметров гемостаза выявил ДВС-синдром у трети новорожденных с тяжелым течением постгипоксического синдрома при клинической манифестации геморрагического синдрома лишь у 11% детей.
Особенности ауторегуляции сосудов головного мозга при гипоксически-ишемических перинатальных поражениях мозга зависят от электролитного баланса и ряда биохимических факторов. Так, при гипоксии мозга у плода и новорожденного ребенка отмечается нарастание концентрации К+ и Н во внеклеточной жидкости мозга, что приводит к увеличению активности корковых нейронов, повышению дилатационной и снижению констриктивной способности сосудов, увеличению концентрации аденозина и осмолярности. В то же время гипоксия вызывает снижение концентрации внеклеточного Са2+ и активности корковых нейронов, что способствует увеличению сократительной и уменьшению дилатационной способности церебральных сосудов.
Неврологическое развитие здоровых доношенных новорожденных детей, родившихся в условиях высокогорья (контрольное исследование)
Общее состояние детей как в момент рождения, так и в течение первой недели жизни, было удовлетворительным. Все они закричали сразу после рождения; оценка по шкале Ангар составила 8-10 баллов в первую минуту жизни и 9-Ю баллов — через 5 минут. Масса тела детей при рождении была, в среднем, 3566+0,18 г, длина тела достигла—51+0,23 см, окружность головы равнялась - 35,9+0,18 см. Физиологическая потеря массы тела у новорожденных детей данной группы не превышала, в среднем, 6%; у большинства детей восстановление первоначальной убыли массы тела отмечалось к 5 суткам жизни. Физиологическая желтуха первой степени наблюдалась с 3 суток жизни. К груди дети были приложены через 12 часов после рождения и находились на естественном вскармливании. Результаты исследования частоты дыхания (ЧДЦ), сердечных сокращений (ЧСС), величины систолического АД и «шок-индекса» у здоровых новорожденных детей представлены в таблице 3. В первый день жизни динамика частоты дыхания у детей была более выраженной, чем ЧДЦ, ЧСС, систолического АД и «шок-индекса» (М+ ш). В последующие сутки отмечалось постепенное урежение ЧДД (Р 0,02; Р 0,05). ЧСС у новорожденных детей, напротив, практически не менялась в первые 3 дня жизни (Р 0,2) и имела тенденцию к учащению к 5 суткам жизни, составив, в среднем, 140 +2,22 ударов в 1 мин. (Р 0,01). Примечательно, что во все дни обследования здоровых детей обращали на себя внимание выраженные размахи предельных колебаний изучаемых параметров, особенно в 1 сутки жизни, в то же время дыхание у новорожденных было всегда ритмичным и достаточными глубоким, сердечная деятельность характеризовалась чистыми ясными тонами и правильным ритмом.
Величина систолического АД у здоровых детей в первый день жизни была значительно меньше, чем в последующем, и равнялась, в среднем, 63+0,44 мм рт. ст. (разница статистически достоверна). Уровень его у новорожденных в возрасте 5 суток составил, в среднем, 90+0,87 мм рт.ст., при этом диапазон колебаний предельных значений рассматриваемого показателя у детей во все дни обследования был незначителен.
Особый интерес представила динамика величины «шок-индекса» у новорожденных данной группы. Как видно из таблицы, в первый день жизни «шок-индекс» равнялся у них 2,1; к 3 суткам он уменьшился более чем на 15% (1 ,78), на 5 день жизни уровень данного показателя у новорожденных снизился более чем на четверть — до 1,56. Следовательно, как параметр, отражающий напряженность общей гемодинамики (или макроциркуляции), «шок-индекс» у здоровых детей был более выражен в 1 сутки жизни. Однако и в последующем значения этого показателя у новорожденных в этом возрасте превышали величину его у детей других возрастных групп.
Результаты динамического неврологического обследования здоровых доношенных новорожденных представлены в таблице 4. Дрожание дистальных отделов рук (чаще пальцев, реже — всей кисти) наблюдалось лишь у детей с повышенной двигательной активностью. Следует отметить, что сразу после рождения и при последующих осмотрах дрожание у здоровых детей было высокочастотным мелкоамплитудным и неритмичным, появилось и усиливалось при беспокойстве и плаче, полностью исчезало в покое. Примечательно, что ни у одного ребенка со сниженной двигательной активностью дрожание не выявлялось. В дальнейшем (через 2-3 часа жизни) моторика большинства здоровых новорожденных (72 % детей) расценивалась как удовлетворительная. Дрожание определялось значительно реже — у 28 % новорожденных, при этом у 8 % из них дрожание подбородка и дистальных отделов рук сочеталось с умеренным двигательным возбуждением. В возрасте 3 дней для 45% обследованных детей было характерно умеренное повышение двигательной активности, сменившееся на 5 сутки у 42% новорожденных тенденцией к ее снижению. В то же время, к 3 дню жизни у всех здоровых детей исчезло дрожание рук и лишь у новорожденных с двигательным возбуждением сохранялось дрожание подбородка, полностью регрессировавшее к 5 суткам. На 6-7 дни жизни у 93 % детей объем и выраженность спонтанной двигательной активности были удовлетворительными, при этом дрожание не наблюдалось ни у одного здорового ребенка, рожденного в условиях высокогорья. Исследование мышечного тонуса у здоровых детей выявило, что сразу после рождения физиологическое распределение его имело место у 54 % из них, у остальных новорожденных одинаково часто встречались как тенденция к повышению, так и умеренное понижение тонуса в сгибателях рук и ног.
Неврологическое развитие доношенных новорожденных с перинатальным поражением ЦНС и задержкой внутриутробного развития
По имеющейся классификации безусловных рефлексов, в основе которой лежит принцип наибольшей их семиологической значимости, верхний защитный, рефлексы Моро и Янишевского относятся к спинальным двигательным автоматизма. Исходя из того, что ряд рефлексов у новорожденных реализуется как на уровне спинного, так и головного мозга (его ствола), описанные двигательные автоматизмы можно расценивать скорее как смешанные орально-спинальные безусловные рефлексы новорожденных и детей грудного возраста.
Определенное внимание заслуживает верхний защитный рефлекс, который был присущ всем обследованным здоровым детям с первых минут жизни. Сущность рассматриваемого автоматизма заключается в предотвращении нарушения внешнего дыхания, для чего и происходит подъем головки и изменение положения ее у новорожденного, лежащего на животе. Подобная четкая "витальная" окраска рефлекса свидетельствует о несомненной заинтересованности в его осуществлении не только спинальных, но и стволовых структур. Поэтому верхний защитный рефлекс можно рассматривать как смешанный орально-спинальный автоматизм, наличие которого является прогностически значимым и обязательным даже для новорожденных детей, перенесших умеренную внутриутробную гипоксию в условиях высокогорья.
Известный интерес представляет также наблюдаемый у здоровых детей верхний хватательный рефлекс Янишевского. До настоящего времени окончательно не разрешен вопрос об уровне замыкания -рефлекторной дуги данного автоматизма. Затруднения и "несоответствия", возникающие при сопоставлении литературных данных о характере описываемого рефлекса у взрослых при различных заболеваниях ЦНС с результатами исследования его у новорожденных детей обусловлены, на наш взгляд, необоснованностью отождествления рефлекторных проявлений развивающегося мозга у новорожденных с неврологической симптоматикой у взрослых.
Примечательно, что при вызывании обсуждаемого автоматизма у здоровых новорожденных выявлялся четкий тонический компонент, наиболее выраженный при трансформации верхнего хватательного рефлекса в симптом подвешивания, т.е. при осуществлении рефлекса Робинзона. Не исключено, что реализация у них возможности "висеть" не только проявление известной мышечной силы, сколько показатель определенного состояния тонического напряжения соответствующих групп мышц. Следовательно, можно предположить, что рефлекторная дуга рассматриваемого двигательного автоматизма проходит на уровне спинного и головного мозга (в частности, его ствола).
Наличие у здоровых детей-горцев с первых минут жизни хорошо выраженных и относительно постоянных рефлексов Моро, верхнего защитного и Янишевского позволяет уточнить уровень адекватного функционирования мозговых структур в данном возрасте даже при наличии воздействия на мозг плода умеренной хронической внутриутробной гипоксии. Это положение представляется нам чрезвычайно ответственным и практически значимым, ибо высокая информативность рассмотренных автоматизмом у новорожденных с первых минут жизни позволит дифференцировать клинические проявления родового стресса у здоровых новорожденных-горцев и нарушения мозгового кровообращения у детей с перинатальными поражениями ЦНС и ЗВУР.
В то же время, как показали результаты нашего исследования, наименее постоянными и слабо выраженными у здоровых новорожденных были рефлексы опоры, автоматизированной ходьбы, Таланта, Переса, Бауэра, что согласуется с данными отечественных и зарубежных исследователей. Перечисленные двигательные автоматизмы замыкаются у новорожденных на уровне верхних отделов ствола головного мозга, в связи с чем их низкую рефлекторную активность можно объяснить более сложной нейрофизиологической организацией (особенно в условиях умеренной хронической внутриутробной гипоксии плода).
Результаты изучения у здоровых детей-горцев становления симптома Бабинского и подошвенного рефлекса могут свидетельствовать о том, что наличие симптома Бабинского у новорожденных и выраженная изменчивость его, а также сочетание с подошвенным рефлексом обусловлены как незавершенностью формирования пирамидных путей, так и незрелостью полосатого тела, особенно в условиях высокогорья.
Указанное положение находит также подтверждение в выявленном нами у определенного числа здоровых детей первой недели жизни сочетании спонтанного симптома Бабинского и четкого подошвенного рефлекса с дрожанием подбородка и дистальных отделов рук.
Частота и степень выраженности изученных сухожильно-периостальных рефлексов (коленного и ахиллова) у здоровых новорожденных не отличались от данных, имеющихся в литературе. При этом коленный рефлекс вызывался чаще и был, как правило, удовлетворительно выраженным, что позволяет расценивать четкое понижение или усиление его как проявление поражения нервной системы.
Следовательно, становление неврологического статуса здоровых детей-горцев в период ранней постнатальной адаптация определяется как общими закономерностями, так и всем разнообразием индивидуальной вариабельности отдельных неврологических показателей, обусловленными особенностями развития мозга плода в условиях умеренной внутриутробной гипоксии высокогорья.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что у здоровых новорожденных первых трех суток жизни отмечалась тенденция к брадикардии, артериальной гипотензии и повышению величины показателя напряженности системного кровообращения «шок-индекса». Подобные проявления сочетались у детей в данном возрасте с определенными особенностями церебральной гемодинамики. Так, при РЭГ-обследовании у здоровых новорожденных регистрировались преходящие затруднения венозного оттока из полости черепа, уменьшение кровенаполнения мозговых сосудов (преимущественно, артерий), тенденция к повышению их тонуса. Затруднение венозной циркуляции в полости черепа у здоровых новорожденных подтверждалось наличием умеренного венозного полнокровия глазного дна и преимущественным повышением у детей сосудисто-тканевой проницаемости для белка. Согласно экспериментальным данным, с повышением венозного давления происходит увеличение проницаемости сосудистой стенки для макромолекул (белка) и уменьшение для микромолекул (фильтрационной жидкости). Поэтому выявленную у здоровых новорожденных-горцев диссоциацию показателей уровня транскапиллярного обмена можно, на наш взгляд, расценивать и как проявление легких преходящих нарушений мозгового кровообращения.
Эффективность комплексного лечения и реабилитации детей с перинатальной патологией ЦНС и задержкой внутриутробного развития
Сразу после рождения ни у одного ребенка двигательная активность не была удовлетворительной (рис.21). У детей, родившихся с нормальным физическим развитием, превалировало умеренное двигательное возбуждение (87%), у 13% новорожденных отмечалось снижение двигательной активности. У всех новорожденных с ЗВУР, напротив, имело место снижение объема и выраженности спонтанной двигательной активности.
В последующие 2 — 3 часа жизни у новорожденных обеих групп отмечалась тенденция к удовлетворительной моторике: у 27%) детей без ЗВУР и 25% новорожденных со ЗВУР двигательная активность уже оценивалась ближе к удовлетворительной.
На 3 день жизни у всех новорожденных с нормальным физическим развитием наблюдалось умеренное двигательное возбуждение, у детей с ЗВУР — сохранение тенденции к нормализации объема и выраженности спонтанной двигательной активности: у 39 % новорожденных двигательная активность была ближе к удовлетворительной.
В возрасте 5 суток жизни у 47% новорожденных без ЗВУР и 98% детей с ЗВУР отмечался выраженный спад двигательной активности, сохраняющийся и на 6-7 сутки. Только к 9-10 дням жизни для новорожденных без ЗВУР практически одинаково часто были характерны повышенная (3 7%), сниженная (33%) и удовлетворительная (30%) двигательная активность. У 79% детей с ЗВУР продолжало превалировать умеренное снижение объема и выраженности спонтанных движений, сохраняющееся и к концу периода новорожденности.
У 92% новорожденных с нормальным физическим развитием и у 96% детей с ЗВУР сразу после рождения отмечалось высокочастотное мелкоамплитудное и неритмичное дрожание подбородка, сочетавшееся в 39% и 82% соответственно с тремором кистей рук и в 21% и 56% соответственно - с дрожанием стоп. Причем тремор подбородка, кистей и стоп у новорожденных с ЗВУР был более выраженным и практически постоянным в течение 5 суток. Только к 6-7 суткам у них наблюдалась тенденция к уменьшению частоты данного симптома. К 9-10 дням жизни дрожание подбородка отмечалось только у 67% детей II группы, причем у 43% - в сочетании с тремором кистей рук и у 11% новорожденных - в сочетании с дрожанием стоп. Существенно, что указанная симптоматика сохранялась у детей с ЗВУР практически до конца периода новорожденности.
У новорожденных с нормальным физическим развитием уменьшение частоты дрожания имело место уже к 5 суткам жизни: в этом возрасте тремор подбородка наблюдался у 54% детей, кистей — у 30% новорожденных и стоп - только у 7% детей. На 6-7 сутки тремор выявлялся у 29% детей, на 9-10 сутки жизни - у 24% новорожденных; тремор в этом возрасте был представлен дрожанием подбородка; тремора кистей и стоп у них уже не наблюдалось. Определенный интерес представляет наличие у обследованных детей своеобразной взаимосвязи (некой сопряженности) между различными типами дрожания: тремор стоп всегда сочетался с дрожанием рук, а последнее, в свою очередь, встречалось на фоне дрожания подбородка. Существенно, что указанные симптомы у новорожденных обеих групп достоверно чаще возникали на фоне сниженной двигательной активности. К концу периода новорожденности только у 10% детей с нормальным физическим развитием при рождении отмечался непостоянный тремор подбородка, появляющийся при плаче и беспокойстве, у детей с ЗВУР он наблюдался в 3 раза чаще (у 29%), причем у 15% из них он сочетался с дрожанием кистей рук, у 7% - с дрожанием стоп. Необходимо подчеркнуть, что всем этим детям была характерна сниженная двигательная активность. Мышечный тонус был четко повышен в сгибателях рук и ног сразу после рождения у преобладающего большинства детей с нормальным физическим развитием (74%), определяя при этом преимущественно флексорную позу новорожденных; у 21% детей имело место умеренное снижение мышечного тонуса в указанных группах мышц с формированием экстензорной позы, и только у 5% обследованных отмечалась тенденция к физиологическому распределению тонуса в мышцах рук и ног с формированием позы ближе к полуфлексорной (рис.22 и 23). У новорожденных с ЗВУР сразу после рождения имели место 2 типа тонусных нарушений: у 69% детей отмечалось четкое снижение мышечного тонуса в сгибателях и разгибателях рук и ног и у 31% новорожденных — умеренное повышение тонуса в разгибателях ног на фоне снижения его в сгибателях рук и ног. При этом у всех детей формировалась экстензорная поза. Существенно, что у всех детей данной группы в этом возрасте наблюдалась выраженная дистония в мышцах рук и ног и умеренное повышение тонуса в аддукторах бедер, тогда как у новорожденных с нормальным физическим развитием мышечная дистония и повышение тонуса в аддукторах бедер отмечались достоверно реже — у 64% и 48% соответственно.
