Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Синдром задержки внутриутробного развития плода 8
1.2. Формы ЗВУР 11
1.3. Методы диагностики ЗВУР 16
1.4. Методы оценки состояния плода со ЗВУР 19
1.5. Спонтанная двигательная активность плода 22
1.6. Дыхательная активность плода 32
1.7. Спонтанная двигательная активность новорожденного и младенца первых месяцев жизни 36
1.8. Факторы, объясняющие получение разноречивых данных в результате проведения продленных исследований детей со ЗВУР 41
1.9. Связь между характером генерализованных движений и акушерской патологией 42
1.10. Прогноз отдаленных неврологических нарушений у плодов и детей со ЗВУР 43
Глава 2. База исследования, материалы и методы 48
Глава 3. Клиническая характеристика состояния здоровья матерей и плодов 62
Глава 4. Клиническая характеристика состояния здоровья детей 88
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 125
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Библиографический список использованной литературы 135
Приложение 152
- Синдром задержки внутриутробного развития плода
- База исследования, материалы и методы
- Клиническая характеристика состояния здоровья матерей и плодов
- Клиническая характеристика состояния здоровья детей
Введение к работе
Актуальность темы
В структуре перинатальной заболеваемости и смертности одно из ведущих мест занимает синдром задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР). Частота этой патологии в последние годы колеблется по данным различных авторов от 3% среди доношенных детей до 24% среди недоношенных детей [21, 58, 91]. Отмечается тенденция к дальнейшему росту данной патологии на фоне снижения показателей рождаемости. У детей, родившихся с синдромом ЗВУР, перинатальная заболеваемость и смертность в 2-3 раза превышает таковую у детей с нормальной массой тела при рождении.
Набор стандартных методик для выявления и прогнозирования осложнений, связанных с перинатальной патологией, не всегда удовлетворяет практических врачей и исследователей, что побуждает искать новые методы прогнозирования отдаленных осложнений. Одним из таковых является методика изучения спонтанной двигательной активности плода, новорожденного и младенца первых месяцев жизни по материалам видеозаписей [168].
По данным зарубежных авторов, наличие у детей патологических траекторий спонтанных движений в период визуализации генерализованных движений с 48 по 56 неделю постменструального возраста или со 2 по 4 месяц жизни доношенного ребенка в 91-96% случаев является ранним признаком отдаленных двигательных расстройств вплоть до формирования детского церебрального паралича [168]. Недостаток работ по изучению спонтанной двигательной активности плодов, новорожденных и младенцев первых месяцев жизни с синдромом ЗВУР обусловливает актуальность проведения исследования.
Цель исследования
Изучить особенности спонтанной двигательной активности плодов, новорожденных и младенцев первых месяцев жизни с задержкой внутриутробного
развития по материалам видеозаписей с целью определения тактики ведения и
; прогнозирования отдаленных неврологических нарушений.
Основные задачи исследования
Изучить особенности внутриутробного состояния плодов с синдромом ЗВУР.
Изучить особенности спонтанной двигательной активности плодов с синдромом ЗВУР по методике Prechtl H.F.R. et al. (1990, 1997).
Изучить особенности спонтанной двигательной активности новорожденных и младенцев первых месяцев жизни с синдромом ЗВУР по методике Prechtl H.F.R. et al. (1990, 1997).
Выявить зависимость между спонтанной двигательной активностью плодов, новорожденных и младенцев первых месяцев жизни со ЗВУР и тяжестью поражения нервной системы.
Основные положения, выносимые на защиту:
- спонтанная двигательная активность плодов с синдромом задержки
внутриутробного развития отличается определенными качественными характе
ристиками. Параметры изучения спонтанных движений плодов со ЗВУР лими
тированы типом задержки.
методика изучения спонтанной двигательной активности плода по материалам видеозаписей является дополнительным методом оценки его состояния при беременности, осложненной формированием синдрома ЗВУР.
характер генерализованных движений антенатального периода не определяет качество спонтанной двигательной активности ребенка постнатально.
"- анализ индивидуальных траекторий" спонтанных движений новорожденного и младенца со ЗВУР по материалам видеозаписей по методике H.F.R. Prechtl обладает высокой специфичностью и положительной прогностической ценностью в отношении риска отдаленных неврологических нарушений и по-
зволяет предопределить неврологический исход у ребенка уже на первом полугодии жизни.
Научная новизна
Проведено проспективное исследование с помощью видеозаписи связи спонтанной двигательной активности плода, в последующем - новорожденного, а затем и младенца первых месяцев жизни с синдромом ЗВУР. Изучены качественные и количественные характеристики спонтанных движений плодов со ЗВУР в зависимости от типа задержки. Осуществлена попытка выявить зависимость постнатальной спонтанной двигательной активности ребенка от особенностей его внутриутробного состояния и характера его движений антенатального периода. Продемонстрирована высокая специфичность, а также прогностическая ценность положительного результата, полученного на основании методики оценки спонтанных движений, в отношении риска отдаленных неврологических нарушений.
Практическая значимость
Методика оценки спонтанной двигательной активности плодов, новорожденных и младенцев первых месяцев жизни является дополнительным методом диагностики их состояния и способна прогнозировать отдаленные неврологические исходы в условиях наличия различных видов перинатальной патологии.
Внедрение в практику
Теоретические основы методики и полученные материалы были использованы в лекциях и семинарах для слушателей ФПК и ПП СПбГПМА и внедрены в практику ГУЗ «Родильный дом №16» г. СПб, о чем имеются акты о внедрении.
Личное участие автора
На этапе антенатального и интранатального периодов автором лично производился сбор анамнеза по специально разработанной схеме, самостоятельно осуществлялось клиническое обследование беременной по специально разработанному протоколу с использованием кроме набора общеклинических и инструментальных методик, метода регистрации спонтанной двигательной активности плода на видеоносители с последующей качественной и количественной согласованной оценкой генерализованных и других типов движений. После рождения самостоятельно осуществлялась верификация диагноза ЗВУР, тип и степень задержки. Этап изучения особенностей психо-неврологического статуса новорожденных и младенцев со ЗВУР проводился совместно с заведующим кафедры психоневрологии ФПК и ПП СПбГПМА, профессором, д. м. н. А.Б. Пальчиком, являющимся научным консультантом по проведению настоящей работы. Регистрация спонтанной двигательной активности ребенка проводилась самостоятельно с последующей согласованной оценкой качества генерализованных движений. Автором лично проанализированы клинические параллели между характеристиками спонтанных движений плодов, новорожденных и младенцев первых месяцев жизни и результатами других методов их клинического и инструментального обследования, а также самостоятельно проведена медико-статистическая обработка полученных результатов. На завершающем этапе автором разработаны рекомендации по использованию характеристик спонтанных движений плодов и детей со ЗВУР для оптимизации оказания им специализированной помощи и прогнозирования отдаленных неврологических нарушений.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации опубликованы в печати (10 работ, в том числе - 3 зарубежных публикации), доложены и обсуждены на международных конференциях: "Time and Timing in Developmental Neurology"
(Грац, 25-27 октября 2001 года), "What we all need to know about brain development. Neuroplaticity: facts and fictions. Genetics and epigenetics of brain development" (Грац, 22-24 мая 2003 года), а также на научной конференции, посвященной 125-летию со дня рождения А.А. Ухтомского (СПб, НИИ физиологии им. А.А. Ухтомского, 2000 год), научно-практической конференции, посвященной 60-летию со дня рождения профессора Н. Г. Веселова (СПб, ГПМА, 2000 год), всероссийской конференции с международным участием, посвященной 75-летию со дня рождения академика А. М. Уголева (СПб, Институт физиологии им. И.П. Павлова РАН, 2001 год), научно-практической конференции молодых ученых, посвященной памяти Э. Дюкова (СПб, 13 января 2004 года).
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 161 страницах машинописного текста и состоит из введения и пяти глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, двух глав о результатах собственных наблюдений, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы и приложения. Список литературы состоит из 93 отечественных и 99 иностранных источников. Работа иллюстрирована 53 таблицами, 19 рисунками и одной схемой.
Синдром задержки внутриутробного развития плода
Понятие задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР) как акушерами, так и неонатологами, до настоящего времени трактуется неоднозначно. В большинстве случаев определяющим признаком является изменение массо-ростовых параметров по сравнению с нормативными данными [8, 12, 21, 22, 42, 75, 91, 110]. Часть авторов в качестве диагностического признака допускает наличие у новорожденного отставания показателей нервномышечной и физической зрелости в сочетании с уменьшением данных антропометрии или без такового [91]. Отставание указанных параметров должно достигать двух и более недель.
Основные трудности в диагностике данной патологии испытывают все же акушеры, а не неонатологи. Определяющим моментом является отставание фе-тометрических показателей, прежде всего - предполагаемой массы плода - от менструального возраста. В России пограничным является значение 10 центиля таблицы распределения предполагаемой массы плода [42, 58]. В практике иностранных специалистов эти границы смещены до уровня 5 и даже 2,3 центиля [5, 181]. Результатом является получение разноречивых данных о состоянии здоровья плодов и детей со ЗВУР [94, 106, 122, 161, 167, 174, 189].
В отечественной и зарубежной литературе существует множество терминов, сопоставимых с понятием ЗВУР плода. В России чаще других можно встретить такие, как «синдром задержки внутриутробного развития плода» (СЗВП, СЗВР) или просто «задержка внутриутробного развития плода» (ЗВУР, ЗВРП), «задержка роста плода». В более ранних работах упоминается о «гипотрофии плода», «пренатальной гипотрофии», «ретардации плода» [15, 22, 82].
В зарубежных источниках используются понятия: "intrauterine growth retardation" (IUGR), " intrauterine growth restriction", "growth delay syndrome" [114, 162, 182].
Проанализировав многочисленные данные литературы, можно сказать, что большинством авторов отдается предпочтение термину «задержка внутриутробного развития плода». В основе этого понятия, кроме отставания показателей фетометрии, лежит наличие патологических условий для роста и развития этого плода [42, 182]. Особняком стоит группа плодов и детей, «маленьких к сроку гестации», чьи уменьшенные массо-ростовые параметры сформировались под влиянием непатологических факторов (этнических, конституциональных) и показатели здоровья таких детей не внушают опасений [91].
Для диагностики ЗВУР плода или новорожденного необходимо точно определить его гестационный возраст. Понятия «гестационный возраст» или «срок гестации» тождественны сроку беременности, который на практике наиболее достоверно определяется от первого дня последней регулярной менструации («менструальный возраст плода» или «менструальный срок беременности») или в результате измерений элементов плодного яйца при ультразвуковом исследовании в первом триместре беременности [12, 74, 75]. Для ребенка после рождения справедливо использовать понятие «постменструального возраста», как единственно надежного способа объективно оценить срок беременности.
Понятие «концептуальный возраст» или «постконцептуальный возраст» справедливо для определения в неделях не только возраста плода, но и недоношенного и доношенного новорожденного и младенца первых месяцев жизни, со дня предполагаемого зачатия (или овуляции). Это удобный способ объективизировать возраст пациентов вне зависимости от времени их рождения в концепции принципов эволюционной неврологии. Разница между гестационным («постменструальным») и концептуальным возрастом, как правило, составляет не более 7-10 дней и считается несущественной у ряда исследователей. В результате этого, все выше перечисленные термины условно могут быть признаны взаимозаменяемыми [50, 171].
В помощь верификации диагноза ЗВУР у новорожденных неонатологи, как правило, кроме уменьшенных на две и более недель показателей антропометрии, снижения массо-ростового отношения менее 60 (для доношенных) и индексов зрелости, располагают данными о патологии беременности (преждевременное созревание плаценты, маловодне, нарушение плодово-плацентарного кровотока и др.).
В связи с разнородностью диагностических критериев ЗВУР данные о частоте встречаемости этой патологии сильно отличаются. В США частота ЗВУР варьирует от 3 до 7%, а странах Центральной и Западной Европы - около 4%. В России популяционная частота ЗВУР была оценена лишь в нескольких работах. По данным Г.М. Савельевой, она составила 4,1%, З.С. Ходжаевой -17,6% [58, 86]. Согласно работам М.В. Медведева и Е.В. Юдиной, в последнее десятилетие, частота ЗВУР колеблется в пределах 3,5-4,6%) и имеет тенденцию к дальнейшему росту [42].
Необходимость уделить большое внимание этой патологии вызвана существованием тесной связи между массо-ростовыми параметрами новорожденного и его дальнейшим физическим, психомоторным и неврологическим развитием [11, 54, 94, 96, 97, 106, 125, 129, 134]. Исследования, проведенные в Санкт-Петербурге, показали что дети с низкими антропометрическими данными при рождении значительно чаще отстают в физическом (59%) и психомоторном (31%) развитии на первом году жизни, чем дети с нормальными параметрами антропометрии, у которых эти показатели составляют соответственно 6 и 3% [54]. В работе, проведенной в Швеции, было установлено, что наиболее часто (38%) неврологические нарушения к 7 годам жизни сохраняются в группе, где внутриутробно отмечался нулевой и реверсный диастолический кровоток в артериях пуповины [144, 145].
Показано, что у детей со ЗВУР гораздо чаще, чем в популяции отмечают низкий коэффициент интеллектуальности (IQ) в школьном возрасте, неврологические расстройства. В конце 80-х — начале 90-х годов появились работы, в которых доказана связь ЗВУР с развитием в дальнейшем уже у взрослых гипер тонической болезни, ишемической болезни (как сердца, так и мозга), сахарного диабета (риск повышен в 3-4 раза по сравнению с теми, кто родился с нормальной массой тела) [98, 167, 134]. Генез этой связи не установлен, но гипертоническую болезнь связывают с усиленным синтезом в перинатальном периоде ангиотензина II (ангиотрофический фактор для гладкой мускулатуры сосудов, фактор роста сосудов во внутриутробном периоде) при хронической внутриутробной гипоксии [130, 131, 175, 192].
В 1998 году в Лондоне вышло 2-е издание книги DJ.P. Barker «Матери, дети и болезни в более позднем возрасте», где приведены данные о таких отдаленных последствиях асимметричной ЗВУР, как хронические дегенеративные заболевания, атеросклероз, ишемическая болезнь и другие хронические заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, инсульты головного мозга), повышенный риск смерти в молодом и среднем возрасте.
База исследования, материалы и методы
Частота заболеваний отдельными состояниями перинатального периода в Санкт-Петербурге имеет тенденцию к росту. Так по данным ГОСКОМСТАТА она выросла с 18,9% от числа всех родившихся живыми в 1995 году до 24,2% в 2002 году. Заболеваемость новорожденных в 2001-2002 годах составила соответственно 333,1%о и 336,1%о. Заболеваемость болезнями перинатального периода - соответственно 256,5%о И 257,7%о. В структуре заболеваний перинатального периода на первом месте в 2001-2002 году стояла перинатальная энцефалопатия (ПЭП) - 25% всей зарегистрированной патологии. Показатель заболеваемости ПЭП в 2001 году составил 63,9%о, в 2002 году - 65,0%о. На втором месте - замедление роста плода (23,2% от числа всех выявленных заболеваний перинатального периода). Показатель заболеваемости составил соответственно 59,5%о и 58,2%о. Таким образом, под наблюдение детских поликлиник ежегодно поступают около 2000 детей, у которых диагностирована задержка внутриутробного развития плода.
Высокая частота регистрации синдрома ЗВУР в популяции детей, требует оптимизации помощи данному контингенту, начиная с антенатального периода развития.
Тем не менее, многие аспекты, касающихся особенностей развития детей с данной патологией, еще не изучены, в частности требуется анализ особенностей спонтанной двигательной активности плодов, новорожденных и младенцев первых месяцев жизни с синдромом задержки внутриутробного развития. Данные исследования представляют научный и практический интерес, как для акушеров, так и педиатров. Работа выполнялась на стыке двух специальностей.
Базой для проведения исследования явились: СПб ГУЗ «Родильный дом» №16 (Малая Балканская, 54) и СПб ГУЗ «Детская поликлиника № 47 Московского района» (ул. Костюшко, 4). Оба ЛПУ являются клинической базой Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.
Исследование проводилось в 2001-2002 годах.
Родильный дом № 16, где были сформирована когорта женщин, дети которых попали в зону научного интереса, один из крупнейших в городе, с 2003 года имеет статус городского перинатального центра. В 2001 году в родильном доме произошло 4140 родов, в 2002 году 4355 родов. Стационарная дородовая помощь в эти годы была предоставлена 4356 беременным, большая часть из которых родоразрешена в этом же учреждении.
В родильном доме № 16 в 2001 году родилось 277 детей с синдромом ЗВУР: 176 детей при родах в срок (доношенных) и 101 ребенок при преждевременных родах (недоношенных); в 2002 году - 360 детей (222 доношенных и 138 недоношенных детей). Отмечен достоверный рост показателя заболеваемости ЗВУР (соответственно - 67,1%о и 82,9%о, р 0,01). Три четверти всех случаев ЗВУР пришлись на антенатальный период развития детей и выявлены в дородовом отделении.
Детская поликлиника № 47 имеет более чем 10-летних опыт организации профилактической помощи детям первых лет жизни с учетом их медико-социальных потребностей. В составе поликлиники открыто отделение абилита-ции детей с ограниченными возможностями, на базе которого и проводилось наблюдение и обследование детей после выписки их из родильного дома.
Предмет исследования - динамика спонтанной двигательной активности плодов, новорожденных и младенцев первых месяцев жизни с синдромом задержки внутриутробного развития (ЗВУР).
Объектами исследования стали - плоды, новорожденные, дети первых четырех месяцев жизни.
Работа основывалась на концепции изучения перинатального здоровья, включающей в себя две его составляющих: оценку течения беременности и оценку здоровья плода, ребенка [92].
Основными условиями формирования групп исследования явилось: 1) добровольное информированное согласие матери на участие в проведении мониторинга за состоянием их детей в антенатальном, интранатальном, неона тальном и постнатальном периодах с использованием неинвазивных клинических методов; 2) наличие организационных возможностей для обследования и наблюдения за детьми после выписки из родильного дома в ЛГГУ с достаточной материально-технической базой.
Основные клинические критерии формирования основной и контрольной групп - новорожденные с наличием или отсутствием клинических признаков ЗВУР.
Клиническая характеристика состояния здоровья матерей и плодов
В первые сутки после рождения была проведена верификация диагноза. Диагноз ЗВУР был поставлен 33 новорожденным (64,7% детей). I степень ЗВУР была выявлена у 15 детей (45,5% детей II группы), II степень - у 13 детей (39,4%), III степень -у 5 детей ( 15,1%) (Таблица 7).
Преобладал асимметричный тип ЗВУР {15,1% всех случаев диагностики). При классификации случаев по тяжести проявления ЗВУР преобладала I степень ЗВУР (45,5% всех случаев диагностики). Удельный вес случаев диагностики II степени ЗВУР составил 39,3%), а III степени - 15,2%. Анализ таблиц сопряженности между типом ЗВУР и полом ребенка, тяжестью ЗВУР и полом не показали достоверных различий (х тип = 0,516 с 1 степенью свободы; р = 0,473 0,05 и х 2СТепень= 3,738, число степеней свободы = 2; р = 0,154 0,05).
Было проведено сравнение групп наблюдения по полу. В I группе: мальчиков - 8, девочек - 2 человека. Во II группе: мальчиков - 12 человек, девочек -21 человек. В III группе: мальчиков -3, девочек - 5. Анализ таблиц сопряженности между группами и распределением наблюдений по полу показал различия: X2 = 6,123, число степеней свободы = 2; р = 0,047 0,05. При этом различия обусловлены значительно меньшим числом девочек и большим числом мальчиков в группе I по сравнению с суммарным распределением числа девочек и мальчиков во II и III группах (х 2ц+ш- і = 4.492,число степеней свободы = 1; р = 0,0340,05). Следовательно, имеет место отсутствие влияния пола на возникновение ЗВУР, а выявленные различия можно отнести к ошибке выборки (малому числу наблюдений).
Для применения дисперсионного анализа необходимо предположение, что данные, полученные для каждой из групп, подчиняются нормальному распределению, причем дисперсии по всем трем группам примерно одинаковы. При использовании непараметрического аналога дисперсионного анализа (критерия Крускала-Уоллиса) не требуется предположения о нормальности распределения. Каждому значению был присвоен ранг - номер места в упорядоченном ряду, затем вычислена сумма рангов, относящихся к каждой группе, и для каждой группы определен средний ранг. Были установлены значительные рас хождения средних рангов в группах сравнения (Н = 24,833; р 0,001). Группы различаются по основным медико-социальным характеристикам матерей.
Во всех группах большинство женщин имели достаточный социально-экономический уровень и были хорошо образованы. Две трети женщин - первородящие. Курили во время беременности 16% женщин, из них большинство (6 человек из 8) - из II группы. В этой же группе концентрировались дети, родившиеся от матерей злоупотребляющих алкоголем или употребляющие наркотики (2 наблюдения).
Наличие хронической соматической патологии выявлено у 90% женщин. В первой группе, чаще выявлялась железодефицитная анемия (50,0%), а также прочие заболевания. В группе II у 37%» был зарегистрирован хронический пиелонефрит, у 33% - гипохромная железодефицитная анемия, у 9% - гипертоническая болезнь, у 12% - прочие хронические заболевания. В третьей группе также преобладали железодефицитная гипохромная анемия (33%) и хронический пиелонефрит (20%). Таким образом, структура выявленной патологии во II группе значительно отличалась от таковой в I и III группах. При сравнении групп х2=28,688, число степеней свободы = 6; р 0,001.
Гинекологический и акушерский анамнез был отягощен у двух третей женщин. В первой группе каждая вторая имела в анамнезе два и более искусственных абортов, отмечен короткий интергенетический интервал (38%). Во второй группе у 19% в анамнезе отмечены нарушения менструального цикла, у 40%о - хотя бы однократно регистрировались инфекции передающиеся половым путем, у 10% - в анамнезе бесплодие. В третьей группе преобладающей патологией отягощающей гинекологический анамнез были инфекции передающиеся половым путем (60%) и бесплодие (10%). При сравнении структуры патологии, обуславливающей осложнения гинекологического анамнеза, между группами установлены достоверные различия (%2 = 17,283, р 0,001).
Данная беременность и роды у большинства женщин протекали с осложнениями (Таблица 10).
Каждая вторая женщина перенесла острые респираторные заболевания с субфебрильной температурой и/или страдала железодефицитной гипохромной анемией. Угроза прерывания беременности на различных сроках была характерна для всех женщин, родивших детей преждевременно на 26-32 неделях беременности (III группа). Для первой и второй групп частота этого осложнения составила 50%.
Доля женщин, у которых при данной беременности имелись клинические проявления гестоза, примерно одинакова (50%). При сравнении таблиц сопря 61
женности между групповой принадлежностью женщин и тяжестью гестоза достоверных различий не выявлено. Только в трети всех случаев гестоза отмечено, что его проявления соответствовали тяжелой преэклампсии. В третьей группе тяжелой преэклампсии не зарегистрировано.
В связи с острыми воспалительными заболеваниями с явлениями интоксикации на дородовое отделение были госпитализированы 13 женщин, большинство из них - женщины из второй группы. Доля женщин, страдающих данной патологией во второй группе - 36%, что достоверно выше, чем в первой и третьей группах (р 0,05).
Маловодне чаще отмечалось у женщин второй группы (78%). Анализ таблиц сопряженности между группами и диагностикой маловодия выявил до-стоверные различия (х = 28.931, р 0,001).
Около 60% всех родов протекали с какими-либо осложнениями. Случаи - оперативного родоразрешения равномерно распределялись в группах сравнения, их доля колебалась от 25% в первой и второй группах до 40% в третьей группе.
В ходе исследования установлено, что материнская составляющая перинатального здоровья детей с синдромом ЗВУР имеет многочисленные негативные характеристики. Так, среди матерей, родивших детей с синдромом ЗВУР распространенность табакокурения - 18% , злоупотребление алкоголем и наркомании — 3%. Соматическое здоровье женщин этой группы нельзя признать удовлетворительным. Распространенность хронической соматической патологии достигает 97 случаев на 100 беременных. Ведущей патологией являются хронические заболевания почек, железодефицитная анемия, гипертоническая болезнь.
Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез отмечен у 67% женщин этой группы. Наиболее часто регистрируемыми заболеваниями в этой группе были инфекции, передающиеся половым путем, нарушения менструального цикла, бесплодие. Распространенность анемии у матерей этой группы составляет 50%, высок удельный вес женщин, у которых зарегистрирована угроза выкидыша или угроза преждевременных родов. Высок удельный вес матерей (36%), беременность у которых протекала с явлениями острого пиелонефрита, потребовавшего стационарного лечения.
Больше половины всех госпитализированных на дородовое отделение матерей из этой группы поступила в связи с наличием клинических признаков гестоза, 20% - госпитализированы с тяжелой преэклампсией.
Для этой группы матерей характерно маловодне (78% всех наблюдений). Каждая четвертая женщина родоразрешена операцией кесарево сечение. Частота осложненного течения родов - 60%.
Клиническая характеристика состояния здоровья детей
Продолжено обследование 33 новорожденных со ЗВУР II группы. Диагноз ЗВУР был верифицирован новорожденным, если вес при рождении был ниже табличной величины 10 центиля для данного срока гестации (L.O. Lubchenko, 1966) и/или суммарный индекс нейромышечнои и физической зрелости по Ballard J.L. отставал от должного на 2 и более недель. Для доношенных новорожденных со ЗВУР было справедливо также снижение весо-ростового показателя менее 60. Кроме того, все дети были рождены от матерей, у которых при беременности была диагностирована ЗВУР плода (величина предполагаемой массы плода по данным ультразвукового исследования была ниже значений 10 центиля таблицы Г.М. Савельевой для соответствующего срока гестации).
Анализ таблиц сопряженности не выявил достоверных различий в значениях показателей антропометрии и др. данных среди детей со сроками гестации 36-37 недель и 38-42 недели.
Все дети родились в удовлетворительном состоянии, закричали сразу, приложены к груди в родильном зале. Среди особенностей течения раннего неонатального периода, потребовавших проведения соответствующей терапии, у новорожденных со ЗВУР встречались гипогликемические состояния - у каждого третьего ребенка, коньюгационная гипербилирубинемия и гипербилиру-бинемия неясного генеза - у 39% детей, проявления внутриутробного инфицирования - у 30% детей. Максимальная убыль массы тела была зафиксирована на вторые - пятые сутки от рождения (в среднем - на третьи) и составила в среднем - 152,1±28,4 грамма. Каждый четвертый ребенок (27%) был переведен в стационар.
Все дети в раннем неонатальном периоде были подвергнуты рутинному неврологическому исследованию, 46% новорожденных признаны неврологи чески здоровыми, у 24% детей был синдром мышечной гипотонии, у 12% -гемисиндром, еще у 12% - синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, у 6% - синдром мышечной гипертонии.
В результате неврологического осмотра, основанного на принципах эволюционной неврологии, в период новорожденности более половины (58%) детей признаны неврологически здоровыми, у 42% были выявлены девиации в неврологическом статусе (у 18% диагностирована мышечная гипотония, у 12% - гемисиндром, у 9% - повышение тонуса с повышенной мышечной возбудимостью, у одного ребенка - клонусы стоп).
При нейросонографии у 61% новорожденных не выявлено патологических изменений в головном мозге, у 36% зафиксирована перивентрикулярная гиперэхогенность и у одного ребенка диагностированы субэпендимальные кисты.
На основании данных рутинного неврологического осмотра и осмотра с позиций неврологии развития и результатов нейросонографии у 24% новорожденных диагностирована гипоксически-ишемическая энцефалопатия.
В условия родильного дома на 3-5 день жизни в стандартизированных условиях произведена видеозапись спонтанных движений новорожденных со ЗВУР. Продолжительность видеозаписей составила от 10 до 60 минут. Большинство детей (82%) демонстрировали физиологические генерализованные движения writhing, у 18% зафиксированы генерализованные движения writhing «плохого репертуара». Не выявлено ни одного случая визуализации «хаотических» генерализованных движений периода writhing, что отличается от имеющихся литературных данных.
Большинство детей продолжили обследование в 44 недели концептуального возраста на базе «Детской поликлиники № 47 Московского района».
Данные неврологических осмотров детей в 44 недели постменструального возраста были сопоставимы с результатами, полученными в период новорожденности.
Были произведены 10-минутные видеозаписи спонтанных движений младенцев в стандартизированных условиях. Физиологический характер генерализованных движений периода writhing отмечался у 85% детей, «плохой репертуар» движений - у 12% и «судорожно-синхронизированные» движения -у одного ребенка. Величины моторного коэффициента (MQi) и эволюционного коэффициента (DQ0 в 44 недели концептуального возраста у всех находились в пределах нормальных значений и составили 80,0-133,3%. Проведена оценка психомоторного развития по 30-бальной шкале Л.Т. Журба и соавт., у всех детей нарушения темпов психомоторного развития не выявлено (28-30 баллов).
В период визуализации генерализованных движений fidgety произведена 10-минутная видеозапись спонтанных движений младенцев в стандартизированных условиях в 48-50 (F и 54-56 (F2) недель постменструального возраста. Физиологический характер генерализованных движений fidgety в 48-50 недель постменструального возраста (F++, F+, F+) отмечался у 97% детей, отсутствие движений fidgety (F-) - у одного ребенка. Величины моторного коэффициента (МСЬ) и эволюционного коэффициента (DQ2) в 48-50 недель постменструального возраста у всех младенцев, кроме одного (по 66,7%), находились в пределах нормальных значений и составили 83,3-133,3% и 83,3-109,1% соответственно. В одном случае зафиксировано снижение показателя психомоторного развития по шкале Л.Т. Журба и соавт. до 26, у остальных детей нарушения темпов психомоторного развития не выявлено (28-30 баллов).
Похожие диссертации на Особенности спонтанной двигательной активности плодов, новорожденных и младенцев первых месяцев жизни с синдромом задержки внутриутробного развития
