Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Основные закономерности постнатальной адаптации системной и мозговой гемодинамики в периоде новорожденности в норме, при синдроме задержки внутриутробного развития и умеренной церебральной ишемии (обзор литературы) 8
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 27
ГЛАВА 3. Состояние центральной и мозговой гемодинамики при синдроме задержки внутриутробного развития у новорожденных 40
3.1 .Центральная гемодинамика 40
3.2. Гемодинамика в артериях, расположенных интракраниально 45
3.3.Гемодинамика в артериях, расположенных экстракраниально 51
3 4.Изменения диаметров магистральных артерий мозга 54
3.5. Корреляция параметров мозгового кровообращения с показателями системной гемодинамики к концу неонатального периода 57
ГЛАВА 4. Состояние центральной и мозговой гемодинамики при умеренной церебральной ишемии в периоде новорожденности .. 64
4.1. Центральная гемодинамика 64
4.2. Гемодинамика в артериях, расположенных интракраниально 67
4.3. Гемодинамика в артериях, расположенных экстракраниально 72
4.4. Изменения диаметров магистральных артерий мозга 74
4.5. Корреляция параметров мозгового кровообращения с показателями системной гемодинамики к концу неонатального периода 76
Общее заключение и обсуждение полученных результатов 84
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список литературы 106
- Гемодинамика в артериях, расположенных интракраниально
- Корреляция параметров мозгового кровообращения с показателями системной гемодинамики к концу неонатального периода
- Гемодинамика в артериях, расположенных интракраниально
- Корреляция параметров мозгового кровообращения с показателями системной гемодинамики к концу неонатального периода
Введение к работе
В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что практически все заболевания периода новорожденности сопровождаются различными кардиоваскулярными расстройствами (Ю.И.Барашнев, 2001). Это связано с тем, что сердечно-сосудистая система является универсальным индикатором любого патологического процесса, во многом определяя состояние регуляторных и адаптивных механизмов у младенцев (А.В.Прахов, 1998; Н.П.Котлукова, 2002).
Показано, что гемодинамические нарушения нередко предшествуют структурным изменениям, что особенно касается сосудистой системы головного мозга. Считается, что любое перинатальное поражение центральной нервной системы представляет собой цереброваскулярное расстройство (Е.А.Зубарева, 2003).
Эти обстоятельства делают понятным интерес исследователей к данной проблеме. В литературе имеется большое число публикаций, касающихся различных ее аспектов. Достаточно хорошо изучены особенности клиники, а также феноменология лабораторных, электрокардиографических, рентгенологических, эхокардиографических нарушений, сопутствующих синдрому дезадаптации сердечно-сосудистой системы у новорожденных (Н.П.Шабалов, 1995; М.А.Школьникова, Л.А.Кравцова, 2002 и др.).
Значительно менее исследованы изменения церебральной гемоциркуляции при осложненном течении неонатального периода. Практически отсутствуют работы, в которых давалась бы комплексная оценка мозгового кровообращения в интра- и экстракраниальных артериях в его связи с системной гемодинамикой у данной категории новорожденных.
Учитывая выше изложенное, мы предприняли настоящую работу. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Дать характеристику системной и мозговой гемодинамики у новорожденных с умеренной церебральной ишемией и задержкой внутриутробного развития для разработки дополнительных диагностических критериев синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы у данной категории пациентов.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1.Установить особенности системного кровообращения у новорожденных с синдромом задержки внутриутробного развития и умеренной церебральной ишемией в динамике неонатального периода;
2.Оценить состояние церебральной гемодинамики по результатам ультразвуковой допплерографии интра- и экстракраниальных магистральных артерий у этой категории пациентов;
3.Выявить взаимосвязи между параметрами системной, мозговой гемодинамики и клинической симптоматологией у младенцев с осложненным течением неонатального периода;
4.На основе полученных данных разработать дополнительные диагностические критерии синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы при указанной патологии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые дана характеристика допплерометрических параметров кровотока в экстракраниальных артериях (позвоночных, общих и соответствующих отрезках внутренних сонных) в течение периода новорожденности у здоровых младенцев. Эти данные могут быть использованы в неонатологии в качестве нормативных.
Детализированы изменения системной гемодинамики по мере роста больных с синдромом задержки внутриутробного развития и умеренной церебральной ишемией, заключающиеся в изменениях размеров полостей сердца и магистральных сосудов, толщины миокарда, его сократительной и насосной функции.
Впервые дана комплексная оценки функционального состояния интра-и экстракраниальной артериальной системы в норме и при осложненном течении неонатального периода. Показано, что последнее сопровождается появлением выраженной асимметрии показателей кровотока в парных сосудах и патологических вариантов мозговой перфузии (гипоциркуляторный, гиперрезистивный), которые к концу первого месяца жизни трансформируются в гиперциркуляторный. Установлено, что умеренная церебральная ишемия ассоциируется с нарушением ауторегуляции мозговой гемодинамики.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Предложен набор методов обследования новорожденных, позволяющий дать комплексную оценку системной и церебральной гемодинамики в норме и при осложненном течении неонатального периода.
Кроме традиционного клинико-лабораторного, электро- и эхокардиографического исследования, считаем необходимым включить в протокол обследования таких пациентов допплерометрию интра- (передняя, средние, задние мозговые, базилярная, часть внутренних сонных) и экстракраниальных (позвоночные, общие и соответствующие отрезки внутренних каротидных) артерий.
Описан характерный паттерн регионарной гемодинамики, сопутствующий синдрому задержки внутриутробного развития в виде гиповолемии, повышения сосудистой резистентности, асимметрии параметров кровотока в парных артериях и его трансформации в гиперволемический по мере роста пациентов.
Дана характеристика особенностей мозговой гемодинамики при умеренной церебральной ишемии в виде асимметрии, увеличения скоростных показателей и индекса резистентности в возрасте пяти дней с сохранением большей части этих изменений к концу неонатального периода.
На основе проведенных исследований предложены дополнительные диагностические критерии степени выраженности циркуляторных расстройств при синдроме дезадаптации сердечно-сосудистой системы при задержке внутриутробного развития и умеренной церебральной ишемии. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1.Одним из проявлений синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы, сопутствующего задержке внутриутробного развития, является изменение функционального состояния артериальной системы головного мозга с возникновением в начале неонатального периода гипоциркуляторного или гиперрезистивного вариантов гемоциркуляции, выраженной асимметрии параметров кровотока в парных сосудах. К месяцу жизни развивается значительная гиперперфузия в краниальных артериях.
2.При умеренной церебральной ишемии в раннем неонатальном периоде наблюдается патологическая асимметрия артериального кровоснабжения. К месячному возрасту ее степень усиливается, а мозговая циркуляция характеризуется ускорением кровотока с одновременным увеличением васкулярной резистентности. Данная патология сопровождается нарушением процесса ауторегуляции церебральной гемодинамики.
Гемодинамика в артериях, расположенных интракраниально
В работе использован полифункциональный ультразвуковой прибор Acuson 128 ХР/ (фирма США) с мультичастотным векторным датчиком ( частота 6-7 МГц). Его устанавливали на область переднего родничка и получали сагиттальный срез, где идентифицировали мозолистое тело, огибая которое проходит передняя мозговая артерия (ПМА). Объемный допплеровский отметчик располагался в ее восходящей части в области колена мозолистого тела. ПМА является одним из наиболее крупных приносящих мозговых сосудов и кровоснабжает лобные, теменые доли, а также центральные отделы. Вторая исследуемая артерия — наиболее крупная из ветвей внутренней сонной — средняя мозговая (СМА). Она осуществляет кровоснабжение части дорсолатеральной поверхности лобной, теменной и височной долей полушария мозга и островок. Ее визуализацию осуществляли на коронарном срезе, ориентиром для поиска при этом служила щель между лобной и височной долями.
Заднюю мозговую артерию (ЗМА) лоцировали в аксиальной плоскости на уровне ножек мозга, а базальную (БА) в срединном сагиттальном срезе на передней поверхности моста. Для исследования внутренней сонной артерии (ВСА) датчик помещали по средней линии на передний родничок. Для снятия показателей интракраниального отрезка ВСА использовали вертикальный отдел артерии после выхода ее из каротидного канала над уровнем турецкого седла. Позвоночные артерии (ПА) и экстракраниальные сегменты ВСА и общих сонных артерий (ОСА) лоцировали у основания черепа и между поперечными отростками шейных позвонков по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Все диагностические процедуры выполнялись в одно и то же время суток (с 13 до 14 часов) в период между кормлениями (через 1,5 часа после приема пищи). Это делалось с целью исключения возможного влияния на функциональные параметры сердечно-сосудистой системы эндогенных циркадных колебаний. Обследование проводили в положении пациента лежа на спине с фиксированием головы. Вначале осуществлялась визуализация в дуплексном режиме наиболее протяженных участков сосуда без близко расположенных его ветвлений, где регистрировался ламинарный поток крови. Устанавливался пробный объем, размер которого был не более 1,5 мм, что сопоставимо со средним диаметром сосуда. Выбор угла инсонации осуществляли таким образом, чтобы последний не выходил за пределы 30 градусов между осью сосуда и направлением допплеровского сканирования.
Состояние кровотока оценивали по качественным и количественным характеристикам. К первым из них относили форму допплерограммы, направление кровотока, звуковой тембр. Анализ допплерограмм позвоночных, общий и внутренних сонных артерий включал также определение их диаметра, наличия деформаций, перегибов. Далее оценивались количественные показатели кровотока - регистрировались линейные его скорости (ЛСК) в систолу (V max) и диастолу (V min) в м/сек., рассчитывались индекс резистентности (ИР) и систоло-диастолическое отношение (СДП).
Уголнезависимый показатель - ИР, характеризующий состояние сосудистого тонуса, определяли по формуле: ИР= V max - V min/V max.
Расчет каждого из перечисленных параметров осуществлялся не менее чем в 5 сердечных циклах с определением средней арифметической величины для нивелирования индивидуальных колебаний. Вычисления проводились автоматически с помощью встроенной функции програмного обеспечения прибора «High Q» , что исключало субъективизм в измерениях и оценке количественных индексов.
Кроме этого для каждого из показателей оценивалось наличие асимметрии кровотока в парных сосудах. Признаком последней считали различие, превышающее одно сигмальное отклонение.
Статистическая обработка цифровых данных проводилась на персональном компьютере с применением пакета прикладных программ Microsoft Exel 97 (семейство Microsoft Office и Statistika для Windows, версия 4.0). Рассчитывали средние (М), их ошибки (т), а также величину стандартного отклонения (SD). Достоверность различий средних оценивали с использованием параметрической статистики по Стьюденту, точного критерия Фишера, %2- теста с поправкой Yates. Достоверными считались различия и корреляционные зависимости при значении р 0,05.
Корреляция параметров мозгового кровообращения с показателями системной гемодинамики к концу неонатального периода
Ребенок Дима К., дата рождения 10 января 2003 года. Матери 22 года, страдает гипертонической болезнью; отцу - 31 год, здоров. Беременность 1-я, протекала на фоне угрозы прерывания в 5-6 недель, отмечалась анемия I степени. Суммарный балл степени перинатального риска высокий и равен 15. Роды в 39 недель, осложненные слабостью родовой деятельности. Проводилась медикаментозная стимуляция мезопростолом. Продолжительность I периода - 12 часов 50 минут, II периода — 40 минут, безводный промежуток — 6 часов 30 минут. Околоплодные воды зеленые. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов, масса тела при рождении 2410 гр. (ниже 10-го центиля), длина - 50 см, окружность головы 33 см, груди - 29 см. Суммарная оценка морфологической и нейромышечной зрелости по Дж. Болларду и соавт. (1979) — 30 баллов, что соответствует 36 неделям гестации.
С рождения состояние оценивалось как средней степени тяжести, преимущественно за счет маточно-плацентарной недостаточности и неврологической симптоматики в виде синдрома угнетения ЦНС. Максимальная убыль массы составила 4% (на 5 сутки), физиологическая желтуха началась с 3-х суток жизни.
На момент осмотра (5 день) состояние средней степени тяжести. Телосложение правильное. Кожные покровы субиктеричные, пониженной влажности, бледные, отмечается сухость и микротрещины на тыльной поверхности стоп. Подкожно-жировой слой отсутствует на животе. Тургор тканей снижен. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, чистые. Ткань грудной железы выражена, околососковый кружок 2 мм. Вскармливание грудное, сосет активно, срыгиваний нет.
Коммуникабельный. Реакция на осмотр адекватная, крик громкий, поза полуфлексии, спонтанная двигательная активность достаточная. Голова долихоцефалической формы, не деформирована, большой родничок 2,0x2,0 см, выполнен, не напряжен. Лицо симметричное. Мышечный тонус физиологический. Безусловные рефлексы (поисковый, хоботковый, Бабкина, Робинзона, Моро 1 фаза, подошвенный Бабинского, защитный, Бауэра, опоры и автоматической ходьбы) вызываются, симметричные, живые.
Носовое дыхание свободное. Грудная клетка бочкообразная, симметричная, тип дыхания брюшной. ЧД — 40 в минуту. Перкуторно-ясный легочный звук, аскультативно- дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧСС 146 в минуту. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, пальпация беспокойства не вызывает. Печень выступает из-под края реберной дуги на 0,5 см по правой срединно-ключичной линии, эластичная, селезенка не пальпируется. Пуповинный остаток сухой, кожа вокруг него не изменена, сосуды не пальпируются. Стул молочный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча светлая. Общий анализ крови на 5-е сутки жизни: количество эритроцитов 6,9х10і2/л, концентрация гемоглобина 189 г/л, гематокрит - 34,7 %, эозинофилы - 6 %, ретикулоциты - 17 %, количество лейкоцитов - 6,4х Ю9/л, тромбоцитов - 162,0х109/л, палочкоядерные - 4 %, сегментоядерные - 20 %, лимфоцитов - 68 %, моноциты — 6 %, СОЭ - Змм/ч. Концентрация глюкозы в крови - 3,4 ммоль/л. ЭКГ - синусовая тахикардия, нарушение фазы реполяризации миокарда желудочков в виде снижения амплитуды зубца Т во всех отведениях, что свидетельствует об ишемическом поражении миокарда. По данным эхокардиографии обнаружено нефункционирующее открытое овальное окно, размером 2 мм. Значения размеров полости левого (КДР, КСР) и правого желудочков практически не отличались от таковых в группе здоровых младенцев. Толщина миокарда задней стенки левого желудочка была несколько увеличена (до 2,5 мм). Ударный и минутный объемы кровообращения были нормальными, фракция изгнания -незначительно сниженной (62 %). При оценке церебральной гемодинамики в возрасте 5 дней жизни получены следующие результаты. Имеет место гиповолемический характер кровотока со снижением его линейной скорости в средних мозговых и базилярной артериях при одновременном увеличении индекса резистентности. Отмечена также выраженная асимметрия допплерометрических показателей по позвоночным и внутренним сонным артериям. На основании клинико-анамнестических данных и результатов дополнительных исследований в качестве основного диагноза выставлен синдром задержки внутриутробного развития (ЗВУР) по незрелости, с гипотрофией II степени. Повторное обследование произведено в возрасте 30 дней. Состояние ребенка расценивалось как удовлетворительное. Находится на грудном вскармливании. Прибавка в массе за первый месяц составила 520 гр., таким образом, вес на момент осмотра - 2930 гр. при длине 51,1 см. Нервно-психическое развитие: взгляд фиксирует, следит за перемещающимися предметами. Двигательная активность достаточная, крик громкий. Кожные покровы розовые, отличаются «мраморностью» при беспокойстве, быстро охлаждаются дистальные отделы конечностей. Тургор тканей улучшился. Мышечный тонус достаточный. Физиологические рефлексы вызываются - живые, симметричные. Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. ЧД - 42 в мин. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС - 136 ударов в мин. Живот мягкий, пальпация безболезненная. Стул кашицеобразный, желтого цвета. Диурез адекватный. В динамике в возрасте 1 месяца жизни у данного младенца сохранились выявленные ранее электрокардиографические изменения в виде нарушения фазы реполяризации миокарда желудочков. Нейросонография: ткань мозга без структурных изменений, нормальной эхоплотности. Эхокардиография: отмечено некоторое увеличение размеров левого желудочка при одновременном уменьшении полости ПЖ (на 10 %). Возрастная динамика сократительной функции сердца заключалась в существенном увеличении ударного (+ 40 %), в меньшей степени минутного объема (25,9 %), что значительно выше, чем у здоровых сверстников. По данным ультразвуковой допплерографии в динамике отмечено повышение максимальной и минимальной скоростей кровотока при существенном возрастании индекса резистентности, а также сохранение асимметрии кровотока. Таким образом, особенностью данного наблюдения является то, что у младенца в возрасте 5 дней имело место снижение показателей мозгового кровотока. В динамике отмечено увеличение значений линейной скорости кровотока при параллельном нарастании индекса резистентности, то есть произошла трансформация гипоциркуляторного типа церебральной гемодинамики в ее гиперволемический вариант.
Гемодинамика в артериях, расположенных интракраниально
Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС - 136 ударов в мин. Живот мягкий, пальпация безболезненная. Стул кашицеобразный, желтого цвета. Диурез адекватный. В динамике в возрасте 1 месяца жизни у данного младенца сохранились выявленные ранее электрокардиографические изменения в виде нарушения фазы реполяризации миокарда желудочков. Нейросонография: ткань мозга без структурных изменений, нормальной эхоплотности. Эхокардиография: отмечено некоторое увеличение размеров левого желудочка при одновременном уменьшении полости ПЖ (на 10 %). Возрастная динамика сократительной функции сердца заключалась в существенном увеличении ударного (+ 40 %), в меньшей степени минутного объема (25,9 %), что значительно выше, чем у здоровых сверстников. По данным ультразвуковой допплерографии в динамике отмечено повышение максимальной и минимальной скоростей кровотока при существенном возрастании индекса резистентности, а также сохранение асимметрии кровотока. Таким образом, особенностью данного наблюдения является то, что у младенца в возрасте 5 дней имело место снижение показателей мозгового кровотока. В динамике отмечено увеличение значений линейной скорости кровотока при параллельном нарастании индекса резистентности, то есть произошла трансформация гипоциркуляторного типа церебральной гемодинамики в ее гиперволемический вариант.
Особенностью возрастной динамики параметров системного кровообращения у здоровых новорожденных является увеличение к месяцу жизни размеров левого и уменьшение правого желудочка, возрастание диаметра левого предсердия и корня аорты. По мере физиологического роста отмечается повышение ударного и минутного объемов сердца и снижение частоты пульса.
У младенцев с задержкой внутриутробного развития в 5-дневном возрасте имеет место достоверное уменьшение размеров левого предсердия и аорты, утолщение миокарда задней стенки левого желудочка и межвентрикулярной перегородки. Данные различия нивелируются к месячному возрасту. Сократительная и насосная функции сердца при ЗВУР существенно не нарушаются, а возрастная динамика основных параметров кровообращения аналогична таковой у здоровых сверстников.
Установлено, что в течение периода, охватывающего время с 5-х по 30-е сутки жизни, основные показатели церебральной гемодинамики в крупных артериях головного мозга отличаются достаточной стабильностью: максимальная линейная скорость кровотока увеличивается в среднем лишь на 6,1 %, минимальная уменьшается, а индекс резистентности возрастает всего на 2,3 %.
Общей направленностью гемодинамических изменений во внутричерепных артериях при ЗВУР на 5-е сутки постнатальной жизни является возрастание частоты гиповолемического варианта циркуляции, сопровождающегося снижением значений линейной скорости кровотока и увеличением индекса резистентности (гиперрезистивный тип). Другой особенностью мозгового кровообращения у этой категории пациентов является усиление асимметрии его параметров в парных артериях. По мере роста детей со ЗВУР наблюдается трансформация типа церебральной гемодинамики в гиперциркуляторный, что документируется ускорением кровотока. При этом степень асимметрии к концу периода новорожденности значительно снижается, и ее значения достигают нормальных цифр.
Несколько по-иному проявляются сдвиги регионарного кровообращения в экстракраниальных магистральных сосудах, где нередко уже в 5-дневном возрасте, напротив, отмечается возрастание линейной скорости гемоциркуляции. Это касается, прежде всего, позвоночных и общих сонных артерий. К месяцу жизни степень гиперволемии при ЗВУР увеличивается, а асимметрия также нивелируется.
В 5-ти дневном возрасте при ЗВУР обнаруживается некоторое уменьшение диаметров позвоночной, общей и внутренней сонной артерий по сравнению со здоровыми сверстниками. Однако, вследствие более высоких темпов прироста данного морфометрического параметра у детей со ЗВУР, к месяцу жизни эти различия исчезают.
В начале неонатального периода установлены взаимосвязи некоторых допплерометрических, эхокардиографических параметров и клиники неврологических расстройств в экстракраниальных артериях.
К концу первого месяца жизни обнаружены положительные корреляционные связи между показателями кровотока в общей сонной артерии, с одной стороны, размерами левого желудочка, его сократимостью и величинами ударного и минутного выброса, с другой. Ассоциации между артериальной перфузией в интракраниальных артериях и системной гемодинамикой при ЗВУР к концу неонатального периода не отмечено.
Корреляция параметров мозгового кровообращения с показателями системной гемодинамики к концу неонатального периода
По аналогии с группой пациентов со ЗВУР, мы провели корреляционный анализ у больных с УЦИ в возрасте 5 и 30 дней. Оказалось, что характер взаимосвязей изучаемымых показателей отличался от такового при ЗВУР. В начале неонатального периода не обнаружено статистически значимых зависимостей между параметрами системной и церебральной гемодинамики. Одновременно имел место параллелизм в ухудшении неврологического статуса (синдром угнетения ЦНС) с возрастанием асимметрии по ИР (г = + 0,67, р 0,05) и минимальной линейной скорости кровотока (г = + 0,91, р 0,005) в системе позвоночных и средних мозговых артерий. К концу первого месяца жизни отмечалась ассоциация между некоторыми показателями системной гемодинамики и допплерографическими характеристиками мозгового кровотока в интракраниальных магистральных артериях, прежде всего в ЗМА. Так, V max в данном сосуде коррелировала с КДР (г = - 0,64, р 0,05) и с КСР (г = -0,63, р 0,05), а индекс резистентности с ФИ (г = + 0,67, р 0,05). Величина V min в СМА обнаруживала отрицательную связь с ФИ (г = - 0,63, р 0,05). При оценке экстракраниальных артерий статистически достоверная ассоциация обнаружена только для ПА, диаметр которой положительно коррелировал с КСР (г = + 0,67, р 0,05). Обнаружена значимая взаимосвязь между величиной УО и появлением акроцианоза (г = - 0,87, р 0,005), а также КСР и бледностью кожных покровов (г = + 0,63, р 0,05). В заключении приводим пример, в котором дается описание особенностей течения УЦИ у доношенного новорожденного ребенка. Клинический пример № 2 Миша С. - возраст на момент обследования — 5 суток. Ребенок родился от второй, не планированной беременности, от женщины в возрасте 30 лет. Первая гестация закончилась медицинским абортом, а настоящая протекала с явлениями раннего токсикоза, позднего гестоза и с угрозой выкидыша в 10 недель. Мать страдает ожирением, в браке не состоит. Роды срочные при сроке 39-40 недель; продолжительность первого периода составила 4 часа 25 минут, второго — 20 минут, безводный промежуток — 10 часов 15 минут. Зарегистрировано преждевременное излитие околоплодных светлых вод. Вследствие слабости родовой деятельности женщине осуществлялось введение мезопрестола. Имело место тугое обвитие пуповиной шеи и рук. Проводились мероприятия первичной реанимации: тактильная стимуляция, подача 100 % кислорода со скоростью потока 3 л/мин масочным способом. Оценка по шкале Апгар 5/8 баллов. Суммарный балл степени перинатального риска высокий и равен 14. Масса тела при рождении 3820 гр., длина - 55 см, окружность головы -34 см, груди — 35 см. Оценка антропометрических данных свидетельствует о нормальном физическом развитии. С рождения состояние ребенка расценивалось как среднетяжелое, преимущественно за счет неврологической симптоматики, укладывающейся в синдром повышенной нейро-рефлекторной возбудимости. Максимальная убыль массы констатирована на 4 сутки (1,2 %). Пуповинный остаток сухой. Физиологическая желтуха началась с конца 3 суток жизни. Ребенок находится на грудном вскармливании. На момент осмотра состояние средней степени тяжести. Телосложение правильное, вскармливание грудное, сосет активно, периодически необильно срыгивает. Коммуникабельный. Реакция на осмотр адекватная, крик громкий, раздраженный, поза полу флексии, спонтанная двигательная активность достаточная. Регистрируется мелкоразмашистый тремор рук и подбородки при беспокойстве. Клонусы стоп. Голова долихоцефалической формы, не деформирована, большой родничок имеет размеры 2,0 х 2,0 см, выполнен, не напряжен. Лицо симметричное. Горизонтальный нистагм. Мышечный тонус физиологический. Безусловные рефлексы: поисковый, хоботковый, Бабкина, Робинзона, Моро I фаза, подошвенный, Бабинского, защитный, Бауэра, опоры и автоматической ходьбы вызываются, симметричные, несколько оживлены. Отмечается спонтанный рефлекс Моро. Кожные покровы субиктеричные, без высыпаний. Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, чистые. Глаза -без особенностей. Носовое дыхание свободное. Зев не раздражен. Тип дыхания брюшной. ЧД - 42 в 1 минуту. Перкуторно над всей поверхностью легких регистрируется ясный легочный звук; при аускультации выслушивается пуэрильное дыхание, хрипов нет. Область сердца не изменена. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Тоны несколько приглушены, ритм правильный, с ЧСС=115-120 ударов в 1 минуту, шумов нет. Живот мягкий, пальпация беспокойства не вызывает. Печень выступает на 1,0 см из-под края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии, край ее эластичный. Селезенка не пальпируется. Пуповинный остаток сухой, кожа вокруг него не изменена, сосуды не пальпируются. Стул молочный, регулярный, без патологических примесей. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча светлая. Диурез достаточный. Данные дополнительных методов исследования. Общий анализ крови на 2 сутки жизни: количество эритроцитов - 6,4 х 10 /л, концентрация гемоглобина — 208 г/л, гематокритное число - 0,68, ретикулоциты - 4 %, количество лейкоцитов — 25,0 х 10 /л, тромбоцитов -238 х 10 /л, сегментоядерные нейтрофилы - 48 %, палочкоядерные нейтрофилы — 12 %, эозинофилы — 3 %, лимфоциты — 28 %, моноциты — 9 %, СОЭ — Змм/час. Концентрация глюкозы в крови- 3,6 ммоль/л. ЭКГ - умеренная синусовая брадиаритмия с ЧСС = 97 - 111 в 1 минуту, отклонение электрической оси сердца вправо. Нарушение фазы реполяризации миокарда желудочков в виде снижения амплитуды зубца Т во всех отведениях. Эхокардиография: имеет место увеличение линейных размеров левого и правого желудочков с утолщением межжелудочковой перегородки (0,4 см) и задней стенки левого желудочка (0,4 см). Диаметр левого предсердия находится в пределах нормы, а корень аорты увеличен (1,5 см). Ударный и минутный объем кровообращения повышены (14,5 и 1667,5 мл соответственно), при невысоких значениях фракции изгнания (65 %). Нейросонография - структуры мозга асимметричны, в перивентрикулярных областях зафиксирована повышенная эхогенность. Рисунок извилин смазан. Боковые желудочки поджаты, III желудочек — 0,3 см. Сосудистые сплетения не изменены.
