Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы
1.1. Определение понятия ГГС, этиология, клинические проявления 11
1.2. Анатомические, физиологические и патофизиологические особенности лнквородинамики 13
1.3. Диагностика пшертензионногидроцефального синдрома у детей 22
1.4. Методы лечения гипертензнонно-гидроцефального синдрома 27
1-5, Остеопатическин метод (определение метода, диагностика и лечение) 31
Резюме 43
Глава 2. Специфика собственного материала и методов исследования гипертезионно-гидроцефального синдрома
2,1 Общая характеристика собственного материала 44
2.2. Методы исследования 45
2.2.1. Анамнез и анализ его результатов * 46
2.2.2. Клинический метод обследования 48
2.2.3. Остеопатический метод обледования 50
2.2.4. Ультразвуковое исследование 55
2.2.5. Дуплексное сканирование 59
2.3. Методы применяемого лечения 61
2.4. Статистические методы обработки результатов исследования 68
Глава 3. Исходные данные и динамика показателей
3.1. Результаты первичного обследования 70
3.2, Результаты реабилитации детей первых тдех месяцев жизвд с ГГС остеопатическим методом 81
Глава 4. Катамнестическое обследование и динамика показателей
4.1. Катамнестическое обследование в 6 месяцев жизни 93
4.2. Катамнестическое обследование в I год жизни 100
4.3. Алгоритм комплексного обследования и реабилитации детей с ГГС с использованием остеопатнческих технологий 108
Заключение 112
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список литературы 121
- Анатомические, физиологические и патофизиологические особенности лнквородинамики
- Клинический метод обследования
- Результаты реабилитации детей первых тдех месяцев жизвд с ГГС остеопатическим методом
- Катамнестическое обследование в I год жизни
Введение к работе
Актуальность проблемы
Неоспоримы достижения современной педиатрии. За последние годы резко сократилась детская смертность. И вместе с этим констатируется постоянное повышение частоты неврологических нарушений у детей разных возрастных групп [8, 21, 74]. Многие исследователи отмечают увеличение количества перинатальных поражений ЦНС [8,21,36,46, 52,64, 88,97,100],
Аналитический обзор медицинской литературы показывает, что синдромы нарушения ликвородинамики занимают значительное место в перинатальной неврологии. Многие авторы, оценивая структуру перинатальных поражений нервной системы у новорожденных, ставят на первое место гипертензионно-гидроцефальный синдром (ГГС), который составляет от 41 до 54 % перинатальных заболеваний [8, 12, 23, 38, 41, 51, 52, 55, 67, 70, 74, 89, 101, 104, 112, 123, 139]. Актуальность проблемы заключается во все возрастающей частоте возникновения этого синдрома и ведущей роли поражений мозга в дальнейшей дезадаптации, и нередко инвалидизацни детей, Неблагополучно протекающая беременность н роды часто оказывают боле необратимое воздействие на нервную систему и психику человека, чем эндо и экзогенные факторы в постнатальный период [8, 38, 41, 64, 71, 79, 88, 99, 100, 123, 156, 157, 159, 166, 169, 179, 201]. Существует закономерность, по которой ранние повреждения нервной системы ребенка имеют более тяжелые последствия для его развития, чем поздние [56, 98, 156]. Уже сам процесс рождения представляет собой один из наиболее травматических эпизодов для человека [38, 46, 50, 52, 64, 71, 79, 97, 100, 124, 127, 129, 148, 155]. В 95% случаев голова ребенка устанавливается сагиттальным швом в поперечном размере таза матери - затылочный вид предлежания. Предлежащая часть (затылок) совершает не только поступательные, но и вращательные движения, способствующие ее прохождению через родовой канал. При возрастающей силе изгоняющих схваток и потуг предлежащая часть преодолевает
6 сопротивление со стороны мышц тазового дна и костей таза матери. Таким образом, сила внутриматочного и внутрибрюшного давления передается через крестец и позвоночник прежде всего на область затылка [16, 124, 128,148,155, 169, 173, 179, 186]. Повреждения, возникающие при этом на уровне крестца, позвоночника и затылочной кости, приводят к нарушению структуры, что неизбежно вызывает нарушения гемо-ликвородинамики.
Благодаря использованию передовых технологии в перинатальной практике, появилась возможность уточнять этиологию, патогенетические механизмы церебральных нарушений [8, 12, 17, 20,21,25, 28, 35, 37,43,45,47, 58, 65, 73, 86, 88, 107, 120, 126, 130, 132, 140, 162, 178, 182, 195], выявлять многие факторы, способствующие возникновению нарушения гемо-ликвородинамики .
Следует отметить, что повреждению позвоночного столба и, в частности, атланто-аксиальному сочленению было посвящено немало публикаций [1, 13, 15, 24, 36, 38, 52,53, 64,68,71, 77,79,90,94,96, 99, 104, 121, 124, 129]. Однако современная диагностическая тактика не рассматривает вопросы повреждения предлежащей части (затылка) и крестца в родах, что, на наш взгляд, не обеспечивает раннюю диагностику всех возможных причин нарушения гемо-ликвородинамики, а значит и ГТС.
Другая проблема заключается в том, что клинические симптомы являются неспецифическими и могут встречаться при различных патологических процессах [8.23,38,41,46,49,50, 54, 55,74,84,87, 88,99, 101, 104, 112,123,134, 139, 142,143,159].
Ранняя, с первых часов и дней жизни, диагностика перинатальных поражений нервной системы представляет значительные трудности иэза недифференцированно сти реакций., нестсйкости клинических симптомов и изменений, существования многочисленных фазовых, адаптационных состояний у новорожденных [8, 74, 87, 97]. Незавершенность корковой локализации функций является причиной частого отсутствия у детей очаговых симптомов даже при значительных изменениях коры головного мозга [45, 47]. Чем меньше ребенок, тем быстрее происходит темп развития нервной системы. Особенно энергично он протекает в течение первых трёх месяцев жизни [8,23, 39, 41, 56, 177]. В то же время вещество мозга очень чувствительно к повышению внутричерепного давления. Динамика неврологического статуса у детей первых месяцев жизни определяется тяжестью гнпоксического поражения мозга, гемо- и ликвородинамическими расстройствами, приводящими к внутричерепной гипертензии и нарушению метаболизма в нервной ткани [8,74,75,88, 89,113],
В настоящее время лечение ГГС остается проблематичным. Существуют различные методики. Но все схемы подразумевают длительные, комплексные, повторные курсы лечения, а стабилизация процесса наступает только к 1,5-2 годам жизни. Это происходит, по мнению ряда авторов, иэза невозможности существующих методик влиять на все причины ГГС [8,67, 88,98,148,155,169, 179, 190, 201]. Увеличивается количество противопоказаний для проведения медикаментозной терапии, что делает необходимым применение более эффективных и менее вредных методов диагностики и реабилитации. Многие заболевания детей старшего возраста и даже взрослых - расплата за нераспознанные, неувиденные симптомы болезни в младенчестве. Д?ги должны получать адекватную, этиопатогенетическую терапию, с учетом локализации и характера поражения, с первых дней жизни [8,99].
Остеопатия как многосторонняя система диагностики и лечения основана на понятии о взаимосвязи анатомии и физиологии. Характерная черта данного направления - использование методов мануального воздействия при диагностике и лечении различных болезней В современной литературе большое внимание уделяется краниосакральнои терапии в лечении различных патологий у взрослых и детей [13, 15, 24, 52, 53, 68, 71, 77, 94, 114, 121, 127, 128, 129, 134], но многие проблемы педиатрии еще должным образом не изучены и не освещены. Определение нарушений на уровне краниосакральнои системы» возникающих во время родового акта, представляется необходимым условием для выявления причин ГГС и обоснования методов этиопатогенетичеекого лечения и реабилитации.
Цель данного исследования - изучение эффективности остеопатических методов ранней диагностики и реабилитации при ГТС у детей первых трех месяцев жизни.
Задачи исследования
Проанализировать основные факторы, способствующие возникновению гипертензионно-гидроцефального синдрома.
Оценить динамику остеопатических проявлений при гипертенэионно гидроцефальном синдроме у детей первых трех месяцев жизни.
Сравнить эффективность реабилитации при остеопатическом и аллопатическом методах лечения этого контингента больных.
Разработать алгоритм обследования и реабилитации детей с использованием остеопатических технологий.
Научная новизна исследования
Обоснована необходимость применения остеопатического метода в диагностике и реабилитации детей с гипертенэионно-гидроцефальным синдромом.
Выяснено, что нарушения (смещения) на уровне затылочной кости, смещения шейных и крестцовых позвонков, возникших во время родового зста, влияют на развитие ГГС.
Показано^ что остеопатическая диагностика позволяет определять причины ГТС в ранней стадии. Выявлена достоверная корреляция остеопатических пальпаторных признаков с данными лучевого исследования. влияющих на вышеперечисленные причины возникновения ГТС.
Усовершенствован диагностический алгоритм при ГГС у детей с учетом всех причин, вызывающих развитие этого синдрома.
Выявлена необходимость и информативность дуплексного сканирования магистральных сосудов головы для контроля эффективности остеопатической реабилитации.
Создай алгоритм реабилитации и наблюдения детей первых трех месяцев жизни с ГГС, учитывающий причины развития болезни.
Практическая ценность научных результатов
Применение остеопатического метода в диагностике ГТС у детей первых трех месяцев жизни позволяет выявить другие причины возникновения этого синдрома и предвидеть его развитие на доклинической стадии. Предложенный алгоритм обследования дает возможность как можно раньше выбрать оптимальную тактику реабилитации этого контингента больных и оценить эффективность лечения. Комплексное обследование и динамический контроль с участием остеопатического метода в ряде случаев помогает избежать необоснованного медикаментозного и хирургического лечения ГТС. При этом больные с органическим поражением ЦНС начинают своевременно получать адекватную терапию.
Основные положения, выносимые на зашиту
Диагностический комплекс, основанный на анализе только клинических проявлений, не обеспечивает раннюю диагностику и динамический контроль ГГС у детей.
Остеопатический метод диагностики и реабилитации позволяет выявлять причины и симптомы проявления ГГС, а также предотвращать их возникновение.
Остеопатический метод реабилитации ГГС позволяет устранять причины возникновения заболевания, что существенно ускоряет процесс выздоровления, а также предотвращает прогрессированне заболевания и развитие как ранних, так и поздних осложнений.
Реализация результатов работы
Разработанная и обоснованная методика применения остеопатического метода в диагностике и реабилитации у детей с ГГС внедрена в учебный процесс и практическую деятельность Учебно-научного центра остеопатической медицины Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (УНЦОМ СПбМАПО); лечебную работу детской городской поликлиники № 47 (Санк^Петербург) и центра остеопатической медицины (ЦОМ, Санкт-Петербург),
Апробация работы
Материалы диссертации заслушаны и обсуждены на конференциях детской городской поликлиники № 47 (Санкт-Петербург, 1998 — 2000), на II Международном симпозиуме "Фундаментальные основы остеопатии" (Санк* Петербург, 2000), на заседаниях проблемной комиссии и Ученого совета педиатрического факультета СПбМАПО (2002), на конференции учебно-научного центра остеопатической медицины СПбМАПО (2002), на конференции детской городской больницы Х 17 (СанкъПетербург, 2002), на И Всероссийском съезде мануальных терапевтов (Санкт-Петербург, 2002),
По материалам диссертации опубликовано пять научных работ,
Анатомические, физиологические и патофизиологические особенности лнквородинамики
Центральная нервная система, которая представлена головным и спинным мозгом, отличается от всех остальных органов и систем отсутствием лимфатических сосудов. Лимфы в ЦНС нет, ее роль выполняет ЦСЖ (лнквор) [8, 72, 122], Функционирование ликворной системы тесно связано с деятельностью и развитием мозга. ЦНС развивается из нервной трубки, полость которой сохраняется и после дифференцировки этой трубки на отдельные компоненты. В спинном мозге- это центральный канал. В головном мозге, в связи с развитием его из пяти мозговых пузырей, остаются полости [93, 205, 208]. Если идти по восходящей, от более древних образований, из четвертого и пятого мозговых пузырей развивается IV желудочек - полость ромбовидного мозга. Этот желудочек имеет дно и крышу, в виде двух мозговых парусов (передний и задний). В заднем мозговом парусе имеется три отверстия, в верхне-латеральных отделах - два боковых отверстия Лютка и в нижнем отделе - отверстие Мажанди, сообщающие IV желудочек с субарахноидальным пространством (САП) [93,205,208].
В среднем мозге располагается остаток мозгового пузыря в виде трубочки-водопровод мозга (Сильвиев водопровод), В промежуточном мозге - III желудочек, который представлен в виде щели. В области передней стенки имеются два отверстия Монро (foramen interventricularis), сообщающие Ш желудочек с боковыми желудочками (см. рис. І).
Боковые желудочки располагаются в области конечного мозга. Полость осталась в каждой доле мозга в виде рогов- передние (лобная доля), нижние (височная доля), задние (затылочная доля), а в теменной доле - центральная часть (parts centralis). В боковых желудочках располагается особое образование - сосудистое сплетение (plexus chorioideui) (см. рис. 1). Свое название сосудистые сплетения получили из-за обилия кровеносных сосудов в их строме [93,205,208].
Кровеносные сосуды имеют очень тонкую стенку, по своему характеру напоминающую капиллярную. Они образованы путем разветвления специальных артерий (a. chorioidea). Сосуд се сплетения образуются в просвете мозговых пузырей эмбриона человек [ 88,93,1 47]. Их образование совпадает с бурным ростом всех отделов мозг3 и э первую очередь - больших полушарий. R. Caporossi [148].
Наряду с системой кровеносных капилляров во внутриутробном периоде ликворная система также является важным источником питания мозга [8, 72, 93, 122], В этих сосудистых сплетениях и образуется ЦСЖ. В её Образовании вместе с сосудистыми сплетениями принимают участие структурные элементы мозга [72,78,205],
Ликвор из боковых желудочков через отверстия Монро попадает в III желудочек, оттуда по водопроводу мозга- в IV желудочек. Из него небольшая часть перемещается в центральный канал. Основная масса ликвора через отверстия Люшка и Мажанди достигает субарахноидального пространства (см. рис. 1) [ 78,88,93,105, 122,203].
Мозг покрыт тремя оболочками (см. рис. 2). Сосудистая (pia mater encephali) оболочка тесно прилегает к мозгу, заходя во все борозды и щели его поверхности, и содержит кровеносные сосуды и сосудистые сплетения. Следующая оболочка — паутинная (arachnoidea mater encephali)- Она охватывает мозг целиком, разделяя только полушария мозга. Пространство между этими двумя оболочками называется субарохноидальныму а в местах, где паутинная оболочка перекидывается через борозды и углубления в виде мостиков - подпаутинным (cavum subarachnoideale). В некоторых местах, преимущественно на основании мозга, подтутинные пространства развиты особенно сильно, образуя широкие и глубокие вместилища цереброспинальной жидкости, так называемые цистерны [93, 208]. Все подпаутинные пространства широко сообщаются между собой и у большого затылочного отверстия непосредственно продолжаются в подпаутинное пространство спинного мозга.
Особенности строения паутинной оболочки — так называемые пахионовы грануляции (granulationes arachnoideales), которые являются выростами паутинной ткани, вдающимися в полость венозных синусов (ш. рис. 1, 2), Пахионовы грануляции участвуют в резорбции ликвора. Дополнительная резорбция осуществляется по периневральным оболочкам выходящих черепных и спинальных нервов, через эпендиму желудочков и паренхиму мозга [
I - паутинная оболочка; 2 мягкая оболочка; 3 - верхний саггитальный синус;
4 - пахионовы грануляции;
5 - субдуральное пространство; б-твердая мозговая оболочка; 7 - диплоэ; 8 - эмиссарные вены, 9 - волосяные луковицы; 10 - кожа;
II - апоневроз; 12 - наружная
пластинка костей черепа; IS внутренняя пластинка костей черепа; 14 - боковые озера; 15 - субарохноидальные пространства; 16 - мозг; 17 - серп большого мозга.
Из-за непрерывной выработки ликвора сосудистыми сплетениями и его всасывания в периферических отделах субарахноидального пространства ЦСЖ постоянно циркулирует из желудочков по наружной поверхности головного и спинного мозга, как в каудальном, так и краниальном направлениях [72, 78, 108,208]. Направление движения ЦСЖ показано стрелками (см. рис.1).
Самой наружной оболочкой мозга является твердая мозговая оболочка-dura mater. Она состоит из двух пластинок плотной соединительной ткани Между листками твердой мозговой оболочки и ее отростками расположены лишенные клапанов каналы. Стенкн синусов образованы натянутыми листками твердой мозговой оболочки, и диаметр их открытия в значительной степени Р.Д. Синельников, Я.Р. Синельников. Атлас анатомии человека, Т. 4.-М.: Медицина, 1992.-С.103. зависит от натяжения dura mater и ее продолжений [8, 93, 145, 150, 151, 176, 185, 205]. Различают синусы свода (sinus sagittalis superior, sinus sagittalis inferior, sinus rectus) и парные синусы основания черепа (sinus lateralis или trans versus, которые продолжаются в sinus sigmoideus, sinus occipitalis, sinus sphenoparietalis» sinus cavernosus, sinus petrosus и plexus basilaris) (рис.3).
Клинический метод обследования
Обследование детей проводилось с учетом необходимого биологического комфорта, режимов питания и сна, обстановки, в которой проходил осмотр.
Осмотр неонатологом проводился ежемесячно в условиях поликлиники. В неонатологичеком статусе оценивались следующие показатели: вес и весовая прибавка за месяц, окружность головы и груди, рост, соматическое состояние ребенка (цвет кожных покровов и видимых слизистых, частота дыхания и сердечных сокращений, тоны сердца и характер дыхания, производилась пальпация органов брюшной полости), характер, частота стула и мочеиспускания. Проводилась комплексная оценка состояния и группы здоровья ребенка, осуществлялся контроль за режимом и питанием.
Оценка неврологического статуса проводилась по общепризнанным правилам с частотой один раз в месяц. В неврологическом статусе детей оценивались следующие показатели: окружность головы и темпы ее прироста, размеры и состояние большого родничка и черепных швов, функции черепных нервов, глазная симптоматика, состояние двигательной системы и общемозговые симптомы. Размеры головы измерялись по максимальной лобно затылочной окружности. Учитывались прибавки более 0,4 см в неделю в первые два месяца жизни, более 1-1,5 см в месяц до 6 месяцев и более 0,5-0,7 см до одного года [45, 103]. Темпы прироста головы соотносились с прибавками в весе и окружностью груди. При оценке состояния большого родничка учитывалось, что нормой считается мягкий, не выступающей за костные края, родничок, размеры, которого постепенно уменьшаются и полное закрытие происходит к 1-1,5 годам [7, 8, 32]. Черепные швы, малый и боковые роднички у доношенных детей к рождению закрыты. При оценке функции черепных нервов учитывались наличие или отсутствие симптомов их поражения. В глазной симптоматике обращалось внимание на экзофтальм, симптомы "заходящего солнца" и Трефе". В состоянии двигательной системы оценивались: изменения мышечной и нервно-рефлекторной возбудимости, общемозговые проявления (срыгивания, беспокойства, нарушения поведения и сна),
Учитывая тесную связь развития моторных, сенсорных функций, голосовых реакций и сенсомоторного поведения в целом и их корреляцию с наличием неврологических нарушений, стигм дизэмбриогенеза, особенностей сна, бодрствования ребёнка, пищевого поведения оценка уровня психомоторного развития детей производилась с помощью балльных оценок катамнестнческой шкалы Л.Т. Журбы и Е.М. Мастюковой [39]. В основу такой оценки авторы положили комплексный эволюционный анализ развития ребёнка на каждом месяце жизни с выделением ведущих узловых функций на каждом возрастном этапе. Эта катамнестическая шкала состоит из 10 стандартных субшкал: коммуникабельности, голосовых реакций, безусловных рефлексов, мышечного тонуса, асимметричного и симметричного шейн&тонических рефлексов, стигм, краниальных нервов и патологических движений) а также суммарной оценки по шкале. В каждой из субшкал состояние рассматриваемой функции нервной системы оценивалось от 3 баллов (норма) до 0 (грубое нарушение функции) в соответствии с возрастными особенностями этого показателя. В связи с универсальностью оценки для любого возраста снижение суммарного балла расценивалось как отставание психомоторного развития и при повышении суммарного балла говорилось о ликвидации этого дефицита, Порогом нормального развития в этой шкале считается 27 баллов, группа риска по отставанию в психомоторном развитии - 23-26 баллов, отставание диагностировалось при оценке ниже 23 баллов. Четкая качественно-количественная характеристика психомоторного развития детей с помощью указанной шкалы дает возможность объективно оценивать состояние ребенка в
Оценка краниосакрального механизма детей осуществлялась по общепризнанным остеопатическим методикам через осмотр и пальпацию анатомических структур краниосакральной системы, в частности, черепа, шейного отдела позвоночника и крестца [146, 148, 154, 156, 172, 179, \Щ. Подвижность краниосакрального механизма у детей раннего возраста намного больше, чем у взрослых. Однако амплитуда этой подвижности, учитывая размеры черепа и крестца ребенка, много меньше. Поэтому остеопатическое обследование данного контингента больных требовало особой сосредоточенности и концентрации внимания.
Пальпация черепа осуществлялась подходом через свод по методике Сатерленда {см. рис. 10). Диагностика сфено-базилярного симфиза (СБС) проводилась врачом, сидящим в головном конце стола. Ребенок лежит на спине в свободном положении. Врач легко кладет руки на череп пациента и оценивает краниосакральньтй ритм, амплитуду подвижности, а также виды смещений, компрессию на уровне СБС. В норме движения должны быть ритмичными, симметричными и свободными. При искажении этих параметров ставился диагноз компрессии СБС (см. фото 1).
Результаты реабилитации детей первых тдех месяцев жизвд с ГГС остеопатическим методом
При оценке динамики проявлений ГГС на фоне остеопатической реабилитации мы использовали следующие понятия:
1. Нормализация:
отсутствие жалоб;
отсутствие клинических симптомов ГГС;
нормализация размеров лнкворосодержщнх пространств, подтвержденная данными НСГ;
нормализация показателей гемодинамики, подтвержденная данными дуплексного сканирования и УЗДГ;
отсутствие смещении на уровне шейных и крестцовых позвонков;
отсутствие остеопатических нарушений.
2, Улучшение:
уменьшение жалоб;
уменьшение размеров лнкворосодержащих пространств;
в улучшение показателей гемодинамики, подтвержденное данными дуплексного сканирования и УЗДГ;
уменьшение смещений на уровне шейных и крестцовых позвонков;
уменьшение выражен ностиостеопатическнх нарушений.
3, Стабилизация:
отсутствие динамики в клинических проявлениях, жалобах и объективных методах исследования,
4. Ухудшение:
усиление клинических проявлении при отрицательной динамике со стороны инструментальных методов исследования,
В процессе реабилитации детей из основной группы, во всех возрастных группах отмечалось уменьшение жалоб уже после первой процедуры, после третьей - достигалось стабильное улучшение состояния. Динамика проявлений ГГС у детей основной группы, которые получали только остеопатическую реабилитацию, представлена в табл. 8.
По данным лучевого исследования нормализация показателей была отмечена у большей части пациентов (63,33%), у трети детей — уменьшение выраженности УС-признаков, Только у 10% пациентов УС-признаки не менялись. Увеличения же этих признаков не было выявлено ни у кого из детей. Динамика УС-признаков, представленная в табл. 8, касалась данных НСГ, которая проводилась всем детям. УЗИ шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, проводимые по показаниям, выявляли отсутствие нарушений после остеопатическои реабилитации у всех детей. По результатам дуплексного исследования из 23 обследованных девй нормализация показателей гемодинамики была отмечена у 17 детей (73,9%), а у остальных-улучшение этих показателей (6 детей- 26,1%). Стабилизации и ухудшения не было.
При неврологическом обследовании выраженность гипервозбудимости уменьшалась после первой процедуры, нормализация происходила после третьей. Темпы прироста окружности головы уменьшались после двух процедур и нормализовывалнсь после четырех. Срыгивания и пульсация родничка уменьшались после первой процедуры и исчезали после третьей. Уровень психомоторного развития по шкале ЖурбььМастюковой отчетливо ускорялся после третьей процедуры и нормализовывался после пятой. У большинства детей (61,7%) к концу лечения темпы психомоторного развития опережали возрастные нормы. После реабилитации у большинства детей (70,0%) отмечалось отсутствие неврологических проявлений ГТС. У 30,0% пациентов было уменьшение выраженности неврологических признаков. Очень важно, что данные неврологического и остеопатического статусов статистически не различались (Р 0,05 по критериям Фишера и % )
Оценивая динамику проявлений ГТС на фоне остеопатическои реабилитации, при обработке данных была выявлена статистически значимая зависимость результатов реабилитации от возраста пациентов (при Р 0,001по критериям Фишера и % ). Чем ранее начиналась реабилитация, тем лучше были его результаты. Динамика проявлений ГГС в зависимости от возраста при поступлении на реабилитацию, представлена в табл. 9,10.
Катамнестическое обследование в I год жизни
Катамнестическое обследование в 1 год жизни Второй этап динамического контроля ГГС у детей двухгрупп проводился в возрасте 1 года жизни. Оценка касалась тех же самых показателей, как и в 6 месяцев, а также динамики данных дуплексного сканирования после лечения. В период от 6 месяцев жизни до 1 года дети основной группы лечения не получали. У большинства пациентов группы сравнения терапия продолжалась. По данным НСГ мы получили результаты, представленные в табл. 16.
При НСГ в динамике размеры ликворосодержащих структур нормализовались у 86,67% детей основной группы, а в группе сравнения- у 30,0%. Уменьшение размеров этих структур (улучшение) было выявлено в 13,33% случаев в основной группе и в 55,0- в группе сравнения. У 15,0% детей
В основной группе у 95,0% детей мы получили отсутствие неврологических и остеопатических признаков ГТС. Умеренно выраженные признаки (улучшение) были выявлены у 5,0% детей, проявлявшиеся в виде изменений нервно-рефлекторной и мышечной возбудимости, а также в задержке темпов речевого развития. Стато-моторные функции соответствовали возрастным нормам.
В группе сравнения отсутствие неврологических признаков ГГС было отмечено в 30,0% случаев. Умеренно выраженные дензнаки (улучшение) были выявлены в 55,0% наблюдений. При этом стабилизация процесса отмечалась у оставшихся 15,0% детей. К 1 году усиления признаков ГГС не было. Улучшение остеопатического статуса было выявлено в 58,33% случаев, в большей степени за счет уменьшения компрессии черепа. Стабилизация произошла у 41,66% детей. Ухудшений не было.
При статистической обработке результатов катамнестического обследования детей в возрасте 1 года мы получили статистически значимые различия (Р 0,001 по критериям Фишера и % ) по таким показателям, как жалобы, данные НСГ, неврологический и остеопатичогкий статусы.
При сравнении результатов дуплексного сканирования магистральных сосудов головы после лечения мы получили данные, представленные в табл. 21.
Под нормализацией кровотока мы понимали отсуствие гемодинамическн значимых нарушений; улучшением - уменьшение выраженности гемодинамическнх нарушений; стабилизацией - отсутствие динамики показателей кровотока; ухудшением- нарастание признаков гемодинамическнх нарушений.
Нормализация гемодинамики касалась как венозного, так и артериального компонентов и составляла 73,9 в основной группе и 22,2% в группе сравнения.
Улучшение показателей гемодинамики в основной группе (26,1%) происходило, прежде всего за счет нормализации венозного кровотока по яремной и позвоночной венам у всех детей. Хорошо восстанавлившся артериальный кровоток в вертебрально-базилярном бассейне. Более длительное время требовалось на нормализацию венозного кровотока no sinus cavernosus и артериального по каротидному бассейну. В группе сравнения улучшение (55,6%) касалось больше артериального кровотока по каротидному и вертебрально-базилярному бассейнам у всех детей. Хуже регресировала венозная днсгемия яремной и позвоночной вен. В группе сравнения у 22,2% детей гемодинамические нарушения остались прежними.
При статистической обработке результатов дуплексного сканирования магистральных сосудов головы после лечения в двух группах мы получили статистически значимые различия (Р 0,01 по критериям Фишера их)» при этом по гемодинамике венозного кровотока различия были более выражены (Р 0,001), а по гемодинамике артериального кровотока - менее {Р 0,01), Эффективность лечения в основной группе и группе сравнения по динамике дуплексного сканирования отражена на рис. 44.
В результате проведенного исследования был разработан алгоритм комплексной диагностики ГГС у детей первых месяцев жизни и дифференцированного подбора метода реабилитации, учитывая различные причины возникновения заболевания. Использование этого алгоритма позволяет осуществлять динамический контроль за состоянием ребенка, как во время реабилитации, так и после неё.
На основании симптоматических проявлений ребенку проводится клинико-инструментальное обследование, включающее сбор анамнеза, осмотр неонатолога и невропатолога, обязательное проведение НСГ (скриниг и мониторинг). Далее определяется этиология ГГС, устанавливается его вариант (инфекционный, геморрагический, гипоксически-ишемический, посттравматический генезы, аномалии развития ЦНС или новообразования). Таким образом, после установления генеза заболевания дети с ГГС инфекционного, геморрагического генеза, а также при новообразованиях и аномалиях развития направляются на лечение и наблюдение к невропатологу и нейрохирургу. Дети с ГГС гипоксически-ишемического и посттравматического генеза проходят дообследование в виде остеопатической пальпаторной диагностики. Однако пациенты, находящиеся в стадии декомпенсации или имеющие прогрессирующий вариант течения заболевания, независимо от этиологии ГГ направляются на лечение и наблюдение к невропатологу и нейрохирургу (по показаниям)
У остальных детей, в случае обнаружения отклонений в виде смещения шейных позвонков проводится УЗИ шейного отдела, при смещении пояснично крестцовых позвонков - УЗИ этого отдела позвоночника. При смещениях на уровне затылочной кости, а также и при шейных нарушениях, желательно провести допплерографию с дуплексным сканированием магистральных сосудов головы на экстра- и интракраниальном уровнях. Далее этим детям, в зависимости от найденных нарушений, проводится подбор остешатичеких коррегирующих техник. Во время реабилитации неонатолог и невропатолог осуществляют ежемесячный контроль за состоянием детей. В конце реабилитации проводится остеопатнческая диагностика, после которой, дети проходят контрольные исследования (НСГ, УЗИ шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, допплерография с дуплексным сканированием магистральных артерий и вен головы на экстра- и интракраниальном уровне). Далее осуществляется катамнестическое наблюдение невропатологом с контролем НСГ (ш показаниям). На рис. 45 и 46 представлен алгоритм комплексной ранней диагностики ГГС, дифференцированного подбора метода реабилитации и динамического контроля во время и после неё.
