Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Проблема задержки внутриутробного развития и влияние данного синдрома на последующие процессы роста и развития 7
1.1 .Терминология, распространенность, причины и механизм возникновения задержки внутриутробного развития 7
1.2. Состояние здоровья и системная деятельность детей, рождённых с задержкой внутриутробного развития 17
ГЛАВА 2. Организация работы. общая характеристика наблюдаемых детей 21
2.1 .Организация работы и общая характеристика наблюдаемых детей. 21
2.2. Методы и объём исследования 22
ГЛАВА 3. Состояние здоровья детей 6-8 летнего возраста, рождённых с задержкой внутриутробного развития 27
3.1.Клиническая характеристика детей 6-8 летнего возраста, рождённых с задержкой внутриутробного развития 27
3.2. Физическое развитие детей 6-8 летнего возраста, рождённых с задержкой внутриутробного развития 38
3.3. Особенности нервно-психического развития детей 6-8 летнего возраста, рождённых с задержкой внутриутробного развития 52
3.3.1. Особенности интеллектуального статуса 52
3.3.2. Оценка общей моторной зрелости 71
3.3.3. Оценка тонкой моторики кисти 78
3.3.4. Корреляционные взаимосвязи отдельных показателей нервно-психического развития у детей 6-8 летнего возраста с ЗВУР при рождении 81
ГЛАВА 4. Прогнозирование отклонений физического и нервно-психического развития у детей 6-8 летнего возраста, рождённых с звур 90
5.1. Факторы, влияющие на возникновение ЗВУР 90
5.2. Прогнозирование отклонений физического развития и отдельных показателей нервно-психического развития у детей 6-8 летнего возраста, рождённых с ЗВУР
5.2.1. Прогнозирование развития дефицита массы тела у детей 6-8 летнего возраста, рождённых с ЗВУР 92
5.2.2. Прогнозирование нарушения нервно-психического развития у детей 6-8 летнего возраста, рождённых с ЗВУР 99
Заключение 117
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Список литературы
- Состояние здоровья и системная деятельность детей, рождённых с задержкой внутриутробного развития
- Методы и объём исследования
- Физическое развитие детей 6-8 летнего возраста, рождённых с задержкой внутриутробного развития
- Прогнозирование отклонений физического развития и отдельных показателей нервно-психического развития у детей 6-8 летнего возраста, рождённых с ЗВУР
Состояние здоровья и системная деятельность детей, рождённых с задержкой внутриутробного развития
Синдром задержки внутриутробного развития (ЗВУР) плода представляет собой актуальную проблему для современного акушерства и педиатрии, так как является одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности и может приводить к серьёзным последствиям в развитии ребёнка [6, 8, 18, 26,30,32,68,94, 111, 115, 121, 125, 127, 144, 146, 153, 156]. В настоящее время большинство отечественных и зарубежных специалистов диагностируют наличие синдрома ЗВУР в тех случаях, когда масса плода и новорождённого находится ниже 10 перцентили или величины, равной двум стандартным отклонениям от средней (2 SD) для соответствующего гестационного возраста [24, 83, 84, 111, 121, 151, 159]. Возможным является отставание и массы и длины тела одновременно, нередко и окружности головы [27].
Однако в вопросе терминологии ЗВУР существует много противоречий. Наряду с понятием "синдром задержки внутриутробного развития плода", в специальной литературе для определения данного вида патологии применяются также такие понятия как "внутриутробная задержка роста плода", "замедление внутриутробного роста", "внутриутробная гипотрофия", "гипотрофия плода", "пренатальная дистрофия", "врождённая гипоплазия", "нарушение созревания плода", "хронический дистресс плода", "маленькие к сроку дети" ("small-for-date") и другие.
Новорожденных с ЗВУР не всегда выделяли среди детей с низкой массой тела, т.е. с массой тела ниже 2500 г. Чаще их рассматривали как недоношенных, хотя среди них могли быть не только доношенные, но и переношенные [28]. В 1961 году ВОЗ введен новый термин - "низкая масса при рождении" для детей, рождающихся с массой ниже 2500 г. Среди них выделили: -недоношенных с массой, соответствующей их гестационному возрасту; -недоношенных с массой меньшей, чем долженствующая по сроку беременности; -доношенных (родившихся после окончания 37 недели беременности) или переношенных, имеющих массу тела ниже 10 перцентиля для данного гес тационного возраста. В 1980 году Pritchard, Mac Donald определили понятие внутриутробной задержки развития, под которой подразумевали снижение массы новорожденного ниже 10 перцентиля соответственно точному гестационному возрасту. Они разделили этих детей на три категории: -рожденные в срок; -рожденные ранее срока (preterm); -рожденные после срока (postterm). Наряду с массой и другими антропометрическими параметрами для диагностики ЗВУР используются клинические симптомы пониженного питания и трофических расстройств кожи, слизистых оболочек, костной системы, изменение функционального состояния центральной нервной системы, снижение иммунологической реактивности [16, 29, 30, 33, 42, 46, 60, 62, 83, 119, 129].
Ряд авторов [75, 95] отождествляют понятие ЗВУР и пренатальной гипотрофии. В качестве диагностических критериев ЗВУР они предлагали использовать массу или дефицит массы по отношению к росту. Е.М.Фатеева (1969) считает диагностическим массо-ростовой коэффициент менее 60. Такого же мнения придерживаются и другие авторы [30, 62, 82]. Между тем, первоначально предложенное рядом авторов использование в качестве критерия ЗВУР массо-ростового коэффициента было пересмотрено, поскольку дальнейшие исследования показали, что рано начинающиеся дистрофические процессы у плода сопровождаются задержкой развития костной и нервной систем, что отража 9 ется на длине тела, окружности головы и других параметрах [19, 84, 134]. Поэтому в тех случаях, когда наблюдается одновременное отставание и в росте, отношение "масса-рост" остаются в пределах нормальных значений; поэтому данный критерий не надежен.
Шабалов Н.П., (1983), Дементьева Г.М. (1984) считают гипотрофию одним из проявлений ЗВУР. Как отмечено Г.М.Дементьевой, ЗВУР плода вдвое чаще сопровождается гипотрофией, чем "недоношенность", причем, большее клиническое значение как угрожаемое состояние имеет не частота и тяжесть гипотрофии, а сочетание ее с другими морфофункциональными диссоциациями, обусловленными дизэмбриогенезом и фетопатиями, наблюдаемыми у детей с ЗВУР II и III степени. Заслуживает внимания и тот факт, что признаки гипотрофии могут быть у ребенка, имеющего массу тела в пределах нормальных величин, если длина его тела выше среднего, и могут отсутствовать у новорожденного с низкой массой тела, имеющего сниженные показатели длины тела. Поэтому, в настоящее время в оценке гипотрофии у детей наряду с клиническими признаками пониженного питания придается значение соотношению массы и длины тела [28, 102]. Причем, показатели массы меньше 25 центиля свидетельствуют о дефиците ее по отношению к длине тела: от 25-10 центиля -I степень гипотрофии, 10-3 центиля - II степень, 3 центиля и ниже - III степень. Для оценки развития новорождённого Анастасьева В.Г. (1996) предлагает использовать пондераловый индекс: ПИ= масса плода х на 100 : на длину3.
По отношению к 10 процентили массы новорождённого пондераловый индекс составляет 2,3. При асимметричной форме ЗВУР, когда снижается масса тела при относительно нормальной длине и размерах головки ПИ ниже 2,2, при симметричной форме с равномерным уменьшением всех основных параметров новорождённого ПИ не изменяется.
В зависимости от степени отставания основных параметров физического развития относительно гестационного срока Г.М.Дементьева (1984) выделила: умеренную ЗВУР (I степени), при которой у детей отмечался дефицит массы тела, а длина тела и окружность головы отставали незначительно от долженствующих к сроку гестации или оставались в пределах нормальных величин, и значительную ЗВУР, когда низкая масса тела сочеталась с отставанием длины тела и окружности головы от долженствующих к сроку гестации параметров на 2 сигмы (II степень), или на три и более сигм (III степень). Г.М.Дементьева (1984) показала, что ЗВУР I степени чаще соответствует гипотрофический вариант, развивающийся во втором-третьем триместрах беременности, II - гипо-пластический, развивающийся в 1 -2 триместрах. Кроме того, описан дистрофический вариант ЗВУР, когда на фоне сравнительно менее выраженного уменьшения массы тела и остальных антропометрических параметров имеется значительный дефицит роста. В зарубежной литературе выделяют аналогичные формы задержки внутриутробного развития: симметричную (пропорциональную, глобальную) и асимметричную (диспропорциональную, сегментарную), различающиеся по этиологии, сроку возникновения, степени повреждения плода и прогнозу его жизнеспособности во внутриутробном и постнатальном периодах. Как отдельная разновидность некоторыми авторами выделяется сочетанная (комбинированная) форма ЗВУР [20, 84, 114, 135].
Методы и объём исследования
Для решения поставленных задач были использованы клинические и функциональные методы обследования.
Для оценки состояния здоровья и медико-социальных условий жизни детей проводился клинический осмотр совместно с анкетно-опросным обследованием по специально разработанной карте.
При сборе данных анамнеза методом анкетирования и его анализе оценивались факторы риска в анте-, интра- и постнатальном периоде. Особое внимание уделялось гинекологическому анамнезу, перенесенным заболеваниям, наличию экстрагенитальной патологии, течению беременности. У матери подробно выяснялись материально-бытовые и гигиенические условия жизни, характер питания, вредные привычки отца и матери, наличие профессиональных вредностей и экологические условия.
У детей особое внимание было обращено на течение периода новорож-денности, грудного возраста и периоды адаптации к детским образовательным учреждениям.
Констатировались перенесенные заболевания, частота и тяжесть ОРВИ, наличие рахита, аллергического диатеза, анемии.
Физическое развитие оценивалось путем измерения антропометрических показателей (массы, длины тела, окружностей груди, головы, индексов их соотношения).
Заключение о физическом развитии давалось по возвратной шкале стандартов центильного типа, определялось соответствие массы тела ребенка его длине, а также тип роста с использованием индекса стении [78, 97].
Проводилась углублённая оценка нервно-психического развития с помощью следующих методик: 1) Общая моторная зрелость оценивалась методом Озерецкого - Гель 23 ница (1973) по шести линиям: 1- статическая координация тела; 2- динамическая координация рук; 3- динамическая координация всего тела; 4- скорость движения; 5- синхронность одновременных движений; 6- отчётливость выполнения заданий.
Оценивался моторный возраст ребенка: за одно невыполненное задание вычиталось 2 месяца. При невыполнении более трех заданий, т.е. отставании более чем на 6 месяцев, моторное развитие считалось отстающим. Для уточнения моторного возраста детям с отставанием моторного развития предлагались посильные тесты для более младшего возраста.
2) Мелкая моторика кисти обследовалась с помощью метода Рея. Данная методика направлена на исследование произвольных и непроизвольных компонентов движений. К последним относят синергии, синкинезии. Синергии - автоматические ассоциативные движения для выполнения действия. Синкинезии возникают в результате недостаточности точных движений, т.е. в работу включаются ненужные для данного движения мышцы (при движении одного пальца возникает движение другого). Задержка моторного развития ведёт к стойкому сохранению синкинезии.
3)Умственное развитие у детей оценивалось совместно с психологом с помощью детского варианта методики Д.Векслера (1949), адаптированного Ю.А.Панасюком к условиям СССР. Основное преимущество этого метода заключается в том, что он, являясь количественно-качественным, опирается на статистические нормативы. В основу шкалы Д.Векслера положен принцип, по которому предполагается, что интеллект включает не только способность оперировать символами, абстрактными понятиями, но и ориентироваться в обстановке и решать задачи с конкретными объектами. Поэтому методика состоит из вербальной шкалы и шкалы действия (невербальной), со 24 держащих по 6 субтестов, каждый из которых направлен на исследование различных сторон интеллекта. В итоге методика даех возможность получить 12 субтестовых характеристик, оценивающих различные структуры интеллекта: 1 - эрудиция, способность к приобретению знаний; 2 - способность к применению знаний в конкретной ситуации, понимание общественных норм жизни; 3 - способность к оперированию числами, решению арифметических задач; 4 - способность к аналогиям и обобщениям; 5 - выделение наиболее существенных признаков предметов и явлений, словарный запас; 6 - кратковременная и оперативная память; 7 - наблюдательность; 8 - логическое мышление на предметном уровне; 9-способность выделять пространственные отношения, конструктивное мышление; 10 - способность к синтезу на предметном уровне; 11 - способность к переключению внимания, моторная скорость; 12 - зрительно-моторная координация, способность к экстраполяции. Кроме того, рассчитывались три интегральных показателя: вербальный интеллектуальный показатель (ВИП), невербальный интеллектуальный показатель (НИП) и общий интеллектуальный показатель (ОИП). 4) Оценивалась долгосрочная память путём запоминания 10 слов и воспроизведения их через 40 - 60 минут. Заболеваемость детей оценивалась по данным обращаемости в поликлинику. Оценка неврологического статуса проводилась совместно с неврологом, ассистентом кафедры неврологии Дьяковой Е.Н.
Физическое развитие детей 6-8 летнего возраста, рождённых с задержкой внутриутробного развития
У детей восьми лет частота встречаемости данного показателя была снижена вдвое, вариант встречался чаще в сочетании с нормальной массой тела (5%) и только среди мальчиков. В данном периоде отмечалось достоверно значимое повышение частоты встречаемости варианта нормального физического развития (с 25,81% до 51,66%; р 0,01), но его значение на протяжении всего периода обследования оставалось в основной группе достоверно меньшим, чем в группе сравнения.
Рост частоты встречаемости вариантов физического развития с пониженными показателями длины и массы тела в семилетнем возрасте, вероятно, можно объяснить влиянием процессов адаптации детского организма к новым для него условиям школы, а относительно высокую частоту встречаемости нормального физического развития в восьмилетнем возрасте - её завершением. Троекратное увеличение частоты встречаемости вариантов физического развития со сниженной и низкой массой тела среди девочек в семилетнем возрасте указывает на то, что, по-видимому, девочки под воздействием учебных нагрузок испытывают более выраженный стресс, чем мальчики.
Таким образом, в ходе нашего исследования получены данные, подтверждающие предположения других авторов о длительном отсутствии компенсации весо-ростовых процессов у детей, рождённых с ЗВУР, сохраняющиеся и в младшем школьном возрасте. Причём, наиболее выраженная задержка компенсации отмечалась у девочек основной группы с усугублением в период социальной адаптации. 3.3. Особенности нервно-психического развития детей 6-8 летнего возраста, рождённых с задержкой внутриутробного развития
Одним из наиболее информативных показателей психического здоровья дошкольников и детей младшего школьного возраста является уровень их интеллектуального развития. Диагностика интеллекта особенно необходима у детей, имевших при рождении ЗВУР, так как данное состояние сопровождается функциональными изменениями нервной системы, в том числе и нарушениями нервно-психического развития (HI IP).
Нами проводилась оценка интеллектуального развития детей младшего школьного возраста, рожденных с ЗВУР, в сравнении с детьми того же возраста, не имевших данного синдрома при рождении.
Интеллектуальное развитие детей основной группы (таблица 7; рисунки 8, 9, 10, 11) на протяжении всего периода обследования достоверно отличалось от группы сравнения. Значение общей интегральной оценки было значительно ниже (101,65 и 123,42, р 0,001) за счёт более низких значений как вербального интегрального показателя (ВИП; 96,18 и 118,74, р 0,001), так и невербального показателя интеллекта (НИП; 106,57 и 126,58, р 0,001).
У каждого четвёртого ребёнка, имеющего ЗВУР при рождении, отмечался низкий уровень общего интеллектуального показателя (27,5%) (таблица 8; рисунок 12), причём, каждый четвёртый ребёнок имел низкий уровень вербального (28,75%) и почти каждый пятый - низкий уровень невербального интеллекта (18,75%). Необходимо отметить, что в группе сравнения детей с таким уровнем показателей интеллекта не регистрировалось. Напротив, более чем каждого четвертого ребенка этой группы отличал достоверно более высокий уровень общего интеллектуального показателя, встречавшийся в основной группе лишь в единичных случаях (25,81 и 2,5;р 0,001).
При оценке интеллектуальных показателей в динамике описанное выше различие, как по общей интегральной оценке, так и показателей вербального и невербального интеллекта, определялось у детей, рождённых с ЗВУР, как в шести-, так в семи- и восьмилетнем возрасте. Причём, наиболее значимым достоверное отличие показателей интеллектуального развития отмечалось в шестилетнем возрасте, когда каждый второй ребенок основной группы имел низкий уровень вербального (45%) и каждый четвертый - невербального интеллектуального показателя (25%). В семи- и восьмилетнем возрасте наблюдалась тенденция к некоторому улучшению интеллектуального развития обследуемых детей.
Низкий уровень как вербального, так и невербального интеллектуального показателя встречался у каждого пятого ребенка, рождённого с ЗВУР, в 7 лет (18,52% по обоим показателям), в восьмилетнем возрасте - у каждого шестого (15,15% и 14,57%), по-прежнему не определяясь у детей группы сравнения.
При анализе интеллектуальных пока: і.елей детей, имевших ЗВУР при рождении, в подгруппах, выделенных по половому признаку (таблица 9) у мальчиков отмечался достоверно более низкий средний уровень общего интеллектуального показателя (95,33±1,27 и 102,44±1,06, р 0,01), за счет низких значений как вербального (92,2±1,16 и 97,98±1,22, р 0,01), так и невербального интеллекта (97,76±0,83 и 104,64±1,01, р 0,001). Причем, данная тенденция прослеживалась у детей основной группы на протяжении всего периода исследования, как в шести-, так в семи- и восьмилетнем возрасте. Однако следует отметить, что разница средних уровней интеллектуальных показателей между мальчиками и девочками в динамике уменьшалась. Так, если в шестилетнем возрасте средние значения общего интеллектуального показателя в данных группах определялись как 89,56±0,78 и 99,5±0,92 (р 0,001), то у детей семи и восьми лет они составляли 95,82±0,88 и 102,46±1,87, (р 0,001) и 100,6±0,55 и 105,36±1,38, (р 0,01). Отмечено, что уменьшение различия средних уровней интеллектуальных показателей мальчиков и девочек основной группы в динамике наблюдалось как по вербальному, так и по невербальному интеллекту, достигая наименьшей достоверной значимости к восьми годам
Прогнозирование отклонений физического развития и отдельных показателей нервно-психического развития у детей 6-8 летнего возраста, рождённых с ЗВУР
Динамическое наблюдение за обследованными детьми позволило нам провести индивидуальное сопоставление отдельных показателей нервно-психического развития в основной группе и группе сравнения в шести, семи и восьмилетнем возрасте.
Так индивидуальный анализ корреляционных взаимосвязей основных показателей интеллектуального развития в шесть лет позволил установить, что у детей, рождённых с ЗВУР, показатели долгосрочной памяти взаимосвязаны с показателями тонкой моторики кисти и интеллекта (методика Векслера; рисунок 17). Об этом свидетельствует прямая корреляционная связь количества повторений запоминаемых слов с количеством ошибок обеих рук (правая рука г=0,53; левая рука г=0,45). У детей группы сравнения данные взаимосвязи не выявлены. Кроме того, показатель количества повторений коррелирует по типу обратной взаимосвязи с показателями выполнения второго (г=-0,45), четвёртого (г=-0,34), седьмого (г = -0,5), девятого (г = -0,6), одиннадцатого (г = -0,32) субтестов и ВИЛ (г=-0,5). Таким образом, отклонения развития долгосрочной памяти у детей основной группы сочетаются с отставанием развития конструктивного мышления, моторной скорости, наблюдательности, способности к применению знаний в конкретной ситуации, способности к аналогиям и обобщениям. У детей группы сравнения обратная корреляционная взаимосвязь отклонений долгосрочной памяти наблюдалась лишь с показателями двух субтестов (четвёртый - способность к аналогиям и обобщениям, г = -0,4; девятый -конструктивное мышление, г = -0,43).
Аналогичная корреляционная зависимость выявлена нами при изучении второго показателя долгосрочной памяти - количества воспроизводимых детьми слов. Наблюдалась взаимосвязь данного показателя как с количеством ошибок обеих рук при изучении тонкой моторики кисти (обратная связь, правая рука г = -0,59; левая рука г = -0,55), так и с интеллектуальными показателями субтестов по Векслеру (прямая связь, первый субтест г = 0,39; второй субтест г = 0,45; четвёртый субтест г = 0,32; седьмой субтест г = 0,36; десятый субтест г = 0,33; десятый субтест г= 0,35; рисунок 17).
В семилетнем возрасте наблюдалось сохранение взаимосвязи показателей долгосрочной памяти с показателями тонкой моторики кисти и интеллекта (рисунок 18), на что указывает прямая корреляционная связь количества повторений при запоминании слов с количеством ошибок обеих рук (правая рука г=0,46; левая рука г=0,35) и обратная связь с показателями интеллекта (первый субтест г=-0,37; второй субтест г=-0,4; шестой субтест г=-0,4; десятый субтест г=-0,41; одиннадцатый субтест г=-0,63; двенадцатый субтест г=-0,54; ВИЛ г=-0,51). Показатель количества воспроизводимых слов в семилетнем возрасте у детей основной группы также имел корреляционные взаимосвязи с характерным комплексом показателей (обратную с показателями тонкой моторики кисти, прямую с показателями субтестов по Векслеру). Нами отмечено, что корреляционные взаимосвязи показателей долгосрочной памяти с показателями тонкой моторики и интеллектуального развития по Векслеру сохраняются практически без изменений и к восьмилетнему возрасту (рисунок 19).
Также обращает на себя внимание наличие стойкой корреляционной взаимосвязи у детей, рождённых с ЗВУР, показателей тонкой моторики кисти с показателями интеллекта (по Векслеру). Так в шестилетнем возрасте количество ошибок правой руки имеет обратную корреляционную взаимосвязь средней силы с показателями таких субтестов как: эрудиция (г=-0,47), кратковременная память (г=-0,46), наблюдательность (г=-0,45), моторная скорость, переключение внимания (г=-0,37), зрительно-моторная координация (г=-0,51), ВИП (г=-0,44). Аналогичный характер взаимосвязи отмечается и по показателю ошибок левой руки (рисунок 20). В группе сравнения данные показатели не имеют чётко выраженной корреляционной взаимосвязи (слабая связь по единичным показателям; г 0,3).
В семилетнем возрасте у детей основной группы сохранялась взаимосвязь показателей тонкой моторики кисти (количество ошибок) как по правой, так и по левой руке с показателями интеллектуального развития (рисунок 21). Она прослеживалась до восьмилетнего возраста. По-прежнему наблюдалась обратная связь средней силы между показателями тонкой моторики кисти и интеллектуального развития (рисунок 22).
Таким образом, у детей основной группы выявлена устойчивая корреляционная взаимосвязь показателей долгосрочной памяти с показателями тонкой моторики кисти и интеллектуального развития, характеризующиеся средней силы связи (г=0,3-0,7) по комплексу показателей. Наличие её в возрастной период, соответствующий началу обучения детей в школе, определяет на наш взгляд необходимость использования дополнительных развивающих методик, направленных на оптимизацию моторного развития, что, возможно, будет способствовать интеллектуальному развитию, позволяющим ребёнку благоприятно пройти период адаптации.
Похожие диссертации на Физическое и нервно-психическое развитие детей младшего школьного возраста, рожденных с задержкой внутриутробного развития
