Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) и ее клинические проявления у новорожденных и детей грудного возраста остаются чрезвычайно актуальной проблемой педиатрии. Частота ЗВУР по данным различных авторов колеблется от 4 до 17% (Серов В.Н.,2005; Малевич Ю.К., Шостак В.А.,2007). Перинатальная смертность при ЗВУР в 10 раз выше, а заболеваемость на 1-ом году жизни значительно превышает среднестатистические показатели (Кулаков В.И. и соавт.,2005). Многообразие этиологических факторов ЗВУР - материнских, плацентарных, плодовых, социальных, экономических - ведут к формированию хронической внутриутробной гипоксии (ХВГ) и функциональной незрелости плода и новорожденного (Дементьева Г.М.,2003; Макаров И.О., Сидорова И.С.,2005; Бычкова А.В., Радзинский В.Е.,2006; Шабалов Н.П.,2007). Особый интерес представляют доношенные новорожденные с ЗВУР, у которых при законченном периоде внутриутробного развития выявляются признаки незрелости органов и систем, а также заболевания, связанные с патологией перинатального периода.
Диагностика ЗВУР после рождения ребенка учитывает анамнестические данные и акушерский диагноз матери и основана, главным образом, на клинической оценке показателей физического развития и признаков морфологической зрелости без учета наличия и тяжести ХВГ, что приводит как к недооценке тяжести состояния ребенка, так и к гипердиагностике патологических состояний, не позволяет достаточно достоверно оценить состояние здоровья, прогнозировать его постнатальную адаптацию и развитие в грудном возрасте, во многом определяющие последующую жизнь человека. В связи с этим особую актуальность приобретают методы диагностики степени тяжести ХВГ и ЗВУР для своевременного планирования и осуществления адекватных им лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий.
В этом плане представляются перспективными исследования основной кислородтранспортной системы организма - показателей красной крови, антенатальных типов гемоглобина и железосодержащих белков-ферритинов у новорожденных с ЗВУР. Имеющиеся единичные работы дают основания для связи этого патологического состояния с отклонениями в показателях эритрона, более длительной продукцией фетального гемоглобина, выявлением эмбрионального гемоглобина и изменениями концентраций ферритина в системе мать – плацента – новорожденный (Петрова О.В.,2007; Кривенцев Ю.А.,2008).
Одним из основных звеньев патогенеза и показателей тяжести гипоксии являются микроциркуляторные нарушения в тканях организма, диагностика которых позволяет уточнить тяжесть ХВГ и ЗВУР и прогнозировать течение постнатальной адаптации. В этой связи интерес представляет использование лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), определяющей кожную микроциркуляцию в норме и патологии у взрослых и детей (Крупаткин А.И., Сидоров В.В. 2005). Поскольку метод ЛДФ прост, доступен, безопасен и неинвазивен, представляется возможным использование его у новорожденных детей.
В последние годы все большую известность приобретает традиционная медицина и ее регулирующие методы: психотерапия, рефлексотерапия, гомеопатия и гомотоксикология. Основу данных методов составляют доказанная эффективность, безопасность, индивидуальный подход к пациентам, снижение опасности полипрагмазии, возможность сочетания с другими методами, что особенно важно в перинатологии и неонатологии. В последнее десятилетие появился целый ряд работ, посвященных применению комплексных гомеопатических препаратов в различных областях медицины (Тираспольский И.В.,2001, Макарова А.В.,2003; Харитонова Н.А.,2003; Ильенко Л.И., Холодова И.Н., 2005; Сувальская Н.А., 2006).
Однако, работ, обосновывающих применение средств природного происхождения для коррекции ХВГ и ЗВУР плода с позиции доказательной медицины на основе эксперимента in vivo, недостаточно.
Заслуживает внимания другой вид регулирующей терапии - психологическое воздействие на мать с целью гармонизации психоэмоционального состояния беременной, которая может служить одним из механизмов нормализации физиологических, в частности, гестационных, функций (Абрамченко В.В., Коваленко Н.П., 2004). Сведений об эффективности медико-психологического сопровождения в условиях осложненного течения беременности и страдания плода на основе доказательной базы клинических, биохимических и инструментальных методов с позиций неонатолога и педиатра на сегодняшний день недостаточно, и они носят разрозненный характер.
Цель исследования: оптимизировать помощь детям с задержкой внутриутробного развития с позиций ранней диагностики и внедрения традиционных и нетрадиционных подходов к их лечению, профилактике и реабилитации.
Задачи исследования:
1.Провести многофакторный анализ состояния здоровья доношенных новорожденных с ЗВУР и их матерей в современных условиях.
2.Определить диагностическое значение клинико-морфологических показателей и параметров физического развития для оценки состояния здоровья новорожденных детей с ЗВУР.
3.Оценить значимости уровней ферритинов в системе мать-плацента-плод-новорожденный в диагностике последствий ХВГ у доношенных детей с ЗВУР.
4.Изучить показатели красной крови и антенатальных типов гемоглобина у доношенных новорожденных с ЗВУР и сопоставить их со степенью зрелости при рождении, тяжестью ХВГ и течением постнатальной адаптации.
5.Оценить возможности лазерной допплеровской флоуметрии в диагностике последствий ХВГ у доношенных новорожденных детей с задержкой внутриутробного развития.
6.Изучить в эксперименте in vivo эффективность препарата природного происхождения Траумель С для улучшения исходов беременности при искусственно моделированной ХВГ.
7.Провести оценку эффективности препаратов природного происхождения Траумель С и Хепель для анте- и постнатальной профилактики, коррекции и реабилитации новорожденных и детей грудного возраста с последствиями ХВГ и ЗВУР.
8.Изучить влияние медико-психологического сопровождения беременности на ее течение, исход родов и особенности постнатальной адаптации детей с ЗВУР.
Впервые показано приоритетное значение комплексного иммунохимического определения железосодержащих белков - ферритинов- в системе мать-плацента-плод-новорожденный для диагностики последствий ХВГ и прогноза ранней анемии у детей с ЗВУР.
Впервые установлено клиническое значение антенатальных типов гемоглобина - фетального и эмбрионального - для диагностики тяжести ХВГ и ЗВУР, прогноза неблагоприятного течения ранней адаптации и развития на 1-ом году жизни. Автором предложены иммунохимические тесты на антенатальные типы гемоглобина как маркеры степени зрелости и тяжести последствий ХВГ у доношенных новорожденных детей с ЗВУР.
Впервые в эксперименте в условиях моделированной ХВГ на лабораторных животных доказана эффективность препарата Траумель С в улучшении микроциркуляции в системе маточно-плацентарного кровообращения, течения и исхода беременности.
Впервые доказана целесообразность дополнения стандартных терапевтических программ коррекции ХВГ и ЗВУР препаратами природного происхождения (Траумель С) и показана их эффективность на основании объективного клинического, биохимического и инструментального обследования.
Впервые доказана эффективность применения препарата природного происхождения Траумель С в реабилитационных программах у детей с ЗВУР, сопровождающаяся более быстрым купированием неврологических синдромов, нормализацией нейрофизиологических показателей, профилактикой инвалидизации этого контингента детей.
Впервые с позиций доказательной медицины показана значимость немедикаментозной коррекции перинатальных осложнений при использовании медико-психологического сопровождения (МПСБ) для оптимизации течения осложненной беременности, исхода родов и профилактики неблагоприятного течения постнатальной адаптации у новорожденных с ХВГ и ЗВУР.
1. Для оптимизации лечения ХВГ и ЗВУР необходимо выполнять ряд условий: коррекционные и профилактические мероприятия должны начинаться, как можно раньше и включать в себя наряду со стандартной терапией методы традиционной медицины – препараты природного происхождения, обладающие доказанной высокой терапевтической эффективностью и безопасностью для матери, плода и новорожденного, а также немедикаментозные регулирующие методы – медико-психологическое сопровождение беременности.
2. Исследование антенатальных типов гемоглобина – фетального и эмбрионального в пуповинной крови (ПК) - позволяет определить степень тяжести ХВГ и ЗВУР, выделять группы высокого риска по осложненному течению неонатальной адаптации и составить прогностический сценарий развития на 1-ом году жизни.
3. Концентрации тканевого (плацентарного) ферритина информативны для диагностики тяжести ХВГ и прогноза неблагоприятного течения неонатальной адаптации, а также раннего развития анемии у детей с ЗВУР.
4.Включение методов традиционной медицины - препаратов природного происхождения и МПСБ – в программу стандартной терапии ХВГ и ЗВУР плода дает положительные эффекты: улучшает клинические, лабораторные и инструментальные показатели, течение, исход беременности, показатели здоровья у новорожденных, уменьшает фармакологическую нагрузку на мать и плод и улучшает качество их жизни.
5. Применение препаратов природного происхождения при лечении ХВГ и ЗВУР позволяет добиться более благоприятного течения постнатальной адаптации, а при наличии неврологического дефицита - более быстрой инволюции неврологических синдромов и нормализации нейрофизиологических показателей, что улучшает качество жизни детей с перинатальной патологией и имеет определенные экономические и социальные эффекты.
Предложены, апробированы и внедрены в клинику иммунохимические тесты на антенатальные типы гемоглобина и ферритины как диагностические критерии тяжести ХВГ и ЗВУР у новорожденных, что позволило оптимизировать качество и эффективность проводимой терапии в раннем неонатальном периоде.
Создание последовательного алгоритма диагностики ХВГ и ЗВУР и степени их тяжести позволяет избежать их гипердиагностики, оптимизировать проводимую терапию, уменьшить негативные эффекты полипрагмазии.
Разработан новый способ диагностики ХВГ у новорожденных детей методом ЛДФ (Патент на изобретение №2357656 «Способ диагностики перенесенной хронической внутриутробной гипоксии у новорожденных детей») и рекомендовано его внедрение в практику работы детских отделений родильных домов для оценки микроциркуляторных нарушений у новорожденных с целью диагностики последствий ХВГ и ЗВУР как информативного, неинвазивного и безопасного метода исследования.
Предложены оригинальные композиции средств природного происхождения - классических и комплексных гомеопатических препаратов – Траумель С, Хепель, Апис и Геллеборус для анте- и постнатальной коррекции ХВГ и её последствий, которые улучшают течение и исход беременности с нормализацией клинико-лабораторных и инструментальных показателей, снижают фармакологическую нагрузку на мать, плод и новорожденного и обеспечивают в постнатальном периоде более быструю инволюцию неврологических синдромов поражения ЦНС.
Предложена и внедрена в практику программа медико-психологического сопровождения беременности, осложненной ХВГ и ЗВУР плода, что позволило существенно улучшить показатели течения и исхода беременности, состояние здоровья у новорожденных с оптимизацией прогноза раннего развития.
Внедрение полученных результатов в работу женских консультаций, отделений патологии беременности, детских отделений родильных домов, поликлиник и больниц г. Астрахани и области позволило оптимизировать помощь новорожденным с ЗВУР и детям 1-го года жизни, перенесшим ХВГ, улучшить перинатальные и отдаленные исходы, снизить инвалидность, что имеет большое демографическое и социальное значение.
Установлена целесообразность комплексного использования немедикаментозных, традиционных и нетрадиционных методов в программах реабилитации и лечения перинатальных осложнений при ХВГ и ЗВУР.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на съездах, симпозиумах, конференциях республиканского и местного значения, в том числе на 12-ом Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (2008); на 19-ой Московской международной гомеопатической конференции (2009); на III, IV и VI съездах Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (2000, 2002, 2006), Ежегодном Конгрессе специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии» (2006, 2008), Научно-практической конференции с международным участием «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины», Астрахань - Волгоград - Москва (2006), 4-ой Международной научной конференции «Эколого-биологические проблемы бассейна Каспийского моря» (2003), Всероссийской научно-практической конференции «Нерешенные проблемы перинатологии», Нижневартовск, ХМАО (2007), 11-ой Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин и его значение в решении демографических проблем», Астрахань (2007), 1-ом Региональном Научном Форуме «Мать и дитя», Казань (2007) и др.
Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, внедрены в практическую работу Перинатального Центра ГУЗ АМОКБ и МУЗ Клинический родильный дом г. Астрахани, ГДКБ для новорожденных, городской детской поликлиники №5, Городского детского консультативного центра, а также используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах госпитальной педиатрии (зав. кафедрой – д.м.н., профессор Н.С.Черкасов), акушерства и гинекологии (зав. кафедрой – д.м.н. О.Б.Мамиев) Астраханской государственной медицинской академии.
По теме диссертации опубликовано 47 научных трудов, в том числе 11 в центральной печати; 4 учебных пособия, 2 методических рекомендаций, 39 журнальных статей и 2 изобретения «Способ выявления недоношенности новорожденных детей» №1458829 от 15 октября 1988г. и «Способ диагностики хронической внутриутробной гипоксии у новорожденных детей» (Патент на изобретение №2357656 от 10 июня 2009 г.)
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
