Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема задержки внутриутробного и развития. влияние данного синдрома на последующие процессы роста и развития ребенка .
1.1 Распространенность синдрома задержки внутриутробного развития. Терминология данного состояния 11
1.2 Причины и механизм возникновения задержки внутриутробного развития 16
1.3 Особенности неонатальной адаптации детей с задержкой внутриутробного развития 29
1.4 Современные данные о состоянии здоровья детей с задержкой внутриутробного развития 33
1.5 Наблюдение и реабилитация детей с синдромом внутриутробной задержки развития на педиатрическом участке 37
Глава 2. Материалы и методы 40
Глава 3. Эпидемиологическая характеристика показателя рождения детей с внутриутробной задержкой развития 46
Глава 4. Объем клинических наблюдений. Характеристика показателей здоровья анализируемых групп детей 60
4.1 Анализ факторов риска рождения детей с синдромом задержки внутриутробного развития 60
4.2. Особенности течения неонатального периода у наблюдаемых детей 77
4.3 Характеристика питания детей анализируемых групп 85
4.4 Динамика дальнейшего развития наблюдаемых пациентов (оценка физического развития) 88
4.5 Оценка нервно-психического развития у детей с СЗВУР 95
4.6 Оценка состояния здоровья детей анализируемых групп 101
4.7 Результаты лабораторных исследований в группах детей 123
4.8 Показатели инструментального обследования наблюдаемых детей 128
4.8.1 Ультразвуковое исследование детей (НСГ, УЗИ внутренних органов, ТБС) 129
4.8.2 Электрокардиографическое исследование наблюдаемых детей 137
4.9 Исследование качества жизни детей с синдромом задержки внутриутробного развития 140
4.10 Оценка состояния здоровья детей шестилетнего возраста с синдромом задержки внутриутробного развития при рождении 147
Глава 5. Модификация схемы мониториров ания детей с задержкой внутриутробного развития на амбулаторном этапе 153
Обсуждение полученных результатов 166
Выводы 182
Практические рекомендации 184
Список литературы
- Распространенность синдрома задержки внутриутробного развития. Терминология данного состояния
- Причины и механизм возникновения задержки внутриутробного развития
- Анализ факторов риска рождения детей с синдромом задержки внутриутробного развития
- Модификация схемы мониториров ания детей с задержкой внутриутробного развития на амбулаторном этапе
Введение к работе
Глава 1. ПРОБЛЕМА ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО И
РАЗВИТИЯ. ВЛИЯНИЕ ДАННОГО СИНДРОМА НА
ПОСЛЕДУЮЩИЕ ПРОЦЕССЫ РОСТА И РАЗВИТИЯ
РЕБЕНКА.'
Распространенность синдрома задержки внутриутробного развития. Терминология данного состояния 11
Причины и механизм возникновения задержки внутриутробного развития 16
Особенности неонатальной адаптации детей с задержкой внутриутробного развития 29
Современные данные о состоянии здоровья детей с задержкой внутриутробного развития 33
Наблюдение и реабилитация детей с синдромом внутриутробной задержки развития на педиатрическом участке 37
Распространенность синдрома задержки внутриутробного развития. Терминология данного состояния
Синдром задержки внутриутробного развития (СЗВУР) представляет собой актуальную проблему для современного акушерства и педиатрии, так как является одной из серьезных причин перинатальной заболеваемости и смертности, и может привести к серьезным последствиям в развитии ребенка (А.Т. Бунин, 1988; Е.В. Батанова, 1995; Т.В. Рябчикова, 1996; А.С. Емельянова, 1999; О.П. Гольденберг, 2001; Л.А. Качанова, 2003). Термин СЗВУР означает патологию со стороны самого плода, а также результат влияния на его развитие повреждающих факторов [22, 51, 73, 75, 79, 90, 98, 126, 145].
В настоящее время большинство отечественных и зарубежных специалистов диагностируют наличие СЗВУР в тех случаев, когда масса плода и новорожденного находится ниже 10 перцентиля или величины, равной двум стандартным отклонениям от средней (2SD) для соответствующего гестаци-онного возраста [49, 50, 158, 202, 203]. Возможным является отставание и массы, и длины тела одновременно, нередко и окружности головы [58].
Однако в вопросе терминологии СЗВУР существует много противоречий. Наряду с понятием «синдром задержки внутриутробного развития плода», в специальной литературе для определения данного вида патологии применяются также такие понятия, как «внутриутробная задержка роста плода», «замедление внутриутробного роста», «внутриутробная гипотрофия», «гипотрофия плода», «пренатальная дистрофия», «хронический дистресс-плода», «маленькие к сроку дети» («small-fordate») и другие [31,58, 89, 129]. В 1961 году ВОЗ введен новый термин - «низкая масса при рождении» для детей, рождающихся с массой ниже 2500граммов. Среди них выделяли: - недоношенных с массой, соответствующей их гестационному сроку; - недоношенных с массой, меньшей, чем долженствующая, по сроку беременности; - доношенных (родившихся после окончания 37 недель беременности) или переношенных, имеющих массу тела ниже 10 перцентиля для данного гестационного возраста.
На сегодняшний день данная величина массы при рождении 2500г используется большинством исследователей в качестве критического порогового уровня. Хотя данный показатель носит достаточно условный характер [93].
В 1980году Pritchard, Mac Donald определили понятие внутриутробной задержки развития, под которой подразумевали снижение массы новорожденного ниже 10 перцентиля соответственно точному гестационному возрасту [158]. Авторы разделили этих детей на 3 категории: - рожденные в срок; - рожденные ранее срока (preterm); - рожденные после срока (posttrrm).
Наряду с массой и другими антропометрическими параметрами, для диагностики СЗВУР используются клинические симптомы пониженного питания и трофических расстройств кожи, слизистых оболочек, костной системы, изменение функционального состояния центральной нервной системы, снижение иммунологической реактивности [67, 89, 129, 200].
Ряд авторов отождествляют понятие СЗВУР и пренатальной гипотрофии. Е.М. Фатеева (1969) считает диагностическим массо-ростовой коэффициент менее 60. Такого же мнения придерживаются и другие авторы [93, 129].
Н.П. Шабалов (1983), Г.М. Дементьева (1984) считают гипотрофию одним из проявлений СЗВУР. Как отмечено Г.М. Дементьевой, СЗВУР плода вдвое чаще сопровождается гипотрофией, чем «недоношенность», причем, большее клиническое значение как угрожаемое состояние имеет не частота и тяжесть гипотрофии, а сочетание ее с другими морфофункциональными диссоциациями, обусловленными дизэмбриогенезом и фетопатиями. Заслуживает внимания тот факт, что признаки гипотрофии могут быть у ребенка, имеющего массу тела в пределах нормальных величин, если длина его тела выше среднего, и могут отсутствовать у новорожденного с низкой массой тела, имеющего сниженные показатели длины тела. Поэтому в настоящее время в оценке гипотрофии у детей, наряду со значением соотношения массы и длины тела, придается и клиническим признакам пониженного питания [58, 202]. Причем, показатели массы меньше 25 центиля свидетельствуют о дефиците ее по отношению к длине тела: от 25 до 10 центиля -1 степень гипотрофии, 10-3 центиля - II степень, 3 центиля и ниже- III степень.
Для оценки развития новорожденного В.Г. Анастасьева (1996) предлагает использовать пондераловый индекс: ПИ= масса плода (г) х 100 : длина ( см)3.
Аналогичное понятие встречается в зарубежной литературе и обозначается как массо-ростовой индекс («ponderal index») [93]. По отношению к 10 перцентелю массы новорожденного пондераловый индекс составляет 2,3.
Современная классификация СЗВУР подразумевает использование следующих характеристик: массы тела и массово-ростового коэффициента, этиологии, степени повреждения плода и прогноза его жизнедеятельности во внутриутробном и постнатальном периодах. С учетом данных показателей СЗВУР делится следующим образом:
- первый тип является классическим, характеризующимся сниженным количеством подкожного жира и снижением мышечной массы, масса плода резко уменьшена при относительно нормальных показателях его длины, соответственно снижается весо-ростовой и пондераловый индекс. При ней в меньшей степени отстают в развитии скелет и головной мозг, и в большей степени поражаются паренхиматозные органы, прежде всего - печень. Полагают, что подобный вариант СЗВУР характерен для тех случаев, когда за держка роста манифестирует на последних неделях беременности. Дети с данным вариантом СЗВУР характеризуются максимальным риском ранних осложнений в послеродовом периоде. При асимметричной форме синдрома СЗВУР часто наблюдается антенатальная и интранатальная гибель плода, приводящая к высокой частоте мертворождения. Данный вариант описан в зарубежной литературе как синдром Клиффорда, как диспропорциональная, ас-симетричная задержка роста, подострый вариант СЗВУР. В отечественной литературе нередко в качестве синонима используется термин «гипотрофиче-ский вариант ЗВУР» [31, 93, 203, 286];
- второй тип, называемый хроническим, характеризуется одновременным нарушением процессов роста мягких тканей и скелета. Он также именуется симметричным или пропорциональным. При этой форме все части тела и внутренние органы (включая головной мозг), а также масса и длина тела плода пропорционально уменьшены в размерах. Симметричная форма СЗВУР возникает в ранние сроки беременности. Она нередко сочетается с врожденными пороками развития, наличием у плода аномального кариотипа и некоторыми другими видами наследственной патологии, внутриутробным инфицированием. Полагают, что преимущественно дети из этой группы характеризуются наибольшим риском последующих отдаленных осложнений. Отечественными авторами для характеристики данного варианта нарушений внутриутробного развития используют термин «гипопластический вариант СЗВУР» [31,93,203,286];
Причины и механизм возникновения задержки внутриутробного развития
Отсутствие динамики в развитии плода сопутствует почти всем формам его «хронического неблагополучия». Это, действительно, «универсальная реакция» плода [49].
Причины возникновения задержки внутриутробного развития у новорожденных - мульфакториальны, при этом далеко не всегда можно отделить главные факторы от второстепенных. Наиболее значимыми факторами риска, по данным многих авторов, являются следующие [31, 46, 51, 75, 89, 93, 122, 129,145,170,203,265]: - демографические: возраст матери, неполная семья, низкий социально-экономический статус; - факторы микросоциального окружения: курение матери, неадекватное питание, злоупотребление алкоголем, наркомания, отсутствие адекватного пренатального наблюдения; - факторы риска, предшествующие беременности: низкая масса тела матери, низкий рост матери, генитальные аномалии, болезни, не связанные с беременностью (хроническая артериальная гипертензия и иные сердечнососудистые заболевания, заболевания печени и почек); - а также: предшествовавшие рождение детей с СЗВУР, преждевременные роды, случаи фетальной или неонатальной смерти; - медицинские факторы риска в ходе настоящей беременности: высокий паритет, многоплодная беременность, инфекции, передающиеся половым пу тем; аномалии плода, отслойка плаценты, низкое диастолическое артериаль ное давление (АД), высокое систолическое давление (АД), гестоз беремен ных; - факторы внутриутробного стресса плода; неадекватное увеличение объема циркулирующей крови у матери, доказанное загрязнение окружающей среды поллютантами.
Социально-экономические и демографические факторы играют существенную роль в генезе задержки внутриутробного развития детей. Большинство авторов придерживается мнения, что наиболее неблагоприятным в этом отношении является возраст моложе 20 и старше 30 лет [1, 22, 31, 46, 51, 75, 93, 122, 129, 145, 158, 170]. М.Г. Магомедов (2002) установил особую частоту случаев СЗВУР у женщин возраст до 30 лет. Р.Х.Саидмурадова (1990) указывает на возраст моложе 17 лет как на прогностически неблагоприятный для возникновения данного синдрома. Матери-подростки имеют большую вероятность рождения детей с СЗВУР, чем матери в возрасте 25-34 лет. Хотя остается спорным, связан ли высокий риск с непосредственным биологическим влиянием юного возраста матери или с иными социальными факторами, сопутствующими беременности подростков [221, 258]. Возраст отцов старше 40 лет также повышает риск рождения детей с СЗВУР [60, 250].
Образование матери и ее семейный статус имеют достаточную прогностическую значимость в отношении последующего риска рождения ребенка с внутриутробной задержкой [93, 170]. Семейный статус, как показано, является самостоятельным независимым фактором риска СЗВУР, и дети, рожденные вне зарегистрированного брака, чаще рождаются с данным синдромом [170]. Данная закономерность наиболее отчетливо выражена в отношении матерей моложе 20 лет [229, 286]. Допускается, что экономическое неблагополучие может повышать риск рождения детей этой группы за счет повышенного стресса как физического, так и эмоционального.
Большого интереса заслуживает вопрос о связи высокого риска СЗВУР с питанием матери во время беременности. М.М. Мельникова М.М. с соавторами (1988) считают, что масса беременной не оказывает существенного влияния на частоту рождения детей с СЗВУР. Другие же исследователи полагают, что женщины, имевшие низкие значения массы тела до беременности, характеризуются повышенным риском рождения детей с внутриутробной задержкой. Стойкий и рано сформировавшийся алиментарный дефицит у матери ассоциируется с высоким риском СЗВУР у ребенка, причем в большей степени, чем с риском преждевременных родов [93, 286].
Приводятся убедительные данные, свидетельствующие о том, что масса тела матери при рождении ребенка с СЗВУР достоверно влияет на массу тела ее потомства, нередко в нескольких поколениях ( Е. Hackman, 1983; М.А. Klebanoff, 1984;_Сагг - НШ, 1987; Е. Albermann, 1992; Emanuel, 1992), и это позволяет высказать предположение о том, что выраженность того, в какой степени мать способна ограничивать внутриутробный рост ее ребенка, закладывается уже на этапе внутриутробного развития самой будущей матери ( М. Ounsted, 1986).
Большое значение имеет не только масса тела матери до беременности, но и адекватные весовые прибавки во время самой беременности [273, 282]. Это связано с нутриетивными потребностями плода, которые по своей приоритетности уступают лишь нутриетивным потребностям головного мозга матери. Эпидемиологические данные свидетельствуют о наличии почти линейной связи между весовыми прибавками матери во время беременности и массой тела ребенка при рождении и отрицательной корреляции с частотой рождения детей с СЗВУР [93, 264]. Исследования, проводившиеся с учетом такого параметра как продолжительность гестации, выявили менее отчетливую связь весовых прибавок матери во время беременности с риском преждевременных родов, чем с риском СЗВУР [260].
В свою очередь низкий рост матери рассматривается как самостоятельный фактор риска СЗВУР у новорожденного ребенка [1, 122, 223, 243].
Существуют противоречивые данные относительно возможной связи анемии у матери во время беременности с риском рождения ребенка с СЗВУР [198,225,257,283,289].
Важную роль играет адекватное увеличение объема циркулирующей крови у женщины во время беременности. Максимальное диастолическое АД во время беременности, которое связано с объемом циркулирующей крови, имеет положительную корреляцию с массой ребенка при рождении, даже на фоне незначительных прибавок во время беременности. Протеинурия, и / или отеки у беременной, не оказывают существенного влияния на массу ребенка при рождении, если они не сопровождаются снижением максимальных значений диастолического АД ниже 85 мм рт. ст. [93].
Доказанной является связь СЗВУР с многоплодной беременностью. По данным И.А. Кельмансона (1999), относительный риск рождения ребенка с СЗВУР, ассоциированный с многоплодием, составляет 20,5.
Существенное внимание исследователей привлекает возможная связь вредных привычек матери с риском рождения ребенка с СЗВУР. Особое место отводится курению матери как фактору риска. С курением матери во время беременности ассоциируется около 30% случаев рождения детей СЗВУР и 10%- фетальной и младенческой смертности [190, 259]. Курение приводит к ретардации внутриутробного роста плода. Как выразился В.А. Таболин, «у плода в его помещении нет форточек» [177]. Можно отметить, что ассоциация преждевременных родов с курением во время беременности не столь отчетлива, как в случае СЗВУР [260].
Анализ факторов риска рождения детей с синдромом задержки внутриутробного развития
Для рождения детей с СЗВУР характерна многофакторность причин, обусловленная тем, что внутриутробное развитие плода тесно связано с состоянием здоровья матери [31, 46, 51, 75, 89, 93, 122, 129, 145, 170, 203, 265].
Уточняя воздействия факторов риска рождения детей с СЗВУР, мы рассмотрели взаимодействие биологических, медико-организационных и социальных причин. Последние нашли отражение в первичной документации (карте беременной - ф. 111, истории развития ребенка - ф.112).
Нами проанализированы результаты обследования 229 женщин по 57 признакам. Условно мы разделили женщин на 3 группы: 1 группа - 112 женщин, родивших детей с СЗВУР; 2 группа - 32 женщин, родивших недоношенных детей; 3 группа - 85 женщин, у которых дети родились доношенными со средними массо-ростовыми показателями. Мы взяли в исследование женщин, родивших недоношенных детей с той целью, чтобы сравнить причины преждевременных родов с причинами возникновения СЗВУР. Матери детей являлись жителями г. Екатеринбурга, наблюдались в женской консультации городской больницы № 3.
Исследование проводилось в два этапа. На первом — были проанализированы однофакторные взаимосвязи между всеми доступными в базе данных признаками, которые рассматривались в качестве факторов риска рождения детей анализируемых групп. На втором этапе оценивались комбинации признаков с целью построения многофакторной прогностической модели для классификации рисков. На данном этапе группа женщин, родивших недоношенных детей, не рассматривалась из-за малого числа наблюдений (п=32).
Представим основные анализируемые признаки.
Одним из демографических факторов, имеющих прогностическую значимость в отношении последующего риска рождения ребенка с СЗВУР, являлся возраст матери. Возрастные женщины достоверно чаще (в 3 раза) имели вероятность рождения детей анализируемых групп, чем матери 20-29 лет, что подтверждается и другими исследованиями [1, 22, 31, 46, 51, 75, 93, 122, 129, 145, 158, 170]. Возрастная характеристика наблюдаемых нами женщин представлена в таблице 4.1.1 Средний возраст женщин, родивших детей с СЗВУР составил 25,9±3,9 лет, недоношенными- 25,8±3,1лет, в контрольной группе- 24,9±4,6.
Как видно из представленных данных, имелось снижение числа женщин служащих (с высшим и средне - специальным образованием) в анализируемых группах по сравнению с контрольной. По-видимому, эта группа обладала достаточной санитарной культурой, являлась экономически обеспеченной. Женщины готовились к родам, следили за своим здоровьем, выполняли медицинские рекомендации. А главное, будучи социально организованы, они находились под наблюдением государственной и страховой медицины.
Число женщин со средним образованием, рабочих профессий оставалось примерно на одном уровне. Существенно и то, что число неработающих женщин- домохозяек, имело достаточно высокий процент (40%- против 21,7% в контрольной группе). Казалось бы, что именно эта группа женщин могла быть физиологически готовой к рождению здорового ребенка. Однако данные анемнеза выявили ряд негативных моментов. Так, встали под наблюдение женской консультации позднее 12 недель беременности 66% женщин этой социальной группы (в 1 и 2 группах). Настораживает, что большинство этих женщин имели инфекцию мочеполовой системы (хламидиоз, трихомоноз, уреаплазмоз). Социальное положение группы родильниц- домохозяек вызы вают серьезные опасения: большинство этих женщин потеряли работу, не охвачены динамическим наблюдением гинеколога, терапевта; рождение ребенка не планировали, имели вредные привычки (курение, алкоголизм).
ВОЗ рассматривает планирование семьи как «обеспечение контроля репродуктивной функции» для рождения только желанных детей с учетом интервалов между родами, возраста и здоровья матери. Нами анализировался такой фактор риска рождения детей с СЗВУР и недоношеннных, как планируе-мость семьи [43, 49, 93, 107]. В анализируемых группах 50 - 60% женщин находились в гражданском или официальном браке, что достоверно ниже, чем в контрольной группе.
Модификация схемы мониториров ания детей с задержкой внутриутробного развития на амбулаторном этапе
Достаточные темпы физического развития детей являются одним из основополагающих критериев здоровья. У детей выявление нарушения физического развития является чутким индикатором «неблагополучия» в состоянии здоровья. Многие заболевания, особенно на ранних стадиях развития, могут не иметь четкой клинической симптоматики. Снижение темповых прибавок массы тела - наиболее лабильного антропометрического показателя, подчас является первым донозо о логическим проявлением болезни [154]. В тоже время процессы роста приводят к появлению количественных различий структур и функций развивающегося организма. Процессы развития обусловливают появление качественных различий в морфологической структуре и организации деятельности физиологических структур [173].
Анализ полученных данных выявил особенности физического развития детей анализируемых групп, характеризующиеся специфическими закономерностями роста и развития.
В течение первого года жизни, дети с СЗВУР и недоношенные развивались по-разному. У детей с СЗВУР средний прирост массы тела за год не достиг показателя контрольной группы, тогда как у недоношенных - он достоверно выше, чем в контрольной группе. Масса тела детей с СЗВУР за год увеличилась в 3,4 раза, у недоношенных - в 4,3 раза, в контрольной группе - в 2,9 раз. Однако антропометрические данные к 1 году в обеих группах не достигли среднего уровня показателей детей, родившихся со средней массой тела в контрольной группе, данное отличие более выражено у недоношенных. Эта закономерность продемонстрирована на рисунке 4.4.1.
Для выяснения динамики нарастания массы тела, нами проведена оценка физического развития наших пациентов ежеквартально на первом году жизни, что позволило получить данные, иллюстрирующие довольно четкую тенденцию к постепенному понижению прироста во всех группах. Следует отметить высокие темпы прироста массы тела до 3 месяцев в 1 группе, до 9 месяцев во 2 группе, характеризующие высокую и напряженную энергию роста и развития, после чего они становились меньше темпов прироста в контрольной группе, что, на наш взгляд, может быть обусловлено истощением компенсаторных реакций организма.
Таблица 4.4.1
При оценке антропометрических данных детей в исследуемых группах по полу был применен центильныи метод с использованием региональных стандартов. Мы выявили к году достоверную задержку роста у мальчиков и девочек обеих групп по сравнению со здоровыми детьми. Тогда как достоверности в отношении дисгармоничного развития получено не было. Среди всех анализируемых групп отмечалось наиболее худшее физическое развитие у недоношенных девочек.
Таблица 4.4.3 Таким образом, физическое развитие анализируемых групп детей характеризовалось достоверно низкими показателями в сравнении со здоровыми детьми, сохранением дефицита массы и отставания по длине тела на протяжении первого года жизни. Во втором полугодии жизни наступила декомпенсация, связанная с истощением компенсаторных резервов адаптации, что проявлялось замедлением физического развития этих детей, особенно группы детей СЗВУР. Полученные нами данные совпадают с данными ряда исследователей [1,22,158].
Наши пациенты на втором- третьем годах жизни продолжали сохранять отставание в физическом развитии. У 55 детей мы оценили физическое развитие в два и три года жизни (у 23 чел. - с СЗВУР, у 14 чел. - недоношенных, у 18 чел. контрольной группы).
При этом на втором и третьем году жизни у детей с СЗВУР средний прирост массы и длины тела меньше, чем у здоровых доношенных детей. У недоношенных прибавки массы и длины тела большие, чем в контрольной группе. Тем не менее, ни дети с СЗВУР, ни недоношенные практически по всем параметрам физического развития не смогли догнать своих сверстников. Очевидно, что компенсации весо-ростовых процессов у наших пациентов не наступила даже к трем годам жизни.
Известно, масса тела ребенка при рождении является наиболее чувствительным показателем, позволяющим прогнозировать динамику антропометрических показателей у ребенка на первом году жизни [93]. Нами выявлена корреляционная связь между массой тела при рождении и массой, длиной тела в возрасте одного года во всех анализируемых группах (таблица 4.4.5).
Похожие диссертации на Оптимизация поликлинического этапа ведения детей с задержкой внутриутробного развития
