Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В последние годы в медицинских публикациях и средствах массовой информации появились многочисленные сведения об ухудшении состояния здоровья населения России, в особенности детей (М.Я.Студеникин с соавт.,1990: Н.Н.Ваганов, 1994: В.А. Таболин. 1996). Особое беспокойство педиатров вызывает рост заболеваемости детей грудного и раннего возраста. Общая заболеваемость новорожденных в 1995 году увеличилась в 2 раза по сравнению с 1990 годом; число недоношенных детей за этот промежуток времени увеличилось с 54,5 на 1000 до 60,8 на 1000 (Д.И.Зелинская. 1996). Младенческая смертность на 1000 родившихся живыми в 1993 году составила 19,9 против 17,8 в 1991 году. Число железодефицитных анемий у детей увеличилось в 1994 году до 926,4 на 100000 с 603,6 на 100000 в 1990 году (Минздрав РФ: "О работе службы охраны здоровья женщин и детей", 1994).
По данным Московского городского медицинского управления статистики за последние 6 лет практически на 75% увеличилось число детей с внутриутробной гипотрофией, что по сведениям R.M.Hanning, (1995) является фактором риска развития патологии со стороны сердечнососудистой системы у взрослого человека.
Несомненно, причины ухудшения состояния здоровья детей носят комплексный характер. Они отражают, прежде всего, ухудшение качества жизни большей части населения страны, что является осложнением проводимых с 1992 года экономических реформ; частично могут быть связаны с высоким уровнем загрязнения окружающей среды, что особенно характерно для крупных промышленных центров Российской Федерации. По данным ряда авторов здоровье детей, проживающих в экологически неблагоприятных районах, существенно хуже по сравнению с аналогичными показателями в менее загрязненных районах. (М.Я.Студеникин с соавт. 1989; А.А.Баранов, 1995, Р.С.Гильденскиольд с соавт., 1995, Ю.Е.Вельтишев, 1996).
Вместе с тем, как показывают многочисленные наблюдения, наиболее существенное неблагоприятное воздействие на развитие и состояние
здоровья ребенка раннего и. особенно грудного возраста, оказывает неадекватное питание, причем заболевания, связанные с нарушением питання детей нередко имеют долговременные последствия (T.Walter. 1989: Y.Parks etal.. 1990).
Проведенные в последнее десятилетие исследования показали, что алиментарно-зависимые состояния, часто встречающиеся в первые два года жизни ребенка, такие как. железодефииитная анемия, рахит, гипотрофия зьпывают тдержку психомоторного развития ребенка, снижение способности к обучению, изменение поведения что не всегда восстанавливается после их устранения (Л.М.Казакова с соавт.. 1984: E.B.Calvo et al.. 1990: J.C.Penrod et al., 1990, T.H.Tulchinski et al.. 1994).
Борьба с алиментарным дефицитом ряда микронутриентов, в частности железа, витамина А и иода, является частью программы Всемирной Организации Здравоохранения, принятой в 1990 году. Исследования в рамках >той программы показали, что дефицит железа - одно из самых распространенных в мире алиментарно-зависимых состояний (SCNr News. 1993)
В последнее десятилетне проведены крупнейшие популяшюнные исследования распространенности железодефииитной анемии у детей во многих странах мира (R.Vip et al.. 1987. Т. Walter et al. 1993. В. Lozoff. 1994).
В нашей стране такие исследования носили, как правило, ограниченный характер и касались конкретной поликлиники или небольшого района (В.В.Черепанова. 1986: Л.Н.Тетюхина, 1987: Г.Ф.Султанова. 1992). Практически отсутствуют исследования, позволяющие на репрезентативной выборке оценить характер фактического питания детей грудного и раннего возраста в различных регионах России и выявить реальные связи характера питания с заболеваемостью.
Согласно статистическим данным в последние годы во многих регионах Российской Федерации наблюдается снижение распространенности и продолжительности грудного вскармливания - только 45,2% детей находятся на грудном вскармливании до Зх месяцев жизни и 31,5% детей -до 6 месяцев жизни. (Государственный доклад "О положении детей в РФ", 1994). По-прежнему отсутствует хорошо налаженный промышленный выпуск детских молочных смесей и одновременно практически полностью
прекращена централизованная закупка продуктов детского питания. Поэтому адекватность питания детеїі наиболее ранимой возрастной группы - первых двух лет жизни вызывает серьезное сомнение и беспокойство.
В связи с этим несомненно актуальной проблемой педиатрии является всесторонняя оценка характера питания и состояния здоровья детей грудного и раннего возраста в отдельных регионах России, что позволит разработать соответствующие профилактические мероприятия.
В настоящее время появляется возможность более широко испольювать международный опыт в мониторинге состояния здоровья и питания детей грудного возраста, в частности опыт специалистов Всемирной Организации Здравоохранения. В связи с этим представляется важным проведение исследований, позволяющих оценить отличие и сходство данных рекомендаций с реальной практикой вскармливания детей грудного возраста в нашей стране
Цель данной работы: изучить характер и особенности питания детей первых двух лет жизни в сопоставлении с состоянием их здоровья II разработать мероприятия по оптимизации вскармливания детей.
Задачи исследования:
-
Оценить структуру питания детей первых двух лет жизни и определить факторы, влияющие на характер питания детей в отдельных регионах России
-
Провести анализ практики грудного вскармливания младенцев в отдельных регионах России и оценить ее соответствие отечественным и зарубежным рекомендациям.
-
Оиеннть характер искусственного вскармливания детей, сроки введения прикорма и дополнительных факторов питания, а также адекватность рационов детей современным требованиям.
-
Определить влияние неадкватного вскармливания на распространенность отдельных заболеваний у детей первых двух лет жизни.
-
Изучить уровень и структуру общей заболеваемости и распространенность основной алиментарно-зависимой патологии у детей первых двух лет жизни в зависимости от характера питания, состояния окружающей среды и социально-экономического статуса семьи.
-
Определить распространенность анемии у детеїі в данной популяции путем ретроспективной оценки уровня гемоглобина на протяжении первых двух лет жизни.
-
Обосновать и разработать современные рекомендации по оптимизации рационов питания и контролю за состоянием здоровья детей первых двух
лет 'ЖИЗНИ.
Впервые осуществлена полномасштабная оценка структуры питания детей первых двух лет жизни, проведенная на основе репрезентативного отбора в пяти регионах России. Комплексное эпидемиологическое исследование позволило установить невысокую среднюю продолжительность грудного вскармливания, которая варьирует в различных регионах от 3,2 до 4,3 месяцев. Поиск причин низкой продолжительности грудного вскармливания позволил установить по крайней мере два важных фактора с высокой стпеиыо достоверности определяющих этот показатель. Так, отсроченное первое прикладывание ребенка к груди снижает почти на месяц продол-жнтельность грудного вскармливания. Грудное вскармливание в среднем почти на 2 месяца более продолжительно у матерей с высшим образованием по сравнению с группой матерей, имеющих неполное среднее образование.
Установлены сроки введення в рацион детеїі заменителей грудного молока, которые в среднем равняются 2.2-2.4 месяца во всех обследованных регионах. Преимущественно в Московской и Свердловской областях обнаружены грубые нарушения организации искусственного вскармливания детей в виде использования вместо молочных смесей неадаптированных молочных продуктов - коровьего и козьего молока и кефира. Эти продукты в первые 4 месяца жизни получали 39% детей в Московской области и 42'.'" детей - в Свердловской области. Установлены причины раннего введения в рацион неадаптированных молочных продуктов, а именно, недостаточные знания матери о питании детей и низкий социально-экономический уровень ряда семей, особенно в Уральском регионе.
Выявлены нарушения сроков введения и характера первого прикорма: от 17 до 32% детей в различных регионах начали получать первый прикорм на злаковой основе ранее четвертого месяца жизни.
Установлена тесная связь характера питания детей с обще» и алиментарно-зависимой заболеваемостью. Выявлено, что широкое использование неадаптированных молочных продуктов в первые месяцы жизни приводит к более высокому уровню респираторной заболеваемости детей первых двух лет и анемии.
Определена структура заболеваемости детеіі данной возрастной группы и распространенность различных заболеваний в отдельных регионах.
Выявлено неблагоприятное влияние загрязнения окружающей среды и низкого ежемесячного дохода семей на заболеваемость детей первых двух лет жизни.
Установлено, что из алиментарно-зависимых заболеваний наиболее значимоіі и часто встречающейся патологией у детеіі первых двух лет жизни является железодефишітная анемия. Выявлено, что средний уровень гемоглобина у детей данной возрастной группы достоверно ниже при раннем введении в рацион неадаптированных молочных продуктов, а также в регионах с высоким уровнем загрязнения окружающей среды и у детеіі из семей с низким ежемесячным доходом.
Впервые в данной популяции адаптированы пя России и использованы разработанные Всемирной организацией здравоохранения методы эпидемиологического обследования.
Использование разработанного комплексного опросного метода и объективных данных о состоянии здоровья ребенка, перенесенных заболеваниях, результатах анализа крови позволяет наиболее полно оценить характер питания детеіі данной возрастной группы, выявить проблемы, неблагоприятные факторы и нарушения, допускаемые при организации вскармливания детей в отдельных регионах страны и принимать соответствующие меры к их устранению. Оценка уровня знаний матери о питании детей раннего возраста позволяет определить направления необходимой санитарно-просветительной и профилактической работы с ними.
Разработан комплекс мероприятий по оптимизации питания детей первых двух лет жизни. Для более широкого внедрения в родильных домах практики раннего прикладывания к груди новорожденных предложено
Г)
внести в статистические формы отчета показатель "время первого прикладывания к груди". Для стимуляции лактации и увеличения продолжительности грудного вскармливания предложено сократить практику широкого использование в родильных домах адаптированных молочных смесей и более активно практиковать кормление детеіі "по требованию".
В детские поликлиники Росснйскоіі Федерации разосланы рекомендации по ограничению использования неадаптированных молочных продуктов з рационе детей первых о месяцев жизни. Для практической реализации mix рекомендаций во Всероссийскую ассоциацию молочных кухонь переданы сведения об ассортименте продуктов детского питания на молочных кухнях и раздаточных пунктах с обязательным выпуском адаптированных заменителей грудного молока. Предложена система контроля за распространенностью железодефицитнои анемии у детей первых двух лет жизни, которая включает сбор данных о частоте случаев выявления снижения уровня гемоглбина у детей по журналу записей результатов анализов крови в каждой поликлинике и проведение повторного определения уровня гемоглобина у детеіі в возрасте 8-9 месяцев.
Разработана группа продуктов, использование которых позволяет обеспечить детеіі адекватным уровнем витаминов и железа. К этим продуктам относятся: молочная смесь для вскармливания маловесных детеіі (недоношенных и детеіі с гипотрофией) "Пренутрилак", выпуск которой осуществляет компания "Нутритек"; продукты прикорма "Каши, обогащенные железом", а также "Витаминно-минеральная добавка для детского питания", для выпуска которой подготовлены медико-биологические требования и технические условия.
Для повышения знаний врачей-педиатров детских поликлиник разработана программа семинаров "Питание детей грудного и раннего возраста", проведение которых начато в поликлиниках г. Москвы.
Полученные данные о распространенности и продолжительности грудного вскармливания в отдельных регионах, а также результаты анализа факторов, влияющих на продолжительность лактации у матери
использованы при подготовке Инструктивно-методического письма "Охрана, поддержка и поощрение практики грудного вскармливания младенцев в Российской Федерашш'ЧМЗ РФ, 1996 г..) и переданы в родильные дома и детские лечебно-профилактические учреждения России.
Данные о заболеваемости детей первых двух лет в отдельных регионах России, полученные в результате проведенного исследования, включены в Государственный доклад 1994 года "О состоянии здоровья детей в Российской Федерации" (МЗ РФ, 1995 г).
Материалы исследований легли в основу Информационно-инструктивного письма Министерства здравоохранения РФ "Распространенность и профилактика железодефицнтной анемии у детей раннего возраста"! 1996 г), а также использованы при подготовке информационного письма, направленного во Всероссийскую ассоциацию молочных кухонь (1996 г.)
Материалы данной работы используются при проведении семинаров по подготовке специалистов в области детского питания.
Подготовлена программа семинаров хтя врачей детских поликлиник "Питание здоровых и больных детей грудного и раннего возраста", осуществление которой начато в поликлиниках Л? 14. 25. 42 и родильном доме .\ь 32 г. Москвы.
Результаты работы использованы при разработке Инструктивно-методических рекомендаций "Питание детей раннего возраста с пищевой аллергией (МЗ РФ 1996 г).
Основные положения диссертации обсуждены на заседаниях секции детского питания Московского общества детских врачей (1994. 1995 г), на Первом Международном Конгрессе "Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты" (Москва, 1994 г), на научной конференции "Питание в профилактике заболеваний населения Севера" (Красноярск, 1995 г), на Первом Европейском семинаре нутриционнстов (Люксембург, 1994 г), на конференции "Неделя педиатрии в Голландии" (Роттердам. 1994 г), на 4-ом симпозиуме, организованном Институтом питания Ханнц в Москве в 1995 году "Дефицит некоторых микронутриен-тов у детей раннего возраста", на семинаре Главных специалистов предприятий по производству детских продуктов России, Украины и Белоруссии "Совершенствование ассортимента продуктов питания для
детей раннего возраста" (Москва. 1996 г.); на ежегодной конференции нутрншюнистов Европы в Дании (г. Копенгаген, 1996 г.). Материалы диссертации доложены на Европейской ежегодной конференции по социальной педиатрии (Милан, 1996 г.), а также на семинаре ''Современные аспекты питания здоровых и больных детей" (1997 г., г. Серпухов, Московская область)
Разработанные рекомендации по оптимизации вскармливания и профилактике железодефиинтной анемии у детей первых двух лет жизни рекомендовано внедрить в детских лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации.
СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Работа изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего источника, в том числе отечественных и зарубежных авторов.
Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками.
![Оценка состояния здоровья и реабилитации организованных детей дошкольного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4399/206693.png "Оценка состояния здоровья и реабилитации организованных детей дошкольного возраста [Электронный ресурс] Кирьянова Тамара Ивановна")